Síndrome de cushing

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SÍNDROME DE 
CUSHING
SÍNDROME DE CUSHING (SC)
▪ Conceito: excesso crônico de glicocorticóide 
de origem endógena ou exógena levando a 
um quadro clínico característico;
▪ Cerca de duas a três pessoas em cada milhão 
são afetadas pela síndrome de Cushing a cada 
ano;
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ETIOLOGIA
ACTH 
Dependente (71 a 80%)
❖ Doença de Cushing
❖Sd. do ACTH ectópico: 
- Carcinoma de pequenas 
células
- Tumor carcinóide
- Carcinoma medular
❖ Pseudo –Cushing
ACTH 
Independente (20 a 29%)
❖ Iatrogênico ( corticóide
exógeno)
❖ Tumor adrenal
- adenoma
- carcinoma
❖ Hiperplasia: 
- macronodular
DOENÇA DE CUSHING (DC)
• Microadenoma hipofisário secretor de ACTH;
• 10-20% são associados a um macroadenoma;
• Geralmente resulta em hiperplasia adrenal 
bilateral e hiperplasia macronodular;
• Predomínio no sexo feminino: 8:1
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SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO 
(SAE)
• Responde por 5-10% dos casos de SC;
• Causa mais freqüente: Carcinóides brônquicos
• Maior incidência em homens entre 40-60 anos; 
• Os tumores carcinóides frequentemente causam 
uma SC que clínica e laboratorialmente se 
assemelha à DC;
SÍNDROME DO CRH ECTÓPICO
• Rara (menos de 30 casos descritos na
literatura);
• Maior parte secundária a carcinóides
brônquicos, CMT e carcinoma prostático;
• A secreção combinada ACTH+CRH é muito
mais comum que a secreção isolada;
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SÍNDROME DE CUSHING
ACTH-Independente
• Distúrbios adrenais primários representam
cerca de 30% dos casos de SC;
• Causados por adenoma ou carcinoma
produtor de cortisol;
• Facilmente visualizados por RM ou TC;
Causas raras de SC de origem adrenal
• Hiperplasia adrenal macronodular;
• Hiperplasia nodular pigmentada primária 
bilateral;
• Síndrome de McCune-Albright;
• Complexo de Carney;
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SÍNDROME DE CUSHING
ACTH-Independente
a. Carcinomas 
- São grandes (>6cm)
- Distinção histológica com o adenoma pode ser difícil
b. Adenomas
- lesões pequenas (< 3cm)
- representa cerca de 60% dos tumores adrenais secretores 
de cortisol;
c. Hiperplasia adrenocortical macronodular
- Expressão aberrante ou anômala nas glândulas adrenais
de receptores hormonais que não estão normalmente
presentes (expressão ectópica) ou pela expressão
amplificada de receptores que se encontram normalmente
presentes (expressão eutópica).
- Os pacientes apresentam nódulos hiperplásicos são
caracteristicamente > 1 cm, de coloração amarelada;
- Mulheres (M:H = 2,5:1) entre 50 e 60 anos de idade;
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d. Hiperplasia adrenal micronodular bilateral
Doença adrenal nodular pigmentada primária 
(PPNAD)
- Forma rara;
- Presença de pequenas gl. adrenais com 
múltiplos e pequenos nódulos pigmentados;
Estados de PseudoCushing
• Fenótipo clínico e/ou laboratorial similar ao da SC,
associado a um hipercortisolismo leve ou moderado,
decorrente da hipersecreção de CRH;
• Causas mais frequentes
- depressão
- alcoolismo crônico
- obesidade
- síndrome de abstinência alcoólica,
- síndrome de resistência ao glicocorticoide generalizada,
- anorexia nervosa e demais doenças psiquiátricas, tais
como síndrome do pânico, ansiedade crônica e psicoses
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Fisiopatologia da Síndrome de 
Cushing
SÍNDROME DE CUSHING
EXÓGENA OU IATROGÊNICA
• Uso crônico de glicocorticóides é a causa mais comum de 
SCE;
• Surgem com doses diárias superiores a 7,5 mg de prednisona, 
0,75 de dexametasona ou 30 mg de hidrocortisona;
Atenção: na SC exógena os níveis séricos de 
ACTH e cortisol encontram-se baixos.
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Paciente de 25 anos com aumento de peso, obesidade abdominal e
amenorreia havia 5 meses. Negava veementemente o uso de
qualquer medicamento. Diagnóstico final: síndrome de Cushing
secundária à automedicação crônica para rinite alérgica. Note a
pletora facial e as estrias violáceas largas.
SÍNDROME DE CUSHING CÍCLICA
• Os níveis de cortisol flutuam por muitos
meses e até anos;
• Os sinais e sintomas também pode flutuar;
• Essa dinâmica pode causar considerável
dificuldade diagnóstica;
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Sd de Cushing Dependente da Alimentação 
ou do Polipetídeo Inibitório Gástrico (GIP)
• As adrenais expressam, de modo aberrante
receptores para o GIP;
• Há picos de cortisol relacionados com as
refeições;
• Microscopicamente: hiperplasia nodular
bilateral;
• Tratamento: adrenalectomia bilateral total;
SÍNDROME DE CUSHING SUBCLÍNCA
• Hipercortisolismo resultante de um incidentaloma
adrenal;
• Não apresentam os estigmas clássicos do
hipercortisolismo, mas têm alta prevalência de
obesidade, hipertensão e diabetes tipo 2;
• O percentual de pacientes que evoluem para a
síndrome de Cushing clássica é incerto;
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QUADRO CLÍNICO
- Pele fina
- Obesidade central
- Equimoses
- Fragilidade capilar
- Estrias violáceas
- Fácies “em lua”
-“Gibosidade de búfalo”
- Pletora facial
- Hirsutismo
- Acne
- Astenia, miopatia
- Alterações menstruais
- Osteoporose, necrose 
avascular
- Depressão, psicose, 
labilidade emocional
- Infecções (TB, fungo)
-Hipertensão
- Edema
- Hipocalemia
ESTRIAS VIOLÁCEAS E PLETORA FACIAL
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“GIBOSIDADE”
ESTRIAS
Equimoses de aparecimento fácil (espontaneamente ou 
aos mínimos traumatismos),
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HIRSUTISMO
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DIAGNÓSTICO
▪ Confirmar a hipercortisolemia (screening)
• Teste de supressão com baixas doses de dexametasona;
• Dosagem de cortisol salivar ao final da noite; 
• Cortisol livre urinário (amostra de 24 horas);
DIAGNÓSTICO
Testes de segunda linha, 
• Dosagem do cortisol sérico à meia noite
• Teste da dexametasona-CRH
▪ Outros métodos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➢Testes basais
ACTH plasmático
Interpretação
• Encontra-se suprimido nos tumores adrenais (<5pg/ml)
• Elevado no SAE e na SC
• Normal ou modestamente elevado na doença de Cushing
Potássio plasmático
• Hipocalemia é mais frequente na SAE ;
• 10% dos pacientes com DC serão hipocalêmicos,
no caso da SAE pode chegar a 100%;
Dosagens de outros peptídeos
• A presença de um peptídeo adicional, além do
ACTH aponta p/ o diagnóstico de SAE;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
níveis altos saturam a enzima desidrogenase de 11-beta
hidroxiesteróides do tipo II, permitindo que o cortisol aja
como mineralocorticoide no rim.
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➢Testes dinâmicos
Teste de supressão com 2 mg e DMS (HDDST)
Procedimento
• Administra-se 2 mg VO de DMS, a cada 6hs, por 48 hs;
• Dosar cortisol plasmático (CP) basal e outra 48hs após o 
início do teste;
Interpretação
• Em indivíduos normais, o valor do cortisol sérico deve cair 
para menos de 1,8 μg/dℓ (50 nmol/ℓ) após 24 e/ou 48 hs. 
Valores maiores são bastante indicativos de SC;
➢Testes dinâmicos
• Teste de supressão com dose alta de DMS (HDDST)
Procedimento
• Administra-se 2 mg VO de DMS, a cada 6hs, por 48 hs
• Dosar cortisol plasmático (CP) basal e outra 48hs após 
o início do teste;
Interpretação
• Supressão do CP >50% indicativo de dça de cushing;
• Supressão < 50% é sugestiva de SAE ou tumor adrenal;
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Teste de hormônio liberador da corticotrofina
Procedimento 
• Duas amostras basais p/ cortisol e ACTH plasmáticos;
• Administra-se 100µg de CRH, dose única EV, em bolus;
• O cortisol e o ACTH são então medidos a cada 15 min. 
durante uma hora e meia; 
Interpretação
• Elevação de 20% ou mais no cortisol e de 35% ou mais 
no ACTH: dça de cushing
Teste da desmopressina (DDAVP)
Indicação: diferenciação entre SC e estados de pseudo-
Cushing;
Procedimento 
• Amostras basais p/ cortisol e ACTH;
• Administra-se 10µg de DDAVP, EV em bolus nos 
tempos: -30, 0, 15, 30, 45,60 e 90;
Interpretação
• Respostapositiva p/ DC: aumento do ACTH >20% e 
aumento do cortisol >40% em relação ao basal;
• ACTH ectópico não responde
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Cateterismo bilateral e simultâneo dos seios 
petrosos inferiores;
Indicação
• É o teste mais seguro na diferenciação entre fontes
hipofisária e não hipofisária de ACTH;
Protocolo
• Após um cateter ser posicionado em cada seio
petroso inferior, amostras sangüíneas são coletadas de
cada seio e de uma veia periférica para dosagens de
ACTH.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Provável diagnóstico Exame
Doença de Cushing RNM hipófise
ACTH ectópico RNM ou TC de abdome 
e tórax
Tumor adrenal TC abdome
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TRATAMENTO
Doença de cushing
• Cirurgia transesfenoidal
- Microadenoma: 70-90% de cura
- Macroadenoma: 50% de cura
TRATAMENTO
Doença de cushing
• Radioterapia
• Adrenalectomia bilateral
• Drogas: inibidores da esteroidogênese adrenal, 
moduladores da secreção de ACTH e bloqueadores 
do receptor glicocorticoide
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TRATAMENTO
ACTH ectópico
• Ressecção do tumor + quimioterapia se necessário;
• Drogas hipocortisolêmicas;
• Adrenalectomia bilateral
TRATAMENTO
TUMOR ADRENAL
• Ressecção cirúrgica:
- Benigno: quase 100% de cura
- Maligno: mau prognóstico (sobrevida 15 meses)