Aula 2 - Gestação e Odontologia - Diagnóstico 2

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Gestação e Odontologia
Introdução
Uma vez constatado o estado de gestação, o cirurgião-dentista deve estar atento para identificar algumas alterações que ocorrem durante este período.
· Mudanças físicas 
· Alterações fisiológicas- aumenta diurese por conta da pressão do bebê na bexiga.
· Alterações psicológicas 
As gestantes se constituem num grupo de pacientes que requer cuidados adicionais, especialmente quanto ao uso das soluções anestésicas locais e prescrição de medicamentos. 
Alterações fisiológicas na Gestante
· Retardo de esvaziamento gástrico e menor motilidade intestinal;
· PA normal até 30 sem- menor diastólica e maior sistólica;
· Capacidade respiratória maior e consumo O2 e maior FR respiratória. Por que acontece tudo isso? Por que ela precisa respirar mais? Por que a frequência respiratória aumenta? O consumo de O2 aumenta? Porque tem um ser que está usufruindo através da placenta.
· Maior volemia (quantidade de sangue que está correndo nos vasos), débito cardíaco (coração tem que trabalhar mais) e fluxo plasmático renal; Tudo isso por conta do bebê.
· FC 10 bat/min 14 sem até 30 sem
· Menor relativa de proteínas plasmáticas 
· Alterações de metabolismo hepático
· Maior diurese, por conta da volemia, do fluxo plasmático renal e principalmente pela pressão na bexiga da mãe quando o bebê já está grande.
Alteração Hormonal
A placenta elabora grandes quantidades de gonadotrofina coriônica, estrogênios, progesterona e hormônio lactogênio placentário. A placenta termina sendo um produtor de hormônios no corpo da mãe durante a gestação, por isso que durante a gestação há uma desorganização, como por exemplo:
· Nauseas e vômitos 
· Elevação da gonadotrofina coriônica 
· Hipoglicemia 
· Processos inflamatórios 
· Gengivite gravídica- aumenta metabolismo estrogênio e maior produção progesterona e fatores locais como a má higienização.
· Granuloma gravídico (Piogênico) – Tem crescimento rápido. Normalmente diminui após a gestação quando a taxa hormonal volta ao normal, a lesão regride. Se a lesão não regredir, tem de se fazer a excisão cirúrgica. As vezes quando a lesão fica muito grande, pode-se fazer a retirada mesmo durante a gestação. Então ele é a mistura de alterações hormonais com fatores locais do periodonto promovendo a lesão chamada de granuloma gravídico. 
Cárie Dental e Gravidez
· A gravidez não é responsável pelo surgimento de cáries, mas sim pela progressão das lesões já existentes, nem causa a perda de minerais dos dentes da mãe para formar as estruturas calcificadas do bebê;
· Há um aumento vertiginoso da sensação de fome no primeiro trimestre da gravidez. Assim, a mulher aumenta a frequência de ingestão alimentar;
· Tetraciclina – pigmenta na Formação dos dentes no terceiro a quarto mês gestacional.
Uso de drogas durante a Gravidez 
· Os medicamentos e as drogas são responsáveis por 2 a 3% de todos os defeitos congênitos;
· As drogas passam da mãe para o feto sobretudo basicamente através da placenta.
 Atendimento Odontológico na gravidez
Considerações:
· PRIMEIRO TRIMESTRE:
· Aumento do perigo de aborto;
· Distúrbios circulatórios;
· Tendência ao vômito;
Temos 	que evitar, mas se a mãe estiver com uma dor de dente terrível, temos que atender, pois a descarga de adrenalina que ela vai ter é muito pior que qualquer medicação.
· SEGUNDO TRIMESTRE:
· Estabilização do organismo frente ao trabalho físico e metabólico; é o período ideal para fazer o tratamento odontológico.
· TERCEIRO TRIMESTRE: 
· Possibilidade da síndrome da veia cava
· Parto prematuro 
A veia cava traz a circulação dos membros inferiores para o coração. O bebê pressiona a veia cava contra a coluna e tem uma série de alterações-Síndrome da veia cava. Por isso nos atendimentos, a mãe precisa deitar de lado em determinados instantes, pra evitar essa pressão.
Horários e duração das consultas posicionamento na cadeira
· Agendas curtas;
· Segunda metade da manhã, pois o enjoo vem nas primeiras horas;
· Horários diferentes;
· Doenças do profissional, principalmente viral, evitar atender;
· Últimas semanas – posição sentada por causa da pressão da veia cava.
· Ao final posição sentada ou deitada de lado (esquerdo) ao final do atendimento.
Normas gerais de confuta 
· Relação entre cirurgião-dentista/médico/gestante:
· Plano de tratamento odontológico;
· Avaliação do risco-benefício quanto ao uso de medicamentos;
· Tipos de procedimentos:
· Todo tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, ex: pulpite;
· As reabilitações oclusais extensas e as cirurgias mais invasivas devem ser programadas para o período pós parto.
PROVA: entender o porquê não deve fazer algo na gestante...
· Época do atendimento:
· O 2° trimestre é a melhor época para o atendimento das gestantes;
· Período a organogênese está completa e o feto já desenvolvido.
· Horários e durações das consultas e posicionamento na cadeira
· Sessões curtas, preferencialmente para a segunda metade do período da manhã, episódios de enjoos menores.
· Paciente sentada ou deitada de lado por alguns minutos, antes de sair da cadeira e assumir a posição em pé.
Urgência
No caso de urgências odontológicas, o tratamento não pode ser adiado, independente do período no qual a gestante se encontra, pois as consequências da dor e da infecção podem ser muito mais maléficas a mãe e ao feto do que aquelas decorrentes do tratamento odontológico, já que nosso anestésico é bem diluído.
Procedimentos Diagnósticos durante a gestação
Os exames de imagem são muitas vezes essenciais para o diagnóstico. 
Normas básicas no caso de mulheres grávidas:
· Avaliar a real necessidade do exame radiográfico para o diagnóstico;
· Proteger com avental de chumbo
· Empregar filmes ultra-rápidos, que permitem um menor tempo de exposição
· Evitar erros técnicos na tomada radiográfica e processamento do filme.
Categoria de segurança das drogas durante a gravidez segunda a FDA
Quadro: Gestantes podem fazer uso de A e B.
Sedação consciente ou tranquilizantes
· “Tranquilização verbal”
· Evitar sedação consciente por meios farmacológicos ex: Diazepam, midazolam;
· Inalação da mistura de oxido nitroso com oxigênio, se houver extrema necessidade;
· Consultar o obstetra para avaliar risco/benefício.
Anestésicos locais 
Alguns aspectos a serem analisados:
· Técnica anestésica;
· Quantidade da droga administrada;
· Ausência/presença de vasoconstritor;
· Efeitos citotóxicos.
· O anestésico local pode afetar o feto de duas maneiras: diretamente (quando ocorrem altas concentrações na circulação fetal). Indiretamente (alterando o tônus muscular uterino ou deprimindo os sistemas cardiovascular e respiratório da mãe). O anti-inflamatório costuma alterar o tônus muscular da mãe. Não esteroidais. Então se eu preciso usar um anti-inflamatório pra gestante, eu vou usar o corticoide. 
· A solução anestésica local dever ser aquela que proporcione melhor anestesia a gestante
· Conter vasoconstritor
· Baixa toxicidade a mãe e ao feto.
Fatores que determinam a quantidade e a velocidade da transferência placentária: 
1. Tamanho da molécula. Quanto maior for a molécula da substancia, menos ela vai passar pela barreira placentária, como se fosse um filtro;
2. Grau de ligação a proteínas plasmáticas; ex. Albumina e globulina. quanto maior o grau de ligação, maior a proteção ao feto, pois ficará muito grande e não vai passar pela barreira placentária. 
Tabela 1 – Ligação protéica (em %) dos anestésicos locais
Bupivacaína 95%
Mepivacaína 77%
Lidocaína 64%
Prilocaína 55%
Obs: A prilocaína atravessa a barreira placentária mais rápida que os outros anestésicos locais.
Bupivacaína não é interessante para a gestante, pois mesmo que se liga muito a proteínas, o efeito dela é muito longo, 3 a 4 horas.
Anestésicos Locais
· A toxicidade dos anestésicos locais no feto vai depender:
· Da quantidade de droga livre, se se ligar a proteínas plasmáticas, ele não estará livre;
· Velocidade de metabolização; Imaturidade fetal
· A quantidade de ligação protéica fetal é aproximadamente 50%daquela observada nos adultos (globulina)
· A metabolização hepática da mepivacaína é 2 a 3 vezes mais lenta que a da lidocaína. O ideal seria que ele fosse metabolizado logo, cair na corrente sanguínea logo, para ser excretado pela urina, mas não, ela dura três vezes mais que a Lido.
· Lidocaína a 2% com vasoconstritor. PROVA
· Metemoglobinemia
· Distúrbio hematológico em que hemoglobina (transporta O2) é oxidada a metemoglobina, funcionalmente incapaz de transportar O2. Então ela fica oxidada por dois motivos e a partir do instante que ela é oxidada, ela não carrega mais a molécula de oxigênio adequadamente.
· Causas: eventuais erros inatos de metabolismo
1. Hemoglobina com estrutura anormal ou deficiência de metemoglobina-redutase; 
2. Presença de ag químicos maior tx de oxidação da hemoglobina. Ex. altas doses de prilocaína
· Cianose na ausência anormalidades cardíacas ou respiratória. Paciente não tem nenhum problema cardíaco ou respiratório, mas vai ficar azulado
· Cianose # anormalidades cardíacas ou respiratórias
· Fe no estado reduzido ou ferroso- transporte O2
· Oxidada a forma férrica 
· Presença de tolueno na mol prilocaína, metabolizada no fígado, esta se transforma em ortotoluidina, que oxida ferro ferroso – férrico e inibir as vias da metemoglobina-redutase.
Dentro da hemoglobina tem ferro e oxigênio. O ferro que está dentro da hemoglobina, está no estado reduzido ou ferroso que transporta o O2. Quando ela é oxidada ela sai da forma ferrosa ou ferroso, para a forma férrica, e o ferro da hemoglobina na forma férrica, não consegue transportar O2. O que a prilocaina tem a ver com isso? Na prilocaina, tem uma substancia chamada tolueno que é metabolizado no fígado e se transforma em ortotoluidina, que oxida e faz com que o estada ferroso que é o estado normal da hemoglobina, passe para o estado férrico e não consegue transportar O2 e paciente fica com cianose. Então, eu injeto a prilocaína, ela passa pela barreira placentária, pois é a que se liga menos a proteínas, aí ela interfere na metabolização da hemoglobina, a hemoglobina que transforma a molécula de oxigênio normalmente no estado ferroso, quando essas substancias chamadas de ortotoluidina inibe a metemoglobina redutase, pois quando vai sair do estado ferroso para o férrico, essa enzima é que não deixa transformar de um para o outro, mas como pessoa tem uma deficiência na metemoglobina redutase ela não consegue evitar que o estado ferroso vá para o estado férrico, e não consegue levar a molécula de oxigênio.
Então a Marielly está gestante...
PROVA: o que tem na prilocaína que inviabiliza seu uso, gerando uma oxidação da hemoglobina? Ortotoluidina.
Posso usar prilocaína na gestante? Posso, dois tubetes no máximo.
Quadro
· Outro problema relacionado a prilocaína; No Brasil todas contêm felipressina como vasoconstritor;
· Felipressina é derivada da vasopressina;
· É preferível evitar soluções com esse vasoconstritor na gestação.
Anestésicos de maior segurança para gestante é: 
· Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000
· Início de ação (tempo de latência) rápido, em torno de 2 a 3 min. Ação vasodilatadora, a duração da anestesia pulpar é limitada a 5 a 10 min. Motivo, praticamente não há indicação de lidocaína 2% sem vasoconstritor em odontologia.
· O volume máximo recomendado é igual ao contido em 2 tubetes, por sessão, em injeção lenta (aproximadamente 2 min para cada tubete de 1,8ml) após aspiração negativa.
Antiinflamatório e Analgésico 
· O paracetamol é a droga de escolha para qualquer período da gestação. *500 a 750 mg a cada 6h (3x ao dia); *tempo restrito.
· A dipirona sódica pode ser usada, sendo contraindicada durante os 3 últimos meses de gestação.
· Quando houver a real necessidade do uso de uma droga anti-inflamatória, empregar a betametasona ou a dexametasona (corticoide). *única dose de 2 a 4 mg.
· A aspirina e outros antiinflamatórios não-esteroidais deve ser evitados.
· Prolongamento do trabalho de parto;
· Sangramento materno, fetal ou neonatal;
· Fechamento prematuro do ducto arterial do feto;
· Alterações na circulação pulmonar;
· Redução do fluco sanguíneo renal.
Tratamento de infecções bacteriana
· Infecções com manifestações sistêmicas e apresentando sinais de disseminação: Vias de drenagem
· Indicado as penicilinas (penicilina V e amoxicilina) nas dosagens habituais.
ATÓXICA: Agem em uma estrutura que só as bactérias possuem.
· Em casos de história de alergia às penicilinas, deve-se optar pela eritromicina (estearato)
· Em infecções avançadas: penicilina+metronidazol
· Azitromicina ou a clindamicina para gestantes alérgicas ás penicilinas.
Uso de Flúor
De acordo com a FDA, não há evidências suficientes para apoiar a prescrição de suplemento de flúor durante a gravidez.
A Troca de informação com o obstreta é importante para se avaliar a relação risco/benefício do uso de medicamentos em gestantes.