Anamnese Criança-Adolescente word

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FACULDADE MAURÍCIO DE NASSAU UNIDADE FORTALEZA GRADUAÇÃO DE PSICOLOGIA CLÍNICA-ESCOLA DE PSICOLOGIA
ANAMNESE CRIANÇA / ADOLESCENTE
I-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_____________________________________________________________________________
Data de Nascimento:_________________ Idade:____________ Sexo:________
Endereço:__________________________________________________________________________
Telefone(s):________________________________________________________________________
Naturalidade:___________________________Escolaridade:_________________________________
Nome do responsável: ________________________________________________________________
CPF responsável:___________________________ RG responsável: __________________________
Idade: __________________	Religião:____________________
Encaminhado por:_______________________________________
II- ANTECEDENTES PESSOAIS:
Dados Familiares:
Nome do pai:______________________________________Idade:______Profissão:______________
Nome da mãe:__________________________________Idade:______Profissão:_________________
Irmão(s):______________Posição na ordem do nascimento:__________________________________
Religião: __________________________________________________________________________
Constelação Familiar (Quem mora na residência?)
	Nº
	NOME
	PARENTESCO
	OCUPAÇÃO
	IDADE
	SEXO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Situação Familiar
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(	) pais casados
(	) pais separados
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(	) pais solteiros
(	) pai falecido
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(	) mãe falecida
(	) não conhece o pai
�
(	) não conhece a mãe
�
Como foi a histórica do casal (relacionamento, namoro)? Como é o relacionamento na atualidade? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Se houve separação, foi conversado sobre isso com a criança? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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Ambiente familiar:
Relacionamento entre os irmãos: _________________________________________________________
Relacionamento com os pais: ___________________________________________________________
Relacionamento com padrastos: _________________________________________________________
Relacionamento com outros parentes: _____________________________________________________
Tem babá? : __________________________________________________________________________
Situações vivenciadas pela criança
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( ) nascimento de irmão ( ) separação?
�
(
(
�
) mudança
) desemprego?
�
(
(
�
) mortes ________________________ ) outros _________________________
�
III- MOTIVO DO ATENDIMENTO (início, desenvolvimento, fases de agravamento/melhora, hipótese): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Desde quando apresenta a queixa:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Atitude frente à queixa:_______________________________________________________________
Procurou outro tipo de ajuda? __________________________________________________________
Acompanhamento psicológico anteriormente? (justifique): ___________________________________
__________________________________________________________________________________
Acompanhamento com outro profissional? Qual profissional? Por que? Quando? Onde? (justifique)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Uso de medicação? (se já usou/ ainda usa/ especifique/ tempo de uso): _________________________
__________________________________________________________________________________
A criança/adolescente já foi hospitalizada(o)? (motivo / local / período): ________________________
__________________________________________________________________________________
IV – DESENVOLVIMENTO INFANTIL:
a) Gestação:
(	) filho biológico	(	) adotivo	(	) fruto de estupro
criança foi desejada/planejada?_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A mãe teve dificuldades para engravidar? (Se sim, fez tratamento?)
__________________________________________________________________________________
Abortos: ________________________________ Natimortos: _______________________________
Idade dos pais no nascimento: ____________________ Consanguinidade: ________________________
Pai: Grupo Sanguíneo _____ Fator RH _____ Mãe: Grupo Sanguineo _____ Fator RH _____
Houve tentativa ou risco de aborto? _____________________________________________________
Como foi a gravidez? ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fez pré-natal?_____________________________________________________________________
Doença física ou psíquica?___________________________________________________________
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Alimentação?_____________________________________________________________________ Uso de drogas?______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Uso de medicamento, raio X, vacinas?___________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Condições de nascimento (local de nascimento, parto, duração, posição ao nascer, estado emocional da mãe) __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Primeiras reações da criança (chorou logo, precisou de cuidado especial, incubadora, peso, estatura, perímetro encefálico): _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Incubadora? __________________ Icterícia? _________ Oxigênio?__________________Apgar? ____
Sofrimento cardiopulmonar? __________________________Parto com circular de cordão?________
Teve uma infecção? __________________________________Teve convulsões? _________________
Recebeu medicações? ________________________________________________________________
Ficou hospitalizado? ___________________________________________________
Qual a reação ao ver o filho pela 1ª vez? __________________________________________________
Como descreve seu parto? _____________________________________________________________
Pai esteve presente_____________________________________________________________________
Teve dificuldade para dormir? ___________________________________________________________
Teve muitas cólicas? __________________________________________________________________
Foi difícil estabelecer horários? _________________________________________________________Foi sociável? ________________________________________________________________________
Foi muito ativo movimentando-se constantemente? __________________________________________
IV – CICLO VITAL:
Como foi a vida dos pais após o nascimento da criança?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Alimentação (mamou quanto tempo, como foi o desmame, sucção da criança, alimentação artificial, independência, apetite, etc.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sono: (tranquilo, como adormece, no escuro ou claro, até quando dormiu com os pais, como foi feita essa separação, distúrbios do sono, qual atitude dos pais) ________________________________
__________________________________________________________________________________
Aonde a criança dormia quando nasceu? Onde ela dorme hoje? Ela vai para o quarto dos pais? Em quais situações?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Desenvolvimento motor: (sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, ficou em pé, andou, liberdade de ação) _____________________________________________________________________________
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Primeiros reflexos ____________________________Bebê mole ou firme_______________________
Quando sustentou a cabeça: _______________ Quando sorriu? ______________________________
Ficou no cercadinho: _____________________ Engatinhou: ____________ Sentou: ______________
Ficou em pé: ____________________________ Andou sem ajuda: ____________________________
Como aprendeu andar? Era inseguro? ____________________________________________________
Quem ensinou a andar? _______________________________________________________________
Com que idade tirou a fralda? Por que? ___________________________________________________ Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia): ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (chutar uma bola, correr) ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
Atualmente:
Amarra laços? ___________ Corta com a tesoura? _________	(	) destro	(	) canhoto
Cai muito? _________________________________Fecha os botões da roupa? ____________________
Faz a higiene sozinho? _______________________________________________________________
Veste-se e escolhe a roupa sozinho? _______________________________________________________
estabanado? _______________________ É agitado? ________________________________________
Anda de patins? Cavalo? Bicicleta sem rodinha? Sobe em árvore? _______________________________
____________________________________________________________________________________
Desenvolvimento da linguagem: (quando falou as primeiras palavras, com quem conversava, falava corretamente, transtorno da linguagem, comportamento da família frente aos distúrbios)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Atualmente:
Troca letras? ___________________________ Quais? _______________________________________ Fala muito/pouco? ___________________________________________________________ Compreendem o que fala? ________________________________________________________ Como conta uma história/ um caso/ uma novela? Dê um exemplo: _____________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Você entende o que ele (a) conta? ___________ Tem começo, meio e fim? _____________________ Realiza escrita? ____________________________________________________________________ Realiza leitura? ____________________________________________________________________
Controle esfincteriano: (vesical, anal diurno e noturno, como foi ensinado, época e atitudes dos pais, higiene, etc.) _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tiques (manipulação, uso da chupeta e dedo, até quando, rói unhas, puxa orelha ou cabelo, atitude dos pais, higiene, etc): ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Sexualidade (curiosidades, jogos sexuais, masturbação, menarca, com quem conversa, atitudes dos pais frente às perguntas/acontecimentos e manifestação da criança)
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sociabilidade: (tem amigos, preferência sexo/idade, prefere brincar só, horários para brincar, liberdade de ação, liderança, faz visitas, recebe visitas, passeios):
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Adaptação da criança à situação social: a criança tem facilidade ou dificuldade no contato com outras pessoas? _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Brinquedos preferidos/ características das brincadeiras? Brinca sozinho ou acompanhado (por quem)? ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Medos, mentiras e fantasias:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Autoridade e limites dos pais em relação ao comportamento do filho:_________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
V – ESCOLARIDADE (idade inicial, tipo de escola, adaptação, rendimento, relacionamento, mudanças): ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Houve repetência?________________________________________Quantas vezes?_______________ Para a família, qual o motivo que levou a criança a repetir o ano?______________________________ __________________________________________________________________________________ Qual a postura da família quanto à repetência?____________________________________________ Como é o relacionamento da criança com o professor?______________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ E com os colegas? ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________Recebe ajuda na realização das tarefas?__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
acompanhada no desempenho escolar? _________________________________________________
Disciplina que apresenta facilidade de aprender:____________________________________________
Disciplina que apresenta dificuldade em aprender:__________________________________________
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VI - REAÇÕES EMOCIONAIS:
Chora facilmente? ___________ Por quê? ________________________________________________
agressivo? _______________________________________________________________________
Atitude dos pais: ____________________________________________________________________
Reações habituais ao ambiente:
	(
	) medroso
	(
	) tímido
	(
	) passivo
	(
	) dependente
	(
	) negativo
	(
	) nervoso
	(
	) agressivo
	(
	) ciúme excessivo
	(
	) resistência a cumprir/respeitar regras
	
	
	(
	) isolamento
	(
	) auto-agressão
	
	
	(
	) apatia
	(
	) irritabilidade
	(
	) impulsividade
	(
	) euforia
	(
	) moralidade
	(
	) agressividade social
	(
	) ansiedade
	(
	) depressão
	outras características: ______________________________
___________________________________________________________________________________
Gosta de animais? Quais? Possui algum? __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Houve regressões no comportamento? Quais? ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
A criança demonstra medos de:
( ) animais ( ) pessoas ( ) coisas imaginárias ( ) fenômenos da natureza ( ) escuro ( ) ficar sozinho
Outros? ______________________________________________________________________________
VII - SAÚDE:
Alergias: _______________________________ Convulsões: _____________________Idade: ________
Motivo:______________________________________________________________________________
	(
	) sarampo
	(
	) caxumba
	(
	) catapora
	(
	) bronquite
	(
	) rubéola
	(
	) meningite
	(
	) tosse comprida
	(
	) asma
	(
	) hepatite
	(
	) pneumonia
	(
	) cardíaca
	(
	) diabetes
Outras doenças: _____________________________________________________________________ Tratamentos realizados: ______________________________________________________________ Houve complicação ou sequelas de alguma doença? _______________________________________ Hospitalizações e motivo: ____________________________________________________________ Toma ou tomou alguma medicação sistematicamente? Quais?_________________________________ __________________________________________________________________________________ Cirurgias? Anestesia?________________________________________________________________ Lesão com perda de consciência? ______________________________________________________ Faz uso de algum recurso adicional (óculos, cadeira de rodas, prótese, aparelho, muleta, etc.) __________________________________________________________________________________ Acompanhamentos médicos regulares (parecer médico e medicação)? __________________________ __________________________________________________________________________________
	Apresenta ou apresentou:
	
	
	
	
	(
	) febre alta
	(
	) perda de folego
	(
	) pancadas na cabeça
	(
	) desmaios
	(
	) dores de cabeça
	(
	) hemorragias
	(
	) perda de peso
	(
	) ganho de peso
	(
	) intestino preso
Qual a duração e frequência? ___________________________________________________________
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Distúrbios Sensoriais:
Tem problema de visão? Quais? _________________________________________________________
Já consultou um oftalmologista? Quando? Usa óculos? _______________________________________
Já teve otites? Quando? Com que frequência? _____________________________________________
Já fez audiometria ou bera? Quando? Por que? ____________________________________________
Realizou alguns desses exames:
(	) eletro encefalograma	(	) tomografia computadorizada
(	) ressonância magnética	(	) outros _____________________________________
Deficiências: _______________________________________________________________________
Como e quando descobriu? ____________________________________________________________
Grau de deficiência: _________________________Qual sua reação? ____________________________
Como lida com isso hoje: ______________________________________________________________
	Queixas Cognitivas:
	
	
	
	
	
	
	
	
	(
	) memória
	(
	) atenção
	(
	) percepção
	(
	) linguagem
	( ) rapidez
	(
	) funções visuo-construtivas
	(
	) funções executivas
	(
	) crítica/julgamento
	(
	) planejamento
	(
	) organização
	(
	) agressividade
	
	(
	) passividade/apatia
	Antecedentes Familiares
	
	
	
	
	(
	) nervosismo
	(
	) alcoolismo
	(
	) deficiência
	(
	) doença psiquiátrica
	(
	) epilepsia/convulsão
	(
	) diabetes
	(
	) Alzheimer
	(
	) cardiopatias
	(
	) problemas de linguagem
	(
	) suicídio
	(
	) homicídio
	(
	) depressão
Outros___________________________________________________________________________
VIII – PROGNÓSTICO DOS PAIS A RESPEITO DO QUE ESTÁ ACONTECENDO COM A CRIANÇA: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Qual a expectativa do responsável em relação à psicoterapia? _________________________________
__________________________________________________________________________________
IX- HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (sintomatologia relatada, relacionada com a psicodinâmica do cliente):___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
X- ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA (encaminhamentos):________________________________ __________________________________________________________________________________
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Início do preenchimento: ____/____/______
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Término do preenchimento: ____/____/______
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ASS. SUPERVISOR(A):________________
�
ASS. ESTAGIÁRIO(A):__________________
MATRÍCULA:_________________________
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