Transtornos de Personalidade

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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
· Conceito
“Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo”. American Psychiatric Association, 1994
· Tipos
 
São divididos em Grupos segundo o DSM – 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):
Grupo A: É caracterizado por parecer estranho ou excêntrico
Transtornos de Personalidade Paranóide(Mayara)
Transtornos de Personalidade Esquizóide(Cris)
Transtornos de Personalidade Esquizotípica
(Karen)
Grupo B: É caracterizado por parecer dramático, emocional ou errático.
Transtornos de Personalidade Anti-Social(Karen)
Transtornos de Personalidade Borderline(Mayara)
Transtornos de Personalidade Histriônica(Ana)
Transtornos de Personalidade Narcisista
( Amanda)
Grupo C:É caracterizado por parecer ansioso ou apreensivo.
Transtornos da Personalidade Esquiva(Cris)
Transtornos da Personalidade Dependente (Amanda)
Transtornos da Personalidade Obsessivo-Compulsiva(	Ana)
Apêndice B - Precisam de mais estudos
Transtornos da Personalidade Depressiva
Transtornos da Personalidade Passivo-Agressivo
“Os Transtornos da Personalidade do agrupamento B, do tipo Anti-social e Borderline são os mais freqüentemente observados em dependência ao álcool e outras drogas.” Verheul et al., 2000
GRUPO A 
Transtorno de Personalidade Paranóide (TTP)
(desconfiança e suspeita)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade paranoide é caracterizado por uma penetrante desconfiança e suspeita em relação a outras pessoas. Os clientes interpretam as ações de outros indivíduos como potencialmente prejudiciais. Durante períodos de estresse, podem desenvolver sintomas psicóticos temporários. Estima-se uma incidência de 0,5 a 2,5% entre a população em geral; esse transtorno é mais comum em homens do que em mulheres. Dados sobre prognósticos e resultados de longo prazo são limitados, pois a maioria das pessoas com transtorno da personalidade paranoide não busca tratamento de imediato nem persiste no tratamento (APA, 2000).
O transtorno de personalidade paranóide raramente é o único diagnóstico. Comorbidades comuns incluem transtornos do pensamento como esquizofrenia, ansiedade e entre outros.
 
· Etiologia
Sugere-se que a postura associada aos traços de personalidade paranóides deverá ter sido adaptativa em algum momento no passado, em que as pessoas que rodeavam o cliente mostravam-se claramente hostis, exploradoras e enganadoras. Talvez tenha crescido numa família na qual aprendeu que a vigilância era absolutamente crucial para sobreviver, que o mundo era um lugar perigoso e que as pessoas eram egoístas. Talvez ainda nas interações precoces com as figuras cuidadoras tenha aprendido que “deveria ter cuidado para não cometer erros”, “era diferente dos outros” ou precisaria de ser duro(a) e defensivo(a) para se proteger. Algumas evidências sugerem uma ligação entre esse transtorno e abuso emocional e/ou físico e vitimização durante a infância.  
Pesquisas indicam que pode haver uma possível ligação hereditária. São facilmente diagnosticados em parentes de pessoas com esquizofrenia do que em sujeitos controle (Sadock e Sadock, 2007).
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade paranóide, os pacientes devem ter uma desconfiança e suspeita persistentes dos outros, como mostrado por ≥ 4 dos seguintes:
· Suspeita injustificada de que outras pessoas estão explorando, prejudicando ou enganando-os.
· Preocupação com dúvidas injustificadas sobre a confiabilidade de seus amigos e colegas de trabalho.
· Relutância em confiar nos outros, temendo que as informações sejam usadas contra eles.
· Interpretação errônea das observações ou eventos benignos como tendo um significado oculto depreciador, hostil ou ameaçador.
· Reter rancores por insultos, injúrias ou ofensas.
· Propensão a achar que seu caráter ou reputação foi atacado e rapidez para reagir com raiva ou para contra-atacar.
· Suspeitas injustificadas e recorrentes de que o cônjuge ou parceiro é infiel.
Os sintomas devem ocorrer no inicio da vida adulta.
Não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral.
· Diagnóstico diferencial
O transtorno de personalidade paranóide pode ser distinguido do transtorno delirante (tipo persecutório), esquizofrenia e transtorno do humor com características psicóticas porque, nesses transtornos, os episódios dos sintomas psicóticos (p. ex., delírios, alucinações) são proeminentes.
· Tratamentos
Em geral, o objetivo do tratamento dos transtornos de personalidade é: 
· Reduzir o sofrimento subjetivo.
· Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm origem interna.
· Diminuir comportamentos significativamente mal-adaptativos e socialmente indesejáveis.
· Modificar traços de personalidade problemáticos.
· Transtornos de personalidade envolvem , traços de personalidade rígidos e mal-adaptativos que são marcados o suficiente para causar sofrimento significativo ou prejudicar o trabalho e/ou funcionamento interpessoal.
· Os tratamentos só se tornam eficazes depois que os pacientes percebem que seus problemas são internos, não causados externamente.
· Terapias psicossociais são o principal tratamento.
· Medicamentos ajudam a controlar os sintomas específicos somente em casos selecionados—p. ex., para controlar ansiedade significativa, explosões de raiva e depressão.
· Os transtornos de personalidade são muitas vezes resistentes à mudança, mas muitos gradualmente se tornam menos graves ao longo do tempo.
Padrão ouro é a Psicoterapia.
· Casos ilustrativos
Um estudante de 22 anos, com dúvidas sobre juntar-se à Central de Inteligência ou estudar Ciências Políticas, foi pedir aconselhamento vocacional. Na primeira entrevista, deixou claro que não confiava em psiquiatras e falou do "perigo" que representavam as duas profissões, pois poderia ser "explorado". Decidiu não dar muitas informações a seu respeito, pois "poderia ser prejudicado futuramente". Contou sobre a separação recente de sua esposa, a quem sempre acusou de infidelidade. Ela o considerava tenso e sério, incapaz de responder a brincadeiras sem se sentir atacado. O estudante acreditava que sua esposa era responsável por todos os seus problemas matrimoniais, e interpretou a separação como uma confirmação de que não deveria confiar em ninguém (GUNDERSON & PHILLIPS, 1995).
Pedro I, o Grande, Czar da Rússia (1672-1725). Dotado de enorme vontade e energia, foi responsável pela ocidentalização da Rússia, trazendo Arte e Ciência de outros países europeus por onde viajou. Organizou a Administração e o Exército, conquistou vários territórios e fez-se reconhecer como supremo chefe da Igreja Russa. Desconfiado, mesmo sem provas punia com extrema crueldade "opositores em potencial". Mandou executar seu próprio filho, que se opunha às suas reformas (Lello Universal).
· Intervenções de enfermagem
· O enfermeiro deve se lembrar de que esses clientes levam qualquer coisa a sério e são particularmente sensíveis a reações e motivações de outras pessoas.
· Abordá-lo de maneira formal e profissional, sem fazer brincadeiras nem jogar conversa fora.
· Chegar no horário combinado, manter os compromissos e ser particularmente direto é essencial para o êxito da relação enfermeiro-cliente.
· Uma vez que esses clientes precisam se sentir no controle, é importante envolvê-los na formulação dos planos de cuidados.O enfermeiro pergunta o que o cliente gostaria de conseguir em termos concretos, como minimizar problemas no trabalho ou lidar melhor com as outras pessoas.
· Ajudá-lo a aprender a validar ideias antes de agir; no entanto, isso exige a habilidade de confiar em alguém e ouvir esse alguém. A justificativa dessa intervenção inclui o fato de que o cliente pode evitar problemas quando reprime o impulso de agir antes de validar suas ideias com outra pessoa.
Transtorno de Personalidade Esquizóide(TPE)
(desinteresse em outras pessoas)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade esquizóide é caracterizado por um padrão predominante de distanciar-se de relacionamentos sociais e uma faixa limitada de expressão emocional em locais interpessoais. Ocorre em cerca de 0,5 a 7% da população em geral e é mais comum entre homens do que entre mulheres. As pessoas com transtorno da personalidade esquizóide evitam o tratamento, assim como outros relacionamentos, a não ser que as circunstâncias de sua vida mudem significativamente (APA, 2000).
· Etiologia
Sugere-se que seja hereditário, mas ainda necessita de estudos mais aprofundados para fazermos afirmações definitivas. Skodol e Gunderson (2008) afirmam que os médicos notaram que ocorrem em adultos que tiveram relações frias, negligentes e não gratificantes na primeira infância, o que os leva a supor que as relações não são valiosas e que não valem a pena.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquizóide, os pacientes devem ter um distanciamento persistente e desinteresse geral nos relacionamentos sociais e expressão limitada das emoções nas interações interpessoais, como mostrado por ≥ 4 dos seguintes:
· Nenhum desejo ou prazer com relacionamentos íntimos, incluindo aqueles com membros da família
· Forte preferência por atividades solitárias
· Pouco, se algum, interesse em atividade sexual com outra pessoa
· Prazer com poucas, se alguma, atividades
· Falta de amigos íntimos ou confidentes, exceto possivelmente parentes de primeiro grau
· Indiferença aparente quanto a elogios ou críticas dos outros
· Frieza emocional, distanciamento ou afeto aplainado
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
Não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral.
· Diagnóstico diferencial
· Esquizofrenia e transtornos relacionados: pacientes com transtorno de personalidade esquizoide não têm perturbações cognitivas ou perceptivas (p. ex., paranoia, alucinações).
· Distúrbios de espectro do autismo: comprometimento social e comportamentos ou interesses estereotipados são menos proeminentes em pacientes com transtorno de personalidade esquizoide.
· Transtorno de personalidade esquiva: o isolamento social no transtorno de personalidade esquizoide é devido ao distanciamento generalizado e desinteresse geral nos relacionamentos sociais enquanto no transtorno de personalidade esquiva ocorre por causa do medo de ser constrangido ou rejeitado.
· Tratamentos
Em geral, o objetivo do tratamento dos transtornos de personalidade é:
· Reduzir o sofrimento subjetivo.
· Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm origem interna.
· Diminuir comportamentos significativamente mal-adaptativos e socialmente indesejáveis.
· Modificar traços de personalidade problemáticos.
· Transtornos de personalidade envolvem , traços de personalidade rígidos e mal-adaptativos que são marcados o suficiente para causar sofrimento significativo ou prejudicar o trabalho e/ou funcionamento interpessoal.
· Os tratamentos só se tornam eficazes depois que os pacientes percebem que seus problemas são internos, não causados externamente.
· Terapias psicossociais são o principal tratamento.
· Medicamentos ajudam a controlar os sintomas específicos somente em casos selecionados—p. ex., para controlar ansiedade significativa, explosões de raiva e depressão.
· Os transtornos de personalidade são muitas vezes resistentes à mudança, mas muitos gradualmente se tornam menos graves ao longo do tempo.
Padrão ouro é a Psicoterapia.
· Caso ilustrativo
“ Eu tenho o transtorno, não consigo amar ninguém de fato. Odeio sair de casa. Na minha cabeça tanto faz fazer parte de uma sociedade. Na verdade gostaria de viver num morro...sozinho. Não tenho saco para festinhas. Detesto cumprimentar os outros, dar abraços. ” 
-Desconhecido
· Intervenções de enfermagem
· Se um cliente precisa de moradia ou de mudança nas condições da vida, o enfermeiro pode encami- nhá-lo a serviços sociais ou órgãos locais em busca dessa assistência.
· Mostrar para o cliente que o mesmo tem maior chance de sucesso quando consegue contar sobre suas necessidades a uma pessoa (em vez de negligenciar áreas importantes da vida diária).
· Se o principal relacionamento do cliente for com um membro da família identificado, o enfermeiro deve confirmar se essa pessoa pode continuar a desempenhar esse papel.
Transtorno de Personalidade Esquizotípica
(ideias e comportamentos excêntricos)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade esquizotípica é caracterizado por um padrão insistente de déficits sociais e interpessoais, marcado por agudo desconforto, com reduzida capacidade de relacionamentos próximos, assim como por distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidade comportamental. A incidência é de cerca de 3 a 5% da população; o transtorno é levemente mais comum em homens do que em mulheres. Os clientes podem experimentar episódios psicóticos temporários em resposta ao estresse extremo. Estima-se que 10 a 20% das pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica, no final, desenvolvam esquizofrenia (APA, 2000).
Já foram descritos como “ Esquizofrênicos latentes ”.
· Etiologia
Indica um fator hereditário, pois sugere-se correlação entre parentes biológicos de primeiro grau com esquizofrenia (APA, 2000). Provavelmente foram evitados, negligenciados, rejeitados e humilhados por outros, o que resultou em sentimentos de baixa autoestima e uma desconfiança acentuada das relações interpessoais. Seu novo mundo interior lhe proporciona uma existência mais significativa e potecialmente gratificante do que a experimentada na realidade.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critério clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquizotípica, os pacientes devem sentir desconforto intenso e capacidade reduzida de estabelecer relacionamentos íntimos, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes:
· Ideias de referência (noções de que ocorrências diárias têm um significado especial ou significado pessoalmente intencional ou direcionado para eles mesmos), mas não delírios de referência (que são semelhantes, mas mantidos com maior convicção)
· Crenças estranhas ou pensamento mágico (p. ex., acreditar em clarividência, telepatia ou sexto sentido; estar preocupado com fenômenos paranormais)
· Experiências de percepção incomuns (p. ex., ouvir uma voz sussurrando seus nomes)
· Pensamento e fala estranhos (p. ex., que é vago, metafórico, excessivamente complexo ou estereotipado)
· Suspeitas ou pensamentos paranóicos
· Afeto incongruente ou limitado
· Comportamento e/ou aparência estranho, excêntrico ou peculiar
· Falta de amigos íntimos ou confidentes, exceto para parentes de primeiro grau
· Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e está relacionada principalmente com medos paranóicos
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
· Diagnóstico diferencial
O principaldesafio do diagnóstico é diferenciar o transtorno de personalidade esquizotípica de transtornos de pensamento maiores (p. ex., esquizofrenia, bipolar ou transtorno depressivo com características psicóticas), que tipicamente têm manifestações mais graves, bizarras e persistentes e são acompanhados por delírios e alucinações.
O transtorno de personalidade esquizotípica pode ser distinguido do transtorno de personalidade paranoide e esquizoide porque os pacientes com esses transtornos de personalidade não tem, pensamento e comportamento estranhos e desorganizados.	
· Tratamentos
Em geral, o tratamento segue como os outros tipos de transtornos de personalidade.
O tratamento primário para o transtorno de personalidade esquizotípica é medicamentoso. Antipsicóticos diminuem a ansiedade e sintomas do tipo psicótico; antidepressivos também podem ajudar a diminuir a ansiedade em pacientes com transtorno de personalidade esquizotípica.
Terapia cognitivo-comportamental que focaliza a aquisição de habilidades sociais e o tratamento da ansiedade pode ajudar. Essa terapia também pode aumentar a conscientização dos pacientes de como seus próprios comportamentos podem ser percebidos.
Psicoterapia de suporte também é útil. O objetivo é estabelecer um relacionamento emocional, encorajador e solidário com o paciente e, assim, ajudá-lo a desenvolver mecanismos de defesa saudáveis, especialmente nos relacionamentos interpessoais.
· Caso ilustrativo
 No filme A Fantástica Fábrica de Chocolate identifica-se no personagem principal, Willy Wonka, o transtorno da personalidade esquizotípica com a presença dos nove critérios diagnósticos. Em relação à vivência familiar verifica-se a importância do padrão relacional paterno na construção da personalidade esquizotípica do personagem Willy Wonka. 
· Intervenções de enfermagem
· Desenvolvimento de habilidades sociais e de autocuidado, além de melhora do funcionamento na comunidade. O enfermeiro estimula o cliente a estabelecer uma rotina diária de higiene e cuidados com a aparência.
· É útil para esse tipo de cliente ter uma aparência que não seja bizarra nem descuidada, pois olhares e comentários de outras pessoas podem aumentar seu desconforto. Uma vez que ficam desconfortáveis na presença de outras pessoas, e não é provável que isso mude, o enfermeiro deve ajudá-los a funcionar em comunidade com o mínimo de desconforto.
· O treinamento de habilidades sociais pode ajudá-los a conversar claramente com outras pessoas e a reduzir conversas bizarras. É útil identificar uma pessoa com quem o cliente possa discutir crenças incomuns ou bizarras, como um assistente social ou um membro da família.
GRUPO B
Transtorno de Personalidade Anti-Social(TPAS)
(irresponsabilidade social, desrespeito por outros, falsidade e manipulação dos outros para ganho pessoal)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade Anti-Social é caracterizado por um padrão insistente de desconsideração e violação dos direitos de outras pessoas – e com características centrais de artifício e manipulação. Esse padrão também é chamado de transtorno da personalidade psicopata, sociopata ou dissocial. Ocorre em cerca de 3% da população em geral e é 3 a 4 vezes mais comum em homens do que em mulheres. Em populações de presidiários, cerca de 50% são diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social. Os comportamentos anti-sociais tendem a atingir o pico na segunda década de vida e diminuem significativamente após os 45 anos de idade (APA, 2000).
· Etiologia
Suspeita-se que sejam causadas pela influência biológica e pela dinâmica familiar. O surgimento ocorre na infância ou na adolescência, embora o diagnóstico formal não seja feito antes dos 18 anos de idade. Histórias infantis de enurese, sonambulismo e atos sintônicos de crueldade são fatores de predição característicos. Na adolescência, os clientes podem se engajar em mentiras, faltas à escola, promiscuidade sexual, uso de cigarro e de substâncias e atividades ilegais que os colocam em contato com a polícia. As famílias têm elevadas taxas de depressão, abuso de substância, transtorno da personalidade anti-social, pobreza e divórcio. Pais erráticos, negligentes, cruéis ou praticantes de abusos costumam marcar a infância desses clientes (Bongers, Koot, van der Ende e Verhulst, 2007).
É mais comum entre parentes biológicos do que na população geral. Estudos com gêmeos e adotivos indicaram o papel da genética no transtorno de personalidade anti-social, os pais ainda citam que desde cedo os bebês faziam birras e ficavam furiosos quando tinham de esperar a mamadeira ou trocar as fraudas, desde criança desenvolve uma atitude de bullying. Os pais relatam que elas não tem medo do castigo e que são incontroláveis. Fischer et al. (2002) identificaram um transtorno de hiperatividade/atenção e de conduta durante a infância e adolescência como fatores predisponentes.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial, os pacientes devem ter desprezo persistente pelos direitos dos outros, como mostrado por ≥ 3 dos seguintes:
· Desprezar a lei, indicado por atos repetidamente cometidos que são motivo de detenção
· Ser enganador, indicado por mentiras repetidas, uso de pseudônimos ou enganar os outros para ganho pessoal ou prazer
· Agir impulsivamente ou não planejar com antecedência
· Ser facilmente irritado ou agressivo, indicado por brigas físicas constantes ou agressão a outros
· De forma imprudente desprezam sua segurança ou a segurança dos outros
· Agir consistentemente de forma irresponsável, indicado por deixar um emprego sem planos para outro ou não pagar contas
· Não sentir remorso, indicado pela indiferença ou racionalização da agressão ou maus-tratos de outros
Além disso, os pacientes devem ter evidências de que um transtorno de conduta está presente desde os 15 anos de idade. O transtorno de personalidade anti-social é diagnosticado apenas em pessoas ≥ 18 anos.
· Diagnóstico diferencial
· Transtorno por abuso de drogas: determinar se a impulsividade e irresponsabilidade resultam do uso de drogas ou do transtorno de personalidade antissocial pode ser difícil, mas é possível com base em uma revisão do histórico do paciente, incluindo histórico inicial, para verificar se há períodos de sobriedade. Às vezes, o transtorno de personalidade antissocial pode ser diagnosticado mais facilmente após um transtorno coexistente de uso de droga ser tratado, mas transtornos de personalidade antissocial podem ser diagnosticados mesmo quando o transtorno de uso de drogas está presente.
· Transtorno de conduta: transtorno de conduta tem um padrão generalizado semelhante de violação de normas sociais e leis, mas o transtorno de conduta deve estar presente antes dos 15 anos de idade.
· Transtorno de personalidade narcisista: pacientes são igualmente exploradores e não têm empatia, mas eles tendem a não ser agressivos e enganosos como ocorre no transtorno de personalidade antissocial.
· Transtorno de personalidade borderline: pacientes são igualmente manipuladores, mas fazem isso para que sejam cuidados, em vez de para conseguir o que querem (p. ex., dinheiro, poder), como ocorre no transtorno de personalidade antissocial.
· Tratamentos
Em alguns casos, terapia cognitivo-comportamental, estabilizadores do humor e antidepressivos. Não há evidências de que qualquer tratamento específico resulte em uma melhoria de longo prazo. Assim, o tratamento visa alcançar outro objetivo a curto prazo, como evitar consequências legais, em vez de mudar o paciente. 
· Caso ilustrativos
Steve viu-se outra vez na cadeia, após sua prisão por roubo. Dissera à polícia que não se tratava de invasão e roubo; ele tinha permissão de um amigo para usar a casa dos pais dele, embora eles tivessem esquecido de lhe entregar a chave. Steve temuma ficha juvenil longa de absenteísmo, briga e uso de maconha, tudo, segundo ele, por ter “os amigos errados”. Trata-se de sua terceira prisão, e Steve alega que a polícia implica com ele desde o dia em que uma senhora idosa na comunidade lhe deu cinco mil dólares em um momento em que estava sem trabalho. Sua intenção era devolver o dinheiro a ela quando seu navio chegasse. A esposa de Steve deixara-o recentemente, alegando que ele não conseguia manter um bom emprego e as contas estavam aí, sem que pudessem ser pagas. Steve cansou-se de suas reclamações e estava pronto para um novo relacionamento. Gostaria de ganhar na loteria e encontrar uma linda mulher que o amasse. Estava cansado de pessoas pedindo que ele crescesse, conseguisse um emprego e se ajustasse. Essas pessoas não compreendiam que ele tinha coisas mais fascinantes para fazer.
Ricardo matou a mulher. Segundo denuncia, a estrangulou. Segundo ele após uma discussão. “ Ela vinha mexendo muito com minha autoestima, me chamava de inútil, perdi o controle, Contando isto, Ricardo apóia a cabeça na mesa e começa a chorar. Ele levanta a cabeça para responder e seus olhos estão secos, não há lágrima nenhuma. Após matar a mulher, Ricardo amarrou seu corpo colocou-o em um saco e jogou no rio. Foi então à casa da sogra e disse que a esposa estava desaparecida. “ Sou aposentado desde que sofri um acidente de moto. Perdi a audição de um ouvido e a visão de um olho. Com meu olho esquerdo não enxergo nada, fiquei com seqüelas. Com o olho que eu enxergo eu não consigo chorar, só choro com o olho que não enxerga”
· Intervenções de enfermagem
· Estimular o cliente a identificar as ações que precipitaram a hospitalização (p. ex., dívidas, problemas conjugais, violação às leis).
· Mostrar a responsabilidade do cliente por seu comportamento, sem julgamento.
· Elaborar as possíveis consequências de comportamentos inaceitáveis (p. ex., o cliente não pode assistir à televisão).
· Oferecer feedback positivo pela honestidade. O cliente pode tentar evitar a responsabilidade por agir como se estivesse “doente” ou desamparado.
· A definição de limites é uma técnica eficaz, que envolve três passos:
1 definir o limite comportamental (descrevendo o comporta- mento inaceitável)
2 identificar as consequências de ultrapassar os limites 
3 identificar o comportamento esperado ou desejado
Transtornos de Personalidade Borderline(TPB)
(intolerância de estar sozinho e desregulação emocional)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade borderline é caracterizado por um padrão insistente de autoimagem, afeto e relacionamentos interpessoais instáveis, assim como de notável impulsividade. Cerca de 2 a 3% da população em geral têm transtorno da personalidade borderline; essa porcentagem é cinco vezes maior entre os que têm um parente de primeiro grau com o mesmo diagnóstico. O borderline é o transtorno da personalidade mais comumente encontrado em locais de atendimento clínico. É três vezes mais comum em mulheres do que em homens. Sob estresse, são habituais sintomas psicóticos temporários. Entre as pessoas com esse diagnóstico, 8 a 10% cometem suicídio, e muitos sofrem de dano permanente causado por lesões de automutilação, como se cortar ou se queimar (APA, 2000).
· Etiologia
Estresses durante a primeira infância podem contribuir. Histórico infantil de abuso físico e sexual, negligência, separação dos cuidadores e/ou perda de um pai é comum entre pacientes com transtorno de personalidade borderline. Certas pessoas podem apresentar tendência genética de ter respostas patológicas ao estresse do meio-ambiente e o transtorno de personalidade borderline parece claramente ter um componente hereditário. Parentes de primeiro grau de pacientes com transtorno de personalidade borderline são cinco vezes mais propensos a ter a doença do que a população em geral. Distúrbios nas funções reguladoras dos sistemas cerebrais e de neuropeptídeos também podem contribuir, mas não estão presentes em todos os pacientes com o transtorno.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clinicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade borderline, os pacientes devem ter um padrão persistente de relacionamentos , autoimagem e emoções instáveis (i.e., desregulação emocional) e impulsividade pronunciada, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes:
· Esforços desesperados para evitar o abandono (real ou imaginado)
· Relacionamentos intensos e instáveis que se alternam entre idealização e desvalorização da outra pessoa
· Autoimagem ou senso do eu instável
· Impulsividade em ≥ 2 áreas que pode prejudicá-los (p. ex., sexo inseguro, compulsão alimentar, dirigir de forma imprudente)
· Comportamentos, gestos ou ameaças repetidos de suicídio ou automutilação
· Mudanças rápidas no humor, normalmente durando apenas algumas horas e raramente mais do que alguns dias
· Sentimentos persistentes de vazio
· Raiva inadequadamente intensa ou problemas para controlar a raiva.
· Pensamentos paranóicos temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.
Além disso, os sintomas devem ter acontecido no início da idade adulta, mas também podem ocorrer durante a adolescência.
· Diagnóstico diferencial
O transtorno de personalidade borderline é mais comumente diagnosticado como transtorno bipolar por causa das grandes variações no humor, comportamento e sono. Mas, no transtorno de personalidade borderline, o humor e o comportamento mudam rapidamente em resposta a estressores, especialmente os interpessoais, enquanto no transtorno bipolar o humor é mais sustentado e menos reativo.
Outros transtornos de personalidade compartilham manifestações semelhantes. Os pacientes com transtorno de personalidade histriônica ou transtorno de personalidade narcisista podem buscar atenção e são manipuladores, mas aqueles com transtorno de personalidade borderline também se vêem como maus e se sentem vazios. Alguns pacientes atendem aos critérios dos transtornos de personalidade antissocial.
O transtorno de personalidade borderline pode ser distinguido dos transtornos de humor e de ansiedade com base na autoimagem negativa, vínculos inseguros e sensibilidade à rejeição que são características proeminentes do transtorno de personalidade borderline e geralmente estão ausentes em pacientes com um transtorno de humor ou ansiedade.
O diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade borderline também inclui transtornos de abuso de drogas e transtorno de estresse pós-traumático; muitos transtornos no diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade borderline coexistem com ele.
· Tratamentos
O tratamento inicial do Transtorno de Personalidade Borderline é a psicoterapia. Ela ajudará o paciente a controlar melhor seus impulsos e entender seu comportamento. Nesse caso, o tratamento foca principalmente as questões do suicídio e da automutilação, além do aprendizado de novas habilidades, como consciência, eficácia interpessoal, cooperação adaptativa nas decepções e crises e na correta identificação e regulação de reações emocionais. As principais técnicas de psicoterapia utilizadas no tratamento do transtorno de personalidade borderline são a interpessoal, cognitivo-comportamental e o treinamento de habilidades sociais. Os fármacos são indicados de acordo com os sintomas, de caso a caso. 
· Caso ilustrativo
Sally telefonou o dia todo para o terapeuta desde a sessão matinal. Mas o profissional não telefonou de volta, mesmo com o aviso de emergência em todas as mensagens. Ela tinha certeza de que ele estava com raiva dela e provavelmente iria deixar de atendê-la. Ela ficaria sem ninguém, seria abandonada pela única pessoa no mundo com quem podia falar. Sally estava aborrecida e chorando quando começou a passar a gilete no braço. Assim que o sangue apareceu, começou a se acalmar. Em seguida, o terapeuta telefonou e perguntou qual erao problema. Sally estava soluçando ao dizer que cortara o braço porque ele, terapeuta, não se importava mais com ela, que a estava abandonando. Sally gosta de todos em sua vida – os pais, a melhor amiga, todos os homens com quem se relaciona. Mas jamais havia alguém por perto quando ela precisava deles.
· Alguns diagnósticos de enfermagem
· Risco de Suicídio 
· Risco de Automutilação 
· Risco de Violência Direcionada a Outros 
· Enfrentamento Ineficaz 
· Isolamento Social
· Intervenções de enfermagem
· 
· Promover a segurança do cliente. 
· Estabelecer um contrato de não autolesão. 
· Expressar sentimentos e emoções com segurança.
· Ajudar o cliente a lidar com emoções e a controlá-las. 
· Identificar sentimentos. 
· Fazer um diário das ocorrências. 
· Moderar respostas emocionais.
· Diminuir a impulsividade.
· Adiar a gratificação. 
· Ensinar técnicas de reestruturação cognitiva.
· Interromper os pensamentos.
· Promover a descatastrofização. 
· Estruturar o tempo. 
· Ensinar habilidades sociais. 
· Ensinar habilidades de comunicação eficazes. 
· Iniciar uma relação terapêutica.
· Definir limites. 
· Confrontar.
Transtornos de Personalidade Histriônica(TPH)
(busca de atenção)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade histriônica é caracterizado por um padrão insistente de emoções e busca de atenção excessivos. Ocorre em 2 a 3% da população em geral e em 10 a 15% da população clínica. É visto com maior freqüência em mulheres do que em homens. Comumente os clientes buscam tratamento para depressão, problemas físicos inexplicados e dificuldades nos relacionamentos (APA, 2000).
· Etiologia
A causa deste transtorno é desconhecida, mas eventos da infância como mortes ou doenças de familiares próximos, que resultam em ansiedade constante, divórcio ou problemas de relacionamento dos pais e principalmente genética podem estar envolvidos. Poucas pesquisas foram realizadas para determinar as fontes biológicas, se é que existem, deste transtorno. Teorias psicanalíticas incriminam atitude autoritárias ou distantes por um (principalmente a mãe) ou ambos os pais, ou os pais desses pais, ou amor baseado em expectativas que a criança jamais poderia alcançar.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade histriônica, os pacientes devem ter um padrão persistente de emocionalidade excessiva e busca de atenção, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes:
· Desconforto quando eles não são o centro das atenções.
· Interação com os outros que é inadequadamente sedutora ou provocativa sexualmente.
· Mudança rápida e expressão superficial das emoções.
· Uso consistente da aparência física para chamar a atenção para eles mesmos.
· Discurso que é extremamente impressionista e vago.
· Autodramatização, teatralidade e expressão extravagante das emoções.
· Sugestionabilidade (facilmente influenciados por outras pessoas ou situações).
· Interpretação dos relacionamentos como mais íntimos do que são.
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta
	
· Diagnóstico diferencial
· Narcisista: pacientes com transtorno de personalidade narcisista também buscam atenção, mas, ao contrário daqueles com transtorno de personalidade histriônica, querem sentir-se admirados ou elevados; pacientes com transtorno de personalidade histriônica não são tão exigentes quanto ao tipo de atenção que recebem e não se importam em serem considerados espertos ou tolos.
· Borderline: pacientes com transtorno de personalidade borderline se consideram ruins e experimentam intensa e profundamente as emoções; aqueles com transtorno de personalidade histriônica não se vêem como maus, embora sua dependência da reação dos outros possa ser decorrente de baixa autoestima.
· Dependente: pacientes com transtorno de personalidade dependente, como aqueles com transtorno de personalidade histriônica, tentam estar perto dos outros, mas são mais ansiosos, inibidos e submissos (porque estão preocupados com a rejeição); pacientes com transtorno de personalidade histriônica são menos inibidos e mais extravagantes.
O diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade histriônica também inclui transtorno de sintoma somático e transtorno de ansiedade por doença.
· Tratamentos
A psicoterapia psicodinâmica, que é uma grande aliada nesses casos, onde que focaliza os conflitos subjacentes, pode ser tentada. O terapeuta pode começar incentivando os pacientes a substituir o discurso pelo comportamento e, portanto, os pacientes podem compreender-se e se comunicar com os outros de uma forma menos dramática. Então, o terapeuta pode ajudar os pacientes a perceber como seus comportamentos histriônicos são uma forma mal-adaptativa de atrair atenção dos outros e de gerenciar sua auto-estima.
· Caso ilustrativo
Relato de Caso: Homem, 42 anos, procura o psiquiatra porque sua vida está se desmantelando. Conta que a namorada o deixou há 2 meses e está inconsolável, com dificuldades para dormir e lamenta sua perda. Descreve a namorada como era o amor da minha vida, simplesmente linda. Saíram cinco vezes e tinha certeza ser ela a pessoa certa para ele. Questionando sobre sua vida diz que sempre está no desespero ou no topo do mundo.
Exame Físico: Camisa e calça coloridos, toca no braço do medico enquanto fala, cooperativo, chora quando fala da namorada mas consegue sorrir fazendo perguntas a médica. Fala normal, descreve-se como deprimido, eutímico, sem desorientação, memória e atenção preservadas sem outras alterações ao exame psicopatológico.
Considerações Discurso: teatral, exagerado nas expressões, jeito sedutor, exagero nos seus sintomas, descreve sua namorada de forma superficial, eutímico mas se enxerga deprimido, catastrofiza sua situação
· Intervenções de enfermagem
· 
· Ajudar o cliente a lidar com emoções e a controlá-las. 
· Ensinar habilidades sociais.
· Iniciar uma relação terapêutica.
· Definir limites. 
· Fazer um diário das ocorrências. 
· Moderar respostas emocionais.
· Diminuir a impulsividade.
Transtornos de Personalidade Narcisista(TPN)
(autoestima desregulada e frágil subjacente e grandiosidade aparente)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade narcisista é caracterizado por padrão de grandiosidade (na fantasia ou no comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia. Ocorre em 1 a 2% da população em geral e em 2 a 16% da população clínica. Os homens representam 50 a 75% das pessoas com esse diagnóstico. Os traços narcisistas são comuns na adolescência e não indicam necessariamente que o transtorno vá se desenvolver na vida adulta. A psicoterapia individual é o trata- mento mais eficaz, e a hospitalização é rara, a não ser que haja condições comórbidas que exijam tratamento com internação (APA, 2000).
· Etiologia
Poucas pesquisas sobre os fatores biológicos que contribuem para o transtorno de personalidade narcisista foram feitas, embora pareça haver um componente hereditário significativo. Algumas teorias postulam que os cuidadores podem não ter tratado a criança de forma adequada—por exemplo, sendo excessivamente críticos ou elogiando, admirando ou favorecendo excessivamente a criança. Alguns pacientes com esse transtorno têm dons ou talentos especiais e tornam-se acostumados a associar sua autoimagem e senso do eu à admiração e estima dos outros.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critério clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade narcisista, os pacientes devem ter um padrão persistente de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes procedimentos:
· Uma sensação exagerada e infundada da sua própria importância e talentos (grandiosidade)
· Preocupação com fantasias de realizaçõesilimitadas, influência, poder, inteligência, beleza ou amor perfeito
· Convicção de que eles são especiais e únicos e devem associar-se apenas com pessoas do mais alto calibre
· Necessidade de ser incondicionalmente admirado
· Uma sensação de merecimento
· Exploração dos outros para alcançar objetivos próprios
· Falta de empatia
· Inveja dos outros e convicção de que outros os invejam
· Arrogância e altivez
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
· Diagnóstico diferencial
· Transtorno bipolar: pacientes com transtorno de personalidade narcisista frequentemente apresentam depressão e, devido à sua grandiosidade, podem ser diagnosticados erroneamente como bipolares. Esses pacientes podem ter depressão, mas sua necessidade persistente de elevar-se acima dos outros distingue-os das pessoas com transtorno bipolar. Além disso, no transtorno de personalidade narcisista, mudanças no humor são desencadeadas por insultos à autoestima.
· Transtorno de personalidade antissocial: exploração dos outros para se promover é característica de ambos os transtornos de personalidade. Mas os motivos são diferentes. Pacientes com transtorno de personalidade antissocial exploram os outros para ganho material; aqueles com transtorno de personalidade narcisista exploram os outros para manter sua autoestima.
· Transtorno de personalidade histriônica: buscar atenção dos outros é característico de ambos os transtornos de personalidade. Mas os pacientes com transtorno de personalidade narcisista, ao contrário daqueles com transtorno de personalidade histriônica, desprezam fazer qualquer coisa inteligente e tola para chamar a atenção; eles desejam ser admirados.
· Tratamentos
Psicoterapia psicodinâmica, que focaliza os conflitos subjacentes, pode ser eficaz. Algumas abordagens desenvolvidas para o transtorno de personalidade borderline podem ser adaptadas de modo eficaz para uso com pacientes com transtorno de personalidade narcisista. A terapia cognitivo-comportamental pode ser interessante para pacientes com transtorno de personalidade narcisista porque eles podem achar atraente a oportunidade de aumentar sua maestria; sua necessidade de elogios pode permitir que o terapeuta molde seu comportamento.
· Caso ilustrativo
Advogado, 35 anos, casado.
“ Eu não preciso de terapia porque são as pessoas que não me entendem! Eu sou muito mais equilibrado que todo mundo lá da minha família e do meu trabalho!”
“As pessoas fazem errado, porque ao invés de se aproximarem de mim para aproveitarem do meu potencial – para aprender comigo – já que eu tenho muita experiência e posso ensinar muita coisa - elas se afastam porque me vêem como uma ameaça, já que sei muito mais do que elas!”
Conta que é escolhido em quase todas as seleções profissionais de que participa; de que é capaz de ministrar aulas melhor do que os professores doutores do local onde faz mestrado e que apresenta idéias mais eficientes do que os seus colegas de trabalho.
· Intervenções de enfermagem
· Usar habilidades da autopercepção para evitar a raiva e a frustração que o comportamento e a atitude desses clientes podem gerar. 
· Eles podem ser rudes e arrogantes, impacientes, grosseiros e críticos com o enfermeiro. O mesmo não deve internalizar essas críticas nem tomá-las como uma questão pessoal.
· Obter a cooperação dos clientes nos tratamentos, conforme indicados.
· Fornecer informações, sobre condições psiquiátricas ou clínicas comórbidas, regime de medicação e qualquer habilidade de autocuidado necessária.
· Estabelecer limites para o comportamento rude ou verbalmente abusivo e explicar suas expectativas em relação ao cliente.
GRUPO C
Transtorno de Personalidade Esquiva(TPE)
(evitar contato interpessoal por causa de sensibilidade à rejeição)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade esquiva é caracterizado por um padrão insistente de desconforto e reticência social, baixa autoestima e hipersensibilidade à avaliação negativa. Ocorre em 0,5 a 1% da população em geral e em 10% da população clíni- ca. É igualmente comum entre homens e mulheres. Os clientes são bons candidatos a psicoterapia individual (APA, 2000).
· Etiologia
Há probabilidade de que clientes relatem inibição extrema na infância e frequente esquiva de situações e pessoas não conhecidas, com intensidade além da esperada para a respectiva etapa do desenvolvimento. Essa inibição, que pode ter continuado durante toda fase de crescimento, contribui para a baixa autoestima e a alienação social. Pesquisas sugerem que as experiências de rejeição e marginalização durante a infância e características inatas da ansiedade e esquiva sociais podem contribuir para transtorno de personalidade esquiva. Esquiva em situações sociais foi detectada tão cedo quanto aos 2 anos de idade.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquiva, os pacientes devem ter um padrão persistente de esquiva de contato social, sentirem-se inadequados e serem hipersensíveis a críticas e rejeição, como mostrado por ≥ 4 do seguinte:
· Esquiva de atividades relacionadas ao trabalho que envolvam contato interpessoal porque temem que serão criticados ou rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los.
· Falta de vontade para se envolverem com as pessoas, a menos que tenham certeza de que são amados.
· Reserva em relacionamentos íntimos porque temem o ridículo ou a humilhação.
· Preocupação em serem criticados ou rejeitados em situações sociais.
· Inibição em novas situações sociais porque se sentem inadequados
· Um visão do eu como socialmente incompetente, desagradável ou inferior aos outros.
· Relutância em assumir riscos pessoais ou participar de qualquer nova atividade porque podem ficar constrangidos.
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta
· Diagnóstico diferencial
· Fobia social: as diferenças entre fobia social e transtorno de personalidade esquiva são sutis. O transtorno de personalidade esquiva envolve ansiedade e esquiva mais generalizadas do que a fobia social, que muitas vezes é específica para situações que podem resultar em constrangimento em público (p. ex., falar em público, encenar no palco). Mas a fobia social pode envolver um padrão de esquiva mais amplo e, assim, pode ser difícil de distinguir. Os dois transtornos frequentemente ocorrem juntos.
· Transtorno de personalidade esquizoide: ambos os transtornos são caracterizados por isolamento social. Entretanto, pacientes com transtorno de personalidade esquizoide se isolam porque eles não tem interesse nos outros, enquanto aqueles com transtorno de personalidade esquiva se isolam porque são hipersensíveis à possível rejeição ou críticas de outros.
Outros transtornos de personalidade podem ser semelhantes de algumas maneiras ao transtorno de personalidade esquiva, mas podem ser distinguidos por aspectos característicos (p. ex., por uma necessidade de ser cuidado no transtorno de personalidade dependente versus esquiva da rejeição e críticas no transtorno de personalidade esquiva).
· Tratamentos
Terapia cognitivo-comportamental focada nas habilidades sociais; Psicoterapia de suporte; Psicoterapia psicodinâmica; Ansiolíticos e antidepressivos.
· Caso ilustrativo
Peanuts manteve-se uma história em quadrinhos popular, e acabou se tornando um show, com Charlie Brown, um menino aparentemente otimista que muitas vezes é superado com os pensamentos de suas próprias deficiências. “Sessões” do garoto amável e carinhoso com Lucy mostram seu medo de ser rejeitado. Tudo somado, é seguro dizer que Charlie tem a condição psicológica de Transtorno de Personalidade Esquiva.
· Intervenções de enfermagem
· Apoio e reforço por parte do enfermeiro.
· Ajudá-los a explorar aspectos pessoais positivos, respostas positivas de outras pessoas e possíveis razões para autocrítica. 
· Ajudá-losa praticar a autoafirmação e a autoconversa positiva pode ser útil na promoção da autoestima.
· Ser cuidadoso e paciente com os clientes, sem esperar uma implementação muito rápida de habilidades sociais.
· Ensinar habilidades sociais e ajudar os clientes a praticá-las na segurança do relacionamento enfermeiro-cliente.
Transtorno de Personalidade Dependente(TDP)
(submissão e necessidade de ser cuidado)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade dependente é caracteriza- do por uma necessidade insistente e excessiva de ser cuida- do por alguém, o que leva a um comportamento submisso e apegado e a medos de separação. Esses comportamentos pretendem provocar o cuidado de outras pessoas. O trans- torno ocorre em até 15% da população e é observado com frequência três vezes maior em mulheres do que em homens. Ocorre em famílias e é mais comum no filho mais jovem. Pessoas com transtorno da personalidade dependente costumam buscar tratamento para ansiedade, depressão ou sintomas somáticos (APA, 2000).
· Etiologia
Considera-se que fatores culturais, experiências precoces negativas e vulnerabilidades biológicas associadas com ansiedade contribuam para o desenvolvimento do transtorno de personalidade dependente. Traços familiares como submissão, insegurança e comportamento discreto também podem contribuir.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade dependente, os pacientes devem ter uma necessidade persistente e excessiva de serem cuidados, resultando em submissão e apego, como mostrado por ≥ 5 dos seguintes:
· Dificuldade em tomar decisões diárias sem uma quantidade excessiva de conselhos e asseguramento por outras pessoas
· Necessidade de fazer com que outros sejam responsáveis por muitos aspectos importantes das suas vidas
· Dificuldade para expressar discordância com os outros porque eles temem perder suporte ou aprovação
· Dificuldade para iniciar projetos por conta própria porque eles não estão confiantes em seu julgamento e/ou habilidades (não porque não têm motivação ou energia)
· Disposição de fazer tudo (p. ex., realizar tarefas desagradáveis) para obter o apoio de outros
· Sentimentos de desconforto ou desamparo quando estão sozinhos porque temem não poderem cuidar de si mesmos
· Necessidade urgente de estabelecer um novo relacionamento com alguém que fornecerá cuidados e suporte quando um relacionamento íntimo termina
· Preocupação irrealista com medo de serem abandonados para cuidar de si mesmos
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
· Diagnóstico diferencial
Vários outros transtornos de personalidade são caracterizados por hipersensibilidade à rejeição. Mas eles podem ser distinguidos do transtorno de personalidade dependente com base em aspectos característicos, como a seguir:
· Transtorno de personalidade borderline: pacientes com esse transtorno têm muito medo de submeterem-se ao mesmo grau de controle que os pacientes com transtorno de personalidade dependente. Pacientes com transtorno de personalidade borderline, diferentemente daqueles com transtorno de personalidade dependente, vacilam entre submissão e hostilidade raivosa.
· Transtorno de personalidade esquiva: pacientes com esse transtorno também têm muito medo de submeterem-se ao mesmo grau de controle que os pacientes com transtorno de personalidade dependente. Pacientes com transtorno de personalidade esquiva se afastam até que tenham certeza de que eles serão aceitos sem críticas; em comparação, aqueles com transtorno de personalidade dependente procuram e tentam manter relacionamentos com os outros.
· Transtorno de personalidade histriônica: pacientes com esse transtorno buscam atenção em vez de asseguramento (como fazem aqueles com transtorno de personalidade dependente), mas eles são mais desinibidos. Eles são mais exuberantes e buscam ativamente atenção; aqueles com transtorno de personalidade dependente são discretos e tímidos.
O transtorno de personalidade dependente deve ser diferenciado da dependência que está presente em outros transtornos psiquiátricos (p. ex., transtornos do humor, transtorno do pânico, agorafobia).
· Tratamentos
Terapia cognitivo-comportamental; Psicoterapia psicodinâmica; Possivelmente, antidepressivos.
Benzodiazepínicos não são usados porque pacientes com transtorno de personalidade dependente têm maior risco dependência de drogas.
· Caso ilustrativo
Sujeito
Será relatado o caso de uma jovem universitária, sexo feminino, 24 anos, filha mais nova de uma família de classe média, com diagnóstico de Transtorno de Personalidade Dependente.
Queixa principal: sintomas de ansiedade em situações sociais e quando sozinha; baixa auto-estima, angústia intensa quando se sentia só; solicitação de amigas para quase todas as atividades do dia-a-dia; necessidade de falar constantemente sobre seus problemas; preocupação excessiva com desempenho em atividades diárias e escolares; necessidade irracional em desculpar-se; pensamentos persecutórios (acreditava que as pessoas falavam mal dela); solicitação do namorado e mãe todos os dias, várias vezes, pelo telefone para reassegurar que gostavam dela; dificuldade de adaptação à cidade e dificuldades com amiga da república.
História de vida: nunca brincava sozinha quando criança – a mãe ou alguma amiga sempre participavam; gagueira leve desde os 11 anos; sempre foi uma das primeiras alunas da classe e a mãe enfatizava isso para as amigas e familiares; teve um único namorado, com quem está até hoje; ansiosa em situações sociais (quase nunca lia textos em público, quando a professora pedia, pois tinha medo de gaguejar); baixa auto-estima, sintomas de desvalia e depressivos; fez cinco anos de cursinho até entrar na faculdade; esquivava-se sempre em situações de decisões (mãe sempre tomava a frente em todas as situações e com todos os membros da família); ansiedade em situações novas; necessidade da família em situações diárias; medo de não ser aceita; poucas amigas.
História familiar: relacionamento conjugal dos pais estável (embora a mãe tomasse sempre as decisões); funcionamento biopsicossocial dos irmãos normal; pai muito passivo e mãe excessivamente atenciosa e ativa na relação conjugal, profissional e familiar. Pai apresentou uma história de Depressão há alguns anos atrás; o que, segundo a paciente, foi importante para ela identificar sintomas parecidos na sua história atual.
· Intervenções de enfermagem
· Ajudar os clientes a expressar sentimentos de pesar e perda, que acompanham o final de um relacionamen- to, enquanto buscam autonomia e autoconfiança.
· Ajudá-los a identificar as próprias forças e necessidades é mais útil do que 
· encorajá-los a desfazer uma crença do tipo “não consigo fazer nada sozinho!”. 
· Técnicas de reestruturação cognitiva, como a reformulação e a descatastrofização, podem ser benéficas.
· Ensinar técnicas de solução de problemas e tomadas de decisão e ajudar o cliente a aplicá-las na vida diária.
· ajudar o cliente a explorar problemas; além disso, pode auxiliar na discussão de alternativas e fornecer suporte e feedback positivo aos esforços do cliente.
Transtorno de Personalidade Obsessivo-compulsiva(TPOC)
(perfeccionismo, rigidez, e obstinação)
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva é caracterizado por um padrão insistente de preocupação com perfeccionismo, controle mental e interpessoal e ordem, à custa de flexibilidade, abertura e eficiência. Ocorre em 1 a 2% da população, afetando duas vezes mais homens do que mulheres. Essa porcentagem aumenta para 3 a 10% entre clientes em instituições de doença mental. A incidência é maior em crianças mais velhas e indivíduos cujas profissão envolva fatos, números ou um foco metódico em detalhes. Com frequência essas pessoas buscam tratamento porquereconhecem que sua vida não é prazerosa ou porque estão tendo problemas no trabalho ou nos relacionamentos. Em geral beneficiam-se da terapia individual (APA, 2000).
· Etiologia
É muito provável que o fator genético esteja envolvido, mas há fortes indícios do fator ambiental no aparecimento desse transtorno. É muito provável, por exemplo, que pessoas com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva tenham tido pais controladores ou distantes, o que fez com que na infância, ela se sentisse no dever de ser uma criança perfeita ou perfeitamente obediente. Outro fator ambiental que parece influenciar no transtorno é crescer em uma sociedade ou religião autoritárias.
· Sintomatologia e Critérios de diagnóstico
Critérios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, os pacientes devem ter um padrão persistente de preocupação com a ordem, perfeccionismo e controle deles mesmos, dos outros e das situações, como mostrado por ≥ 4 dos seguintes:
· Preocupação com detalhes, regras, horários, organização e listas
· Esforço para fazer algo de modo perfeito que interfere na conclusão da tarefa
· Devoção excessiva ao trabalho e à produtividade (não por causa de uma necessidade financeira), resultando em negligência das atividades de lazer e amigos
· Retidão excessiva, meticulosidade e inflexibilidade em relação a questões e valores éticos e morais
· Falta de disposição para descartar objetos desgastados ou sem valor, mesmo aqueles sem nenhum valor sentimental
· Relutância em delegar ou trabalhar com outras pessoas, a menos que essas pessoas concordem em fazer as coisas exatamente como os pacientes querem
· Uma abordagem avarenta para gastar com eles mesmo e outros porque vêem o dinheiro como algo a ser economizado para catástrofes futuras
· Rigidez e teimosia
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta
· Diagnóstico diferencial
· Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): pacientes com TOC têm obsessões reais (pensamentos repetitivos, não desejados, intrusivos que causam ansiedade acentuada) e compulsões (comportamentos ritualísticos que eles acham que devem fazer para controlar suas obsessões). Pacientes com TOC muitas vezes ficam angustiados com sua falta de controle sobre impulsos compulsivos; em pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, a necessidade de controle é impulsionada pela preocupação com a ordem de modo que seus comportamentos, valores e sentimentos sejam aceitáveis e compatíveis com o sentido do eu.
· Transtorno de personalidade esquiva: tanto o transtorno de personalidade esquiva como o transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva são caracterizados pelo isolamento social; mas em pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, o isolamento resulta de dar prioridade ao trabalho e à produtividade, em vez de a relacionamentos, e esses pacientes não confiam nos outros somente por causa de seu potencial para interferir no perfeccionismo dos pacientes.
· Transtorno de personalidade esquizoide: tanto o transtornos de personalidade esquizoide como o transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva são caracterizados por uma formalidade aparente nos relacionamentos interpessoais e pelo desapego. Entretanto, os motivos são diferentes: uma incapacidade básica de intimidade nos pacientes com transtorno de personalidade esquizoide versus desconforto com emoções e dedicação ao trabalho em pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva.
· Tratamentos
Terapia psicodinâmica e terapia cognitivo-comportamental podem ajudar os pacientes com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva. Às vezes, durante a terapia, uma conversa interessante, intelectualizada e detalhada do paciente pode parecer psicologicamente orientada, mas é desprovida de afeto e não leva a mudanças. ISRSs podem ser úteis.
· Caso ilustrativo
Relato do caso, paciente masculino, 24 anos, solteiro, estudante universitário, mora com seu pai, madrasta e seus dois irmãos. Conta que na infância após separação dos pais morou com sua mãe, padrasto e mais dois irmãos (por parte de mãe), até os 17 anos, nesse período relata que passou por muitas dificuldades com seu padrasto, pois o mesmo era agressivo e muito nervoso, e que sempre dizia para seus filhos não serem igual a ele. Desde esta época tinha suas manias de assimetria e de conferir a maioria das coisas que fazia. Aos 17 anos foi morar com seu pai de favor na casa de um tio. Para ele esse período foi muito complicado, pois seu tio o cobrava que o mesmo morava de favor, ele sentia incômodo, conta que seus primos tinham de tudo, e por isso ele se sentia inferior a eles, e isso o marcou. Mais tarde ele e seu pai vieram morar em Ijuí com sua avó paterna, a mesma era depressiva, e seu pai começou a ingerir bebida alcoólica diariamente. Nesse período ganhou a bolsa do Prouni (Programa universidade para todos) onde ingressou na universidade. Relata que tinha que cuidar da sua avó, e que ficava muito nervoso e triste por não ter para pagar a condução para ir à aula. Foi nesse período que seus problemas se agravaram começou a ficar agressivo, se auto agredia, ficava ansioso, angustiado, agitado, e suas compulsões por assimetria e por conferir as atividades que realizava aumentaram ficando incontroláveis, começou a faltar às aulas, pois se dizia sem condições emocionais e financeiras, e como conseqüência perdeu a bolsa de estudo. Foi então que seu pai foi buscar ajuda no CAPS onde começou tratamento intensivo em abril de 2009. Em 2011 fez a prova do Enem e novamente ganhou a bolsa para o curso de designer, então voltou a estudar. Atualmente relata ter dificuldades para dormir, tem sensibilidade à luz principalmente à noite, se alimenta bem, não tem nenhum relacionamento amoroso, não tem atividade de lazer, pois se diz sem condições, não realiza exercícios físicos, conta que habito intestinal e urinário estão preservados, mantém um bom relacionamento com sua família, continua com suas compulsões e obsessões por verificar e deixar tudo assimétrico se sente envergonhado por essas ações, e o seu tratamento no Caps I é semi– intensivo, faz oficina de pintura, grupo terapêutico com psicóloga e assistente social, e está em uso de fluoxetina, clomipramina e respiridona. Paciente de estatura média encontrava-se em boas condições de higiene, aparentando ter a idade que tem, sem deformidades físicas, com vestes apropriadas, consciente, normoproséxico, negando alterações na sensopercepção, orientado auto e alo psiquicamente, com a memoria preservada, com pensamento lógico, juízo critico e insight satisfatórios, bradilálico, hipoativo e hipotímico.
· Intervenções de enfermagem
· Em vez de se empenhar na busca da perfeição, podem estabelecer o objetivo de concluir o projeto e tomar a decisão dentro de um prazo especificado.
· Ajudá-los a aceitar ou a tolerar um trabalho não tão perfeito ou a tomar decisões em um prazo pode diminuir algumas dificuldades no trabalho ou em casa.
· Encorajar essas pessoas a correr riscos, como deixar outra pessoa planejar uma atividade familiar, pode melhorar os relacionamentos. Praticar a negociação com a família ou os amigos também pode ajudá-los a abandonar parte da sua necessidade de controle.
Apêndice B – Precisam de mais estudos
Transtorno de Personalidade Passivo-Agressivo
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade passivo-agressiva é caracterizado por uma atitude negativa e um padrão insistente de resistência passiva a demandas por desempenhos sociais e pro fissionais adequados. Ocorre em 1 a 3% da população em geral e em 2 a 8% da população clínica. Acredita-se que seja um pouco mais prevalente entre mulheres do que entre homens (APA, 2000).
· Sintomatologia
O livro "Living with the Passive-Aggressive Man" enumera alguns comportamentos que sinalizam comportamento passivo-agressivo. A lista não é taxativa:
· Ambiguidadeou fala enigmática como forma de instilar um sentimento de insegurança nos outros
· Atrasos e esquecimentos constantes, que funcionam como um modo de exercer controle ou de punir
· Medo de competição
· Medo de dependência
· Medo de intimidade, que funciona como manifestação de raiva. A desconfiança impede o passivo-agressivo de se tornar íntimos de alguém.
· Camuflagem na forma de confusão planejada
· Justificativas para baixa performance em trabalhos em equipe
· Má-vontade deliberada
· Procrastinação
· Azedume ostensivo como forma de desanimar as pessoas ao redor a pedir coisas
· Respostas vitimizadoras: em vez de reconhecer as próprias fraquezas, tendência a culpar os outros
· Intervenções de enfermagem
· Ajudá-los a examinar a rela- ção entre os sentimentos e as ações subsequentes. Pode ser, por exemplo, que o cliente tenha a intenção de completar um projeto no trabalho, mas, depois, comece a adiá-lo, esqueça-se dele ou fique “doente” e perca o prazo final.
· Ajudar o cliente a ver o que incomoda ou perturba tanto as outras pessoas. Também é possível ajudá-lo a aprender modos apropriados de expressar sentimentos diretamente, em especial os negativos, como a raiva. 
· Métodos como pedir-lhe que escreva sobre seus sentimentos ou promover a encenação de modelos são eficazes. No entanto, se o cliente não tiver vontade de se engajar nesse processo, o enfermeiro não poderá forçá-lo a isso.
Transtorno da Personalidade Depressiva
· Conceito e estatísticas epidemiológicas
O transtorno da personalidade depressiva é caracterizado por um padrão insistente de cognições e comportamentos depres- sivos em contextos variados. Ocorre igualmente em homens e mulheres e, com maior frequência, entre pessoas com parentes com transtornos depressivos graves. Quem tem transtornos da personalidade depressiva costuma buscar tratamento para sua angústia e em geral responde de modo favorável a antidepressi- vos (APA, 2000).
· Sintomatologia
· O humor é habitualmente caracterizado por desânimo, desalento e infelicidade
· Auto-conceito centrado na crença de ser incapaz, de ser inutil e de ter uma baixa auto-estima
· É autodepreciativo, culpando-se sempre a si mesmo
· Preocupa-se facilmente
· É negativista, crítico e intolerante em relação aos outros
· É pessimista
· É propenso a se sentir culpado ou com remorso
· Intervenções de enfermagem
· Se o cliente expressar ideação suicida ou tiver impulsos de autolesão, o enfermeiro terá de providenciar intervenções e planejar o cuidado.
· O enfermeiro explica que, para se sentir melhor, o cliente deve agir, em vez de esperar. Encorajá-lo a se envolver com atividades ou com outras pessoas oportuniza a interrupção dos padrões de pensamento negativos cíclicos.
· Dar feedback factual, como “Você conversou com a sra. Jones por 10 minutos, embora isso tenha sido difícil. Sei que foi preciso muito esforço.” em vez de fazer elogios gerais, como “Ah, você está se saindo muito bem hoje.” reforça tentativas de interagir com outras pessoas e fornece informações positivas específicas sobre comportamentos melhores.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANOIDE. Disponível em : <https://www.ufrgs.br/psicopatologia/wiki/index.php?title=Transtorno_de_Personalidade_Paran%C3%B3ide>. Acesso em 06 fev. 2019
TOWNSEND, Mary C. Enfermagem Psiquiátrica – Conceitos e Cuidados. GUANABARA KOOGAN, 2002 .
VISÃO GERAL DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiqui%C3%A1tricos/transtornos-de-personalidade/vis%C3%A3o-geral-dos-transtornos-de-personalidade. Acesso em: 15 fev. 2019
VIDEBECK Sheila L. Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria. 5 ed. Pag 334-359
TOWNSEND, Mary C. Enfermagem Psiquiátrica – Conceitos e Cuidados. GUANABARA KOOGAN, 2002