EMERGÊNCIAS MÉDICAS1

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EMERGÊNCIAS MÉDICAS NA CADEIRA ESTOMATOLÓGICA
INTRODUÇÃO
	As emergências médicas no consultório dentário, felizmente, são raras.A natureza ambulatoria da pratica odontologica é parcialmente responsavel por tal fato. Entretanto, a razão primaria para a frequencia limitada de emergencias no consultorio dentario é a natureza da educaçao odontologica, a qual prepara os profissionais para reconhecer os problemas potenciais e tratá – los antes que estes causem uma emergência.
PREVENÇÃO
A prevencao das emergências medicas é a pedra fundamental do seu tratamento.
A compreensao da frequencia relativa das emergencias e o conhecimento daquelas com potencial de produzir alta morbidade e mortalidade sao importantes quando o dentista estabelece prioridade para as medidas preventivas. 
Avaliar o risco; 
Historia médica bem elaborada;
Revisao dos sistemas guiada pelas respostas positivas pertinentes à história do paciente.
Sinais vitais.
Exame físico, baseado na história médica e no problema actual do paciente 
Situaçoes de emergencias mais comuns no consultorio dentario antes, durante ou logo após o tratamento dentario reveladas pelo estudo de Malamed:
	Hiperventilaçao;
	Convulsoes;
	Hipoglicemia.
A seguir em frequencia:
	Síncope vasovagal;
	Angina pectoris;
	Hipotensao hortostática;
	Reacçoes de hipersensibilidade.
Factores que desencadeiam tais emergencias:
	A cirurgia em sí provoca tensao emocional;
	Numero maior de medicaçoes;
	Consultas longas;
	Idade do paciente ( muito jovens ou idosos );
	A habilidade do exercício médico em manter em ambulatorio as pessoas relativamente nao – saudaveis e passíveis de buscar tratamento dentário.
PREPARAÇÃO
É o segundo factor mais importante após a prevenção:
	Educaçao continuada do pessoal no reconhecimento e tratamento das emergencias.
	Educação da equipe auxiliar no reconhecimento e tratamento das emergencias.
	Estabelecimento e teste periódico de um sistema de rápido acesso à assistencia médica para quando ocorrer uma emergencia.
	Prover o consultorio com suprimentos necessarios para o tratamento de emergencia.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA ( SBV )
	A – Vias aéreas;
	B – Respiração;
	C – Circulação.
	O KIT SBV inclui medicamentos para tratamento das principais situações de emêrgências clínicas, proporcionando aos profissionais da área médica e odontológica segurança para execução de procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos. 
O KIT RCP ( Ressuscitação cárdio-pulmonar ) é um importante acessório para que as pessoas possam realizar a manobra de ventilação artificial ( respiração boca a boca ) sem o risco de contaminação por sangue ou saliva. 
CONTEÚDO DO KIT
	Máscara portátil para Ventilação Artificial 
	Um par de luvas de procedimento 
	Guia de utilização da máscara 
	Prática bolsa de nylon para acondicionar o kit 
 
Vias aéreas obtidas e mantidas pela combinação de:
	Hiperextensão da cabeça e do pescoço pela inclinação da testa para a trás com uma das mãos e com a outra elevar a parte posterior do pescoço.
	Puxar a mandibula para a frente, fazendo pressão anterior no ângulo mandibular.
	Puxar a mandibula para a frente, puxando a porção anterior da mandibula.
	Puxar a lingua para a frente utilizando material de sutura ou algum instrumento para apreender a porção anterior da língua .
Respiração proporcionada por um dos seguintes métodos:
	Ventilação boca a boca ou boca – máscara;
	Bolsa de ventilação para ressuscitação.
	
Circulação proporcionada por compressões cardíacas externas.
	Todos as pessoas deveriam possuir o KIT PA ( Pressão Arterial ) em casa, pois com ele, você poderá medir a pressão arterial de toda a sua família, prevenindo-se desta forma de surpresas desagradáveis. 
	O KIT PA é importante também para que o profissional de saúde possa aferir e monitorar a pressão arterial de seus pacientes antes e durante os tratamentos.
 
CONTEÚDO DO KIT
	Esfigmomanômetro 
	Estetoscópio 
	Prática bolsa para acondicionar as peças 
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA
	Cadeira odontológica: deve ser capaz de permitir ao paciente ser posicionado na horizontal ou em posição horizontal com a cabeça mais baixa e os pés elevados.
	A cadeira deve ainda poder ser posicionada proxima ao chão para permitir que o SBV seja efectuado adequadamente.
	As salas devem ser largas o suficiente para permitir que o apciente seja colocado no chão para realizar – se o SBV e ainda sobre espaço para que o dentista e o auxiliar proporcionem o tratamento de emergência. Se a sala for muito pequena para permitir a colocação do paciente no chão, existem placas de plástico especial para serem usadas sob o tórax do paciente a fim de se administrar o SBV na própria cadeira.
	Cânulas orofaríngea e nasofaríngea:
	Úteis ao dentista com treinamento no seu uso adequado ou para outras pessoas chamadas ao consultório para dar assistência numa emergência. 
	Pontas de sucção de alta potência e máscaras de ressuscitação ( máscara AMBU ).
	Tubo conector que permita a aspiração de alta potencia e máscaras de ressuscitação ( AMBU ).
	→Assistência respioratória .
	Seringas e agulhas, torniquetes, soluções intravenosas, catéteres e equipos de soro.
	→Úteis para administração de medicamentos.
KITS DE EMERGÊNCIA
	Os medicamentos e todo o equipamento de do kit devem ser rotulados e checados com frequência para assegurar que ele esteja completo e os produtos dentro da validade. O rótulo deve incluir, além do nome do medicamento, a situação na qual ela é usada com frequência.
O OXIGÊNIO
Está sempre disponivel na maioria dos consultórios dentarios. Muitos dentistas utilizam o oxigenio oferecido num tanque portatil. O oxigenio so deve ser utilizado sob pressao positiva caso o dentista tenha treinamento para tal, ou se for administrado por outra pessoa.
→É importante controlar periodocamente a disponibilidade da fonte de oxigenio. 
Os dentistas que possuem um sistema central de oxigenio tambem precisam ter uma unidade portátil para uso fora da sala de atendimento. 
Ex. Na sala de espera ou durante o transporte para instalações de emergência.
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
	Podem ser divididas em :
	Específicas – reacçoes de hipersensibilidade
	Sintomáticos – desconforto toráxico.
Reacçoes de Hipersensibilidade
	Diversos fármacos administrados aos pacientes durante cirurgia oral podem agir como estímulo antigênico, produzindo reacçoes alérgicas.
	As reacçoes de hipersensibilidade do tipo I ou imediata podem causar uma condiçao aguda, de ameaça à vida.
	Estas sao mediadas primariamente pelos anticorpos IgE. O inicio da resposta requer a exposiçao a um antígeno com o qual o organismo já tenha entrado em contacto. Uma nova exposiçao ao antígeno desencadeia uma cascata de eventos, que se manifestam local ou sistemicamente em variados graus de intensidade.
Manifestaçoes menos graves: Dermatológicas
	Àreas de prurido localizado;
	Eritema;
	Urticária;
	Angioedema
Estas podem ser o primeiro sinal de manifestaçao alérgica mais séria que virá em seguida.
Estas podem levar de alguns minutos a horas para aparecer; entretanto, aquelas que aparecem rapidamente após a administraçao do fármaco antigênico sao as mais significativas.
Manifestaçoes mais graves: trato respiratório – vias aéreas menores
	Sibilos
	Dispnéia
	Cianose
Vias aéreas maiores
	Angioedema das cordas vocais causa obstruçao parcial ou total da passagem de ar.
	Dificuldades na fala
	Sons ruidosos agudos ( estridor ).
	Edema → piora, obstruçao total das vias aéreas → ameaça à vida.
1 - Anafilaxia Generalizada
	É a reacçao de hipersensibilidade mais dramática, ocorre dentro de segundos ou minutos após a administraçao parenteral de medicaçao antigênica; após a administraçao oral do fármaco a reaçao é mais lenta.
Manifestaçoes:
	Mal estar ou sensaçao de morte iminente.
	Rubor;
	Urticária;
	Prurido na face e tronco;
	Náusea e vômito;
	Desconforto abdominal;
	Incontinência urinaria;Dificuldade respiratória: 
	Dispneia e sibilo
	Cianose dos leitos ungueais e da mucosa.
	Obstruçao total das vias aéreas → incosnciência 
Desordens da funçao cardiovascular:
	Taquicardia e palpitaçoes;
	Diminuiçao da pressao sanguinea → disritmia cardíaca;
	Obstruçao da laringe provocada pelo edema das cordas vocais → causa comum de morte.
2 – Dificuldades Respiratórias
Acontece em doentes asmáticos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, doentes extremamente ansiosos, atópicos e nos quais as técnicas de sedaçao, outras que nao as por via inalatória, devem ser utilizadas. Devem – se tomar precauçoes especiais para ajudar a prevenir a ocorrência de emergências.
	Asma Leve a moderado
	Sibilo
	Dispneias
	Taquicardia
	Tosse
	Ansiedade
Grave
	Dispneis inrensa, com dilataçao das narinas e uso dos músculos acessórios da respiraçao;
	Cianose das membranas mucosas e leitos ungueais;
	Sons respiratórios mínimos à auscultaçao;
	Rubor facial;
	Extrema ansiedade;
	Confusao mental;
	Perspiraçao.
Tratamento de episódio asmático agudo
	Parar com todo o tratamento odontológico;
	Colocar o paciente em postura sentada;
	Administrar broncodilatador em spray ( metaproterenol, isoproterenol, adrenalina );
	Administrar oxigênio;
	Monitorar os sinais vitais
Sinais e sintomas aliviados
	Monitorar o paciente durante a recuperaçao no consultório;
	Descontinuar acesso venoso;
	Nao tratar o paciente até haja aprovaçao do médico dele.
Sinais e sintomas persistem
	6. Administrar 0.3 ml de adrenalina a 1:1.000 IM ou SC;
	7. Iniciar acesso venoso e infusao de soluçao fisiológica ( 30 ml/h );
	8. Monitorar os sinais vitais.
Sinais e sintomas nao aliviados
	Chamar assistência médica;
	Iniciar 250 mg de teofilina IV administrados ao longo de 10 minutos e 100 mg de cortisona IV ( ou equivalente );
	Preparar para transportar o paciente para uma unidade de emergência.
 Sindrome de hiperventilaçao
	Neurológicos:
	Tonteira;
	Formigueiro ou dormência dos dedos das maos, dos pés e lábios; 
	Síncope.
	Respiratórios
	Aumento da taxa e da profundidade das respiraçoes
	Sensaçao de resperaçao curta
	Dor toráxica
	Xerostomia
Cardíacos
	Palpitaçoes
	Taquicardia
Muculoesqueléticas
	Mialgia;
	Espasmo muscular
	Tremor;
	Tetania
Psicologico
	Ansiedade extrema.
Tratamento
	Terminar todos os tratamentos odontológicos e remover corpos estranhos da boca;
	Posicionar o paciente na cadeira de forma a ficar o mais ereto possivel;
	Tentar acalmar o paciente verbalmente;
	Fazer o paciente respirar ar enriquecido com O2, utilizando um pequeno saco ( respirando dentro dele 0;
	Se os sintomas persistirem ou piorarem, administrar 10 mg de diazepam intramuscular ou fracionado intravenoso até que a ansiedade seja aliviada.
	Monitorar os sinais vitais;
	Realizar todos os demais procedimentos, utilizando medidas de controle da ansiedade.
Aspiraçao de corpos estranhos
 Sintomas
 Corpos estranhos grandes
	Tosse;
	Sensaçao de sufocamento
	Respiraçao ruidosa ( sons agudos )
	Dispneia intensa
	Sensaçao de algo preso na garganta
	Impossibilidade de respirar
	Cianose
	Perda da consciência
Conteúdo gástrico
	Tosse
	Respiraçao ruidosa
	Chiados ou crepitaçao ( sons àsperos ) na auscultaçao de tórax
	Taquicardia
	Hipotensao Dispnéia
	Cianose
Tratamento de corpos estranhos
	Tentar expelir pela tosse.
	Administrar oxigénio e evacuar o paciente para uma unidade de emergengia a fim de se realizar a laringoscopia ou brocoscopia. 
	Paciente acordado mas completamente obstruído deve receber pressao abdominal ou manobra de Heimlich.
Síncope Vasovagal
	Ocorre devido a uma série de eventos cardiovasculares desencadeados pelo estresse emocional que vem à tona pela antecipação do tratamento ou pelo tratamento dentário propriamente dito. 
	O evento inicial da síncope é a liberaçao de grandes quantidades de catecolaminas induzida pelo estresse, que causa diminuição na resistência vascular periférica, taquicárdia e sudorose.
	O paciente pode se queixar de sensação de calor generalizado, náusea e palpitações.
	À medida que o sangue se acumula na periferia, ocorre queda da pressão arterial, com um correspondente decréscimo na circulação sanguínea cerebral. 
	O paciente se queixará:
Tonturas ou fraqueza.
	Ha uma tentativa, atraves de mecanismos compensatórios, de manter pressão sanguínea adequada, mas eles logo entram em fadiga, o que leva a uma bradicardia mediada pelo vagal. Tendo a pressão caído a níveis abaixo do necessário para manter a consciência, ocorre síncope.
	Se a isquémia cerebral for suficientemente grave, o paciente desenvolve convulsões. A síncope termina logo que o paciente é colocado numa posição horizontal, com os pe’s elevados. Uma vez readquirida a consciência, o paciente pode apresentar palidez, náuseas e fadiga, variando de alguns minutos a horas.
	Para prevenir a síncope é necessario praparar o doente adequadamente. Para paciente muito ansiosos deve – se utilizar o protocolo de redução da ansiedade e, se necessário, administrar drogas ansiolíticas no pré – operatório. O procedimento na cadeira deve realizar – se com o paciente na posiçao na posiçao semi – erecta ou supina. 
	Qualquer sinal de síncope , o paciente deve ser prontamnentetratado, colocando – o na posição supina ou numa posição em que as pernas estejam elevadas acima do nivel do coração e colocando – se uma toalha húmeda fria na fronte do paciente.
	Se o paciente está hipoventilando e ha demora para recobrar a consciência, pode ser útil a utilização de um estimulante respiratório como amônia aromática. Se o retorno da consciência for retardado por mais de um minuto, dev – se buscar uma causa alternativa para a depressão da consciência, outra além da síncope vasovagal. Após a recuperação do episódio de síncope, deve – se permitir que o paciente se recupere no consultório e seja posteriormente liberado com um acompanhante. As futuras visitas ao consultório dentário irão requerer sedação pré – operatória e/ou medidas adicionais para redução da ansiedade.
Hipotensão Ortostática
	Esse problema ocorre devido ao acúmulo de sangue na periferia que não é mobilizado novamente com rapidez suficiente para prevenir isquémia cerebral quando um paciente assume rapidamente a posição vertical.
	O paciente irá sentir vertigem ou apresentar síncope. Os que permanecem conscientes irão se queixar com frequencia de palpitações e fraqueza generalizada. A maioria dos indivíduos que nao estão hipovolêmicaos ou apresentam hipotensao ortostática resultante de efeito farmacológico irá se recobrar rapidamente ao reassumir a posição reclinada. Tendo desaparecido os sintomas, o paciente pode se sentar mais erecto, embora isto deva ser feito lentamente, e se sentar na beira da cadeira por alguns minutos antes de se levantar. A pressão sanguínea deve ser aferida em cada posição, somente permitindo – se que o paciente assuma uma posição mais vertical quando a pressão retornar ao normal.
Tratamento da Hipotensao Ortostática
	Paralizar todo o tratamento odontologico;
	Colocar o paciente na posiçao supina, com as pernas elevadas acima do nível da cabeça;
	Monitorar os sinais vitais;
	Uma vez que a pressão sanguínea melhore, retornar lentamente o paciente para a posição sentada;
	Somente dispensar o paciente quando os sinais vitais estiverem normais e estáveis;
	Obter uma consulta médica antes de qualquer tratamento dentário adicional.
Convulsão
	As convulsoes idiopáticas se manifestam de diversos modos, variando desde as convulsoes do grande mal, com suas manifestaçoes assustadoras de contorçoes clônicas do tronco e das extremidades, até as convulsoes do pequeno mal, as quais se manifestam apenas com ausências episódicas ( olhar vago ). Embora raras, algumas desordens convulsivas, tais como as produzidas por dano cerebral secundário a traumatismo ou causado por abuso de àlcool, são de etiologia conhecida. Geralmente, o paciente terá a desordemconvulsiva previamente diagnosticada e estará recebendo medicamentos anticonvulsivantes, tais como fenitoína, fenobarbital ou àcido valpróico. Portanto, o dentista deve descobrir, através da anamnese, se há controle adequado das convulsões para decidir se o tratamento dentário pode ser realizado com segurança. É importante descobrir quais os factores que possam precipitar a convulsão, se o paciente aceita e faz uso regular de sua medicação e a frequencia recente de episódios de convulsão. Os pacientes que tem controle da sua doença e apresenta raros episódios e de curta duração e nao sào facilmente desencadeados por ansiedade, geralmente podem se submeter com segurança aos procedimentos em ambulatório.
	Em caso de ocorrencia de convulsoes durante o procedimento, devemos simplesmente proteger o paciente para que este nao se machuque. Contudo, o tratamento do paciente durante e após a convulsão varia com base no tipo de convulsão que ocorre. A capacidade do paciente em respirar deve ser monitorada pela observação próxima. Se parecer que a cia aérea está obstruída, devem – se adotar medidas para reabri – la por meio da colocação da cabeça em extensãomoderada e movendo – se a mandíbula em direcção oposta à faringe. 
	Se o paciente vomitar ou aparentar estar tendo problemas em manter a via aérea sem secreções, a sua cabeça deve ser posicionada de lado a fim de permitir que o material está provocando a obstrução seja drenado para fora da boca. Se possivel, deve – se utilizar aspiração de alta potencia para remover materiais da faringe. Podem ocorrer breves períodos de apnéia, os quais não requerem tratamento que não seja manter a via aérea permeável. Entretanto, se apnéia durar mais do que 30 segundos, inicis as técnicas de SBV.
	Quando as convulsões sao repetidas ou contínuas, sem períodos de recuperação entre elas, constituem o que se denomina estado epiléptico. Essa situação justifica buscar assistência médica de emergência, pois é o tipo mais comum de desordem convulsiva que causa mortalidade. 
	Os benzadiazepíncicos injectáveis, insolúveis em àgua, tal como o diazepam, devem ser administrados via intravenosa para permitir resultados previsíveis, o que pode ser difícil no paciente em convulsão se o acesso venoso não estiver disponível de antemão. Os benzodiazepínicos ijectáveis, solúveis em àgua, tal como o midazolam, são uma boa alternativa, pois a injecção intramuscular resultará em uma resposta mais rápida. No entanto, o professional que está administrando benzodiazepínicos para deve estar preparado para prover SBV, pois os pacientes podem ter um período de apnéia após receber uma dose rápida e em grande quantidade de benzodiazepínicos.
	Após a cessação das convulsões, a maioria dos pacientes está sonolenta e inconsciente. Os sinais vitais devem ser monitorados com atenção durante esse período, e não se deve permitir que o paciente deixe o consultório até que esteja totalmente alerta e se consiga um acompanhante. O médico do paciente deve ser avisado para decidir se é necessária uma avaliação médica e se o tratamento dentário é aconselhável no futuro.
	4. TOXICIDADE AO ANESTÉSICO LOCAL
	Os anestésicos locais, quando utilizados de forma adequada, constituem um método seguro e eficiente de proporcionar controle da dor durante a realização de cirurgia dentoalveolar. Entretanto, como em todas as medicações, podem ocorrer reacçòes de toxicidade se o anestésico local é administrado em quantidade ou modo que produza concentração sérica excessiva.
	A prevenção da reação de toxicidade aos anestésicos locais envolve diversos fatores:
	A dose a ser utilizada deve ser a mínima suficiente para se atingirem a intensidade e a duração do controle da dor necessário para permitir com sucesso o procedimento cirúrgico planejado.
	Idade do paciente, massa corporal, função hepática e história de problemas prévios com anestésicos locais.
	O modo de administração. Deve – se aplicar a dose necessária lentamente, evitando injecção IV e uso de vasoconstritores para diminuir a entrada dos anestésicos locais para dentro da corrente sanguínea. Não se pode esquecer que o uso tópico de anestésicos locais em feridas ou em superfícies mucosas permite uma entrada rápida deles na circulação Sistêmicas.
	Escolha do anestésico local: estes variam em sua lopossolubilidade, propriedades vasodilatadoras, ligação às proteínas e sua toxicidade intrínseca. Para isso o dentista deve ter conhecimento sobre vários anestésicos disponíveis, a fim de permitir uma escolha racional no momento de decidir qual anestésico administrar.
	Manifestações Clinicas de Overdose
	Sinais de toxicidade leves:
	Estado de confusão
	Loquacidade
	Ansiedade e fala arrastada
	Sinais de toxicidade moderada:
	Gagueira, Nistagmo, Tremores, Cefaléia, Tonturas, Visão turva, Enjôo.
	Sinais de toxicidade grave:
	Aparecimento de actividades convulsivas tônico – clônicas generalizadas;
	Depressão cardíaca levando a uma parada cardíaca.
	Tratamento de toxicidade leve:
	Cessar a administração de todos os anestésicos locais;
	Monitorização dos sinais vitais, instruindo o paciente a hiperventilar moderadamente. 
	Accionar assistência médica se os sinais de toxicidade não resolverem rapidamente ou se piorarem progressivamente.
	Tratamento de toxicidade moderada:
	Cessar a administração de todos os anestésicos locais;
	Coloar o paciente na posição supina;
	Monitorização dos sinais vitais;
	Administração de oxigênio e fazendo um acesso venoso;
	Tratamento de toxicidade grave:
	Cessar a administração de todos os anestésicos locais;
	Coloar o paciente na posição supina;
	Chamar assistência médica.
	Monitorar os sinais vitais;
	Administrar oxigênio;
	Iniciar acesso venoso;
	Em casos de convulsões, proteger o paciente dos objectos próximos e aspirar a cavidade oral se houver vômito;
	Acesso venoso para administrar anticonvulsivantes (Diazepam 5 – 10 mg lentamente ou midazolam 2 – 6 mg até cessar a actividade convulsiva);
	Iniciar SBV;
	Diabetes Mellitus:
	Diabético insulino dependente nao tratado : corre risco constante de desenvolver cetoacidose e sua concomitante alteraçao da consciência que requer tratamento de emergência.
	Diabético insulino dependente tratado : o único problema que pode apresentar é a hipoglicémia que resulta da incordenaçao entre a dose de insulina e a glicose sérica
	A hipoglicémia grave é a situação de emergência mais comum que os dentistas enfrentam ao tratar doentes com esta patologia.
MANIFESTAÇÕES DA HIPOGLICÉMIA AGUDA
	Leve	Moderada	Grave
	Fome	Taquicardia	Hipotensão
	Náuseas	Perspiração	Inconsciência
	Alteração de humor	Palidez	Convulsões
	Fraqueza	Ansiedade
	Alteração de comportamento:Agressividade, Confusão, Falta de cooperação.
	ATITUDE PERANTE UMA SITUAÇÃO DE HIPOGLICÉMIA
	1 – Sinais e sintomas da hipoglicémia leve
	- Administrar uma fonte de glicose, como açúcar ou sumo de frutas;
	-
	 Monitorar os sinais vitais;
	-
	Consultar o médico em caso de dúvida de como e se ocorreu hipoglicémia antes do próximo tratamento odontológico.
	2 – Sinais e sintomoas de hipoglicémia moderada
	- Administrar uma fonte de glicose, como açúcar ou sumo de frutas;
	- Monitorar os sinais vitais;
	- Se os sintomas nao melhorarem rapidamente, administrar 50 ml de glicose a 50% ou 1 mg de glucagon IV ou IM;
	- Consultar o médico antes do próximo tratamento odontológico.
	3 – Sinais e sintomas de hipoglicémia grave
	- Administrar 50 ml de glicose a 50% IV ou IM ou 1 mg de glucagon;
	- Pedir que alguëm chamen assistência médica;
	- Monitorar os sinais vitais;
	- Administrar oxigênio;
	- Transportar o paciente para uma unidade de emergência.