Leishmaniose visceral e tegumentar

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FARMÁCIA
2019
AULA N.3 - PARASITOLOGIA
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Sarcomastigophora
	Filos	Subfilos	Ordens	Famílias	Gêneros	Espécies
	Sarcomastigophora
(presença de flagelos ou pseudópodes)	Mastigophora
(com flagelos)	Kinetoplastida	Trypanosomatidae	Trypanosoma	T.cruzi
	Leishmania	L.braziliensis
L.chagasi
	Diplomonadida	Hexamitidae	Giardia	G.lamblia
	Trichomonadida	Trichomonadidae	Trichomonas	T.vaginalis
	Sarcodina
(com pseudópodes)	Amoebida	Entamoebidae	Entamoeba	E.histolytica
E.coli
	Acanthamoebidae	Acanthamoeba	A.culbertsoni
	Hartmanellidae	Hartmanella
	Schizopyrenida	Schizopyrenidae	Naegleria	N.fowleri
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Sarcomastigophora - Parasitas
Formas apresentadas pelos parasitas:
(a) – Amastigota – somente o cinetoplasto é visível. Não há flagelo.
(b) – Promastigota – o flagelo emerge da parte anterior da célula.
(c) – Epimastigota - o flagelo emerge ao lado do núcleo da célula.
(d) – Tripomastigota - o flagelo emerge da parte posterior da célula.
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LEISHMANIOSE VISCERAL
Leishmania chagasi
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICADA
Leishmania braziliensis
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Leishmania - HISTÓRICO
	A primeira descrição oficial do parasito foi feita na Índia por William Boog Leishman;
	Leishman que publicou a descrição indicando semelhanças com formas encontradas em infecções por Trypanosoma ;
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	Ronald Ross concluiu que não se tratava de esporozoário e criou o gênero Leishmania, e batizou a espécie homenageando Wiliam Leishman e Charles Donovan. 
	O agente causador do Calazar passou a ser chamado de Leishmania donovani (Laveran e Mesnil, 1903), Ross, 1903 
Leishmania - HISTÓRICO
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CARACTERÍSTICAS GERAIS
	Doença infecciosa, zoonótica, não contagiosa, de transmissão vetorial.
	Pode apresentar diferentes formas clínicas, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasito com seu hospedeiro.
EPIDEMIOLOGIA
	Constitui um problema de saúde pública em 88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos. 
	A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%. 
Leishmanioses
	Por que é importante para saúde pública?
	Magnitude
 Elevado número de casos
 Expansão geográfica 
 Terceira doença de transmissão vetorial em importância no mundo
	 Transcendência
 Óbito (até 100%), se não tratada (Leishmaniose Visceral)
 Populações pobres
 Exige internação em grande parte dos pacientes (LV)
	 Emergente
 Urbanização
 Coinfecção Leishmania-HIV-aids
Leishmanioses humanas
Leishmaniose tegumentar
Leishmaniose visceral (calazar)
Morfologia básica do gênero Leishmania
Forma flagelada ou promastigota
Forma aflagelada ou amastigota
Habitat
	Amastigota, encontrada dentro dos macrófagos presentes nos órgãos atingidos (pele ou vísceras)
	Promastigotas, forma infectante, encontrada nos insetos vetores: flebótomos ou Lutzomyia
Vetor
	Filo: Arthropoda
	Classe: Insecta
	Ordem: Diptera
	Familia: Psychodidae
	Gênero: Lutzomyia
	Espécie: L. longipalpis
Brasil: cangalhinha, mosquito-palha, birigüi, 	 	 tatuíra
Leishmanioses humanas
Leishmaniose tegumentar
	Doença polimorfa da pele e das mucosas, caracterizada pela presença de lesões ulcerativas
Leishmaniose visceral 
Doença generalizada de evolução
crônica que atinge as visceras: baço,
fígado e medula óssea.
Leishmaniose tegumentar
Doença polimorfa da pele e das mucosas, caracterizada 
pela presença de lesões ulcerativas que podem ser:
Cutânea simples (auto limitadas) 
Cutânea difusa (lesões múltiplas nodulares)
Forma muco-cutânea: podem ou não ocorrer metástases nasobucofaringeanas 
	Espécies causadoras de Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil: 
Leishmania (V.) braziliensis,
Leishmania (V.) guyanensis 
Leishmania (L.) amazonensis
Acomete o homem, mamíferos domésticos e silvestres.
Cutânea simples 
Cutânea difusa (lesões múltiplas nodulares)
Forma muco-cutânea: podem ou não ocorrer metástases nasobucofaringeanas 
Leishmaniose visceral (calazar)
	Forma crônica caracterizada pelo acometimento sistêmico (órgãos internos: baço, fígado, medula óssea)
	Brasil: Leishmania chagasi 
Patogenia
Leishmaniose tegumentar:
	Lesão inicial: manifestada por um infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos (abarrotados de parasitos)
	Período de incubação (tempo entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão inicial): 2-3 meses
	Evolução: lesão inicial  nódulo dérmico  lesão úlcero-crostosa úlcera leishmaniótica
Patogenia 
Leishmaniose visceral 
A pele é a porta de entrada para a infecção
	Amastigotas: migrarão, via sanguinea, do nódulo inicial para as visceras (baço, fígado e medula óssea)
	Nesses órgãos, as amatigotas se multiplicarão intensamente, promovendo a esplenomegalia, a hepatomegalia e a disfunção da medula óssea
Sintomas
Principais sintomas da leishmaniose visceral: 
	Febre intermitente com semanas de duração; 
	Fraqueza, perda de apetite, emagrecimento; 
	Anemia, palidez;
	Aumento do baço e do fígado; 
	Comprometimento da medula óssea; 
	Problemas respiratórios;
	Diarreia;
	Sangramentos na boca e nos intestinos.
Diagnóstico - LTA 
	Diagnóstico clínico
	Característica da lesão associado à anamnese
	Dados epidemiológicos são de grande importância
	Pesquisa do parasito
	Exame direto de esfregaços corados
	Exame histopatológico
	Cultura 
	Inóculo em animais (hamster)
	Pesquisa do DNA do parasito
	PCR (reação em cadeia da polimerase) 
	Detecta a presença de DNA de Leishmania spp em fragmentos de fígado, baço, aspirados de linfonodo e medula óssea. 
	
Escarificação da borda de lesão cutânea, localizada no membro superior, com lâmina de bisturi e confecção do esfregaço em lâmina de vidro.
Diagnóstico - LTA 
	Métodos imunológicos
	Métodos para avaliação da resposta celular
	Teste intradérmico de Montenegro
	Métodos para avaliação da resposta humoral
	RIFI (reação de imunofluorescência indireta)
Leishmaniose visceral
 
	Diagnóstico precoce
	Fundamental para evitar complicações que podem pôr em risco a vida do paciente.
	 Além dos sinais clínicos, existem exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico. 
	Testes sorológicos (Elisa e reação de imunofluorescência)
	Punção da medula óssea para detectar a presença do parasita e de anticorpos.
	Estabelecer o diagnóstico diferencial:
	Os sintomas da leishmaniose visceral são muito parecidos com os da malária, esquistossomose, doença de Chagas, febre tifóide, etc.
Diagnóstico clínico: 
	Anamnese 
	Exames de palpação 		
		A demonstração do parasito é conclusivo
 
Leishmaniose visceral
 
Leishmaniose visceral
Diagnóstico laboratorial
	Exames parasitológicos
	Demonstração de amastigotas (punção da medula óssea, fígado e baço)
	Esfregaço em lâmina: fixado em álcool metílico e corado pelo Giensa
	Semeadura em meio de cultura NNN
	Inoculado em hamster
	PCR (reação em cadeia da polimerase)
	Pesquisa o DNA da Leishmania
Leishmaniose visceral
Diagnóstico laboratorial
	Métodos imunológicos
	RIFI (reação de imunofluorescência indireta)
	Tem como antígeno forma promastígotas oriundas de cultura e fixadas em lâminas
	ELISA (ensaio imunoenzimático)
	Sensibilidade: 98%
Epidemiologia 
Leishmaniose tegumentar
	Distribuição geográfica
	Distribuição mundial
	Fonte de infecção
	Roedores silvestres ( paca, cotia, ratos silvestres),edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambás e marmotas), carnívoros (cães, gatos, quatis), humanos e equinos
	Forma de infecção
	Promastigota 
Via de transmissão
Hospedeiros intermediários (Brasil: gênero Lutzomyia – vôos curtos, hábitos crepusculares e noturnos)
	Via de penetração 
	Inoculação na pele das formas promastigotas pelo inseto 
	
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Epidemiologia 
Leishmaniose visceral
Distribuição geográfica: 
Mundial, exceto a L. chagasi exclusiva das Américas
Fonte de infecção:
Raposas e cães
Forma de transmissão
Promatigotas
Via de transmissão
Hospedeiro intermediário – Lutzomyia longipalpis
Via de penetração
Inoculação na pele das formas promastigotas pela picada do inseto transmissor
Prevenção 
	Mecanismos de proteção individual : 
	repelentes, telas em portas e janelas, camisas de mangas compridas e calças, meias e sapatos.
	Controle de reservatórios domésticos;
	Controle vetorial nas áreas intra e peridomicílio; 
	Medidas educativas : 
	acondicionamento e destino adequado do lixo orgânico.
Tratamento 
	LTA
	Drogas: antimoniais
	Glucantime ( N-metilglucamin)
	Calazar 
	Sucesso do tratamento: diretamente proporcional à precocidade com que é instituído
	Alta mortalidade: pacientes com diagnóstico incorreto, demorado ou em imunodeprimidos
	Drogas: antimoniais
	Glucantime ( N-metilglucamin)
Tratamento
	Humanos 
	Existem drogas eficientes mas a terapêutica é de longa duração e dolorosa
	Dieta equilibrada, capaz de repor as perdas orgânicas e ativar o sistema imune
Animais reservatórios:
 Ainda não existe tratamento eficiente
TRATAMENTO
	Antimoniais pentavalentes (via endovenosa)
	Mais indicadas para o tratamento da leishmaniose, apesar dos efeitos colaterais adversos.
	Anfotericina B (alto preço)
	Nova droga: miltefosina (via oral)
	OBSERVAÇÕES
	Regressão dos sintomas (sinal de que a doença foi pelo menos controlada)
	Pode recidivar até seis meses depois de terminado o tratamento.
	Casos de leishmaniose são de comunicação compulsória ao serviço oficial de saúde.
Cão com lesão em Focinho
Gato com lesão em focinho
O tratamento nos cães existe, mas ainda é controverso
	Animais tratados podem continuar como reservatórios após curados. 
	Por esse motivo, o sacrifício dos animais doentes é indicado por lei. 
	Código Penal Brasileiro enquadra como crime contra a Saúde Pública
Mas para acatar essa medida, o dono tem o direto legal de:
	Requerer a confirmação do exame positivo para leishmaniose, através de novos testes. 
	Em caso positivo:entregar o animal, mediante ordem judicial. 
	Eutanásia - proprietário tem reservado o direito de confiar seu cão a um veterinário de confiança
Vacina contra a leishmaniose
	Desenvolvida no Brasil por pesquisadores da Universidade Federal do Rio de Janeiro
	Comercializada para um número restrito de veterinários em regiões endêmicas. 
 Possui registro no 	Ministério da 	Agricultura, mas 	sua utilização ainda 	não foi aprovada 	pelo Ministério da 	Saúde para uso em 	campanhas em 	massa de controle 	da leishmaniose.
REFERÊNCIAS
	NEVES, David Pereira. Parasitologia humana. 11.Ed.São Paulo: Editora Atheneu, 2005. 494p. 
	MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. Brasília: Editora MS.2006. 113p. 
	 REY, Luis. Bases da Parasitologia Médica. 3.Ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.2010.391p.