Choque: Tipos e Causas

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O choque é uma anormalidade do sistema circulatório que 
resulta em perfusão inadequada de órgãos e oxigenação de 
tecidos. É uma emergência médica, potencialmente fatal. É 
importante que se realiza o diagnóstico do choque e de sua 
etiologia. No politraumatizado a causa mais comum é a 
hipovolemia decorrente de hemorragia. 
Contudo, pode ainda ocorrer por causas: cardiogênica, 
obstrutiva, neurogênica e séptico. 
Fisiologia Cardíaca Básica 
O débito cardíaco é definido por: 
DC = FC X VSF 
VSF - (a quantidade se sangue que deixa o coração após a 
contração) 
Pré-carga – volume de sangue venoso que retorna ao coração. 
Pós carga – resistência para o fluxo de sangue para a frente. 
 
O volume de sangue que retorna ao coração determina o 
comprimento da fibra muscular após o enchimento ventricular 
no final da diástole. 
 
Tipos de Choque 
Para determinação inicial da causa do choque, é necessário uma 
história apropriada e um exame físico detalhado. Pode ser 
realizado para CONFIRMAÇÃO os exames de: radiografia de 
tórax e pelve e FAST; mas esses exames NÃO atrasam a 
ressuscitação. 
 
Existem os seguintes choque: hipovolêmico, obstrutivo, 
distribuitivo (neurogênico e séptico) e cardiogênico. No trauma 
as causas são divididas principalmente em choque hemorrágico 
e não hemorrágico. 
 
 
 
OBS: TODO PACIENTE DE POLITRAUMA EM CHOQUE DEVE SER 
CONSIDERADO HIPOVOLÊMICO ATÉ QUE SE PROVE O 
CONTRÁRIO. 
 
Choque Hemorrágico 
Caracterizado por hipovolemia, decorrente da redução do 
volume intravascular (pré-carga reduzida), que posteriormente 
reduz o DC. Ocorre devido a hemorragia, que consiste na perda 
aguda de sangue corporal. 
 
Possuem risco de maior perda de sangue: obesos, idosos e 
fratura no fêmur. 
 
Choque Não Hemorrágico 
Inclui choque cardiogênico, tamponamento cardíaco 
(obstrutivo), neurogênico e séptico (distribuitivo). 
 
 
 
 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: 
É caracterizado por falência da bomba com redução do DC. A 
disfunção miocárdica pode ser causada por contusão cardíaca 
(comum em trauma frontal), tamponamento cardíaco, embolia 
gasosa e IAM. Além do trauma, possui outras 3 causas: 
 - Cardiomiopatia = IAM envolvendo mais de 40% do 
miocárdio do VE, IAM acompanhado por isquemia extensa e 
grave, IAM de VD, exacerbação de IC, depressão miocárdica por 
choque neurogênico ou séptico. 
 - Arrítmica = taquiaaritmias atriais e ventriculares, 
bradiarritmias. 
 - Mecânica = insuficiência valvar aórtica ou mitral 
grave, defeitos valvares agudos, ruptura de músculo papilar ou 
de cordoalhas tendíneas, dissecção de aorta ascendente, 
mixomas atriais. 
 
CHOQUE POR TAMPONAMENTO CARDÍACO 
(obstrutivo): 
O tamponamento cardíaco pode ocorrer por trauma torácico 
penetrante (mais comum) ou por contusão pulmonar. Ocorre 
por acúmulo de sangue no saco pericárdico, levando à 
compressão cardíaca, ao comprimento do retorno venoso e ao 
choque cardiogênico. 
 
A cavidade mais acometida é o VD (mais anterior). O socorrista 
deve suspeitar de TC principalmente se houver ferimentos 
penetrantes na Zona de Ziedler, que se encontra entre o 2º 
espaço intercostal (superior - a), 10º espaço (inferior - d), linha 
paraesternal direita (medial - b) e linha axilar anterior esquerda 
(lateral - c). 
 
Nessa zona ocorre 70% dos ferimentos penetrantes no tórax, e 
desses, 30% culminam em ferimentos cardíacos que podem 
causar tamponamento cardíaco. 
Achados clínicos = tríade de Beck (abafamento de bulhas 
cardíacas, turgência das veias jugulares e hipotensão); pulso 
paradoxal, AESP, taquicardia e insuficiência da resposta à 
fluidoterapia. 
 
Choque 
 
O pneumotórax pode mimetizar os achados clínicos do 
tamponamento cardíaco, mas permanece a turgência jugular e 
a hipotensão. 
Além do diagnóstico clínico¸ pode ser realizado a 
ecocardiografia (padrão-ouro), mas como não é possível na 
emergência, podemos utilizar o FAST que quando evidência 
fluido pericardial, sugere TC. 
Tratamento = pericardiocentese, em que há drenagem de um 
sangue não coagulado, uma vez que o pericárdio possui 
substâncias anticoagulantes. Realiza a punção com uma agulha 
que drena o sangue, após isso, retira a agulha, deixa o jelco 
conectado a uma torneira de 3 vias para eventuais retiradas de 
sangue. 
 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO (Obstrutivo): 
É uma emergência cirúrgica que precisa de diagnóstico e 
tratamento imediatos. É causado pelo desenvolvimento de uma 
fístula que promove escapamento do ar do pulmão para o 
espaço pleural, causando aumento da pressão intrapleural e 
isso promove colapso pulmonar e desvio contralateral do 
mediastino. Consequentemente, ocorre comprometimento do 
retorno venoso e queda do débito cardíaco. 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO (distribuitivo): 
Causado por lesões na medula espinhal torácica superior ou na 
cervical, mas não por lesões intracranianas. Essas lesões 
provocam perda do tônus simpático, causando hipotensão, por 
redução da RVP e alteração do tônus vagal. Pode ser acentuado 
por hipovolemia. 
Achados clínicos = hipotensão sem taquicardia ou 
vasoconstrição cutânea. Possui fracasso na ressuscitação com 
fluidos. 
CHOQUE SÉPTICO (distribuitivo): 
É incomum ocorrer imediatamente após a lesão. As causas mais 
comuns são: 
- Atraso no transporte ao hospital 
- Após trauma abdominal penetrante com contaminação da 
cavidade peritoneal por conteúdo intestinal 
 
Achados clínicos precoces = volume circular normal, modesta 
taquicardia, pele quente, PAS quase normal e ampla pressão de 
pulso 
Achados clínicos tardios = taquicardia, vasoconstrição cutânea, 
baixo débito urinário, redução da PAS e pulso periférico fino 
(DIFICIL DE DIFERENCIAR DO HIPOVOLEMICO). 
 
 
 
 
Fisiopatologia do Choque Hemorrágico 
Após a hemorragia, é desencadeado respostas circulatórias 
iniciais compensatórias, como vasoconstrição progressiva 
cutânea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sanguíneo 
nos rins, coração e cérebro (órgãos nobres). 
A resposta a isso é a taquicardia (1º sinal na maioria das vezes), 
pelo aumento da FC, em uma tentativa de preservar o DC. 
Progressivamente há liberação de catecolaminas que 
aumentam a RVP e a PAD (para aumentar a perfusão pelos 
órgãos), reduzindo a pressão de pulso. 
O retorno venoso é inicialmente preservado pela compensação, 
mas de forma limitada. A hipovolemia causadora do choque só 
é abolida quando a etiologia da hemorragia for interrompida. 
Contudo, enquanto isso não ocorre, há perfusão e oxigenação 
inadequadas para as células, e com isso, elas alteram seu 
metabolismo para anaeróbio, resultando na formação de ácido 
lático e consequentemente há uma acidose metabólica. 
Assim, se o choque não for tratado, há a evolução para 
disfunção orgânica. 
Avaliação 
O reconhecimento do choque deve ocorrer na avaliação 
primária no ambiente intra-hospilatar (C do ABCDE). Deve 
observar: 
- Pulso 
- Frequência cardíaca e respiratória 
- Perfusão da pele 
- Pressão de pulso (diferença entre a PAS e a PAD) 
 
PRIMEIROS SINAIS: 
- Taquicardia (FC > 100bpm)* 
- Vasoconstrição cutânea 
- Pele fria 
 
* Idosos podem não apresentar taquicardia devido à sua 
limitação da resposta cardíaca à estimulação das catecolaminas 
ou pelo uso concomitante de medicamentos bloqueadores B-
adrenérgicos. 
 
PRÓXIMOS SINAIS: 
- Redução da pressão de pulso 
 
SINAIS TARDIOS: 
- Queda da PA (hipotensão), que só ocorre após a perda de pelo 
menos 30% da volemia. 
- Ligeira redução do hematócrito ou da hemoglobina* 
 
* Logo, um hematócrito inicialmente normal não descarta 
perda significativa de sangue e choque. 
 
 
 
Classificação 
De acordo com os sinais clínicos, podemos classificar a perda 
sanguínea, auxiliando na toma de decisão sobre o tratamento. 
É classificado em 4 classes, sendo que a classe I e II é 
considerado estável e a classe III e IV é considerado instável. 
 
CLASSE I: os sintomas clínicos são mínimos; 
- Há pequena taquicardia 
- Não há alteração da PA, pressão de pulso e respiração 
- Não requer reposição de sangue, pois os mecanismoscompensatórios restauram o volume sanguíneo em 24h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSE II: possui os seguintes sinais clínicos: 
- Taquicardia e taquipneia 
- Redução da pressão de pulso (aumento da PAD pelo aumento 
das catecolaminas) 
- Ansiedade e medo 
- Em alguns casos o débito urinário é ligeiramente afetado com 
um fluxo entre 20 a 30 ml/h 
A maioria é estabilizada com cristaloides. 
 
CLASSE III: apresentam os seguintes sinais clínicos: 
- Taquicardia e taquipneia significativa 
- Mudanças no estado mental 
- Queda da PA 
 
CLASSE IV: é imediatamente fatal. Os sintomas incluem: 
- Taquicardia acentuada 
- Hipotensão 
- Pulso muito dino 
- Anúria 
- Estado mental deprimido 
- Pele fria e pálida 
Nas classes I e II, em que o paciente está ESTÁVEL, é possível 
realizar uma TC para realizar diagnóstico da origem do 
sangramento. 
Nas classes III e IV (principal) podem iniciar transfusão 
sanguínea com sangue O-. Aqui é necessário um exame mais 
rápido de diagnóstico (FAST ou DLP). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento CH 
O diagnóstico e o tratamento devem ocorrer quase que 
simultaneamente. O objetivo é parar o sangramento e repor a 
perda de volume, além de fornecer oxigenação e ventilação 
adequadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parâmetros para monitoramento da resposta: 
- Lactato sérico 
- Gasometria arterial 
 
Nesse tratamento pode ser utilizado: soluções eletrólicas, 
sangue e derivados do sangue (plasma e plaquetas). O paciente 
deve ser monitorado para avaliar a resposta a terapia. 
Em alguns casos a intervenção deve ser cirúrgica. 
Situações que podem alterar a conduta mesmo com a 
classificação: 
- Idade do paciente - Fuidoterapia pré-hospitalar 
- Gravidade da lesão - Medicamentos usados em 
- Tempo entre a lesão e doenças crônicas 
o tratamento 
 
* Vasopressores são contraindicados como medicamentos de 
1ª linha para tratamento do choque. 
Mesmo que o choque possa causar acidose metabólica pelo 
acúmulo de ácido lático, ele é tratado com a terapia de controle 
do sangramento e reposição de volume, NÃO devendo ser 
realizada a reposição de bicarbonato. 
 
O tratamento segue ABCDE. 
 
AB – VIAS AÉREAS E RESPIRAÇÃO 
Estabelece uma ventilação adequada e a oxigenação. Fornece 
O2 suplementar para manter SatO2 > 95%. 
 
C – CIRCULAÇÃO 
- Controle da hemorragia evidente, pode ser por compressão 
direta no local do sangramento, e em alguns casos necessita de 
torniquete 
- Obter acesso intravenoso 
- Avaliar perfusão tecidual 
- Em alguns casos pode ser necessário controle cirúrgico com 
angioembolização. 
 
D – EXAME NEUROLÓGICO 
Útil para avaliar o nível de consciência do paciente e 
consequentemente o a perfusão cerebral. Deve reavaliar após 
a restauração da perfusão e oxigenação. 
 
E – EXPOSIÇÃO 
Prevenir hipotermia, pois pode agravar a perda de sangue e 
contribuir com coagulopatia e agravamento da acidose. 
 
CATETER GÁSTRICO 
Realizado para prevenir a aspiração (mas pode ainda acontecer) 
e promover a redução da distensão gástrica, que por 
compressão pode causar hipotensão ou arritmia por 
estimulação vagal. Pode ser por via nasal ou oral. 
 
CATETER DE BEXIGA 
Permite que os médicos avaliem a hematúria, podendo 
identificar a perda de sangue de origem do sistema 
genitourinário. Além disso, serve como forma de monitorar o 
débito urinário e a perfusão renal. 
 
Contraindicação = hematoma perineal, hematoma no meato 
uretral ou no escroto, podendo fazer uma radiografia para 
confirmar essas lesões (se não houver, realiza o procedimento). 
 
ACESSO VENOSO 
Deve ser obtido imediatamente, de forma que seja 2 periféricos 
de grande calibre (18 em adultos) e curta, de preferência nos 
antebraços e nas veias antecubitais. Todo cristaloide (ringer 
lactato) deve ser administrado após seu aquecimento, 
principalmente em casos de hipotensão. 
Se o acesso periférico não for possível, parte para acesso 
venoso central e posteriormente o intraósseo. 
Após obter a via, deve ser coletado uma amostra de sangue 
para: 
- Estudos toxicológicos 
- Teste de gravidez (mulheres férteis) 
 
Além disso deve obter sangue para gasometria arterial. 
1) Fluidoterapia 
A ressuscitação de fluidos se inicia com a administração em 
bolus de cristaloide aquecido (ringer lactato) de 1 L (e 20ml/kg 
em crianças < 40 kg). Essa quantidade INCLUI qualquer 
quantidade de fluido administrado em ambiente pré-hospitalar. 
Fluido hospitalar + Fluido pré-hospitalar = 1L ou 20ml/kg (< 
40kg) 
 
Após essa terapia, realiza a reavaliação buscando identificar 
perfusão de órgão-alvo adequada e oxigenação de tecido. 
 
Se o paciente estiver hipotenso, consideramos uma hipotensão 
de 90x50 mmHg aceitável, pois caso haja elevação da pressão 
enquanto o sangramento persiste, haverá aumente desse 
(“ressuscitação controlada ou hipotensiva”). Pode considerar 
até mesmo o atraso da ressuscitação de fluidos em pacientes 
com feridas penetrantes. 
 
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA 
PERFUSÃO ADEQUADA: retorno normal da PA, pressão e 
frequência de pulso melhores, melhora do débito urinário 
(melhor indicador – 0,5 ml/kg/h). 
Caso a reposição de volume com cristaloide NÃO causa resposta 
satisfatória, continua-se a busca pela origem do sangramento e 
não se ultrapassa mais de 1L. Assim, pode considerar 
reanimação precoce com hemoderivados em pacientes em 
classe III e IV. 
 
2) Transfusão Sanguínea 
Pacientes que possuem resposta transitória ou que não 
respondem requerem de concentrado de hemácia + plasma + 
plaquetas. NÃO AQUECE A BOLSA DE SANGUE. 
 
Paciente com choque grau IV, com pulso > ou = 120 bpm, PAS < 
90 mmHg, FAST + e trauma torácico penetrante, são indicativos 
para transfusão sanguínea maciça, ou seja, uma bolsa atrás da 
outra. 
Em pacientes que desenvolveram hemorórax é possível realizar 
autotransfusão a partir do sangue drenado por dispositivos 
estéril com anticoagulação (citrato de sódio), ainda sendo 
necessário a transfusão de plaquetas e de plasma. 
COAGULOPATIA 
Pode acontecer em 30% dos feridos graves, uma vez que a 
hemorragia consome os fatores de coagulação. Pode contribuir 
para essa coagulopatia: hipotermia reanimação maciça de 
fluidos. Os exames que podem ser realizados em pacientes com 
história de distúrbio da coagulação ou que tomam 
medicamentos que alteram ela: 
- Tempo de protrombina 
- Tempo de tromboplastina parcial 
- Contagem de plaquetas 
 
Em alguns casos é necessário o uso de ácido tranxâmico. 
 
REPOSIÇÃO DE CÁLCIO 
NÃO deve ser realizada, apenas em condições em que a 
medição de cálcio ionizado mostre ser necessário. 
 
 
 
3) Condições Especiais 
IDOSOS: São incapazes de aumentar a FC ou a contração 
miocárdica quando estão em estresse pela perda de volume de 
sangue. Além disso, a aterosclerose deixa muitos órgãos vitais 
sensíveis à redução de fluxo sanguíneo. Assim, o idoso pode não 
apresentar taquicardia (por uso de B-bloqueadores) e estar em 
choque grave mesmo com PAS de 100 mHg. 
 
ATLETAS: possuem capacidade de compensar a perda de 
sangue, e por isso podem não manifestar as respostas usuais à 
hipovolemia, mesmo com a perda de sangue. 
 
GESTAÇÃO: como na fisiologia da gestação, é normal uma 
hipervolemia, é necessária uma perda maior de sangue para a 
apresentação de sinais e sintomas do choque. 
 
MEDICAMENTOS: alteram a repsosta ao choque, sendo 
eles: B-bloqeuadores, bloqueadores dos canais de cálcio, 
diuréticos e AINES. 
 
HIPOTERMIA: pacientes com hipotermia associada a CH não 
respondem ao esperado à administração de fluidos e de 
hemoderivados, uma vez que a coagulopatia pode se 
desenvolver ou piorar. Pacientes sobre efeito de álcool tem 
maior chances de hipotermia. 
 
MASCAPASSO: são incapazes de responder à perda de 
sangue como esperado, porque o DC está relacionado à FC.