tutoria 4 IVAS

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Objetivo 1: Marcos do desenvolvimento
CADERNETA DA CRIANÇA:
 
 
 
 
 
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2092339/mod_resource/content/1/DESENVOLVIMENTO%20INFANTIL%20Protocolos%20de%20avalia%C3%A7%C3%A3o%2C%20fatores%20preditivos%20e%20interven%C3%A7%C3%A3o.pdf 
TESTE DE GESELL
Arnold Gesell e colaboradores, na década de 20, elaboraram um programa de testes com a finalidade de avaliar o comportamento da criança durante o desenvolvimento e assim realizar o exame diagnóstico de seus desvios. O teste sofreu modificações e atualizações, sendo conhecido atualmente como Escala de Desenvolvimento de Gesell e Amatruda9.
O teste de Gesell é um teste de referência, envolvendo a avaliação direta e a observação da qualidade e da integração de comportamentos10. Pode ser aplicado em crianças de quatro semanas até 36 meses de idade cronológica. As categorias de análise dessa escala referem-se às seguintes áreas: comportamento adaptativo (organização e adaptação sensório-motora, cognição); comportamento motor grosseiro e delicado (sustentação da cabeça, sentar, engatinhar, andar, manipulação de objetos com as mãos); comportamento de linguagem (expressiva ou receptiva); comportamento pessoal-social (relação com o meio-ambiente)9,11.
Os comportamentos acima descritos são observados nas idades-chave de: quatro semanas, 16 semanas, 28 semanas, 40 semanas, 12 meses, 18 meses, 24 meses e 36 meses. O resultado final é quantitativo e expresso como quociente de desenvolvimento (QD), quando a criança é prematura deve ser usada a idade corrigida na avaliação. Tais dados são comparados a uma escala elaborada a partir dos comportamentos padrão apresentados por crianças em determinadas faixas etárias9,12.
De acordo com Gesell e Amatruda9, a confiabilidade e validade desse teste são consideradas boas, constituindo-se em um bom instrumento diagnóstico, muito utilizado em pesquisas e em centros de reabilitação. Entretanto, o teste apresenta algumas limitações: não considera a movimentação espontânea do RN, sua qualidade de movimentos e baseia-se na teoria neuromaturacional do desenvolvimento.
3.2 ESCALA DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL DE BAYLEY (BSID)
Originalmente publicadas em 1933, as escalas Bayley são consideradas possuidoras de propriedades psicométricas para avaliação do desenvolvimento infantil, sendo padronizada com referências normativas para crianças pequenas13.
As Escalas de Desenvolvimento Infantil de Bayley foram desenvolvidas por Nancy Bayley e colaboradores em 1933, sendo uma revisão das publicações de Bayley em 196913. É um meio abrangente de avaliar o atual estado de desenvolvimento de uma criança em estado particular. Representam o resultado de mais de 40 anos de pesquisa e prática clínica com crianças pequenas. O teste foi padronizado em uma amostra de 1262 crianças americanas com idade de dois a 30 meses, divididas em 14 grupos, no ano de 1960. Apresenta três versões: BSID I publicada em 1969; BSID II publicada em 1983 e a mais atualizada BSID III publicada em 200614.
As escalas BSID II estão reconhecidas entre as melhores escalas existentes na área de avaliação do desenvolvimento infantil, fornecendo resultados confiáveis, válidos e precisos do estado de desenvolvimento da criança em teste. Sua utilização como instrumento de pesquisa tem recebido grande suporte da comunidade científica, porém seu elevado custo e treino exigido para correta administração explicam porque sua utilização é quase sempre exclusiva de especialistas que trabalham com crianças pequenas15.
BSID-III corresponde a Escala de Bayley - III e ao Teste de Triagem Bayley-III (Screeningtest). Ao ser aplicado está subdividido em cinco domínios: Cognição, Linguagem (comunicação expressiva e receptiva), Motor (grosso e fino), Social-emocional e Componente adaptativo. Os três primeiros domínios são observados com a criança em situação de teste e os dois últimos são observados por meio de questionários preenchidos pelos pais ou cuidadores16.
A Escala de Bayley - III é uma atualização dos dados normativos da BSID-II com amostra contemporânea e representativa, indicado para avaliar crianças de um a 42 meses de idade, apresentando melhora do conteúdo dos testes, melhora da qualidade psicométrica e, consequentemente, maior utilidade clínica. Dentre estes domínios está a Escala Cognitiva que determina como a criança pensa, reage e aprende sobre o mundo ao seu redor e está composta de 91 itens; a Escala de Linguagem está subdividida em dois subtipos: Comunicação Receptiva - parte que determina como a criança reorganiza sons e como a criança entende, fala e direcionam palavras, composta de 49 itens - e a Comunicação Expressiva - parte que determina como a criança se comunica usando sons, gestos e palavras, composta de 48 itens16.
A Escala Motora está subdividida em Escala Motora Grossa e Fina. A Escala Motora Grossa determina como a criança movimenta seu corpo em relação à gravidade, composta de 72 itens, e a Escala Motora Fina determina como a criança usa suas mãos e dedos para fazer algo, composta de 66 itens16.
A utilização dessa escala no Brasil é possível, porém, com limitações, pois ainda não se dispõe de validação para nossa população e cultura17. Outras limitações importantes são: a escala só pode ser aplicada por profissionais especializados e treinados e o examinador deve ser cauteloso na aplicação da mesma em RN pré-termo18.
3.3 TESTE DENVER
Foi desenvolvido por Frankenburg e Dodds19, em 1967, com o objetivo de direcionar o cuidado dos adultos para as crianças com riscos e não de diagnosticar atrasos no desenvolvimento20. Seu uso foi difundido em muitos países, sofrendo adaptações, o que incitou uma revisão e repadronização do teste, resultando no Teste Denver II em 199221.
O teste pode ser aplicado por vários profissionais da saúde em crianças de zero a seis anos, classificando-a dicotomicamente em risco ou normal. Composto por 125 itens distribuídos na avaliação de quatro áreas distintas do desenvolvimento neuropsicomotor: motricidade ampla, motricidade fina-adaptativa, comportamento pessoal-social e linguagem22,23. Esses itens são registrados por meio da observação direta da criança e, para alguns deles, solicita-se que a mãe informe se o filho realiza ou não determinada tarefa. O teste Denver II apresenta bons índices de validade e confiabilidade (0,99 interobservador e 0,9 em teste reteste) e, portanto, largamente utilizado tanto em pesquisas quanto na prática clínica24.
O teste é considerado de fácil execução e oferece um manual para treinamento e orientações quanto a sua utilização. Pode ser aplicado por vários profissionais da saúde e, por isso, é um dos testes mais utilizados na triagem de atrasos, inclusive em nosso país. .Embora o teste não seja validado para nossa população, uma adaptação cultural, não formal, foi realizada a fim de facilitar a sua aplicação24.
Outra vantagem é a larga faixa etária que o teste atinge, possibilitando o acompanhamento prolongado do desenvolvimento infantil. Esta nova versão do teste também foi normatizada e validada cuidadosamente para a população do Colorado, EUA, e parece demonstrar maior sensibilidade na identificação de atraso em relação à primeira versão, especialmente na área da linguagem23,24.
Uma das desvantagens ressaltadas pelos pesquisadores é que, como o teste não foi criado para diagnosticar atrasos, mas para direcionar os cuidados com a criança, ele oferece resultados com pouco valor prognóstico, especialmente nos casos em que o número de respostas falhas é pequeno24.
Apesar de o teste abranger uma larga faixa etária e permitir o acompanhamento longitudinal do desenvolvimento, parece ser insuficiente para avaliar mudanças qualitativas ao longo do tempo e detectar precocemente alterações psicomotoras sutis24.
3.4 TESTE DE TRIAGEM SOBRE O DESENVOLVIMENTO DE MILANI-COMPARETTI
O teste foi desenvolvido em 1967 pelos neurologistas italianos Milani Comparetti e Gidoni, avalia o desenvolvimento motor com base na correlação entre as aquisições funcionais motoras da criança eas estruturas reflexas. O instrumento é indicado para crianças a partir do nascimento até dois anos de idade. A forma de pontuação original sofreu modificações feitas pelos profissionais do Instituto de Reabilitação de Crianças Meyer, no Centro Médico da Universidade de Nebraska - EUA, em 199225.
O tempo para administrar esse exame de triagem é de quatro a oito minutos. Observam-se tanto comportamentos espontâneos (controle postural e padrões de movimentos ativos) quanto respostas evocadas (reflexos primitivos, reações de endireitamento e equilíbrio)25,26.
A confiabilidade interobservador mostra uma porcentagem de concordância de 89 a 95% e a do teste reteste de 82 a 100%, porém a validade preditiva do teste Milani-Comparetti não foi bem estabelecida26.
A construção do teste depende de observações objetivas além de declarações dos pais, o que constitui em alguns casos prejuízo quanto à fidedignidade das informações. Tal avaliação apresenta melhores resultados quando consideradas alterações motoras, havendo outras avaliações mais completas para a identificação de alterações neurológicas25.
As vantagens do teste ressaltadas pelos pesquisadores é que o mesmo é considerado prático, útil, de fácil aplicação, aprendizagem e pontuação, não necessitando de local ou equipamentos especiais25,27.
3.5 GRÁFICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DE ZDANSKA - BRINCKEN
Em 1969, Maria Zdanska-Brincken e Napoleon Wolanski, publicaram na Polônia artigo que teve como objetivo avaliar o controle postural dos lactentes no primeiro ano de vida, como subsídio para o monitoramento do desenvolvimento da criança. Nesse trabalho os autores propuseram um gráfico a partir de um estudo longitudinal, de 1960 a 1964, com 212 crianças avaliadas de quatro semanas de idade até aquisição da marcha25,27.
Quatro grids foram criados para detalhar as mudanças do desenvolvimento a respeito de: movimentos da cabeça e do tronco, postura sentada, postura bípede e locomoção28.
Finalmente, foi construído o gráfico do desenvolvimento motor, que tem como objetivos principais: obter o percentual de crianças que adquirem certos comportamentos; avaliar não só o desenvolvimento de acordo com a idade, mas o grau de aceleração ou atraso; obter um gráfico final da representação total da avaliação nas áreas analisadas; e identificar diferenças entre desenvolvimento motor e físico28.
3.6 ESCALA DE AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO DO NEONATO (NBAS)
A Escala de Avaliação do Comportamento do Neonato foi desenvolvida originalmente por Brazelton e colaboradores29 em 1973. É um instrumento de análise do comportamento neuromotor, desenvolvido para distinguir diferenças individuais entre RN sadios, especialmente as relacionadas ao comportamento social interativo.
De acordo com Tecklin25, a NBAS é apropriada para testes em recém-nascidos de três dias até um mês de idade, tendo sido usada para estudar RN a termo e prematuros próximos ao termo (mínimo de 36 semanas de gestação), assim como aqueles de diferentes nacionalidades e etnias.
O exame consiste em avaliar, analisar e graduar 28 itens comportamentais (capacidade interativa, comportamento motor, organização do estado comportamental e organização fisiológica) e 18 itens de reflexos, delineando o estado comportamental da criança18,25.
A NBAS é indicada para avaliar problemas neurológicos, assim como um instrumento efetivo de ensino aos pais sobre o manejo da criança. Consiste em uma técnica valiosa que serve para diferenciar características comportamentais de recém-nascidos normais com propósitos clínicos e de pesquisa. No entanto, recomenda-se seu uso em crianças brancas cujas mães tiveram um parto sem muitas complicações e, quando aplicada em pré-termo, exigem-se critérios especiais e adaptações18.
A principal desvantagem do teste é a necessidade de um programa de treinamento específico para realizar o teste de forma confiável, isso implica custo financeiro e disponibilidade de tempo27.
3.7 AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DA CRIANÇA (MAI)
A Avaliação dos Movimentos da Criança é um teste muito utilizado por terapeutas nos EUA. Criado por Chandler e outros dois fisioterapeutas pediátricos, em 1980, o teste foi embasado na experiência clínica e na revisão literária do desenvolvimento normal de crianças, destinando-se a avaliar o desenvolvimento motor em crianças de até um ano que demonstram alto risco para distúrbios motores, a fim de contribuir para estabelecer as bases para intervenção precoce30,31.
O teste também foi criado para acompanhar os efeitos da fisioterapia, bem como fornecer suporte para pesquisa como instrumento de avaliação32,31. O teste exige habilidade específica do examinador e intenso manuseio da criança. O exame consiste na avaliação do tônus, reflexos primitivos, reações automáticas de endireitamento, equilíbrio e proteção, além de movimentos voluntários, obtidos por estímulos visuais e auditivos ou por meio da manifestação de marcos motores32,33.
Com a orientação de um treinamento acurado para a aplicação, foi destinado a ser utilizado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais que atuam na área pediátrica, mas pode ser aplicado por diversos profissionais de saúde com experiência em desenvolvimento infantil32,33. Cada escore questionável constitui um ponto de risco para classificar a criança como normal ou questionável. Estes somados oferecem, ao final, um critério de risco total; quanto maior a pontuação evidenciada pela criança, maior o risco para o desenvolvimento33.
Embora os autores do teste não tenham desenvolvido uma escala normativa, existem perfis de referência para quatro, seis, oito e doze meses de idade32.
O teste é composto por 65 itens distribuídos em quatro aspectos: tônus, reflexos primitivos, reações automáticas, movimentos voluntários eliciados. O teste não tem escore normativo, mas foram criados perfis de desempenho para quatro, seis e oito meses33.
A confiabilidade interobservador determinada pelos autores foi maior que 90%, consideramos uma das principais vantagens do teste a sua forma de abrangência, pois é um dos poucos testes que determina a qualidade do movimento. Tendo como principal desvantagem o extenso tempo de aplicação e manuseio com a criança, alguns itens apresentam confiabilidade questionável, necessitando ainda de estudos de validade para melhorar a qualidade do teste25,27.
3.8 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS E A TERMO
Avaliação neurológica de recém-nascidos prematuros e a termo é uma avaliação neurológica e neurocomportamental formulada e elaborada por Dubowitz e Dubowitz34, em 1981. Consiste em um exame sistemático e rapidamente administrado (10 a 15 minutos), tanto para prematuros como para RN a termo, com a finalidade de detectar precocemente anormalidades neurológicas18.
Pode ser aplicado em crianças de zero a 12 meses, pois os criadores não possuem dados de acompanhamento por um tempo de mais de um ano. Sendo que o teste é composto de nove itens de neurocomportamento (capacidade do RN se habituar a estímulos luminosos e sonoros repetidos, movimentos espontâneos do corpo, reação defensiva, observação de movimentos oculares anormais; orientação auditiva e visual; atenção aos estímulos visuais e auditivos), 15 itens que avaliam o tônus muscular e seis itens que verificam os reflexos primitivos e profundos34.
Durante a aplicação do teste também são acompanhadas as seis categorias do estado comportamental35,36. Os RN são classificados, como proposto por Dubowitz e Dubowitz34, em normais, limítrofes ou anormais. Dubowitz e Dubowitz34 reavaliaram 116 bebês (27 a 34 semanas de gestação) com um ano de idade e, dos 62 bebês avaliados como neurologicamente normais no período neonatal, somente 35% se mostraram normais com um ano de idade e, das 39 crianças consideradas anormais no período neonatal, 35% eram normais com um ano. O valor preditivo positivo foi de apenas 64% e o negativo de 92%18.
3.9 PEABODY DEVELOPMENTAL MOTOR SCALE (ESCALA PDMS)
A escala PDMS foi desenvolvida por Folio e Fewell entre 1969 e 1982, sendo revisada e atualizada em 2000, dando origema PDMS - segunda edição. O teste tem como objetivos: identificar lactentes com atraso no desenvolvimento motor e suas necessidades; avaliar o desenvolvimento motor ao longo do tempo ou em resposta a intervenção, bem como identificar os objetivos motores e as estratégias de intervenção37.
A PDMS apresenta uma grande amostra de dados normativos e é padronizada para mensurar habilidades motoras grossas e finas de crianças desde o nascimento até cinco anos de idade37. Tanto a escala motora grossa quanto a escala motora fina podem ser administradas em 45 a 60 minutos. A escala motora grossa contém 170 itens cujas tarefas são: reflexos, equilíbrio, atividades estáticas e de locomoção, a recepção e propulsão de objetos. A escala motora fina contém 112 itens. Sendo que as tarefas motoras finas incluídas nesta avaliação são: pressão, o uso da mão, a coordenação olho-mão e a destreza manual. As correlações de confiabilidade teste reteste e interobservador dessa escala são excelentes36,38.
3.10 TIMP - TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE
O TIMP (Test of Infant Motor Performance) é um teste de função motora do comportamento usado por profissionais da saúde que trabalham na intervenção precoce de RN. Foi idealizado por Campbell e colaboradores em 1993, para ser aplicado em crianças pré-termo e a termo de 32 semanas pós-concepcionais até a idade de quatro meses, buscando avaliar sua qualidade de movimento, controle e alinhamento postural, equilíbrio e coordenação de acordo com sua evolução e habilidades funcionais39.
A criança pode ser avaliada estando ainda na UTI neonatal, desde que apresente condições clínicas estáveis, sem sinais de estresse. O teste foi projetado inicialmente para ser realizado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais que atuam diretamente com a motricidade e que tenham experiência com intervenção precoce em crianças de risco39.
A primeira versão do teste, proposta por Girolami e Campbell39, era composta de 43 itens, sendo criada para um estudo sobre a efetividade do tratamento em crianças prematuras de alto risco, em 1983. O instrumento foi desenvolvido a partir das teorias de aprendizado motor que ressaltavam a importância da estabilidade e a orientação de alinhamento no espaço, relacionadas à interação do ambiente e às modificações neuromotoras de auto-organização do indivíduo. A versão mais atual do teste foi desenvolvida com fotos ilustrativas, para ser também utilizado como uma ferramenta educacional para os pais em relação à evolução do RN40.
A avaliação é composta de 27 itens, pontuados com base na observação da atividade espontânea da criança em presente ou ausente, e mais 25 itens eliciados avaliados pelo examinador de acordo com um formato padronizado em uma escala de cinco ou seis pontos que descrevem comportamentos específicos a serem notados, variando de menos maduro a com resposta completa. Os itens do instrumento realizam uma avaliação direcionada para o desenvolvimento do controle de cabeça e controle seletivo dos membros, avaliando o repertório motor característico do primeiro trimestre de vida em variadas posições no espaço, com contribuição de estímulos visuais e auditivos40,41.
O teste foi validado a partir de uma amostra selecionada, mantendo proporções adequadas de sexo e raça para atender à diversidade da população estadunidense. A confiabilidade e sensibilidade foram verificadas na validação e evidenciaram excelentes resultados no terceiro mês. A confiabilidade interobservador é de 0,95 e no teste reteste de 0,89. A sensibilidade é de 0,92, porém a especificidade é de 0,7640,41.
3. 11 ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)
A escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS) foi construída e validada na Universidade de Alberta, no Canadá, especificamente no departamento de Medicina e Reabilitação por Piper e Darrah43, com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor grosso de crianças.
A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) é uma escala que se propõe a avaliar e monitorar o desenvolvimento motor amplo de lactentes por meio da observação da atividade motora espontânea, desde o nascimento até os 18 meses de vida ou até a aquisição da marcha independente. Sua amostra normativa foi constituída de uma coorte de 2.202 lactentes, representativos de todas as crianças nascidas em Alberta, Canadá, entre março de 1990 e junho de 199243.
Amplamente utilizada para documentar o desenvolvimento de aquisições motoras grossas e identificar atraso no desenvolvimento motor dos recém-nascidos a termo e pré-termos. Sendo indicada para acompanhar o desenvolvimento de crianças com suspeitas de atraso motor, bem como para avaliar a eficácia de programas de intervenção precoce43,44.
O instrumento criado por essas duas fisioterapeutas canadenses (AIMS) é considerado uma medida observacional do desempenho motor infantil que aborda conceitos do desenvolvimento motor como: neuromaturação, perspectiva da dinâmica motora e avaliação da sequência do desenvolvimento motor. Os padrões motores e as posturas são analisados usando-se três critérios: alinhamento postural, movimentos antigravitacionais e superfície de contato43,45.
A AIMS é um protocolo de avaliação que tem sido muito utilizado em vários estudos em nosso país, por ser considerado útil, prático e de baixo custo na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes prematuros nos programas de seguimento na rede pública brasileira46. No entanto, faz-se necessário verificar suas propriedades psicométricas, pois níveis satisfatórios de validade e confiabilidade de um instrumento de avaliação não são garantidos quando ele é utilizado em uma população culturalmente diferente daquela para o qual fora desenvolvido47.
Muitos testes são utilizados para triagem e diagnóstico de anormalidades do desenvolvimento de prematuros, identificando-se, neste estudo, 11 testes, como sendo mais indicados na avaliação de prematuros.
Cada instrumento abordado na presente pesquisa apresenta vantagens e desvantagens, sendo que o examinador deve escolher o exame mais adequado aos seus objetivos, seja na sua utilização em pesquisas, triagem clínica ou na verificação da eficiência da intervenção precoce proposta.
Além disso, devem estar atentos às propriedades psicométricas, pois bons escores de confiabilidade e validade são determinantes na eficácia do teste, principalmente quando aplicados em determinada faixa etária, já que alguns instrumentos são mais confiáveis e preditivos quando aplicados em determinadas idades ou condições clínicas.
Objetivo 2: IVAS na infância
Infecções das vias aéreas Superiores
Estreptococos pode causar febre reumática, caua faringoamigdalites, endocardite, coreia.
Pneumonia e broquiolite mais sibilançia , há pneumonia é mais estertores, pneumonia parênquima, bronquiolite bronquios
As infecções das vias aéreas superiores possuem a maior incidência das causas patológicas infantis, no entanto, as de vias inferiores são responsáveis pelo maior quantitativo de óbitos. 
Os fatores e maior gravidade e mortalidade para as infecções respiratórias agudas na infância são: Aglomerações de pessoas, baixa cobertura vacinal, nível econômico, baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrição, acesso à saúde, tabagismo domiciliar. 
As infecções suas vias aéreas superiores são tipicamente benignas e autolimitadas, ocorrendo com uma frequência de 4 a oito episódios/ano. 
Os principais fatores de risco para aquisição de infecções de vias aéreas são: baixa idade, sexo masculino, atrofia dos componentes respiratórios, deficiência imunológica, anomalias craniofaciais e de palato, creches, fumo, aleitamento artificial.
Rinofaringites virais
Nasofaringite viral ou resfriado comum: desordem infecciosa de natureza benigna mais comum na infância, possui etiologia viral, sendo responsável por inflamação na mucosa do nariz, faringe e seios paranasais. 
OBS: O resfriado comum abre "portas" para a instalação bacterina, causando otite média aguda e a sinusite, porém não pode ser considerada uma complicação do resfriado.
A gripe é uma doença sistêmica epidêmica causada pelovírus influenza, caracterizada clinicamente por febre alta, mialgias e prostração. No resfriado, os sinais e sintomas são mais restritos às vias aéreas superiores. 
Etiologia e Epidemiologia: Ocorre nos períodos de outono, inverno e primavera, sendo comum cerca de 8 episódios por ano. 
Portadores de doenças crônicas podem apresentar deterioração de sua condição clínica em decorrência das infecções pelo vírus respiratório como exacerbação de asma, sinusite, otite média e doença pulmonar obstrutiva.
Rinovírus: é o principal agente do resfriado comum, sua transmissão ocorre por contato direto com superfícies infectadas e inoculação da mucosa nasal ou ocular. Esse vírus exerce papel relevante na exacerbação dos quadros de asma e otite média, sendo que a grande maioria das crianças com resfriado irão apresentar evidências de sinusite na TC de seios e face. 
Vírus Influenza tipo A e B: As infecções por vírus Influenza tipo A e B ocorrem anualmente devido aos antigênicos. Esse circula de abril a setembro na região sudeste; na região Norte e Nordeste, sendo sua via de transmissão por meio de gotículas expelidas por doentes infectados, através de tosse ou espirros. As crianças apresentam maior risco de complicação com otite média e pneumonia. O tratamento com antiviral pode ser usado para maiores de 1 ano. 
Vírus Sincicial Respiratória tipo A e B: É responsável por surtos hospitalares em berçários e creches. A transmissão ocorre por contato direto e fômites(objetos que disseminam o vírus) e os vírus acometem com maior gravidade em lactantes menores de um ano. Sendo de alto risco em pacientes portadoras de Pneumopatias, cardiopatia congênita. 
Parainfluenza Tipo 1,2 e 3: São transmitidos por gotículas ou contato direto com indivíduos infectados e acometem mais crianças. O vírus do tipo 3 está relacionado a quadros gripais ou de resfriado e não apresenta padrão sazonal típico.
Adenovírus: Está relacionado com resfriados, faringite, amigdalite e pneumonia, além dos quadros de diarreia, conjuntivite, hepatite e cistite hemorrágica em imunodeprimidos. 
Metapneumovírus: É detectado em menor frequência, mas estão associados à bronquiolite (progride para tosse, chiado, e dispneia). 
Bocavírus e Coronavírus: Descrito como agentes de infecções respiratórias em crianças, pertencem à família dos parvovírus e estão associados a infecção do trato respiratório baixo.
Patogênese: O vírus invadem as células epiteliais colunares ciliadas das vias respiratórias superiores, promovendo uma resposta inflamatória local. A bradicinina (vasodilatador em resposta à presença de toxinas ou ferimentos). A mucosa torna-se congesta (edemaciada, eritematosa). As citoquinas atraem neutrófilos para o local, explicando a coriza purulenta, mesmo na ausência de superinfecção bacteriana. A dor na garganta está relacionada com a lesão no epitélio da nasofaringe pelo vírus.
OBS: O rinovírus não provoca destruição celular, ao passo que os vírus influenza e adenovírus já o fazem.
Dentro de 24 horas após o início da infecção, uma IgA específica encontra-se presente nas secreções e, após uma semana, anticorpos das
classes IgG e IgM contra o vírus são encontrados no soro, conferindo imunidade, principalmente para o sorotipo de rinovírus responsável pelo quadro clínico. A infecção por rinovírus e por adenovírus traz imunidade permanente sorotipo-específica. Entretanto, como há mais de 100 sorotipos diferentes de rinovírus, o paciente ainda poderá ter muitos resfriados por rinovírus ao longo de sua vida. O vírus influenza apresenta alta capacidade automutagênica e, por isso, mesmo o desenvolvimento de imunidade específica não é suficiente para prevenir novas infecções. A infecção por parainfluenza e o VSR não conferem imunidade específica.
Manifestações Clínicas: O período de incubação é de 1 a 3 dias. Irritação na garganta, espirros, obstrução nasal e rinorreia (nos primeiros 3 dias é clara, mas frequentemente se torna purulenta nos últimos dias.
OBS¹: A modificação das cores ocorre por infecção bacteriana secundária. Os vírus influenza, VSR e adenovírus podem causar com sintomas gerais com febre e mialgia. 
OBS²: A otite média é a complicação bacteriana mais comum. A sinusite e a pneumonia são complicações menos comuns. Uma crise de asma brônquica pode ser deflagrada ou agravada pela infecção viral.
Tratamento: Antitérmicos no intervalo de 6 em 6h, sendo dipirona (1g/kg) ou paracetamol(1g/kg), boa hidratação, vaporização. A ribavirina (antiviral) é indicada para o tratamento.
Faringoamigdalites Virais e Bacterianas
A faringite aguda com envolvimento das amígdalas palatina é uma doença inflamatória da orofaringe, causado por eritema e pela presença ou não de exsudato. Acomete bactérias ou vírus. 
Etiologia (viral): Os principais vírus causadores de faringite são adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovírus, vírus sincicial respiratório, Epstein-Barr Vírus (EBV) e Herpes-Simplex Vírus (HSV). As inflamações também podem ser decorrentes de resfriados. Assim, também pode haver casos com o HIV, herpes-vírus. 
Etiologia (bacteriana): O Streptococcus pyogenes é o mais importante da doença
Sintomas gerais: Hiperemia e congestão na superfície tonsilar, geralmente de caráter viral, pode apresentar edema associado a um exsudato amarelado não aderentes na superfície tonsilar, formação de placas esbranquiçadas aderentes que podem invadir a faringe, palato e úvula, febre, cefaleia, astenia, dor de garganta, úlceras.
Tratamento: A maioria das faringites agudas é provocada por vírus e não necessita de terapia específica, à exceção da faringite por herpes-simples em pacientes imunossuprimidos, para os quais o aciclovir parenteral deve ser prescrito. O uso de antibióticos (penicilina benzatina, amoxicilina, ampicilina e a penicilina v) é indicado inclusive para prevenção de febre reumática.
O aumento delas é mais intenso entre três e dez anos de idade, sendo sua causa secundária à infecção crônica destas estruturas. 
Amigdalite crônica: Tonsila cronicamente infectadas e hipertrofiadas, podendo apresentar também hipertrofia da adenoide e comprometimento respiratório.
Hipertrofia de Adenoides: A hipertrofia e a infecção coexistem em uma adenoide aumentada de tamanho. Como consequência deste aumento, as trompas auditivas ficam obstruídas, a secreção nasal não é drenada e a passagem de ar fica comprometida. Paciente pode apresentar rinite crônica com secreção nasal persistente, diminuição do paladar e olfato, pela obstrução das trompas de Eustáquio pode haver uma otite média e diminuição da audição por acúmulo de líquido no ouvido médio.
Otite Média Aguda (OMA)
É a patologia mais comum na infância, afetando crianças abaixo de 2 anos de idade. 
OBS: As principais funções da tuba auditiva (trompa de Eustáquio) são a ventilação, proteção e clearance da orelha média, e alterações na sua fisiologia são a base patogênica para o desenvolvimento da otite média aguda. Nas crianças, as tubas são mais horizontalizadas do que nos adultos, e sua abertura nasofaringeana contém numerosos folículos linfoides ao redor. As adenoides, localizadas na nasofaringe podem, quando aumentadas, bloquear as narinas e os orifícios da tuba auditiva. Eventualmente, estas estruturas linfoides funcionam como uma fonte de infecção, o que contribui para o edema e a disfunção da tuba.
Sendo uma das principais causas a imaturidade do sistema imunológico em crianças menores do que 2 anos. Além disso, a hipertrofia das tonsilas adenoidianas localizadas próximo ao óstio de drenagem da tuba pode também contribuir para obstrução ao fluxo de saída proveniente da orelha média, aumentando o risco de retenção de coleção e desenvolvimento de infecções. 
Os agentes etiológicos podem ser virais: pneumoniae (30-50%), H. influenza não tipável (25-30%) e M. catarrhalis (10-15%).Em lactentes jovens que estão hospitalizados e em neonatos, outras bactérias podem causar OMA, tais como: Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus, e Gram-negativas.
Patogênese: Acredita-se que com a tuba obstruída, a ventilaçãodo ouvido médio esteja prejudicada. Nesse momento, cria-se uma pressão negativa nesta câmera, estimulando a secreção de muco por seu epitélio. O muco acumula-se no ouvido médio. A infecção viral da tuba também pode contribuir diretamente para a formação deste muco. Episódios intermitentes de aspiração, refluxo ou insuflação da tuba podem lançar as bactérias colonizadoras da nasofaringe na cavidade do ouvido médio. Algumas dessas bactérias (ex.: pneumococo, hemófilo, moraxela) encontram o meio ideal para se proliferarem (estase de muco), produzindo a reação inflamatória piogênica que se manifesta como uma otite média aguda. O acúmulo de pus no ouvido médio funciona como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana timpânica, que cursa com intensa otalgia, o principal sintoma da OMA. Se a OMA não for tratada, após alguns dias, a tendência é que o pus no ouvido médio encontre uma via de saída (autodrenagem), através de uma pequena perfuração na membrana timpânica. Nesse momento, a otalgia melhora e a criança elimina secreção purulenta pelo ouvido (otorreia).
 Sinusite 
Ocorre por comprometimento da mucosa nasal por um processo infeccioso vital, acometendo os seios paranasais. A rinossinusite é classificada como:
· Viral autolimitada;
· Bacteriana aguda: com duração inferior a quatro semanas e resolução completa dos sintomas;
· Bacteriana subaguda: com mais de quatro semanas, porém menos de 12;
· Crônica: com sinais e sintomas que persistem por mais de doze semanas.
Etiologia e patogênese: A causa mais comum de rinossinusite é uma infecção viral das vias aéreas superiores, geradora de edema e inflamação da mucosa com produção de muco espesso, que obstrui os seios paranasais e permite a proliferação bacterina secundária. Também se destaca a rinite alérgica, que leva a edema de mucosa, prejudicial à drenagem do óstio sinusal. A obstrução anatômica da drenagem dos seios, seja por pólipos, corpos estranhos, adenoides hipertrofiadas, tumores ou desvio de septo, também podem caracterizar o aparecimento de infecção paranasal. 
Os agentes que mais comumente causam rinossinusite bacteriana aguda são o Streptococcus pneumoniae (30%), o Haemophylus influenzae não tipável (20%) e a Moraxella catarrhalis (20%). Na sinusite subaguda prolongada e na sinusite crônica, os microrganismos isolados são o Staphylococcus coagulase negativo, o Staphylococcus aureus, o Streptococcus alfa-hemolítico e os anaeróbios.
Clínica: As manifestações mais comuns são a tosse e secreção nasal, ou seja, um resfriado de que demora a passar, tosse que persiste por mais de 10-14 das e descarga nasal purulenta por mais 3-4 dias consecutivos.
A rinite é a inflamação nas mucosas do nariz, causada por infecções virais, como gripes, ou por processos alérgicos. Geralmente, quando se refere à rinite, há uma ligação direta com processos alérgicos derivados de contato direito com poeiras, pelos de animais, alguns alimentos. Sendo que a renite pode desencadear uma sinusite. Tem como principais sintomas o prurido nasal, coriza hialina, espirro, cefaleia, prurido ocular. Sendo tratado com anti-histamínicos, descongestionantes nasais, corticoides.
Tratamento: Administração de antibióticos. Os anti-histamínicos, devido a seus efeitos anticolinérgicos, promovem um espessamento da secreção, e não devem 
ser utilizados, a não ser em casos de rinite alérgica associada. O spray nasal de corticoide reduz o edema de mucosa em pacientes. Os analgésicos são de prescrição obrigatória. Ambas são genéticas, por deficiência de IgE. 
Pneumonias 
 
Anotaçôes das aulas.
O tratamento com a esolha do antibiótico verifica a prevalençia na comunida e sua idade q são mais sulcetiveis a certos agentes.
comunidade 
nosocomial -hospital e tem a do ventilador no próprio hospital.
Febre, tosse, dificuldade de respirar( tiragem, uso dos músculos)
Timo se sobrepõe no raio x da criaça.
É dado como inflamação no parênquima pulmonar, provocado na maioria das vezes por agentes infecciosos. No entanto, também há casos por aspiração de alimento, ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação, podendo complicar um episódio de bronquiolite.
Broncopneumonias: São mais frequentemente vistas nas pneumonias devido ao S.aureus e outras bactérias. Podem ser encontradas em pacientes com defesas imunitárias comprometidas. Na radiografia apresenta caráter difuso, de limites irregulares. Nos casos de pneumonia pelo estafilococo é comum o encontro de pneumatoceles ou derrame pleural.
Pneumonias Lobares ou Segmentares: São processos inflamatórios que comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Geralmente são causados pelo pneumococo ou outras bactérias. São mais frequentes em lactantes acima de seis meses. 
Pneumonias Intersticiais: São causadas pelo vírus ou Mycoplasma. Progressivamente, podem ocorrer áreas de consolidação associadas ao aparecimento de atelectasias.
Patógenos Específicos: Surgem com maior frequência, pela aspiração de bactérias potencialmente patogênicas da orofaringe para as vias aéreas inferiores. Os agentes etiológicos mais frequentes individualmente foram: Streptococcus pneumoniae, vírus sincicial respiratório e rinovírus. No primeiro mês de vida as bactérias mais frquentes são: S.aureus, S.pyogenes, e E.coli, além do Streptococcus do grupo B.
OBS: Crianças >5 anos com pneumonia de início agudo, geralmente com condensação lobar ou derrame pleural- o agente etiológico mais comum é o S. Pneumoniae.
Crianças >5 anos com sintomas de VAS (Via aérea superior) precedendo a pneumonia, com infiltrado parenquimatoso intersticial no RX- o agente mais comum é o M. Pneumoniae.
Pneumonias Virais 
O Vírus Sincicial Respiratório (RSV) é responsável pela maioria dos casos de pneumonia, especialmente durante a lactância, porém o parainfluenza, adenovírus, rinovírus, varicela-zóster, influenza, CMV, herpes-simples e enterovírus também podem causar pneumonia.
Clínica: tosse, coriza e obstrução nasal. Temperatura mais baixa do que a viral. A radiografia pode apresentar infiltrados difusos, podendo ser acompanhado de hiperinsuflação. 
Pneumonias Bacterianas 
É uma infecção incomum na ausência de uma doença crônica, como fibrose cística ou imunodeficiência. Os defeitos a considerar abrangem: anormalidadescda produção de anticorpos (agamaglobulinemia), cfibrose cística, fenda palatina, bronquiectasia congênita, discinesia ciliar, fístulactraqueoesofágica, neutropenia, anemiacfalciforme, SIDA e refluxo gastroesofágico.Traumatismo, anestesia e aspiração são exemplos de fatores iatrogênicos que facilitam infecções pulmonares.
Pneumonia Pneumocócica
Afeta a maior parte das crianças entre seis meses e cinco anos de carreia o S.pneumoniae em sua nasofaringe. Esta bactéria é a causa mais comum de bacteremia, pneumonia bacteriana e otite média. A grande susceptibilidade das crianças e esta bactéria se dão por baixa reação imunológica a ela e o fato das crianças a terem nas suas vias aéreas superiores. Os principais fatores de risco são: anemia falciforme, asplenia, HIV, cardiopatia, nefropatia. Essa também pode surgir como complicação do sarampo. 
Os sintomas podem variar entre calafrios, febre alta, tosse, dor torácica, infecção leve do trato respiratório superior, comprometimento respiratório. Os achados radiológicos vêm acompanhados com derrame pleural, e o exame físico com aumento do frêmito, sopro. 
Tratamento: A penicilina é a droga de escolha.
 Pneumonia Estreptocócita do grupo A
Causam mais comumente doenças limitadas ao trato respiratório superior, e essa tende a complicar as infecções virais como sarampo e varicela. A radiografia geralmente mostram broncopneumonias difusas, muitas vezes com um grande derrame pleural. 
Tratamento: Penicilina G. Tratamento de 2 a 3 semanas, acompanhada com a drenagem pleural. 
 Pneumonia Estafilocócica
A pneumonia causada pelo S. aureus é uma infecção grave e rapidamente progressiva. Geralmente causam confluentes com extensas áreas de necrose hemorrágica eáreas irregulares de cavitação. 
Clínica: Incialmente tem característica de uma pneumonia estafilocócica, em seguida o quadro evolui abruptamente, com febre alta e evidências de dificuldade respiratória, diarreia. Sendo o seu tratamento o uso de antibioticoterapia, drenagem de coleção purulenta de O2.
 Pneumonia por Haemophilus Influenzae
O H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes que não receberam a vacina anti-Haemophilus. A infecção nasofaríngea precede quase todas as variedades clínicas de doença por H. influenzae localizada, como epiglotite, pneumonia e meningite. Os casos estão cada vez mais raros por conta da vacinação. 
 Pneumonia por Mycoplasma
O mais comum é o Mycoplasma pneumoniae, sendo um dos responsáveis pelos quadros de infecções respiratórias em escolares e adolescentes. A infecção não são muito contagiosas e ocorrem pela propagação de gotículas da via respiratória, com período de incubação de uma a três semanas. É um indutor comum de sibilância em pacientes asmáticos e pode ser responsável por bronquiolite. Tem a broncopneumonia a síndrome mais comum, acompanhado de cefaleia, febre, rinorreia, disfagia.
OBS: A gravidade da pneumonia em lactantes é predominantemente avaliada por critérios clínicos, sendo classificado coo pneumonia grave:
· Tiragem Subcostal
· Dificuldade para ingerir líquidos 
· Sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de asa do nariz)
· Cianose central
Segundo um trabalho realizado em nosso meio, foram estabelecidos alguns sinais de alerta que podem indicar a investigação de imunodeficiência nas crianças que apresentam mais de uma das seguintes características:
·  
·        2 ou mais pneumonias no último ano;
·        4 ou mais novas otites no último ano;
·        estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses;
·        abscessos de repetição ou ectima;
·        1 episódio de infecção sistêmica grave (meningite, sepse);
·        infecções intestinais de repetição/diarreia crônica;
·        asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune;
·        efeito adverso ao BCG e/ou infecção por micobactéria;
·        fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a imunodeficiência;
·        história familiar de imunodeficiência.
As entidades clínicas mais frequentes são: rinofaringite aguda, rinossinusite aguda, otite média aguda, faringotonsilites, tonsilites e laringites. É importante lembrar que aproximadamente 70% das IVAS em crianças de creche são virais, que mais de 200 sorotipos de vírus estão envolvidos e que o rinovírus é o mais prevalente. As crianças portadoras de doenças crônicas, como anemias, fibrose cística, discinesia ciliar, desnutrição, polipose nasal, imunodeficiências, são mais suscetíveis às IVAS recorrentes e devem ser acompanhadas de perto se frequentarem creche, pois estas IVAS podem comprometer ainda mais os padrões de crescimento e desenvolvimento. Vários estudos demonstram que a idade do ingresso na creche é um fator importante, para as otites médias agudas (OMA), por exemplo: quanto mais cedo a criança entra (0 a 2 anos), maior a chance de episódios recorrentes. Fatores de risco ambientais, como: poluição atmosférica, convivência com tabagistas, ar condicionado e condições da moradia devem ser levados em consideração na anamnese. Quando uma família pede ajuda para decidir qual a “idade ideal” para entrar na creche, escolinha ou berçário deve-se considerar os seguintes fatores imunológicos, em crianças saudáveis: Æ IgA: presente no leite materno, níveis de produção baixos até 2 anos, níveis bons aos 10 anos. Æ IgM: atinge valores ideais por volta dos 4 anos. Æ IgG: materno ao nascimento, entre 4 e 8 meses ocorre uma hipogamaglobulinemia fisiológica, valores normais por volta dos 4 anos. Æ os lactentes têm dificuldade de produzir anticorpos contra antígenos polissacarídeos de algumas bactérias.
Objetivo 3: asma e crise de sibilancia 
A sibilância é um dos sintomas respiratórios mais comuns na infância e pode ser resultante ou não de várias doenças pulmonares. Independentemente da causa, a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência, sobretudo se há recorrência dos episódios. A sibilância de repetição é uma condição muito frequente na infância e, na maioria das vezes, os seus primeiros episódios ocorrem no primeiro ano de vida.
Várias podem ser as causas de sibilância recorrente ou não recorrente nessa faixa etária, tais como bronquiolite viral aguda, síndromes aspirativas ou asma de início precoce. Geralmente, os lactentes com sibilância recorrente são os que necessitam de atenção especial, com acompanhamento médico desde o início dos sintomas e instituição de tratamento adequado tentando-se evitar uma evolução desfavorável e maior morbidade.
Causas de sibilos
Os sibilos decorrem do estreitamento ou bloqueio (obstrução) parcial de alguma região das vias aéreas. O estreitamento pode ser geral (como ocorre na asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] e em algumas reações alérgicas graves) ou restrito a uma área (como possível resultado de um tumor ou corpo estranho preso à via respiratória)
Causas comuns
No geral, as causas mais comuns são
· Asma
· DPOC
Causas menos comuns
Podem ocorrer sibilos em outros problemas que afetam as vias aéreas de pequenas dimensões, incluindo insuficiência cardíaca, reação alérgica grave (anafilaxia) e inalação de substâncias tóxica. A ocorrência de sibilos causados por insuficiência cardíaca é chamada asma.
Pessoas saudáveis no demais ocasionalmente apresentam sibilos durante crises de bronquite aguda. Em crianças, a ocorrência de sibilos pode ser causada por bronquiolite (infecção do trato respiratório inferior) ou pela inalação (aspiração) de um corpo estranho ( Algumas causas e características dos sibilos).
Estudos já demonstraram que o sexo masculino é um fator de risco para sibilância na infância, e aponta-se o menor calibre das vias aéreas dos meninos ao nascimento como uma possível explicação para esse fato.
tratamento dos sibilos
O principal objetivo do tratamento é tratar o problema subjacente.
Broncodilatadores (que dilatam as vias aéreas), como salbutamol inalável, podem aliviar os sibilos. Corticosteroides, de uso oral por uma ou duas semanas, geralmente auxiliam a aliviar episódios agudos de sibilos decorrentes de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. O controle de longo prazo de sibilos persistentes decorrentes de asma pode requerer o uso de corticosteroides inalados, estabilizadores de mastócitos e modificadores dos leucotrienos ( Medicamentos comumente usados para tratar a asma).
Anti-histamínicos (como difenidramina) administrados por via intravenosa, bem como corticosteroides (como metilprednisolona), e albuterol administrados por nebulizador e epinefrina injetada sob a pele (por via subcutânea) são dados a pessoas com uma reação alérgica grave.
A sibilância constitui sinal respiratório inespecífico, definido como som de alta frequência, audível com ou sem estetoscópio, predomina na expiração e resulta da obstrução do fluxo das vias aéreas. 
A importância da investigação de sibilância recorrente é o risco elevado de desenvolver asma persistente na adolescência.
PADRÕES DE SIBILÂNCIA DURANTE A INFÂNCIA
SIBILÂNCIA TRANSITÓRIA: sibilos durante os dois e três primeiros anos de vida e não mais após essa idade)
SIBILÂNCIA NÃO-ATÓPICA (sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o avançar da idade)
ASMA PERSISTENTE, caracterizada por sibilância associada a um dos seguintes itens:
•	Manifestações clínicas de atopia: eczema; rinite e conjuntivite; alergia alimentar; eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de imunoglobulina E (IgE) total
•	Sensibilização comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância precoce e a seguir IgE específica a aeroalérgenos
•	Sensibilização a aeroalérgenos antes dos três anos de idade especialmente se exposto a níveis elevados de alérgenos perenesno domicílio
•	Ter pai e/ou mãe com asma
SIBILÂNCIA INTERMITENTE GRAVE (episódios pouco freqüentes de sibilância aguda associados a poucos sintomas fora dos quadros agudos e com a presença de características de atopia: eczema; sensibilização alérgica; e eosinofilia em sangue periférico)
 ASMA 
Asma é uma doença caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo que varia marcadamente, tanto espontaneamente quanto com o tratamento. Os asmáticos apresentam um tipo especial de inflamação nas vias aéreas, levando a excessivo estreitamento com consequente redução do fluxo aéreo e sintomas como sibilos e dispneia. O estreitamento das vias aéreas é usualmente reversível, mas em alguns pacientes com asma crônica pode haver um elemento de obstrução ao fluxo aéreo irreversível.8
A asma é mais frequentemente associada com início na infância, presença de reações atópicas prévias e uma história familiar de atopia ou asma.9 A apresentação clínica inicial varia, mais frequentemente com sintomas intermitentes, embora algumas vezes com sibilos, tosse ou dispneia constantes. A presença de sibilos na expiração é o sintoma clássico, mas alguns pacientes se apresentam primariamente com tosse, especialmente noturna.9 Os sintomas aumentam tipicamente com exposição a alérgenos e outros fatores, tais como infecções virais do trato respiratório superior, pólen, ácaros da poeira, pelos de animais, irritantes ambientais (mais comumente a fumaça de cigarro), ar frio e, em alguns casos, a prática de exercícios físicos.9
Os sintomas característicos da asma, sibilos, dispneia e tosse melhoram espontaneamente e com tratamento. Os sintomas são piores à noite e os pacientes tipicamente acordam nas primeiras horas da madrugada. Os pacientes podem referir dificuldade em "encher seus pulmões com ar". Ocorre um aumento na produção de muco em alguns pacientes, com a presença de muco especialmente espesso que é difícil de expectorar. Pode haver aumento da ventilação com o uso da musculatura acessória. Ao exame físico, os sinais são inspiratórios e, em um maior grau, expiratório, com roncos difusos através do tórax, podendo haver hiperinsuflação pulmonar. Alguns pacientes, particularmente crianças, podem se apresentar com uma tosse não produtiva predominante, que é considerada uma tosse variante da asma. https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/diagnostico-e-tratamento-da-asma-bronquica.pdf