Novos Critérios Diagnósticos para Doença de Alzheimer e Comprometimento Cognitivo Leve 2011

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Novos Critérios Diagnósticos para 
Doença de Alzheimer e 
Comprometimento Cognitivo Leve
O impacto para a prática de 
consultórioconsultório
Ivan Hideyo Okamoto
Instituto da Memória-NUDEC -UNIFESP
Coordenador Dep. Cientifico de Neurologia Cognitiva e 
envelhecimento – Academia Brasileira de Neurologia
Declaração de Conflito de Interesses
Últimos 12 meses :
• recebeu honorários para aulas em eventos dos 
laboratórios e/ou elaboração de material promocional 
(consultoria):
-Janssen-Cilag; Novartis; Apsen Farmacêutica; -Janssen-Cilag; Novartis; Apsen Farmacêutica; 
• Participação em protocolos de pesquisa clínica 
(patrocinadores):
– Aché do Brasil, GSK, Roche, Elli-Lilly, Pfizer
Sem participação direta em atividades comerciais em 
nenhuma das empresas acima
Dignósticos para Demência e DA 
McKhann et al., 1984
• DSM-IV-TR: demênciademência
– Memória mais um domínio 
com AVD’s ou social
• NINCDS-ADRDA: 1984
DA provávelDA provável
– Insidioso, excluindo outras 
causas
– Sem marcador biológico
Nos últimos 28 anos........
• As alterações fisiopatológicas da DA
começam anos ou décadas antes do quadro 
clínico de demência 
• muitos pacientes com alteração cognitiva • muitos pacientes com alteração cognitiva 
para a idade, não preenchem critérios para 
demência
• Outras causas de demência são mais 
conhecidas ( além de alt. de tiróde e def. 
B12 )
• Genética para DA é melhor compreendido
• Biomarcadores para DA estão mais 
disponíveis
• Novos critérios são necessários para 
pesquisa
• Tratamentos específicos para o processo • Tratamentos específicos para o processo 
fisiopatológico DA estão em 
desenvolvimento, e quando estes 
tratamentos estiverem disponíveis, será 
importante conhecermos a patologia em 
cada paciente
Budson el al, 2012
Idade/ Genética Risco vascular
Reserva cognitiva/ fatores 
ambientais?
Cummings, 2004
CCL por DA
Demência da DA
normal
Nota de corte
tempo
Fase pré-clinica
co
gn
iç
ão
 
Biomarcadores para o processo 
fisiopatológico da DA
• Marcadores de deposição de �-amiloide
• Baixo A�42 no liquor
• Imagem de amiloide positiva no PET 
• Marcadores de neurodegeneração
• Aumento de Tau no liquor (total e fosforilada)
• Diminuição no metabolismo de córtex temporal e 
parietal no FDG-Pet
• Atrofia córtex temporal (medial, basal e lateral) e 
parietal medial na RM 
Demência da DA
1. Provável demência da DA
2. Provável demência da DA com aumento de 
certeza
3. Possível demência da DA3. Possível demência da DA
4. Provável ou Possível demência da DA com 
evidência do processo fisiopatológico da DA
Sugestão de diagnóstico em 4 etapas:
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
1. Critérios para todas as 
causas de demência
• Interfere no funcionamento
• Declínio em relação a estado 
anterior
• Não é delirium ou PQ
• história e observação
(por paciente ou familiar)
• testagem objetiva do estado 
mental
• avaliação NPS indicada quando 
não evidente
• Aquisição de fatos novos, 
• Comprometimento 
cognitivo ou 
comportamental atinge dois 
domínios
• Aquisição de fatos novos, 
repetitivo, acontecimentos
• Julgamento ,crítica, tarefas 
complexas prejudicadas
• Visuoespacial (faces, locais)
• Linguagem (hesitação, encontrar 
palavras)
• Comportamento alterado
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
• Diferença entre CCL e 
demência
• Depende unicamente se há ou 
não comprometimento de 
funcionamento no trabalho ou 
em AVDs.
• Necessário um julgamento 
clínico baseado na informação 
do paciente ou informante do paciente ou informante 
confiável 
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
2. Critério para “ provável 
demência da DA”
• Preenche critério para 
demência
• Início insidioso, lento e 
progressivo (meses,anos)
• Nítida mudança de perda 
• Fase 1 
• Historia e observação (de 
paciente e de informante)
• Nítida mudança de perda 
cognitiva
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
2. Critério para “ provável 
demência da DA”
• amnéstica (+ 1)
• Fase 1 
• Historia e observação (de 
paciente e de informante)
• Aprendizado e evocação de 
informações recentes
• Não-amnéstica(+1)
linguagem
visuoespacial
executiva
• Sem outras causas
Achar palavras
Orientação espacial, gnosia visual
Julgamento, crítica
• DVa, DLB, DFT, APP
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
3. Critério para “provável 
demência da DA com 
aumento do nível de certeza” 
• diagnóstico de DA
• Provável DA com declínio 
documentado
• Fase 2 + 
• Historia e observação (de 
paciente e de informante)
• Testagem NPS ou estado 
mental (padronizado)
• Provável DA em portador 
de mutação genética
Provável DA 1984 = Provável DA 
com aumento de certeza 2011
• Presença de mutação familial,
genetica, início precoce
– APP, PSEN1, PSE2
– APO ɛ4 não é específico
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
3. Critério para “possível 
demência-DA” 
• Curso atípico
• Apresentação etiológica 
mista
• Preenche os itens de demência 
da DA , mas
• Inicio súbito das perdas 
• História insuficiente ou falta de 
declínio progressivo documentado
• Preenche item para Demencia da DA, 
mas com evidência de 
mista
mas com evidência de 
– Doença cerebrovascular (clinica ou 
neuroimagem)
– Clinica de DLB
– outras
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
Recomendações para diagnóstico de doença de Alzheimer
4. Biomarcador para provável 
etiologia
Avaliação de atrofia temporal 
e parietal, e de outros 
biomarcadores, quando 
disponível
• Não são para todos, mas 
cada vez mais disponíveis
• Duas categorias:
• Deposição de B-amilóide
• Neurodegeneração
• CT ou RM ( ABN 
recomenda também, disponível
• 2 biomarcadores= alta probabilidade 
de etiologia para DA
• 1 biomarcador= intermediaria 
probabilidade
• Negativa para as duas= baixa 
probabilidade
recomenda também, 
porém preferencialmente 
RM)
Sperling et al,2011 e Dement. Neuropsychol. 2011;5(3):146-152
CCL devido á DA
Critério clínico e cognitivo
• Mudança na cognição
– Em relação a nível prévio
– Relatada por paciente, informante ou observada 
pelo médico
• Comprometimento evidente de uma ou mais 
áreas cognitivas
– Memória episódica (listas) preditor de conversão
– Rey, testes de trilhas, Boston, fluência fonêmica e 
semântica, cópia de figuras, span de dígitos
CCL devido á DA
Critério clínico e cognitivo
• 1 a 1,5 DP abaixo da norma (variável de local, 
centro)
• Avaliação influenciada por idade, educação, 
motivação e variação culturalmotivação e variação cultural
• Avaliação NPS extensa é melhor neste caso
Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3-B):777-781
Teste do Relógio
Teste do Relógio –
Pontuação
Contorno:
- Desenho de contorno aceitável 1pt
- Contorno com tamanho médio 1pt
Números:
- De 1- 12 sem adição ou omissão 1pt
- Só arábicos 1pt
- Ordem correta 1pt
- Papel não é rodado 1pt
Freedman,1994
- Papel não é rodado 1pt
- Posição correta 1pt
- Todos dentro do contorno 1pt
Ponteiros:
- com dois ponteiros e/ou marcas 1pt
- hora indicada de alguma maneira 1pt
- minutos alguma maneira 1pt
- Na proporção correta 1pt
- Sem marcas supérfluas 1pt
- Ligados (ou proximidade) 1pt
Centro:
- Centro desenhado, inferido, ou 
extrapolado onde os ponteiros se 
encontram 1pt
15 pt
MÉTODOSMÉTODOS
• Controles n=43
• mais de 55 anos
• sem queixa neurológica 
e/ou psiquiátrica
• sem medicação 
psicoativa
• Grupo DA n=50
• Critérios do DSM-
IV(AMA,1994) e NINCDS-
• ADRDA (McKhann et al., 
1993)
• Diagnóstico clínico psicoativa
• sem alteração sensorial 
não corrigida
• Diagnóstico clínico 
• Neuro-imagem• TSH, T3, T4, Vitamina B12, 
RSS
• Avaliação Neuropsicológica 
(MMSE, memória visual e 
verbal, atenção, linguagem, 
praxias, pensamento abstrato, 
função executiva)
RESULTADOS RESULTADOS Desenho EspontâneoDesenho Espontâneo
Gráfico 1: A -Desenho espontâneo
CTRL X DA
2
3 4
5
6 7
8
9 10
11
12
13
14 153,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
m
ód
ul
o 
d
e
 /z
/ 15pt
2
0,00
1,00
2,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pontuação A
Sensibilidade Especificidade
10 pontos 68,0% 93,0%
11pontos 80,0% 90,7%
12 pontos 82,0% 79,0%
U Mann Whitney
CCL devido à DA
Critério clínico e cognitivo
• Preservação da independência funcional
– Independente, porém com mais dificuldades ou 
mais lentidão em tarefas complexas (balancetes, 
finanças, tomada de decisão, planejamento e finanças, tomada de decisão, planejamento e 
preparo de refeições). Escalas com familiares 
podem auxiliar no diagnóstico
– NÃO DEMENCIADO
sem interferência na atividade profissional ou 
social
CCL devido à DA
Etiologia relacionada á DA
• Afastar outras possibilidades
– Vascular, DLB, outras degenerações, trauma, 
comorbidades clínicas.
– História e testagem podem apresentar diversos – História e testagem podem apresentar diversos 
fenótipos
– CT ou RM
– Laboratório ( tiroidopatias, deficiências 
vitamínicas, infecciosos)
CCL devido à DA
Etiologia relacionada á DA
• Declínio cognitivo longitudinal progressivo 
– Registro de progressão aumenta a probabilidade 
de CCL devido à DA
• história de fatores genéticos associados• história de fatores genéticos associados
– Não parte da rotina, mas deve ser considerado 
com história familial, inicio precoce (40 ou 50s)
CCL devido à DA
Etiologia relacionada á DA
• Biomarcadores
– Duas categorias de biomarcadores.
– Quando indicado
• A maior parte de protocolos clínicos com novas drogas 
já abrange CCL ( inclusive com os biomarcadores)
• Questão ética: o que fazer com a informação?
• Tratar ou não?
• Com o que?
Fase Pré-clínica da DA
• Apenas para pesquisa !
• classificada:
1. Amiloidose cerebral assintomática
• Determinada por biomarcador de B-amilóide
• Sem marcador de neurodegeneração• Sem marcador de neurodegeneração
• sem mudança cognitiva
2. Amiloidose cerebral assintomática
• Com marcador de neurodegeneração
3. Amiloidose cerebral com neurodegeneração e 
com ou declínio cognitivo ou mudança 
comportamental 
Pré- Clínico
Pirâmide etária brasileira
2009
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/piramide.shtm
Pirâmide etária brasileira
2050
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/piramide.shtm
Comparação das pirâmides etárias
de 1980 e 2050
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/piramide/piramide.shtm
Prevalência de demência 
por faixa etária
Catanduva 
(SP)
1656 indivíduos ≥≥≥≥ 65 anos
118 casos de demência (7,1%)
Doença de Alzheimer
Doença de Alzheimer + doença cerebrovascular
Diagnóstico indeterminado
Demência vascular
Outras causas
Introdução: O Programa de Assistência 
aos Portadores de Doença de Alzheimer, 
estabelecido pelas Portarias GM/MS no. 703 
Programa de Assistência aos Portadores de 
Doença de Alzheimer - 2002) e SAS/MS no. 843 
(Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas –
Doença de Alzheimer, de 31 de outubro 
de 2002), estabeleceu o fornecimento da 
medicação anticolinesterásica 
(Rivastigmina, Donepezil e Galantamina) 
para pacientes portadores da Doença 
de Alzheimer. Desde então, o referido 
programa está cumprindo o seu objetivo de 
permitir o acesso a drogas de custo elevado, 
melhorando a qualidade de vida dos idosos e de 
AVALIAÇÃO DO 
PROGRAMA BRASILEIRO 
DE TRATAMENTO DA 
DOENÇA DE ALZHEIMER, 
NO ANO DE 2008
Universidade Federal de Minas Gerais
Centro de Referência do Idoso do HC-
UFMG
Prof. Edgar Nunes de Moraes
4,1%
4%
7,3%
10,9%
11,5%
16,7%
14,4%
14,4%
4,7%
1,2%
1,8%
4,1%
3,1%
5,1%
2,8%
1,3%
6,4%
4,1% 3,6%
melhorando a qualidade de vida dos idosos e de 
suas famílias.
Objetivos: Avaliar a estimativa de cobertura
do programa, baseado nos dados de
fornecimento dos anticolinesterásicos
(IChE), nas diversas regiões e Estados do
Brasil.
Metodologia: Foi estimado o número de idosos com demência por unidade da
federação do Brasil, no ano de 2008, com base nos estudos epidemiológicos brasileiros
(7,1%). Projetou-se que 60% destes idosos tenham a doença de Alzheimer provável ou
possível. Estabeleceu-se como meta de cobertura o fornecimento de
anticolinesterásicos para 50% desta população. A base de dados utilizada foi o
DATASUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS -SIA/SUS), no ano de 2008,
e pela Gerência de Medicamentos Excepcionais (Superintendência de Assistência
Farmacêutica/SES/MG). Os dados populacionais de 2008 foram estimados pelo IBGE.
Resultados: Em 2008, o Ministério da Saúde dispensou anticolinesterásicos para 47.886
pacientes no Brasil. Neste ano, a população de idosos ( ≥ 60 anos) era de 18.761.039
pessoas. A prevalência de síndromes demenciais foi 1.332.034 pessoas. Destas, 799.220
pacientes eram portadores da doença de Alzheimer provável ou possível. Desta forma, a
cobertura do programa foi de apenas 11,9% dos pacientes com indicação para uso de
anticolinesterásicos. Esta cobertura variou de 1,2% no Amapá até 18,4% em Minas Gerais,
22,1% no Espírito Santo 22,3% em São Paulo. Na região Norte, apenas 2,3% dos
pacientes estavam em uso da medicação específica, enquanto no Sudeste foram 17%. O
anticolinesterásico mais prescrito foi a rivastigmina (71,4%), seguido pelo Donepezil (26%)
e Galantamina (2,6%). O custo anual da medicação para o Ministério da Saúde, em 2008,
foi de R$ 99.747.356,53.
18,4%
22,3%
2,5%
22,1%
13,9%
15,6%
1,6%
12,1%
Conclusão: A cobertura do Programa de Tratamento da Doença de Alzheimer
no Brasil, em 2008, foi baixa e extremamente variável, conforme a região e/ou
Estado avaliado. A droga mais prescrita foi a rivastigmina. O subdiagnóstico da
doença de Alzheimer deve ser um dos principais fatores envolvidos na
discrepância do fornecimento dos anticolinesterásicos nas diversas unidades
federativas. Investigar estas diferenças é essencial para aumentar a cobertura
do programa, de forma a oferecer tratamento adequado a todos os pacientes
com doença de Alzheimer.
Brasil
Tratados com IAchE : 11,9%
Tratados ??
Diagnosticados ????
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Milhões
Diagnosticados ????
CONCLUSÕES
• DA é o final de um longo processo, que pode 
levar anos, ou até mesmo décadas
• Possibilidade de diagnosticar estagios mais 
precoces da DA, ou ainda CCL devido à DA; ou precoces da DA, ou ainda CCL devido à DA; ou 
mesmo fases pré-clínicas ( aqui em pesquisa)
• O uso de biomarcadores no diagnósticoserá
cada vez mais necessário, apesar de 
recomendações atuais indicarem apenas em 
dúvidas ou dilemas
CONCLUSÕES
• Surgimento de drogas modificadoras da 
doença brevemente implicará maior definição
• Avaliação de pacientes com comprometimento 
cognitivo para avaliar etiologia, em atenção ás 
formas amnésticas e não-amnésticas da DAformas amnésticas e não-amnésticas da DA
• devido ao envelhecimento populacional, o 
número de pacientes com DA (em todos os 
estágios) triplicará nos proximos 50 anos
• Existe uma grande deficiência de diagnóstico e 
tratamento de DA em nosso país.
Obrigado!