Conceitos clínicos, cirúrgicos e pediátricos

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UROLOGIA - Conceitos clínicos, cirúrgicos e pediátricos
NEFROLITÍASE (Cálculo Renal) 
- Fisiopatologicamente, o surgimento de cálculos renais se dá em 3 fases: (1) supernaturacao 
da urina; (2) nucleaçao, formação de cristais, que não são cálculos; e (3) crescimento e 
agregação de cristais formando cálculos. 
- Manifestações clínicas
• Pode ser assintomático, mas, quando manifesta alguma coisa…
• Como a estrutura do calculo renal é de contornos irregulares, espiculada, o quadro 
clínico é marcado pelas repercussões geradas pela sua movimentação no trato urinario. 
• Há, portanto, hematúria e cólica nefrética.
• Nas constriccoes fisiológicas é que há, normalmente, impactacao do calculo e 
deflagram-se as manifestações clínicas
- Junção ureteropélvica - dor bem concentrada no rim (lombar, flanco)
- Terço médio do ureter - dor lombar com irradiação inferior (testiculos, lábios 
maiores)
- Junção vesicoureteral - disúria (quadro parecido com ITU)
• Nefrolitíase complicada - Complicações associadas à nefrolitíase que exigem tratamento 
diferenciado:
- Calculo renal que evolui com infecção - risco de sepse pela translocacao 
bacteriana à corrente sanguínea
- Calculo renal que evolui com anúria - risco de IRA pós renal
CÁLCULOS Detalhes Fatores predisponentes
Sais de cálcio
mais comum
Mais frequentes
De todos os sais de calcio, o mais 
comum é o oxalato de calcio
Hipercalciúria idiopática (não há 
hipercalcemia, senão seria uma hipercalciuria 
secundária a hipercalcemia )
Estruvita
Fosfato de amônio magnesiano
Propensão a crescimento 
exagerado, 
Cálculos que chegam a ocupar 
toda a pelve renal (calculo 
coraliforme) normalmente são de 
estruvita. 
Infecções do trato urinario por bactérias que 
produzem urease (converte ureia em amônia, 
alcalinizando a urina e formando estruvita), 
como Proteus e Klebsiella.
Ácido úrico
Se for um calculo de ácido úrico 
puro, não aparece em RX 
(radiotransparente), mas aparece 
na TC
Hiperuricosuria e urina ácida 
Cistina Urina ácida Hipercistinúria e urina ácida
- Diagnostico em tese, há 4 exames que podem ser realizados, mas, na prática, os mais 
utilizados são a TC sem contraste (padrão ouro) e a USG de vias urinarias. 
- Tratamento tem dois momentos completamente distintos
- Principais formas de intervenção urológica: 
(1) litotripsia extracorpórea - fragmentação do calculo para que seja expelido 
espontaneamente pelo trato urinário 
- indicado em calculos proximais (pelve e ureter proximal) e menores que 2cm;
- contraindicado na gestante e em portadores de aneurisma de aorta.
TC de abdome e pelve sem contraste
Imagem hiperdensa dentro do trato urinário
“obstrucao ureteral com dilatação 
da pelve renal ipsilateral”
RX simples de abdome e pelve Imagem radiopaca no trato urinário (com exceção do cálculo de ácido úrico)
Urografia excretara
Administrado contraste, o rim filtra e excreta
Falha de enchimento do contraste, que pode 
inferir a presença de calculo 
USG de vias urinárias
gestantes devem fazer USG Imagem hiperecogênica no trato urinário
Agudo
• Não se deve realizar hiper-hidratação
• Analgesia: 
• O melhor grupo farmacológico é o dos AINE (cetoprofeno, diclofenaco, indometacina)
• Não havendo melhora, adicionar opioides (tramadol)
• Tamanho:
• < 1cm: Terapia médica expulsiva - o calculo vai ser expelido espontaneamente. 
Administrar alfa-bloqueador (tamsulosina) ou bloqueador de canal de cálcio (nifedipina)
• > 1cm: Intervenção urológica - o calculo deve ser retirado.
• Em cálculos complicados (infeccao ou anuria), a prioridade é desobstruir o trato urinário 
(stent ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea)
Crônico
prevenção de 
recorrência
• Hidratação volumosa > 2,5 L/dia
• Tratar fatores predisponentes a depender do tipo de cálculo
• Sal de cálcio 
• Não restringir o calcio, pois a hipercalciuria é idiopática!! 
• Restringir o sódio 
• Restringir proteínas de origem animal. 
• Diuréticos tiazídicos (ajudam a reabsorver o calcio, reduz a calciúria). 
• Estruvita
• Antibioticoterapia para Proteus e Klebsiella 
• Refratariedade ao antibiótico - Ácido acetohidroxâmico (inibe a produção de 
urease e alcalinizaçao da urina) 
• Ácido úrico
• Citrato de potássio - alcaliniza urina
• Restringir purinas na dieta - forma menos ácido úrico
• Refratariedade: Alopurinol ou febuxostat (reduzem a síntese de ácido úrico)
• Cistina 
• Citrato de potássio - alcaliniza urina 
(2) nefrolitotripsia percutânea - calculos proximais (pelve e ureter proximal) e maiores 
que 2cm
(3) ureteroscopia - calculos em ureter médio e distal
CANCER DE PRÓSTATA 
- Adenocarcinoma da próstata
- Screening não é consensual. A sociedade brasileira de urologia indica o rastreio. Ministério da 
Saúde não indica. INCA não indica. Assim, a responsabilidade na realização do rastreio deve 
ser dividida com o paciente. 
- Se o paciente decidir por realizar o rastreamento, deve realiza-lo aos:
• 50 anos em diante
• 45 anos em diante em pessoas com fator de risco (historia familiar, raça negra)
• maiores de 75 anos se a expectativa de vida é maior que 10 anos. 
- Havendo a decisão pelo rastreio, devem-se realizar dois exames:
• Toque retal - tido como suspeito se houver nódulos na próstata ou regiões endurecidas 
• PSA (antígeno prostático específico) alterado se maior ou igual a 4 ng/mL. 
- Em pessoas com < 60 anos, PSA > 2,5 ng/dL
- Refinamentos do PSA: quando o resultado é borderline, são considerados 
suspeitos: aumento > 0,75 em 1 ano, densidade > 0,15 e fração livre < 25%. 
- Basta que haja alteração em um dos dois exames para que se indique a biopsia da próstata por 
USG transretal.
- A biópsia fornece o diagnostico de câncer, bem como o grau de diferenciação da neoplasia. 
- Estadiamento TNM: toque retal, PSA, Gleason
- Se PSA > 20 ou GLEASON > 7: CA avançado? Realizar cintilografia óssea para 
procurar metástases ósseas e TC ou RNM de abdome e pelve para procurar 
linfonodos regionais.
ESCORE DE GLEASON
somam-se os dois padrões histológicos mais frequentes nas lâminas.
< 7: bem diferenciado (BAIXO RISCO)
7: diferenciação intermediária (MÉDIO RISCO)
> 7: indiferenciado (ALTO RISCO)
Padrão I
II
III
IV
V
Mais diferenciado
Mais anárquico
- Tratamento
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
- Com o envelhecimento, há mais receptores androgenicos na próstata e, com isso, maior 
resposta à mesma quantidade de estimulo hormonal. 
- Fisiopatologia 
• Componente estático de obstrução mecânica pelo tecido hiperplásico. 
• Componente dinâmico de obstrução pelo maior tonus de musculo liso prostático, o que 
estrangula a uretra. Há variação durante curto espaço de tempo (maior constriccao no 
inicio do dia).
• Quando existe dificuldade miccional, em resposta compensatoria, a musculatura 
detrusora da bexiga sofre hipertrofia o que culmina com menor capacidade de 
armazenamento vesical. 
- Sintomas obstrutivos: 
• Jato fraco e intermitente
• Esvaziamento incompleto
- Sintomas de armazenamento (irritativos)
T1 Não palpável; toque retal normal
T2 Confinado à próstata, palpável
T3 Extracapsular 
T4 Órgãos adjacentes (bexiga, reto)
N0 Não tem linfonodo
N1 Tem linfonodo
M0 Não há metástases
M1 Metástases
Doenca Estrategia
Localizada
T1 e T2 - Prostatectomia radical, possivelmente com linfadenectomia
- Radioterapia se houver alto risco cirúrgico
- Opção na doença localizada (T1 ou T2): vigilância ativa se PSA < 10 e GLEASON < 7
Localmente 
avançada 
T3 e T4
Metastatica 
- Terapia antiandrogênica:
• Orquiectomia bilateral
• Agonista GnRH (goserlina, leuprolide)
• Antiandrogenios (flutamida)
• Noctúria
• Incontinência 
• Urgência urinária - vontade inadiável
- Tratamento
• depende da gravidade dos sintomas apresentados
• Escala internacional de sintomas prostáticos (IPSS) avalia a intensidade dos sintomas
- < 8 (leve): vigilância ativa
- >= 8 (moderado/grave): opção de tratar
- Alfa-bloqueadores (tamsulosina, doxazosina) tem ação instantanea e 
diminuem o tonus prostático.
- Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida,dutasterida) demoram de 6-12 
meses para o efeito pleno e, para seu uso, há que se ter aumento de 
próstata.
- Cirurgia em casos refratários, em IRA pós-renal ou retenção urinária aguda 
refratária: resseccao transuretral da prostata, prostatectomia 
Retenção urinaria aguda
- Cateter vesical + alfa-bloqueador 
- Retira-se o cateter vesical em 2-3 dias 
- Se houver nova retenção mesmo em uso 
de alfa-bloqueador, indica-se a cirurgia