Choque pediátrico pdf

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*Choque na crianca * 
REFERÊNCIAS: PALS 3ª ED, CHOQUE EM 
CRIANÇAS -ANA PAULA DE CARVALHO 
 
Choque é a situação clínica resultante da falência 
cardiovascular em transportar quantidades suficientes 
de oxigênio e nutrientes para manter função orgânica 
vital. 
A causa deve ser prontamente conhecida e tratada, 
pois o resultado pode ser disfunção celular ou orgânica 
que pode levar a morte. 
Para que a perfusão permaneça adequada é necessário 
um sistema cardiovascular íntegro, ou seja: 
 Líquido adequado (volemia sanguínea); 
 Recipiente para regular a distribuição do fluido 
(os vasos sanguíneos); 
 Bomba (o coração). 
A oferta de oxigênio provida aos tecidos está 
relacionada diretamente com o conteúdo arterial de 
oxigênio e com o débito cardíaco. Devido a isso, como 
mecanismo compensatório em casos de choque, há a 
presença de taquicardia, aumento da contratilidade e 
aumento do tônus venoso. 
Apesar disso, a criança tem uma reserva cardíaca 
reduzida, já que a frequência basal é naturalmente mais 
elevada se comparada ao do adulto. 
 
A falha nos mecanismos compensatórios resulta em 
hipóxia tecidual. 
 
1) Choque em estágios iniciais (compensado): 
Ocorre perfusão inadequada, entretanto sem 
hipotensão. Há estimulação do SNA simpático, devido a 
redução do débito cardíaco. 
Geralmente, é um estágio reversível se a causa for 
prontamente identificada e corrigida. 
Deve-se avaliar (figura abaixo): frequência cardíaca, 
presença e qualidade (volume e força) dos pulsos 
periféricos e adequação da perfusão orgânica pelo nível 
de consciência, preenchimento capilar, temperatura da 
pele e débito urinário. 
 
2) Choque tardio (descompensado) 
Inicia-se quando os mecanismos compensatórios 
começam a falhar. Neste estágio, os sinais e sintomas 
clássicos de choque são evidentes. 
É ainda reversível nos casos em que se inicia um 
tratamento mais agressivo. 
IMPORTANTE!! 
No lactente e na criança a evolução do choque 
compensado para descompensado pode ocorrer súbita e 
rapidamente. Quando ocorre descompensação, a PCR 
está iminente. 
Durante esse estágio de descompensação, os vasos 
liberam epinefrina e norepinefrina com vasoconstrição 
máxima, o fígado e o baço liberam as reservas de 
hemácias, os capilares se tornam obstruídos por 
coágulos de hemácias, CIVD e outras coagulopatias se 
desenvolvem. 
Os sinais de choque são: 
 Alteração do nível de consciência; 
 Diminuição da diurese (menor que 1ml/kg/h); 
 Acidose lática. 
A hipotensão arterial é um sinal tardio de choque na 
criança. 
 
Ocorre redução do débito cardíaco secundário a um 
volume intravascular inadequado. Em consequência, há 
hipóxia dos tecidos. Ocorre uma cadeia: 
O choque hipovolêmico apresenta diversas etiologias, 
como: choque hemorrágico (lesão vascular, ruptura do 
fígado ou baço, hemotórax, lacerações do couro 
cabeludo, hemorragia intracraniana, fratura de fêmur, 
entre outros), perda de plasma, líquidos e eletrólitos 
(diarreias agudas), desidratação, distúrbios endócrinos 
etc. 
 
O volume circulante médio é de 80 ml/kg. Em uma 
criança saudável, uma perda de volume sanguíneo entre 
10 a 15% geralmente é bem tolerado. 
Sinais de hipoperfusão tissular: oligúria, alteração do 
nível de consciência, cianose, extremidades frias e 
úmidas. 
 
Intervenções: 
 Utilizar equipamentos de proteção individual; 
 Fazer uma avaliação inicial para obter a 
história direcionada; 
 Na suspeita de trauma, manter a estabilização 
cervical; 
 Utilizar oxímetro de pulso e ofertar oxigênio 
suplementar para manter SatO2 igual ou 
maior que 94%; 
 Iniciar RCP se ausência de pulso ou se o pulso 
for inferior a 60 bpm com sinais de perfusão 
inadequada; 
 Obter acesso vascular – o que for mais 
prontamente disponível; 
 Classificar o tipo sanguíneo, fator RH e reação 
cruzada rapidamente se a criança sofreu um 
trauma grave ou perda sanguínea 
potencialmente letal; 
 Administrar bolus de 20 mL/Kg de soro 
fisiológico ou Ringer Lactato; 
 Instalar uma sonda vesical; 
 Se a glicemia estiver abaixo de 60 mg/dL, 
administrar glicose IV. 
 Manter temperatura corporal normal; 
 Coletar exames laboratoriais: gasometria 
arterial, eletrólitos, glicose, hemograma 
completo, com contagem diferencial, 
coagulograma; 
 Considerar uso de vasopressores. 
 
 
O choque cardiogênico ocorre devido a um dano na 
função muscular cardíaca que leva a diminuição do 
débito cardíaco. Pode ocorrer de uma patologia 
primária, como uma cardiopatia congênita, ou então, 
como complicação de qualquer etiologia. 
No choque compensado, há ansiedade, palidez, 
extremidades frias, sudorese, preenchimento capilar 
normal ou lentificado, pulsos periféricos filiformes, 
taquicardia leve, estase jugular, pressão de pulso 
convergente, estertores em bases, débito urinário 
normal ou levemente diminuído e ortopneia. 
No choque descompensado, há letargia, palidez, pele 
moteada ou cianótica, sudorese intensa, preenchimento 
capilar acentuadamente lentificado, pulsos centrais 
fracos e filiformes, hipotensão, taquipneia, aumento da 
congestão pulmonar, estertores, oligúria. 
Intervenções: 
 Utilizar equipamentos de proteção individual; 
 Fazer uma avaliação inicial para obter a 
história direcionada; 
 Utilizar oxímetro de pulso e ofertar oxigênio 
suplementar para manter SatO2 igual ou 
maior que 94%; 
 Iniciar RCP se ausência de pulso ou se o pulso 
for inferior a 60 bpm com sinais de perfusão 
inadequada; 
 Monitorar o paciente. Identificar ritmo; 
 Obter acesso vascular – o que for mais 
prontamente disponível; 
 Se a glicemia estiver abaixo de 60 mg/dL, 
administrar glicose IV. 
 Administrar pequenos bolus de solução 
cristaloide isotônica de 5 a 10ml/kg de SF ou 
RL. O bolus poderá ser repetido após 
reavaliação da resposta da criança; 
CHOQUE COMPENSADO CHOQUE DESCOMPENSADO 
Aumento da FC Taquicardia significante 
Vasoconstrição periférica 
(pele moteada, 
extremidades frias e 
retardo no 
preenchimento) 
Preenchimento capilar 
acentuadamente 
lentificado 
PA normal Hipotensão 
Pressão de pulso 
convergente 
Pulsos centrais fracos 
Nível de consciência 
normal ou levemente 
alterado 
Irritabilidade, letargia 
Redução do débito 
urinário 
Débito urinário mínimo 
 Repetir avaliação após cada infusão de bolus. 
Monitorar de perto o aumento do trabalho 
respiratório e aparecimento de estertores 
creptantes; 
 Se a criança não melhorar, considerar a 
administração de um inotrópico (dopamina, 
dobutamina ou epinefrina) para melhorar a 
contratilidade cardíaca e o débito cardíaco. 
 Vasodilatadores podem ser utilizados para 
reduzir a pré e a pós-carga; 
 Tratar todas as arritmias que estiverem 
contribuindo para o choque; 
 Realizar radiografia de tórax para diferenciar o 
choque cardiogênico do não cardiogênico; 
 Obter ECG de 12 derivações e solicitar 
avaliação do cardiologista. 
 
No choque distributivo ocorre hipovolemia secundária à 
vasodilatação que aumenta o espaço intravascular 
desproporcionalmente ao volume sanguíneo disponível. O 
choque pode ser desencadeado por diversas etiologias, 
como: infecção grave, reação anafilática grave, lesão de 
medula espinhal ou certas overdoses (sedativos, 
narcóticos).
A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) 
é uma resposta inflamatória manifestada por uma 
alteração em dois ou mais fatores a seguir: 
temperatura, frequência cardíaca, frequência 
respiratória, contagem de leucócitos. Sepse é uma 
resposta sistêmica a infecção. Sepse grave é a sepse 
associada à disfunção orgânica. 
O choque séptico é a sepse grave na presença de 
hipoperfusão ou hipotensão por mais de uma hora a 
despeito da ressuscitação fluídica adequada ou 
necessidade de uso de agentes inotrópicos ou 
vasopressores. 
IMPORTANTE ! 
Febre, taquicardia e vasodilatação são comuns em 
crianças com infecções benignas. Na presençadestes 
sinais, o choque séptico deve ser suspeitado quando a 
criança apresenta um nível de consciência evidenciada 
por irritabilidade inconsolável, falta de interação com os 
pais ou incapacidade de responder aos estímulos. 
O choque séptico caracteriza-se por duas fases: 
 Fase inicial (hiperdinâmica): caracteriza-se por 
vasodilatação periférica (choque quente) devido 
às endotoxinas que impedem a vasoconstrição 
induzida pelas catecolaminas; 
 Fase tardia (hipodinâmica ou descompensada): 
caracteriza-se por extremidades frias e se 
assemelha com o choque hipovolêmico. 
 OBS.: NÃO É NECESSÁRIO TER 
HIPOTENSÃO PARA SER DEFINIDO UM 
CHOQUE SÉPTICO, ENTRETANTO A SUA 
PRESENÇA ASSOCIADA A SUSPEITA DE 
INFECÇÃO CONFIRMA O CHOQUE SÉPTICO. 
Intervenções: 
 Utilizar equipamentos de proteção individual; 
 Fazer uma avaliação inicial para obter a 
história direcionada; 
 Utilizar oxímetro de pulso e ofertar oxigênio 
suplementar para manter SatO2 igual ou 
maior que 94%; 
 Iniciar RCP se ausência de pulso ou se o pulso 
for inferior a 60 bpm com sinais de perfusão 
inadequada; 
 Monitorar o paciente. Identificar ritmo; 
 Obter acesso vascular – o que for mais 
prontamente disponível; 
 Se a glicemia estiver abaixo de 60 mg/dL, 
administrar glicose IV. 
 Administrar pequenos bolus de solução 
cristaloide isotônica de 20 ml/kg de SF ou 
RL. O bolus poderá ser repetido após 
reavaliação da resposta da criança; 
 Repetir avaliação após cada infusão de bolus. 
Monitorar de perto o aumento do trabalho 
respiratório e aparecimento de estertores 
creptantes; 
 Se o choque durar mais de uma hora mesmo 
com a ressuscitação fluídica agressiva, deve-se: 
 Estabelecer acesso venoso central; 
 Iniciar monitorização da pressão arterial 
invasiva; 
 Recomenda-se dopamina como vasopressor de 
primeira linha para um choque séptico 
refratário a reposição de fluidos. Comece com 
5mcg/kg/min. Continue a administração de 
bolus de líquidos IV durante a infusão de 
dopamina. 
 Administrar antibióticos IV. Obter 
hemoculturas ou cultura de qualquer sítio 
corporal suspeito de infecção antes da 
administração de antibióticos. 
 Considerar a administração de um inotrópico 
(dopamina, dobutamina ou epinefrina) para 
melhorar a contratilidade cardíaca e o débito 
cardíaco. 
 Vasodilatadores podem ser utilizados para 
reduzir a pré e a pós-carga; 
 Tratar todas as arritmias que estiverem 
contribuindo para o choque; 
 Realizar radiografia de tórax para diferenciar o 
choque cardiogênico do não cardiogênico; 
Ocorre quando o corpo é exposto a uma substância que 
produz uma grave reação alérgica que geralmente 
ocorre minutos após exposição. 
Dentre as causas mais comuns incluem: picadas de 
insetos, medicamentos (ex.: penicilina, sulfa) e alguns 
alimentos (ex.: frutos do mar, nozes, amendoins, 
morangos). 
Durante o exame físico, os achados que podem ser 
encontrados são: edema de língua, ausculta com 
estridor, sibilos, tosses, roncos, tiragens intercostais e 
supraesternal, taquicardia, hipotensão, arritmias, 
vômitos, diarreia, ansiedade, inquietação, dema facial, 
angioedema, urticária, dor abdominal, cólicas e prurido. 
Intervenções: 
 Utilizar equipamentos de proteção individual; 
 Fazer uma avaliação inicial para obter a 
história direcionada; 
 Remover/interromper o agente causador; 
 Utilizar oxímetro de pulso e ofertar oxigênio 
suplementar para manter SatO2 igual ou 
maior que 94%; 
 Iniciar RCP se ausência de pulso ou se o pulso 
for inferior a 60 bpm com sinais de perfusão 
inadequada; 
 Monitorar o paciente. Identificar ritmo; 
 Administrar epinefrina 0,01mg/kg de solução 
1:1000 via intramuscular (vasto lateral da 
coxa). A dose única máxima é de 0,5 mg. 
Administrar a cada 15 minutos até 3 doses se 
necessário enquanto se tenta um acesso EV; 
 Obter acesso vascular – o que for mais 
prontamente disponível; 
 Administrar rapidamente um bolus de solução 
cristaloide isotônica de 20 ml/kg de SF ou 
RL. Se não melhorar, repetir um ou dois bolus 
de líquidos e reavaliar a resposta repetindo a 
avaliação primária. Monitorar de perto 
aumento do trabalho respiratório e 
aparecimento de estertores creptantes; 
 Checar o nível de glicose e se a glicemia estiver 
abaixo de 60 mg/dL, administrar glicose IV. 
 Considerar terapia broncodilatadora inalatória 
(ex.: salbutamol); 
 Administrar outros medicamentos para ajudar 
a interromper a reação inflamatória; 
 Considerar difenidramina 1 a 2 mg/kg IM, EV 
ou oral. Dosagem máxima de 50 mg. 
 Considerar metilprednisolona 1 a 2mg/kg EV. 
É ocasionado por uma lesão grave no cérebro ou na 
medula espinhal (ex.: lesão de tronco cerebral, 
transecção completa da medula espinhal) que resulta 
em perda do tônus vascular simpático abaixo do nível 
da lesão da medula espinhal. 
No choque neurológico, o paciente se torna 
taquicárdico, porque a atividade simpática será 
interrompida. 
Achados no exame: 
 A pele está quente e seca. No momento da 
lesão, a pele apresenta-se hiperemia devido à 
vasodilatação. O sangue eventualmente se 
acumula, deixando as regiões mais superficiais 
pálidas. Nos casos em que há hipovolemia, 
geralmente as superfícies estão pálidas; 
 A sudorese não ocorre abaixo da lesão; 
 FC dentro dos limites normais ou com 
bradicardia; 
 Hipotensão; 
 Pressão de pulso divergente; 
 A frequência/esforço respiratório e padrão 
respiratório dependerá do nível da lesão. A 
respiração abdominal pode resultar de uma 
lesão alta na medula que rompe os nervos 
intercostais que controlam o movimento da 
respiração torácica; 
 Se o nervo frênico for afetado, a respiração 
pode ser superficial, difícil e possivelmente 
irregular. 
Intervenções: 
 Utilizar equipamentos de proteção individual; 
 Fazer uma avaliação inicial para obter a 
história direcionada; 
 Na suspeita de trauma, manter estabilização 
da coluna cervical e abrir as vias aéreas com 
Jaw Trust; 
 Utilizar oxímetro de pulso e ofertar oxigênio 
suplementar para manter SatO2 igual ou 
maior que 94%; 
 Iniciar RCP se ausência de pulso ou se o pulso 
for inferior a 60 bpm com sinais de perfusão 
inadequada; 
 Monitorar o paciente. Identificar ritmo; 
 Obter acesso vascular – o que for mais 
prontamente disponível; 
 Administrar rapidamente um bolus de solução 
cristaloide isotônica de 20 ml/kg de SF ou 
RL. Se não melhorar, repetir um ou dois bolus 
de líquidos e reavaliar a resposta repetindo a 
avaliação primária. Monitorar de perto 
aumento do trabalho respiratório e 
aparecimento de estertores creptantes; 
 Repetir a cada 20 a 30 minutos conforme a 
necessidade até que a perfusão sistêmica 
melhore; 
 Checar o nível de glicose, Se a glicemia estiver 
abaixo de 60 mg/dL, administrar glicose IV. 
 Manter temperatura corporal normal; 
 Inserir sonda vesical de demora. O débito 
urinário é uma medida sensível do estado da 
perfusão e da adequação da terapia; 
 Considerar o uso de vasopressores se a 
perfusão inadequada persistir a despeito da 
oxigenação, ventilação e ressuscitação fluídica 
adequadas. 
 
 
O choque se desenvolve após tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo, ou embolia 
pulmonar maciça. Decorre da obstrução do fluxo 
sanguíneo oriundo do coração. 
 Pneumotórax hipertensivo: pode ser 
resultante de um trauma torácico fechado 
ou penetrante, barotrauma secundário a 
uma ventilação por pressão positiva,como 
complicação da instalação de um cateter 
venoso central ou quando um dreno 
torácico é pinçado ou se torna bloqueado 
após sua inserção. O ar entra no tórax, 
entretanto não consegue sair. A pressão 
intratorácica aumenta, o pulmão colapsa e 
o ar sob pressão desvia o mediastino para 
o lado oposto. Devido a pressão 
aumentada, ocorre ingurgitamento da veia 
cava e diminuição do retorno venoso e 
débito cardíaco. 
 Tamponamento cardíaco:o saco pericárdio 
contém fisiologicamente 1ml/kg de líquido. 
No tamponamento, há um acúmulo 
excessivo de líquidos que resulta em uma 
redução do enchimento ventricular, uma 
diminuição do volume sistólico e 
consequente diminuição do débito cardíaco. 
Situações em pode ocorrer o 
tamponamento cardíaco: pericardite, após 
cirurgias cardíacas, após traumas, doenças 
do tecido conjuntivo, radioterapia e 
complicações de cateteres venosos centrais. 
Achados no exame físico: 
Pneumotórax hipertensivo: 
 Precoces: dispneia, ansiedade, taquicardia, 
taquipneia, hipertimpanismo no lado 
afetado, redução ou abolição do MVF; 
 Tardios: diminuição do nível de consciência, 
desvio da traqueia para o lado 
contralateral, hipotensão, distensão das 
veias do pescoço e cianose. 
Tamponamento cardíaco: 
 Tríade de Beck: aumento da venosa de jugular, 
hipotensão e bulhas cardíacas abafadas; 
 Dispneia; 
 Ansiedade, inquietação; 
 Extremidades frias; 
 Pele pálida, moteada ou cianótica; 
 Taquicardia; 
 Pulsos periféricos filiformes ou ausentes; 
 Pressão de pulso convergente; 
 Pulso paradoxal. 
Intervenções: 
 Utilizar equipamentos de proteção individual; 
 Fazer uma avaliação inicial para obter a 
história direcionada; 
 Na suspeita de trauma, manter estabilização 
da coluna cervical e abrir as vias aéreas com 
Jaw Trust; 
 Utilizar oxímetro de pulso e ofertar oxigênio 
suplementar para manter SatO2 igual ou 
maior que 94%; 
 Iniciar RCP se ausência de pulso ou se o pulso 
for inferior a 60 bpm com sinais de perfusão 
inadequada; 
 Monitorar o paciente. Identificar ritmo; 
 Obter acesso vascular – o que for mais 
prontamente disponível; 
 Administrar rapidamente 20ml/kg de solução 
cristaloide ou Ringer Lactato em bolus durante 
5 a 20 minutos. Avaliar resposta (nível de 
consciência, FC, tempo de preenchimento 
capilar, esforço respiratório e pressão arterial); 
Se a criança permanecer com sinais de 
hipoperfusão, fazer terceiro bolus de SF ou RL 
e repetir a cada 20 a 30 minutos conforme a 
necessidade até que a perfusão melhore; 
 Abordar o pneumotórax hipertensivo; 
 Realizar descompressão com agulha no 
lado afetado e reavaliar; 
 Após descompressão por agulha, inserir 
dreno de toracostomia e reavaliar; 
 Obter radiografia de tórax para avaliar 
reexpansão pulmonar e avaliar posição 
do dreno; 
 Abordar o tamponamento cardíaco; 
 Expandir com solução cristaloide 
isotônica conforme a necessidade para 
manter um volume circulante 
adequado 
 A administração de um medicamento 
inotrópico como a dobulamina pode ser 
útil (não aumenta a RVP e aumenta 
o DC); 
 A pericardiocentese é o tratamento 
definitivo para o tamponamento 
cardíaco; 
 Checar o nível de glicose. Se o nível sérico da 
glicose estiver abaixo de 60 mg!dl, administrar 
glicose IV; 
 Manter a temperatura normal; 
 Solicitar exames; 
 Instalar sonda vesical de demora, se necessário.