FICHA DE AVALIAÇÃO PARA PEDIATRIA

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FICHA DE AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA
ANAMNESE:
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_______. Idade:_________. Sexo: M ( ) F ( )
Data da avaliação:_____/______/_______. Data do início:____/_____/_______
Diagnóstico de origem:____________________________________________________
Responsável pela criança:__________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA:
Gravidez (saúde da mãe, movimentos fetais, parto, peso ao nascer, gestação programada, pré-natal, intercorrências):_______________________________________
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EXAME FÍSICO:
Tônus (pescoço, tronco e membros):
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Padrões Motores e Posturais:
Supino:________________________________________________________________
Prono:_________________________________________________________________
Sentada:_______________________________________________________________
Em pé:_________________________________________________________________
Marcha:________________________________________________________________
Correr:_________________________________________________________________
Saltitar:________________________________________________________________
Pular obstáculos:_________________________________________________________
Manipulação de objetos:___________________________________________________
AVD’s:
Alimentação:____________________________________________________________
Higiene:_______________________________________________________________
Vestuário:______________________________________________________________
1. Avaliação postural (descrição de alinhamento ativo de tronco, controle de tronco, base de suporte).
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2. Avaliação do controle da função motora (marcha, assimetrias, descrição de controle de movimento, amplitude de movimento, força, coordenação, ritmo, iniciação e sequenciamento do movimento, execução da tarefa).
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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
Medicação:___________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgia prévia:_________________________________________________________
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Órteses:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames complementares:__________________________________________________
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Objetivo /preocupação dos Pais:____________________________________________
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Se criança maior ou adolescente: função que deseja como meta: __________________
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Objetivos:_______________________________________________________
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Tratamento:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Recife,_________________________________
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Avaliador