Fisioterapia no cancer de mama

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIFTC
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
	
ALESSANDRA 
CALIANA VIEIRA 
GEISA DIAS REIS
GLEIANE ARCANJO
JAILSON MACHADO
JESSIANE BASTOS
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO NO CÂNCER DE MAMA
SALVADOR
2019
ALESSANDRA 
CALIANA VIEIRA 
GEISA DIAS REIS
GLEIANE ARCANJO
JAILSON MACHADO
JESSIANE BASTOS
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO NO CÂNCER DE MAMA
Trabalho apresentado como pré-requisito parcial para aprovação na Fisioterapia em Angiologia, Aplicada ao curso de Fisioterapia - UNIFTC, sob orientação da Prof.ª Caroline Guerreiro.
SALVADOR
2019
INTRODUÇÃO
Segundo o ministério da Saúde (2007), o câncer de mama é um problema mundial de saúde pública e nos países ocidentais sendo umas das principais causas de mortes em mulheres. As estatísticas apresentam o aumento de sua freqüência, tanto nos países desenvolvidos, quantos nos países em desenvolvimento.
 De acordo com o inca (2004), a estimativa de incidência do câncer de mama no Brasil é de aproximadamente 49 casos para 100 mil mulheres no ano de 2010. Na região Sudeste, esse é o tipo mais incidente (65/100 mil), seguida das regiões Sul (64/100 mil), Centro-Oeste (38/100 mil), e Nordeste (30/100 mil).
No Brasil a neoplasia acomete mais a população feminina, devido à história familiar, idade, menopausa, menarca precoce, estilo de vida, longevidade de 80% das mulheres com câncer de mama tem idade maior de 50 anos e/ou estão na pós-menopausa (MOURÂO ET AL., 2008).
A atuação fisioterapêutica no pré-operatório visa conhecer as limitações físicas e funcionais, e estabelecer o contato do fisioterapeuta com paciente acometido. No pós-operatório imediato as orientações são informadas aos pacientes sobre o auto cuidado para prevenções do linfedema, automassagem e adaptar as atividades de vida diária das pacientes. No pós-operatório imediato as informações são para prevenção para que seja evitadas complicações da cirurgia e orientações para os familiares e parceiros, para integrá-los ao processo de enfrentamento do câncer. Contudo pode se observar que 100% das mulheres não sabem da intervenção da fisioterapia na fase do pré-operatório. O tipo de câncer mais acometido entre as mulheres é o carcinoma invasivo com 42% de incidência. A intervenção fisioterapêutica no pré e pós-operatório imediato têm resultados nos âmbitos físicos e emocionais das pacientes de câncer de mama (MOURÂO ET AL., 2008).
CÂNCER DE MAMA
 As células cancerosas apresentam capacidade de invadir o tecido normal e de se disseminar para locais distantes (Camargo, Marx. 2000).
O carcinoma de mama é uma doença complexa e diversificada, com forma de evolução lenta ou rapidamente progressiva, dependendo do tempo e de duplicação celular e outras características biológicas de progressão (Fitzgibbons et AL, 2000).
O câncer de mama está relacionado com diversos fatores, sendo um deles a hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia, obesidade, e menarca precoce (Abreu, Koifman, 2002).
O conhecimento dos fatores prognósticos é de fundamental importância na determinação dos programas terapêuticos. Os fatores prognósticos permeiam um amplo universo de condições de risco, desde variáveis como a idade do paciente no momento do diagnóstico, até difíceis alterações genéticas mais recentemente identificadas (Abreu, Koifman, 2002).
A cirurgia do câncer de mama tem por objetivo promover o controle local, com a remoção mecânica de células malignas presentes junto ao câncer primário, com finalidade de proporcionar maior sobrevida, definir o estadiamento cirúrgico da doença e identificar grupo de maior risco de metástase à distância (Schwartz et AL, 2000). 
MASTECTOMIA
A mastectomia é um nome dado à cirurgia que consiste retirada das mamas. Muitas vezes, é realizada quando uma mulher não pode ser tratada com a cirurgia conservadora da mama (lumpectomia), que poupa a maior parte da mama. Também pode ser feita se a paciente preferir a mastectomia sobre a cirurgia conservadora da mama por motivos pessoais (Ribeiro, 2019). 
Está dividida em 03 subtipos de mastectomia;
-Mastectomia Total simples (consiste na retirada das glândulas mamarias)
 -Mastectomia Radical (Retira se a glândula mamaria e os linfonodos axilares).
-Mastectomia profilática/Preventiva (Consiste na prevenção do câncer de mama).
FISIOPATOLOGIA 
O câncer de mama invade localmente e se dissemina através dos linfonodos regionais, da corrente sanguínea, ou de ambos. O câncer de mama metastático pode afetar qualquer órgão do corpo mais comumente pulmões, fígado, ossos, cérebro e pele (Ann, 2018).
A maior parte das metástases cutâneas ocorre na região da cirurgia mamária; as metástases de couro cabeludo também são comuns. O câncer de mama metastático frequentemente surge anos ou décadas após o diagnóstico e o tratamento inicial (Ann, 2018).
PRINCIPAIS FATORES DE RISCOS 
De acordo com o INCA (2019), o câncer de mama não tem uma causa única. Diversos fatores estão relacionados ao aumento do risco de desenvolver a doença, tais como: idade, fatores endócrinos/história reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores genéticos/hereditários.
Mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos de idade, têm maior risco de desenvolver câncer de mama. O acúmulo de exposições ao longo da vida e as próprias alterações biológicas com o envelhecimento aumentam, de modo geral, esse risco (Silva, 2005).
Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for à exposição. Esses fatores incluem: história de menarca precoce (idade da primeira menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos orais (estrogênio-progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio-progesterona) (Naves, 2011).
Os fatores comportamentais/ambientais bem estabelecidos incluem a ingestão de bebida alcoólica, sobrepeso e obesidade na pós-menopausa, e exposição à radiação ionizante. O tabagismo, fator estudado ao longo dos anos com resultados contraditórios, é atualmente reconhecido pela International Agency for Research on Câncer (IARC) como agente carcinogênico com limitada evidência de aumento do risco de câncer de mama em humanos (Naves, 2011).
O risco de câncer de mama devido à radiação ionizante é proporcional à dose e à frequência. Doses altas ou moderadas de radiação ionizante (como as que ocorrem nas mulheres expostas a tratamento de radioterapia no tórax em idade jovem) ou mesmo doses baixas e frequentes (como as que ocorrem em mulheres expostas a dezenas de exames de mamografia) aumentam o risco de desenvolvimento do câncer de mama (Silveira, 2011).
Os fatores genéticos/hereditários estão relacionados à presença de mutações em determinados genes, especialmente BRCA1 e BRCA2. Mulheres que possuem vários casos de câncer de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também em parente consanguíneo, podem ter predisposição genética e são consideradas de maior risco para a doença. O câncer de mama de caráter hereditário corresponde, por sua vez, a apenas 5% a 10% do total de casos. (Silveira, 2011).
QUADRO CLÍNICO
Segundo INCA (2019), um nódulo ou outro sintoma suspeito nas mamas deve ser investigado para confirmar se é ou não câncer de mama. Para a investigação, além do exame clínico das mamas, exames de imagem podem ser recomendados, como mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética. A confirmação diagnóstica só é feita, porém, por meio da biópsia, técnica que consiste na retirada de um fragmento do nódulo ou da lesão suspeita por meio de punções (extração por agulha) ou de uma pequena cirurgia. O material retirado é analisado pelo patologista para a definição do diagnóstico.
TRATAMENTO
De acordo com o INCA (2019), muitos avançosvêm ocorrendo no tratamento do câncer de mama nas últimas décadas. Há hoje mais conhecimento sobre as variadas formas de apresentação da doença e diversas terapêuticas estão disponíveis.
O tratamento do câncer de mama depende da fase em que a doença se encontra (estadiamento) e do tipo do tumor. Pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica (terapia alvo).
Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. No caso de a doença já possuir metástases (quando o câncer se espalhou para outros órgãos), o tratamento busca prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.
 
ESTADIAMENTO
O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, as características biológicas do tumor e as condições da paciente (idade, se já passou ou não pela menopausa, doenças preexistentes e preferências).
As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
- Tratamento local: cirurgia e radioterapia.
- Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.
Estádios I e II
A conduta habitual nas fases iniciais do câncer de mama é a cirurgia, que pode ser conservadora (retirada apenas do tumor) ou mastectomia (retirada da mama) parcial ou total, seguida ou não de reconstrução mamária.
Após a cirurgia, tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de retirada da mama para minimizar os danos físicos e emocionais do tratamento.
O tratamento sistêmico, após o tratamento local, será indicado de acordo com a avaliação de risco de a doença retornar (recorrência ou recidiva) e considera a idade da paciente, o tamanho e o tipo do tumor e se há comprometimento dos linfonodos axilares.
A mensuração (medição) dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) do tumor, por meio do exame de imunohistoquímica, é fundamental para saber se a hormonioterapia pode ser indicada (tratamento de uso prolongado em forma de comprimidos para diminuir a produção dos hormônios femininos do organismo). A informação sobre a presença do HER-2 (fator de crescimento epidérmico 02) também é obtida por meio desse exame e poderá indicar a necessidade de terapia biológica anti-HER-2.
Para algumas pacientes com tumores medindo entre 2,1cm e 05 cm com comprometimento dos linfonodos axilares, embora sejam entendidas como estadiamento II, pode ser considerado iniciar o tratamento por terapias sistêmicas (quimioterapia) dependendo da imunohistoquímica (o chamado down stage [redução de estágio]). Essa decisão individualizada permite que pacientes que seriam submetidas à retirada da mama e dos linfonodos axilares possam, eventualmente, ter essas áreas preservadas.
Estádio III
Pacientes com tumores maiores que 05 cm, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a opção inicial. Após a redução do tumor promovida pela quimioterapia, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).
Estádio IV
Nessa fase, em que já há metástase (o câncer se espalhou para outros órgãos) é fundamental buscar o equilíbrio entre o controle da doença e o possível aumento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais do tratamento.
A atenção à qualidade de vida da paciente com câncer de mama deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
O tratamento do câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar, sendo realizado de forma integral e em conjunto para fornecer melhores subsídios de recuperação ao paciente (SEAH e TAN, 2007). Observamos a necessidade de um acompanhamento, fisioterápico o mais precoce possível, não somente no pré-operatório como no pós-operatório evitando várias alterações que podem ser evitadas se tratadas precocemente (JAMMAL et al., 2008).
É muito importante que após a cirurgia mastectomia a paciente tenha auxilio de um fisioterapeuta para que a mulher não tenha nenhum problema futuro, para uma boa adaptação e qualidade de vida. A fisioterapia deve ser feita a partir da descoberta do câncer com quimioterapia, radioterapia, cirurgia, e hormonioterapia. No pré-operatório o acompanhamento é feito para policiar a postura de tensão do paciente, orienta o paciente em relação aos curativos, e identificar as possíveis complicações pós-operatórias. Enquanto que no pós-operatório, o paciente tem dificuldade em levantar os braços, colocar roupa, entre outras atividades antes executadas normalmente. Na fisioterapia é possível identificação de possíveis alterações neurológicas, edemas linfáticos e alterações respiratórias. Se após esse policiamento de um fisioterapeuta não for identificado problemas, a paciente tem alta podendo ir para casa, mas sempre com os cuidados de fazer as massagens diárias. No 15º dia a paciente já poderá ter todos os movimentos do braço (SEAH e TAN, 2007).
As complicações mais comuns a pós a cirurgia por câncer de mama podem ser: dor, dificuldade de movimentar o ombro, o braço, o antebraço e a mão do mesmo hemicorpo da cirurgia. Alterações na sensibilidade na parte interna e superior do braço, formigamento, anestesia e dormência. Estas alterações podem surgir logo após a cirurgia, depois de meses ou até anos, mesmo a complicação mais comum que é o linfedema, uma vez instalada poderá evoluir para; fibroedema e linfossarcoma (MARCUCCI, 2005).
A fisioterapia tem como objetivo prevenir complicações no pós-operatório que poderão ocorrer caso não se tenha o adequado conhecimento dos fatores prognósticos. Do ponto de vista clínico, os mais importantes são o tamanho do tumor e o comprometimento axilar. Segundo Abreu e Koifman (2002, p.115), o conhecimento dos fatores prognósticos é fundamental na determinação dos programas terapêuticos e fisioterapêuticos (MARCUCCI, 2005).
A prevenção de complicações deve estar presente em todas as fases do câncer de mama: no diagnóstico; no tratamento (quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e cirurgia); na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. Segundo Batiston e Santiago (2005, p.30-31), é fundamental iniciar um programa fisioterapêutico precocemente, quando as pacientes ainda não apresentam complicações, como limitações de movimentos, dor, linfedema e aderência cicatricial. No entanto, muitas são encaminhadas tardiamente, o que diminui a probabilidade de recuperação (MARCUCCI, 2005).
No pós-operatório imediato, a intervenção fisioterapêutica busca "identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato cirúrgico, presença de sintomas álgicos, edema linfático precoce e alterações na dinâmica respiratória" (Brasil, 2004, p.84). No decorrer do tratamento, objetiva-se a adequada recuperação funcional e, consequentemente, melhor qualidade de vida para a paciente (Guia..., s.d.). Alguns trabalhos têm chamado atenção para a importância da avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à mastectomia como uma estratégia de intervenção terapêutica. A oncologia foi, segundo Makluf, Dias e Barra (2006, p.50), a especialidade que se viu confrontada com as necessidades de se avaliar qualidade de vida (MARCUCCI, 2005).
CONCLUSÃO
Cada vez mais se faz necessária a atuação da fisioterapia em pacientes com câncer de mama, do ponto de vista do tratamento e da prevenção. O objetivo deste trabalho é de demonstrar a importância do tratamento fisioterapêutico no pré e pós-operatório, já iniciar o tratamento após a descoberta do câncer, levando o profissional a conhecer as diferentes facetas e possíveis complicações do paciente. Possibilitando a orientação do fisioterapeuta quanto às questões ligadas a mastectomia, que levam o paciente a uma melhor qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias/c%C3%A2ncer-de-mamahttps://interfisio.com.br/intervencao-fisioterapeutica-no-pre-e-pos-operatorio-de-pacientes-mastectomizadas-um-artigo-de-revisao/