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6 5 Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (1): 65-8 T erapia nutricional em paciente com tuberculose e gastrectomia: relato de caso A Relato de Caso Terapia nutricional em paciente com tuberculose e gastrectomia: relato de caso Nutritional therapy in patient with tuberculosis and gastrectomy: a case report Unitermos: T uberculose. Gastrectomia. Desnutrição. Nutrição parenteral. Key words: T uberculosis . Gastrectom y . M alnutri tion. Parenteral nutrition. Glutamine. Endereço para correspondência: Fabiane V alentini Francisqueti Unesp Botucatu- SP Rubião Júnior s/nº CEP : 18618-970 Departamento de Doenças T ropicais e Diagnóstico por Imagem Anexo V ermelho - 3º andar E-mail: fabiane_vf@yahoo.com.br Submissão 3/7/2011 Aceito para publicação 15/9/2011 R E S U M O Introdução: Doenças infecciosas, como a tuberculose, causam um grau de hipercatabolismo que, agravado pela anorexia, resulta na perda e no esgotamento de reservas energéticas, particularmente em doentes que necessitam de internação. Além disso, processos cirúrgicos, como a gastrectomia, também podem levar a quadros de desnutrição. Sendo assim, uma adequada oferta nutricional, associ ada aos cuidados metabólicos, diminui o processo. A escolha da melhor terapia nutricional depende da situação que envolve o paciente, objetivando sempre o seu benefício. Rel a to do Ca so : Descrição do caso de um paciente com tuberculose, com desnutrição grave pós-gastrectomia e diarreia. P aciente recebeu, durante 21 dias, terapia nutricional parenteral como complemento à alimentação, associada à glutamina via oral. Ao nal do período, o ganho ponderal foi de 2,3 kg, além de melhora de padrão bioquímico e segue em acompanhamento ambulatorial, com evolução do padrão nutricional. Conclusão: A terapia nutricional adequada no caso desse paciente com tuberculose e gastrectomia foi de fundamental importância na recuperação do estado nutricional, além de ajudar na resposta ao tratamento da doença. A B S T R A C T Introduction: Infectious diseases such as tuberculosis cause a degree of hypercatabolism, wh i c h c o m p o u nd e d b y a n o r e x i a, r e s u l t i n g i n t h e l os s a n d d e p l e t io n o f e n e r g y r e s e rv e s , particularly in patients who require hospitalization. Furthermore, surgical procedures such as gastrectomy may also lead to conditions such as malnutrition. Therefore, adequate nutri- tional support, and care associated with metabolic decreases the process. The best choice de pe n ds o n t h e nut r it i on al sit ua t io n in vo l vi ng the pat i en t, aim i ng a l wa ys to yo ur ben e t . Case Report : Case description of a patient with tuberculosis, severe malnutrition and diarrhea after gastrectomy . Patient received parenteral nutrition therapy as a complement to food, associated with oral glutamine during 21 days. At the end of the period, weight gain was 2.3 kg, as well as improvement of standard biochemical and follow -up in outpatients with developments in nutritional standards. Conclusion : The adequate nutritional therapy in this patient with tuberculosis, and gastrectomy had fundamental importance in the recovery of nutritional status and help in response to treatment of disease. Fabiane Valentini Francisqueti ¹ Paulo Câmara Marques Pereira ² 1. NutricionistadoP rogramadeAprimoramentoP rossionalemNutriçãoemDoençasT ropicaisdaF aculdadedeMedicinadeBotucatu-UNESP , Botucatu,SP ,Brasil. 2.  P rof es so r A dj u nt o do  De pa r ta me n to d e D oe n ça s T ro pi c ai s d a F acu ld ad e d e M ed ic i na d e B ot uc a tu - U NE SP ,  Botucatu,SP ,Brasil. 6 6 Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (1): 65-8 Francisqueti FV & P ereira PCM INTRODUÇÃO A t u b er c ul o s e ( T B ) é  u m a d o e nç a  i nf e c to-c o n ta g i os a  q ue af e t a p r i nc i pa l m en t e  os  p u lm õ e s,  m a s t a mb é m  po d e  oc o r re r em  o u tr o s ó r g ão s  d o c o r po ,  c om o  o ss o s , r i ns  e  m en i n ge s ,  e te m  co m o p r in c i pa l  ag e nt e  ca u s ad o r  a ba c t ér i a  My co b a ct e r iu m t u b e r c u l o s i s  o u  B a c il o  d e  K oc h  ( B K ) .  D e n t r e  o s  p r in c i p a i s  o s  s i n ai s e sin t om a s  ma is  fr e q ue n te m e nt e  de s cr i t os  es t ã o f al t a de ape t it e e  em a gr e c im e nt o  ac e nt u a do ,  to r na n d o a  TB  um a d oe n ç a a lt a - me nt e  co ns u m pt iv a ,  af et an do  di re t a me nt e  o e s t a d o  n u t r ic io n a l¹ . P acientes gravemente doentes desenvolvem resposta aguda a uma variedade de estímulos locais e sistêmicos, que ocasiona aumento das necessidades energéticas e cata- bolismoprotéico,ativaçãodecitocinas, alémdealterações no sistema imune e trato gastrointestinal, caracterizando o estadodeestresse.A respostadefase agudaaoestresse é, prova velmen te, design ada para produzi r energia e substratos para a síntese protéica e reparação celular nos tecidos viscerais – gastrintestinal, fígado, células imunes, etc. – e nos locais acometidos pela doença ou em processo de cicatri- zação².Ocorreassimumhipercatabolismo,agravadopela anorexia,resultando em perda e esgotamento das reservas energéticas. O quadro clínico da doença leva à desnutrição secundária, com redução das proteínas viscerais e índices antropométricos, perda de massa magra e reserva de gordura,prejudicandoa recuperaçãodadoença einuen- ciandonegativamenteamorbimortalidadedospacientes 3 . Alé m de  pr oce sso s in fe cci oso s s ere m re sp ons áve is  pel o comprometimento do estado nutricional de indivíduos, pro ces so s ci rúr gic os  tam bém  pod em  lev ar à  de snu tri çã o. A gas tre ct omi a co ns ist e na re tir ada de par te ou de todo o es tô - mag o, ref aze ndo  o trân sit o gast roi nt est ina l atra vés  da ana sto- mos e com  o duode no  (Bil lro th  I - BI)  ou jeju no  (Bil lro th  II - BII) 4 . D o s  ó r g ã o s  q u e  c o m p õ e m  o  tu b o  d i g e s t i v o ,  o  e s tô m a g o e x e r c e  p ap e l  d e r e s e r va t ó r io  d e  a l im e n t o . O  a l i me n t o  s of r e  a í r e d u ç ão  d e  t am a n h o e m  p ar t í c ul a s  m en o r es  a t r av é s  d a d i g es t ã o , q u e é  a  mi s t u r a  d e l es  c o m  o s u co  g á st r i c o .  A l é m  di s s o , o  e s t ô m a go m o du la  a  en tr a d a  qu a n t it at i v a  d o  qu i m o  no  t u bo  in t e s ti na l .  Co m a r e t i r a d a p a r c i a l  o u  t o t a l  d o  es tô m a go ,  h á  r e m o ç ã o  d e  t o d o  a n t r o e  co n se q ue n te  di mi n ui ç ão  na  pr o du çã o  de  ga st r in a  e re du çã o  do e s t í m u l o pa r a  se cr e ç ã o de  pe p s in a ,  co m  pr e j u íz o  da  di ge s t ã o de p r ot e í n as , p r in c i p al m e n te  c o l ág e n o . O c or re ,  ta mb é m ,  d i m in u i ç ão d a  s e c r eç ã o  de  ác i d o c l o r íd r i c o  (H C l )  e do  fa t o r  in t rí n s e co .  Se n d o a s s i m ,  qu a l q ue r  a lt e r a ç ão  d a s f u n çõ e s  do  e s t ôm a g o p o d e  le v a r a  d a n o s no  p r o ce s s o de  d i g e st ã o ,  pr e j u d ic a n d o n o  d e l ga d o  a ab s o rç ã o  d os  n u t ri e n te s .  D en t r e  as  p r in c i p ai s  c o ns e q uê n c i as o b s e r va d a s pó s - g a s t re c t om i a  es t ão :  an or e x ia ,  di ar r e ia ,  sí nd r o me d e  D u m p i ng , pe r d a d e  pe s o ,  a ne m i a  ( fe r r o pr i v a  ou  me ga l o b l ás- t i c a ) ,  de s n u tr i ç ã o p r o t éi c o- c a l ó r ic a 5 . Sendo assim, a oferta nutricional adequada, associada aos cuidados metabólicos, pode minimizar o processo.  Os objetivos da terapia nutricional são: oferecer energia, uidos e nutrientes em quantidadesadequadas para manter as funções vitais e a homeostase; recuperar a atividade do sistema imune; garantir as ofertas protéica e energética  adequadas para minimizar o catabolismo protéico e a  perda nitrogenada. A escolha do método mais adequado dependerá da situação que envolve o paciente. P ortanto, omelhormétodo éaquele que,considerandoas diferentes circunstâncias, proporciona menor risco e maior eciência para a obtenç ão do melhor  custo-benefício 2 . Assim, o estudo tevecomo objetivo relatar a importância deuma adequada ter api a nu tri cio nal  na  rec upe raç ão d e um  pac ien te  com quad ro de tuber cul ose e desnu triç ão grav e pós-gast rec tom ia. RELA TO DO CASO P aciente do sexo masculino, 55 anos, natural de Serta- neja- PR e procedente de Santa Maria da Serra- SP , onde reside na zona rural. Casado, alfabetizado, e trabalha em serv iço s gerai s. F oi  intern ado em abri l de 2010 na Enfer mar ia de Moléstias Infecciosas e P arasitárias (MIP) da UNESP/ Botu catu-  SP , com quadr o de tosse com expector ação  amare- lada,compioranosúltimos dias,associadaàsensaçãode fraqueza há 15 dias, sem febre. P aciente nega hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. T abagista há aproximada- mente 30 anos (2-3 cigarros de palha/dia) e ex - etilista há 1anoemeio.Emmarçode2010,haviasidointernadona enfermaria de Gastroclínica – UNESP/Botucatu, referindo cirurg ia prévia de estôma go há 1 ano e meio em decorrênci a de úlcera  duodenal,  dor epigástri ca associ ada à alimenta ção quemelhorava após vômito, inapetência, diarreia (mais de 6 episódios/dia), perda de peso de 20 kg após cirurgia, fraquezaeinapetência. Diant e do quad ro, a hipó tese diagn ósti ca para o pacie nte foi:  tubercu lose  pulmon ar , fraqu eza , inapet ênci a, desn utri ção protéico- calórica,anemia megaloblástica e emagrecimento secundários à má-absorção em consequência de gastrec- tomiahá1anoe meio,diarreiacrônicasecundária àinsu- ciênciapancreáticaeesteatosehepáticagrave. Na  av a l ia ç ã o nut r ic i o na l  de  en t r ad a  na  MI P , em a br i l /2 0 10 , fo ra m co ns id er ad os  os se gu in te s  par âm et ro s an tr op om ét ri co s: pe s o (kg ),  al t u ra  (m ) , Í nd i ce  de  ma s sa  co r pó r e a ( IM C ),  ci r cu n f e- rê n ci a  do  br a ço  (C B ),  ci r cu n f er ê nc i a mus c ul a r do br a ç o ( CM B ), do br as cu tâ ne as  do Bíc ep s (DC B) , tr íc ep s (DC T) , su be sca pu la r (DC SE) esupr ai lía ca(D CSI ); foifei ta tamb émre ali za daum a est ima ti va d a po rce nta ge m de  gor dur a co rp ora l po r me io da som ató ri a das 4 dobra s (DCB , DC T , DCS E, DCSI) , usan do os val or es pro po sto s por  Durm in & W omer sl ey , 1974 . Os va lor es est ão de mon str ad os na T abe la 1. P ar a c l a s si  c a çã o  do  es t a do  nu t r ic i o n al ,  fo r a m c o n s id e r ad o s , a l é m  d o s  pa râ m e t r o s  a n t r o p o m é t r i c o s ,  o s  c r i t é r i o s  p r o p o s t o s  p o r P api ni- B e r t o et  al . 4 , qu e an a li s a  t am b é m  os  val ore s  l a bo r a t o ri ais de  a lb u m in a , l i nf ó c it o s t o t ai s  e h e mo g lo b i na . 67 Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (1): 65-8 T erapia nutricional em paciente com tuberculose e gastrectomia: relato de caso No momento da internação, o paciente apresentava contagem total de linfócitos de 1673 mm³ (normal de 1000 a 5000), hemoglobina de9,1 mg/dl (valoresespe- rados para homens de 14 a 18) e albumina de 1,3 g/dl (3,5a5,0). Sendo assim, apresentando um valor antropométrico e doisvaloreslaboratoriaisabaixodospercentisaceitáveis, o pacienteéclassicadocomodesnutridograve. Durante os primeiros 18 dias de internação, o paciente recebeu dieta via oral hipogordurosa, com suplementação prot éico- calóri ca, porém  sem melh ora de estado  nutrici onal. Diante disso, foi optado pela equipe manter a dieta via oral, porém complementar a necessidadeenergética do paciente com terapia nutricional parenteral (TNP), além de 5 g de glutamina(viaoral)devidoaoquadrodediarreiagrave. A TNP foi  mant ida  duran te  21 dias.  Nos pri mei ros  15 dias , o aporte calórico foi de 1000 kcal (30 kcal/kg de peso do paciente)ede1,2gdeproteína/kgdepeso,apresentando um ganho ponderal de 1,9 kg. Diante da estabilidade do paciente, o aporte calórico na última semana foi aumentado para35kcal/kg/pesoe1,5gdeproteína/kg/peso. Nonalda nutriçãoparenteral,o ganhodepeso foide 2,3 kg, com melhora também nos  padrões laboratoriais: linfócitosde2753mm³,hemoglobinade10,8g/dle albu- mina de 2,3 g/dl. Além disso, foi notada melhora do quadro de diarreia, com redução no número de evacuações ao dia. Apó s 46 di as de  inte rna çã o,  o pa cie nt e tev e alt a hos pit al ar e se gu e em  aco mp an ha me nt o  amb ul at or ia l.  F o ra m re al iz ad as 3 cons ult as , send o que,  na últim a, o paci en te apr ese nta va um pesode46,5kg,IMCde18,39 kg/m²,CMBde 22,41cm (p linfócitos totais de 2408 mm³, hemoglobina de 10,6 g/dl e albumina de 3,5 g/dl, revelou melhora do estado nutricional. Além disso, na última consulta, foi realizado um teste deBioimpedância, demonstrandoporcentagem de massa gorda de 11,5%, mostrando melhora em relação à avaliaçãodagordura corporaldeentrada, pelométodo de estimativadasomatóriadedobrascutâneas. DISCUSSÃO Uma das opções de terapia nutricional é a nutrição parenteral, que consiste na administração intravenosa de uma  soluçã o comp ost a basic ame nte  de carboi dra tos , amino- áci do s, li píd io s, vi tam in as,  visa nd o à sínt ese  ou à manu te nçã o dos tecidos, órgãos ou sistemas 6 . É indicada para pessoas desnutridasou comrisco dedesnutrição, quandoa alimen- taçãooralnão épossível, quandoa absorçãode nutrientes não é completa ou inexiste ou quando a alimentação oral éindesejada 7 , tendo sido optada para este paciente devido à má-absorção de nutrientes e ao fato do paciente não responderaotratamentonutricionalviaoral.  A recomendação protéica para pacientes adultos, em condições normais, independente de idade e do sexo é de 0,8 g/kg/dia. Emcondições metabólicas adversas, aneces- sidadepode ser aumentada para1,2-1,5g/kg/dia, 8  valores queforamprescritosparaopaciente emvirtudedoquadro infeccioso. Com relação às recomendações de energia, recomenda-se iniciar com 25kcal/kg/dia para pacientes em cuidado intensivo, aumentando- se a necessidade após 2 a 3 dias 7 . Nessecaso, como o objetivoera ganho de peso do paciente para recuperação de estado nutricional e o mesmo apre sent ava-se está vel,  optou-se por inici ar a nutriçã o paren- teral com umaporte calórico de 30 kcal/kg/dia, sendo essa necessid ade aumentada para 35 kcal/kg/dia,  valor indicado paraganhodepeso. A glutamina é um aminoácido, fonte primária de energia para os enterócitos. P reserva a estrutura da mucosa intestinal, melhora a função imune e diminui alterações deletérias da permeabilidade intestinal de pacientes com nutrição parenteral total 9 . A dose usada para o paciente foi  abaixo dos valores usados em outros estudos (em torno de 0,14 g/kg/dia),mesmo assimcom melhorado quadro. Y alcin et al. 11  armaram que valores em torno de 0,3 g/kg/ dia em terapia de re-hidratação oral reduzem a duração da diarreia. CONCLUSÃO O caso relatado mostra a importância de uma adequada terapia nutricional na recuperação do estado nutricional do paciente com tuberculose e gastrectomia, além de ser fundamental na melhora do estado geral. Reforça a ideia dequeanutriçãotem papelfundamentalnotratamentode qualquer pessoa, e que cada vez mais deve ser valorizada juntoàequipe. T abela 1 – Evolução nutricional do paciente Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3 Avaliação 4 Peso (kg) 36,8 37,9 39,1 46,5 IMC (kg 2 ) 14,55 14,99 15,46 18,39 CB (cm) 19,5 19,5 18,5 24,3 CMB (cm) 17,93 (p e r c en t il 5) 18,24 ( p e r c e n t i l 5 ) 17,24 ( p e r c e n t i l 5 ) 22,41 ( p e r c e n t i l 5 ) DCB (cm) 2 3 2 3 DCT (cm) 5 4 4 6 DCSE (cm) 6 – – – DCSI (cm) 2 – – – % d e g or dur a co r po r al 9,5 – – 11,5* 1- A valiação de entrada do paciente 2- A valiação após 1 semana de nutrição parenteral 3- A valiação ao término da nutrição parenteral 4- A valiação na última consulta ambulatorial *porcentagem de gor dura obtida por Impedância Bioelétrica 6 8 Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (1): 65-8 Francisqueti FV & P ereira PCM REFERÊNCIAS 1. Portal da saúde.gov [homepage da internet]. Brasília: Ministério da Saúde. Acesso em 24 de março de 201 1. Disponível em: www . portaldasaude.gov .br . 2. Garófolo A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica. Rev Nutr . 2005;18(4):513-27.  3. T alon LC, Pereira  PCM. Perl nutricional de pacientes com tuberculose internados em enfermaria de moléstias infecciosas e parasitárias. Rev Bras Nutr Clin. 2010;25:109-13. 4. Papini-Berto SJ, Maio R, Módolo AK, Santos MDB, Dichi I, Burini RC. Desnutrição protéico-energética no paciente gastrec - tomizado. Arq Gastroenterol. 2002;39(1):3-10. 5. Papini-Berto SJ, Burini RC. Causas da desnutrição pós-gastrec - tomia. Arq Gastroenterol. 2001;38(4):272-5. 6. Brasil. Secretaria de V igilância Sanitária do Ministério da Saúde. Portaria nº 272 de 08 de abril de 1998. 7. V an Gossum A, Cabre E, Hébuterne X, Jeppesen P , Krznaric Z, Messing B, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology . Clin Nutr . 2009; 28: 415–427. 8. Stein J, Boehles HJ, Blumenstein I, Goeters C, Schulz R; W orking group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Ass ociation for Nutritional Medicine. Amino acids – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 4. Ger Med Sci. 2009;7:Doc24. 9. Bushen OY , Davenport JA, Lima AB, Piscitelli SC, Uzgiris AJ, Silva TM, et al. Diarrhea and reduced levels of antiretroviral drugs: improvement with glutamine or alanyl-glutamine in a randomized controlled trial in northeast Brazil. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1764-70. 10. Y alçin SS, Y urdakök K, T ezcan I, Oner L. Effect of glutamine supplementation on diarrhea, interleukin-8 and secretory immu - noglobulin A in children with acute diarrhea. J Pediatr Gastro- enterol Nutr . 2004;38(5):494-501. Local de realização do trabalho: Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP , Botucatu, SP , Brasil.

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Nutrição

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