Cirurgia bariátrica- Aula 2

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Cirurgia bariátrica 
A indicação desta intervenção vem crescendo nos 
dias atuais e baseia-se numa análise abrangente 
de múltiplos aspectos do paciente. 
-Homens realizam até 6 vezes menos esse 
procedimento. 
 
Indicações 
 IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 com 
comorbidades 
 Idade entre 18 e 65 anos 
 Risco cirúrgico aceitável 
 Ausência de resposta à terapêutica não 
cirúrgica (por mais de 2 anos consecutivos) 
 Paciente estável psicologicamente 
 Resolução de dependência química ou 
alcoólica 
 Ausência de psicose ou depressão grave 
 
Contraindicações 
 Paciente que não deseja o procedimento 
 Dependência de drogas 
ilícitas 
 Dependência de álcool 
 Cirrose hepática 
 Cardiopatias graves 
 Pneumopatias graves 
 Insuficiência renal crônica 
 
A terapêutica cirúrgica da obesidade deve ser feita 
através de: um paciente bem informado, avaliação 
médica, experiência cirurgião bariátrico, avaliação 
psicológica e avaliação nutricional. 
 
Tipos de cirurgia 
Restritivas 
• Reduz a capacidade de armazenamento gástrico 
• Mais simples de serem realizados 
• Pouca perda de peso 
Malabsortivas 
• Redução expressiva do segmento intestinal capaz de 
absorver nutrientes 
Mistas 
 
 
 
 
 
 
 Banda gástrica ajustável 
 Gastroplastia vertical 
 Balão intragástrico 
 
Casos de indicação: 
- IMC menor que 50kg/m2 
- Boa aderência à dieta 
- Perda de peso: 25-30%, com risco de reganho em 
compulsivos por doces e líquidos hipercalóricos 
-1/3 dos operados fazem conversão para outra técnica. 
 
Banda gástrica ajustável 
-Procedimento relativamente simples e não é 
definitivo. 
- É a colocação de uma 
prótese anelar em torno 
do estômago intacto 
acoplado a um dispositivo 
que permite insuflar ou 
desinsuflar a banda (com 
isso aumentar ou diminuir a restrição). 
- O objetivo é criar uma bolsa estomacal superior 
reduzida e uma pequena abertura para o 
estômago inferior. Com uma agulha ou seringa 
pode ser colocado ou retirado solução salina 
através do cateter conectado a um reservatório 
abaixo da pele e com isso ajustar o diâmetro do 
lúmen gástrico. 
-O volume do reservatório é de aproximadamente 
15ml. 
-Estimativa de perda de peso: 25-30% 
 
 
 
Principais complicações 
Precoces: intolerância alimentar, hemorragia, 
perfuração do estômago e dor. 
Tardias: dilatação do neo-estômago, esofagite de 
refluxo, deslizamento, dilatação do esôfago, 
obstrução, refluxo, vômitos e náuseas, erosão da 
banda para o estômago e soltura da banda. 
 
 
Restritivas 
Relacionadas ao reservatório: infecção, defeitos 
e vazamento do dispositivo. 
 
Gastroplastia vertical com bandagem 
- Assemelha-se funcionalmente à banda gástrica 
ajustável, porém a técnica é 
mais complicada. 
- Tem diâmetro fixo e a saída do 
reservatório é reforçada com 
uma banda de tela ou um anel. 
- É feita por vídeo laparoscopia 
- Volume do reservatório: ± 20ml 
 
Causas para o insucesso: dilatação da 
câmara gástrica, aumento da velocidade de 
esvaziamento, deiscência da linha de 
grampeamento gástrico e mudança de hábitos 
alimentares. 
 
Principais complicações 
 
Estenose da saída da câmara gástrica: dor 
epigástrica e vômitos com alimentos não digeridos, 
refluxo gastroesofágicos e esofagite. 
Deiscência da linha de grampeamento: Ocorre 
em 2-7% dos pacientes e a perda de peso é 
insatisfatória. 
Balão intragástrico 
- É um terapêutica para perda de peso de 
duração média de 6 meses. 
- Facilmente reversível 
- Provoca sensação de plenitude 
gástrica, diminuindo o consumo 
alimentar. 
-É uma prótese de silicone, colocado 
por endoscopia (30min) sob sedação, 
insuflado com 600ml de soro 
fisiológico e azul de metileno. 
- Estimativa de perda de peso:10-
15% 
- Reganho de peso em 18 meses: 45% 
 
Indicações: preparo para bariátrica (IMC 
>50kg/m2), redução do risco de anestésico, uma 
vez que os anestésicos tem “atração” por tecido 
 
 
 
adiposo e seleção de doentes duvidosos à 
bariátrica. 
 
Contra-indicações: Doenças psiquiátricas 
intratáveis e/ou não controladas. Doenças 
gástricas devem ser tratadas previamente. 
 
Principais complicações: Aderência ao 
estômago, úlceras, perfurações e erosões 
gástricas, esvaziamento espontâneo ou 
intolerância ao balão, obstrução intestinal por 
migração, passagem para o duodeno, infecção 
fúngica em torno do balão. 
 
 
 
 Derivação biliopancreática de Scopinaro 
 Duodenal switch 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nutrientes absorvidos no intestino delgado 
 
 
Casos de indicação: 
- Obesos mórbidos que não aceitam restrição 
alimentar. (Superobesos) 
- Perda de peso: 40-45% 
 
 
 
 
Malabsortivas 
Derivação biliopancreática ou Scopinaro 
- Gastrectomia parcial, promove 
um reservatório com 
capacidade entre 200-500ml. 
- Induz uma má absorção pois 
promove um longo desvio 
intestinal (duodeno e jejuno 
isolados) e permite absorção em 
pequeno segmento intestinal 
(50-100 cm). 
-Promove má absorção de Ptns, 
Lip, Ferro, Vit lipossolúveis e Cálcio. 
- Estimativa de perda de peso: 40% 
-Cerca de metade do estômago é retirada. Partes do 
intestino delgado e do intestino grosso são 
seccionados e depois conectados ao estômago para 
realização da anastomose. Depois é feita uma nova 
conexão no intestino delgado para que os sucos 
digestivos provenientes do pâncreas e do fígado 
“escoem” para o intestino e assim entre em contato 
com o alimento. A maior parte da digestão vai 
ocorrer somente na pequena área de 50 cm aonde o 
alimento estará misturado com os sucos digestivos do 
fígado e do pâncreas. 
- Com o tempo, o corpo se adapta e o intestino 
grosso também realizará parte da digestão, 
modificando um pouco o seu comportamento 
normal. 
 
Principais complicações 
Precoces: Complicações cirúrgicas 
Tardias:Anemia, desmineralização óssea, 
Desnutrição proteica. 
Efeitos indesejados: Flatulência excessiva, aumento 
do número de evacuações por dia, fezes moles e 
fétidas. 
 
Duodenal Switch (Scopinaro modificado) 
- Semelhante ao 
funcionamento da cirurgia de 
Scopinaro. Uma grande 
vantagem é NÃO CAUSAR 
SÍNDROME DE DUMPING, nem 
úlcera de boca anastomótica. 
- Estômago com capacidade 
de ± 150 ml, piloro preservado e 
mantém o controle do 
esvaziamento gástrico. 
 
 
 
-Vai induzir má absorção ao confeccionar o Y de 
Roux, pois causará um desv io intestinal que 
permite a absorção de nutrientes em pequeno 
segmento intestinal (50-100 cm). 
-Estimativa de perda de peso: 40-50% 
-Normalmente a vesícula biliar e o apêndice são 
retirados. A primeira porque é muito alta a 
incidência de formação de cálculos (pedras) na 
vesícula e o segundo porque fica no final do 
intestino, se o paciente desenvolver uma 
apendicite, poderá comprometer a cirurgia 
bariátrica. 
 
Principais complicações: Anemia, 
hipoproteinemia, desmineralização óssea, diarreia 
severa 
Bypass Jejunoileal 
-Não é realizado atualmente 
- Causa: desnutrição, distúrbios eletrolíticos, 
deficiência v itamínica e 7% de mortalidade 
 
 
 
 
 Bypass gátrico em Y-de Roux 
 
Casos de indicação: 
- Maioria dos obesos mórbidos 
- É a mais utilizada atualmente 
- Perda de peso de 35-40%, mantidas a longo prazo 
- Reganho de peso de 5% 
Bypass gástrico em Y-de-Roux 
-Volume do reservatório gástrico de ± 20 ml 
-Saciedade precoce 
-Desvio do transito intestinal (evita-se 
o duodeno e o jejuno proximal) > 
disabsorção de lipídios, carboidratos, 
vitaminas, ferro e cálcio. 
- Permanecem 2/3 do intestino 
delgado e com isso evita-se diarreia 
crônica. 
 
Principais complicações 
Pequeno estômago: fístula ou deiscência 
Anastomose gastrojejunal: estenose, fístulas 
Estômago excluso: distensão aguda 
Anel: Estenose 
Mista 
 
 
 
Resultados das cirurgias 
 
-Melhora qualidade de vida e diminuição das 
comorbidades 
Perda de peso em excesso: quantos % de peso 
perdido em relação ao excesso de peso acima do 
ideal.PPE%=[(peso inicial _ peso final)/(peso inicial _ 
peso ideal)]x 100 
 
 
 
 
Síndrome de Dumping 
- É uma síndrome que pode ocorrer naqueles que 
tiveram 2/3 ou mais do estômago removido. 
- É uma resposta gastrointestinal e vasomotora 
complexa à presença de quantidades maiores que o 
normal de alimentos e líquidos hipertônicos no 
intestino delgado proximal. O esvaziamento rápido 
inicial é caracterizado por sintomas GI e 
vasomotores, enquanto o esvaziamento rápido tardio 
é predominantemente caracterizado por sintomas 
vasculares. 
Primeiro estágio: 10 à 20 min após a refeição 
Nesse estágio os pacientes podem sentir plenitude 
abdominal e náuseas. Esses sintomas são atribuídos 
ao esvaziamento gástrico acelerado de solução 
hiperosmolar ao intestino delgado e resultante 
deslocamento de fluidos da circulação para 
dentro do intestino. 
Estágio intermediário: 20 min às 1h após a refeição 
Os pacientes costumam sentir inchaço abdominal, 
aumento da flatulência, dor abdominal tipo cólica 
e diarreia explosiva. Esses sintomas provavelmente 
estão relacionados à má absorção de CHO e 
outros alimentos e à posterior fermentação dos 
substratos que entram no cólon. 
Estágio tardio: 1h às 3h após a refeição 
Esse estágio é caracterizado por sintomas 
vasculares relacionados à hipoglicemia reativa. 
 
 
O suprimento rápido, assim como a hidrólise e a 
absorção de CHO, produz um aumento 
exagerado na concentração de insulina, com um 
subsequente declínio na concentração de glicose 
no sangue. Os pacientes podem apresentar rubor, 
taquicardia, desmaio e sudorese. 
 
 
Cuidado nutricional nesses casos 
 Ev itar doces concentrados, açúcar, 
refrigerante, biscoitos, bolos, sorvete e outros. 
 Ter formas concentradas de açúcar para 
caso ocorra hipoglicemia 
 Aumentar fracionamento e diminuir a porção 
 Não ingerir líquidos com a refeição. 
 
 
 
 
 
 Síndrome da alça cega 
 
 Estase do trato intestinal 
 
 Crescimento bacteriano excessivo 
 
A proliferação excessiva de bactérias dentro do 
intestino delgado pode ocorrer por diversos 
processos fisiológicos, entre eles, quando em um 
procedimento cirúrgico, parte do intestino fica sem 
o seu fluxo normal. 
Um dos sintomas mais comuns é a diarreia crônica 
pela má digestão de gorduras. As bactérias dentro 
do intestino delgado desconjugam os sais biliares, 
resultando em prejuízo na formação de micelas e, 
portanto, défict na digestão de gorduras e 
esteatorréia. 
 
 
Proteína: (Hiperptca)- 1,5-2g/kg Peso Ideal 
CHO: (Normoglicídica), preferência pelos 
complexos 
 A má absorção de CHO pode ocorrer em 
decorrência da lesão da borda em escova, 
secundária aos efeitos tóxicos dos produtos 
bacterianos e À consequente perda enzimática. As 
bactérias, em quantidades aumentadas, utilizam 
B12 e outros nutrientes disponíveis para seu 
próprio crescimento e o hospedeiro se torna 
deficiente. O inchaço e a distensão são 
frequentemente relatados, resultado da ação das 
bactérias sobre os CHOs, com a produção de 
hidrogênio e metano dentro do intestino. 
 
Cuidado nutricional nesses casos 
Dieta sem lactose, usar TCM e suplementação de 
B12 v ia parenteral. 
 
Tratamento 
Remoção da alça cega e antibióticoterapia. 
 
Gastrite alcalina 
 Decorre da perda da função do piloro 
 Refluxo de conteúdo intestinal para o 
estômago, principalmente de bile, que é lesiva 
para a mucosa gástrica. 
Sintomas: dor abdominal em queimação e 
vômitos biliosos 
Tratamento: esofagojejunostomia em Y de Roux, 
vagotomia. 
 
Videolaparoscopia 
x Convencional 
Convencional 
A cirurgia é aberta, necessário que o cirurgião 
realize uma grande incisão na parede abdominal 
para ter acesso ao local operatório. 
Videolaparoscopia 
São realizadas 5 ou 6 pequenas incisões na parede 
abdominal, através das quais são introduzidas 
cânulas e pinças para o cirurgião realizar o 
procedimento por vídeo. 
-Menor período de internação 
-Menor desconforto e cicatriz mais estética 
-Recuperação mais rápida 
-Menor taxa de infecção de ferida operatória, 
hérnia incisional e complicações pulmonares. 
 
 
 Dietoterapia 
 -Visa promover uma perda de peso saudável e a 
prevenção de deficiências nutricionais. 
 - A cirurgia bariátrica vai provocar uma restrição 
alimentar e/ou má absorção dos nutrientes e com isso 
levar a uma perda de peso e risco nutricional . 
 - A ideia é promover uma RA através da modificação 
do comportamento alimentar e estilo de vida e com isso 
redução das comorbidades e melhora da qualidade de 
vida. 
 
 
 Equipe multidisciplinar (pré e pós operatório) 
 
Cirurgião bariátrico + endocrinologista + 
nutricionista + psicólogo + fisioterapeuta 
+ enfermeira, etc 
 
Orientação nutricional pré-operatório: 
 Preparar o paciente para o programa de 
alimentação no período pós operatório 
 Promover RA 
 Perda de peso antes da cirurgia (se o 
paciente tive IMC maior ou igual a 50, deve 
emagrecer 10% do seu peso) 
 Identificação de comportamentos 
alimentares inadequados para promover 
uma melhor adesão no pós-operatório. 
Avaliar a habilidade para preparo dos alimentos e 
compreensão das orientações sobre a técnica 
cirúrgica e etapas de realimentação (melhora na 
adesão). 
 
 Avaliação bioquímica 
 
De rotina: Hemograma, coagulograma, sódio, 
potássio, ureia, creatinina, glicemia de jejum, 
bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina, 
gama glutamiltransferase, colesterol total e 
frações, TG, proteína total, albumina e ácido úrico. 
À critério: Hemoglobina glicosilada, insulina, 
hormônios tireoidianos, cálcio, magnésio, fósforo, 
ferro, ferritina, transferrina, ácido fólico e B12. 
 
 
 
Avaliação antropométrica 
 
 Peso, IMC e Circunferência abdominal 
 Histórico do peso habitual 
 BIA (?) 
Perda de gordura corporal aguda 
induzida pela cirurgia leva a uma 
perda desproporcional de água em relação a 
massa magra 
 
Anamnese alimentar 
 
 Paladar 
 Sintomas gastrointestinais 
 Mastigação 
 Deglutição 
 Intolerâncias e alergias alimentares 
 Utilização de suplementos nutricionais 
 Pode realizar R24h ou QFA para análise do 
padrão alimentar. 
 Após a cirurgia o paciente deve ser orientado a 
fim de guiar duas práticas para a boa 
adaptação do nosso estilo devida, mudanças 
na dieta como consistência e volume, formas 
de evitar carências nutricionais. 
 
Tratamento pós-operatório 
 
*A evolução da consistência ocorre ao longo de 2 
meses, de acordo com a tolerância individual. 
*A alta hospitalar ocorre quando há tolerância da 
dieta e função intestinal e em geral é 7 dias após a 
cirurgia. 
VOLUME 
Restritivas: 
-Reservatório gástrico de ± 20 ml e a ingestão 
aceitável máxima é de 50ml 
Malabsortivas 
Scopinaro: reservatório gástrico de ± 200-500ml e a 
ingestão aceitável é de 300-500ml 
Duodenal switch: reservatório gástrico de ± 150ml e 
a ingestão aceitável vai até 200ml 
Mista 
- reservatório gástrico de ± 20 ml e a ingestão 
máxima é de 50ml 
- Com a evolução, chega-se a 200-250ml 
 
 
 
 
Dieta líquida restrita 
- Dieta com líquidos claros e temperatura ambiente 
-Alimentos com o mínimo de estímulo 
- Excluir leite, açúcar e gordura 
- Alimentação a cada 2h com 50 ml 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dieta líquida 
 Objetivo: Repouso gástrico e hidratação 
-fracionamento: 6-8 refeições de 50ml 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dieta de transição 
- Acrescentam-se alguns alimentos, com objetivo de 
transição de consistência. 
 
 
 
DIETA LÍQUIDA Pequenos volumes e repouso 
gástrico. 
Duração de 15 dias 
DIETA DE TRANSIÇÃO Início na 3ª ou 4ª semana 
após a cirurgia 
DIETA PASTOSA Importante para 
mastigação e seleção de 
alimentos fontes de 
nutrientes. Duração de 15 
dias a 1 mês 
DIETA BRANDA Duração de 15 dias e dieta 
com consistência normal 
Alimentos permitidos: 
-água sem gás, água de coco, bebidas 
isotônicas, chásclaros 
- sucos de frutas naturais não ácidos coados 
-caldo de vegetais coado e sem tempero 
 -gelatina dietética 
Alimentos permitidos: 
-água sem gás, água de coco, bebidas 
isotônicas, chás claros 
-leite desnatado e seus derivados sem gordura 
- sucos de frutas naturais coados 
-caldo de legumes liquidificados, com carne 
de boi magra, frango ou peixe 
 -gelatina ou flan dietético 
-temperos: óleos vegetais, sal, cebola, alho, 
tomate e salsinha 
 
 
 
 
 
Dieta pastosa 
- Dieta de fácil digestão 
-Alimentos na forma de purê, creme ou mingau 
-carnes batidas ou desfiadas 
-Não usar mel ou açúcar 
-Comer devagar, aumentando mastigação de 
forma exaustiva. 
-Não ingerir líquidos durante as refeições 
-Ingerir 4 colheres de sopa por refeição 
-Ingestão nos intervalos, a cada hora em pequenas 
quantidades, evitando dilatação do estômago. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dieta branda 
-Digestão facilitada pelo abrandamento do tecido 
conjuntivo e da celulose, por ação da cocção ou 
ação mecânica. 
-Deve-se excluir alimentos fibrosos e consistentes 
-Fracionamento: 6 refeições/dia de 50-200ml 
Excluir: especiarias e condimentos fortes, hortaliças 
cruas, grãos das leguminosas (permitido apenas 
grão liquidificado), embutidos e conservas. 
Dieta normal 
-Digestão facilitada pelo abrandamento do tecido 
conjuntivo e da celulose, por ação da cocção ou 
da ação mecânica. 
-Deve-se evitar alimentos fibrosos e consistentes 
-Realizar 6 refeições de 50-200ml 
Excluir: especiarias e condimentos fortes, hortaliças 
cruas, grãos das leguminosas (permitido apenas 
grão liquidificado), embutidos e conservas. 
 
Hidratação 
 
- Desidratação no pós-operatório imediato por: 
1. Ingestão diminuída 
2. Dificuldade de ingestão de 
grande quantidade 
3. Fezes líquidas e vômitos 
 
Hidratação insuficiente + perda de peso rápido leva 
a um aumento transitório de ácido úrico, causando 
nefrolitíase 
 Ingestão de 2000 ml por dia 
 Orientar o paciente a guiar-se pela sede e/ou 
concentração de urina. 
 
 Proteínas 
 
- Paciente com depleção importante de proteína e 
glicogênio e com isso recomenda-se reposição 
preventiva (1,5-2g/kg de peso corrigido) 
 
Peso corrigido: (peso atual – peso ideal) x 0,25 + 
peso ideal 
-Quantidade difícil de ser atingida, pois há baixa 
ingestão alimentar e intolerância. 
- Terceiro mês pós-operatório: défict proteico com 
perda de massa corporal (restaurado 12-18 meses 
após); 
-Uso de suplementos nutricionais. 
Carboidratos 
 
-Bypass gástrico e derivação biliopancreática de 
Scopinaro: CHO de absorção rápida pode causar 
Duming. 
-Pode ocorrer intolerância à lactose, deve-se fazer 
suplementação de vitamina D e Cálcio. 
 
Gorduras 
- Poli(5:1de ômega 6: ômega 3) e Monoinsaturadas 
devem ser ingeridas para prevenir deficiências dos 
ácidos graxos essenciais; 
- Alto valor calórico!! 
 
Alimentos permitidos: 
-clara de ovo cozida 
-biscoito cream cracker misturada ao leite 
-frutas sob forma de cremes ou raspados 
-caldo de feijão bem cozido 
Alimentos permitidos: 
-leite e derivados 
-frutas em pedaços amassados 
-cereais: pães moles, de forma, arroz papa, 
macarrão cozido 
-feijão liquidificado 
-Sopa de legumes com carne de boi magra, 
frango ou peixe. 
-Hortaliças cozidas ou em forma de purê 
-carne: moída, aves e peixes bem cozidos e 
desfiados, almôndegas e ovo cozido 
Vitaminas e minerais 
 
Técnicas mistas e malabsortivas podem favorecer 
carências nutricionais específicas: 
 Anemia megalobástica e ferropriva 
 Hipocalcemia 
 Hipoproteinemia 
 Má absorção de vit lipossolúveis (ADEK) 
Ocorre um intenso catabolismo, por causa da 
cirurgia e perda de peso, levando à deficiências 
de ptns, zinco, ferro e ácido fólico, provocando 
queda de cabelo, unha quebradiça e pele 
ressecada. 
-Complexos multivitamínicos com elementos-traço 
devem ser utilizados diariamente após 1º mês de 
bypass gástrico e derivação biliopancreática. 
-Acompanhar eletrólitos (sódio, potássio, fósforo e 
magnésio) 
- As fibras devem ser introduzidas no quarto mês 
como suplemento 
Somente após 6 meses do pós operatório, é 
possível atingir mais que 1200kcal de forma 
saudável. 
 
 
Exemplo de cardápio pós-bariátrica