Depressao e Angustia

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DEPRESSÃO
Diagnóstico e tratamento psiquiátrico
Marco Antonio Alves Brasil
Prof. Adjunto da UFRJ
Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004
Diagnóstico Psiquiátrico
Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro 
ramo da medicina, é difícil delimitar o que é 
mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade 
entre os critérios usados em psiquiatria referentes 
às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade 
semelhante na determinação do que é necessário 
para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais 
de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que 
mais venha a ser denominado.
Sir A. Lewis
A medicalização
“As tensões, as dificuldades e a 
violência da vida social tornam-se 
“estresses”, “traumatismos”, levando a 
“ansiedades” e “depressões”. O 
profissional de saúde mental passa a 
ser considerado nesse sistema como o 
único capaz de trazer o alívio 
esperado” (Jeammet, 1998)
Diagnóstico psiquiátrico
 Seu propósito é identificar grupos de 
pacientes que compartilham 
características clínicas similares, de 
maneira que um tratamento apropriado 
possa ser planejado e um provável 
prognóstico seja previsto. 
ClassificaçãoDiagnóstica
 Não há nenhum sinal ou sintoma em 
psiquiatria que seja patognomônico de 
uma doença em particular, ou seja, 
não há nenhum dado ou característica 
que seja necessário ou suficiente para 
definir um transtorno psiquiátrico.
Editorial 
E. Osuch and P. Williamson Invited Guest Editors
Acta Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006)
“It is worth remembering that we do 
not obtain brain imaging (or other 
tests) on a patient to detect psychiatic 
illness as no technology is capable of 
doing this, to date.”
Transtornos Mentais
Orgânicos Funcionais
Transtornos Mentais
orgânicos
Causa direta:
Tumor, traumatismo,
Meningite, 
Sífilis terciária, 
AIDS etc.
Causa indireta:
Intoxicação endógena:
Insuficiência renal, hepática etc.
Intoxicação exógena: álcool, drogas 
ilícitas e lícitas, cafeína etc.
Transtornos Mentais 
Funcionais
Esquizofrenia
Transtornos
do humor
Transtornos
de ansiedade 
Psicoses Neuroses
Transtornos Mentais 
Funcionais
Esquizofrenia
Transtornos
do humor
Transtornos
de ansiedade 
Psicoses Neuroses
Transtornos de personalidade
Transtornos de personalidade
Adolescência /início de vida adulta
Personalidade normal
Transtorno mental
Transtorno de personalidade
Transtorno de personalidade
 O termo “personalidade” refere-se às 
características permanentes de um indivíduo 
demonstradas nas formas como ele se 
comporta em variadas circunstâncias. A 
personalidade pode ser definica como sendo 
feita de peculiaridades mais circunscritas, 
conhecidas como características , tais como 
sociabilidade, agressividade, e 
impulsividade.
Transtorno de personalidade
 Quando decrevemos uma 
personalidade anormal, é melhor listar 
as principais características, ao invés 
de tentar dar um rótulo diagnóstico.
Transtornos
do humor
Transtorno bipolar
Transtorno 
depressivo
recorrente
Distimia
Depressão bipolar Mania
DEPRESSÃO
Primária Secundária
Episódio depressivo
do Transtorno 
Depressivo 
Recorrente
Episódio depressivo
de Transtorno 
Bipolar
“devido a”
SUBSTÂNCIAS
“devido a” 
Condições médicas
Distimia
Sim
Exclui
Situação de stress:
 resposta maior do que a 
esperada para determinado 
evento; 
 comprometimento funcional e/ou 
social; 
 duração da reação por um 
período limitado, não sendo 
grave o suficiente para ser 
diagnosticado como outro 
transtorno psiquiátrico.
Transtorno de Ajustamento
PatológicoNormal
Reação normal às mudanças 
estressantes:por ex. 
aparecimento de uma doença 
grave
• breve período de ansiedade 
e depressão;
• pode haver pequeno período 
de negação, logo seguido da 
resolução do problema.
1. humor deprimido
2. diminuição do prazer e do interesse
3. alterações do apetite 
4. alterações do sono 
5. agitação ou retardo motor 
6. fadiga 
7. sentimento de inutilidade e culpa
8. dificuldade de concentração 
9. ideação suicida
DSM IV - Episódio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um 
comprometimento da capacidade funcional anterior
1. humor deprimido*
2. diminuição do prazer e do interesse
3. alterações do apetite *
4. alterações do sono *
5. agitação ou retardo motor * 
6. fadiga *
7. sentimento de inutilidade e culpa
8. dificuldade de concentração * 
9. ideação suicida
* sintomas que também ocorrem em doenças clínicas
DSM IV - Episódio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um 
comprometimento da capacidade funcional anterior
Anedonia
Tríade de 
Beck
Desesperança Culpa
Ideação 
suicida
(visão negativa de si mesmo, 
do mundo e do futuro)
Sintomas Cognitivos da 
Depressão
http://cd.wrs.yahoo.com/SIG=12r0bi8u3;_ylt=AvZl2PeilY81ZtpTOczkZw3m7Qt.;_ylu=X3oDMTA4NDgyNWN0BHNlYwNwcm9m/**http%3A%2F%2Fwww.diariomedico.com%2Fficheros%2Fdiariomedico%2Ffotos%2Fsuicidio130202.jpg
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http://cd.wrs.yahoo.com/SIG=12ak3vb74;_ylt=AvZl2PeilY81ZtpTOczkZw3m7Qt.;_ylu=X3oDMTA4NDgyNWN0BHNlYwNwcm9m/**http%3A%2F%2Flib1.store.vip.sc5.yahoo.com%2Flib%2Fdrabook%2Fmansadc.JPG
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Transtornos Depressivos em Pacientes 
com Doença Clínica
Obstáculos para seu reconhecimento:
 Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica;
 Negação da experiência da depressão;
 Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras 
doenças;
 A idéia de que: “seria normal ter depressão”;
 Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão;
 Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou 
emocionais;
 Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão.
Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152
Robert Peveler
Sintomas 
No contexto da doença clínica, o 
médico tem de diferenciar 
sintomas de depressão maior e 
transtornos de ajustamento 
(reação patológica à doença), 
daqueles que são manifestações 
diretas da própria doença clínica.
Rodin; Craven; Littlefield (1991)
Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine 
London, BMJ Books, 2003.
Sintomas físicos que podem ser depressão
Náusea, 
vômito e 
constipação
Dor no peito
Dor de cabeça
Insônia
Perda de memória Mal-estar
Fadiga e 
cansaço
Dores 
articulares e 
nas costas
Perda de peso
Distúrbios 
menstruais
Doença- Clínica Sintomas
Câncer
Fadiga
Anorexia
Perda de peso
Diabetes (com 
descontrole 
metabólico)
Perda de energia
Dificuldade de 
concentração
Doença renal em 
estágio final
Fadiga
 Insônia
Perda de interesse sexual
Artrite reumatóide
Fadiga
 Insônia
Esclerose múltipla Fadiga
Doença de 
Parkinson
Retardo psicomotor
Sintomas Considerados Não Específicos para 
Depressão na Presença da Doença Clínica
Doenças Clínicas que Podem 
Apresentar Sintomas Depressivos
Doença
Doenças Endócrinas
Pulmonar obstrutiva 
crônica
Doença renal em 
estágio terminal
Câncer - cabeça de 
pâncreas
AIDS
Doença de Cushing; Doença de Addison; 
Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo; 
Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia; 
Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;
Doenças Clínicas que Podem 
Apresentar Sintomas Depressivos
Doença
Doenças Virais
Doenças Auto-imunes
Doenças Neurológicas
Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster
Artrite reumatóide; Lupus eritematoso 
sistêmico; Polimialgia Reumática
Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; 
Coréia de Huntington; Sífilis terciária;Epilepsia e Demência.
Doenças Clínicas que Podem 
Apresentar Sintomas Depressivos
Independente da etiologia, podem 
desenvolver um quadro depressivo.
Doença
Doenças Endócrinas
Pulmonar obstrutiva crônica
Doença renal em estágio 
terminal
Câncer - cabeça de pâncreas
AIDS
Doenças Virais
Doenças Auto-imune
Doenças Neurológica
Dor crônica
Doenças Clínicas
Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B.
Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345.
Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos
Mais de 100 
medicamentos
têm mostrado 
uma relação 
mais clara de 
causalidade.
Reserpina Efedrina Decarbazina 
Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B
Propranolol Fenilpropanolamina Interferon
Alfa-metildopa Aminofilina Halotano 
Esteróides Digoxina Isoflurano
Indometacina
Agentes hormonais
(levonorgestrel, DMPA, 
tamoxifeno, leuprolide)
Barbitúricos
Bacloflem
Cimetidina e 
Ranitidina
Isoniazida L-dopa
Diuréticos Vincristina Dissulfiram
Sinvastatina Vinblastina Neurolépticos
Cinarizina Asparaginase Benzodiazepínicos
Flunarizina Hexametilamina
Medicamentos 
Oncológicos
TRATAMENTO
«From inability to let well alone; from too much 
zeal for the new and contempt for what is old; from 
putting knowledge before wisdom, science before 
art, and cleverness before common sense, from 
treating patients as cases, and from making the 
cure of the disease more grievous than the 
endurance of the same, Good Lord, deliver us.» 
Sir Robert Hutchison
British Medical Journal, 1953; 1: 671.
Fundamentos da boa prática clínica:
 Boa relação médico-paciente
 Diagnóstico correto
 Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos
 Conceitos essenciais:
– Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à 
prescrição de medicamentos
– O uso de MEDICAMENTO é PARTE do 
tratamento
– Outros ingredientes:
 Relação médico-paciente baseada em confiança
 Psico-educação 
 Psicoterapia – individual, grupo e família
 Terapia ocupacional, exercício físico, atividades 
lúdicas (esporte, dança etc)
"O amor que move o sol,
como as estrelas."
O verso de Dante
é uma verdade resplandescente,
e curvo-me ante a sua magnitude.
Ouso insinuar,
sem pretensão a contribuir
para que se desvende o mistério amoroso:
Amar se aprende amando
Sem omitir o real cotidiano,
também matéria de poesia
Carlos Drummond de Andrade
Assim como amar se aprende amando ...
...tratar se aprende tratando
......................................................
Não se aprende, Senhor, na fantasia,
Sonhando, imaginando ou estudando,
Senão vendo, tratando e pelejando.
..............................................................
Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas” 
Canto Décimo estrofe 153
Nós, médicos — inclusive todos os senhores 
— , portanto, praticamos constantemente a 
psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem 
tenhamos essa intenção; só que constitui uma 
desvantagem deixar tão completamente 
entregue aos enfermos o fator psíquico da 
influência que os senhores exercem sobre 
eles. Dessa maneira, ele se torna 
incontrolável, impossível de dosar ou de 
intensificar. Assim, não será um esforço 
legítimo o do médico dominar esse fator, 
servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e 
reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a 
psicoterapia científica lhes propõe.
Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical 
appraisal:
"Não há base científica para determinar que tipo 
de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo 
que se consideraria ideal. Certamente um 
psicoterapeuta deve ter um treinamento em 
medicina somática e em psicopatologia, ambos 
com embasamento científico. Se ele não tiver tal 
treinamento, ele será apenas um charlatão; 
como também, com apenas este treinamento, 
ele não será um psicoterapeuta. 
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical 
appraisal:
"A ciência é apenas parte de seu equipamento 
necessário, muito mais tem que ser 
acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais, 
tem parte a amplidão de seu próprio horizonte, 
assim como a habilidade de se afastar de 
qualquer julgamento de valor, ser receptivo e 
totalmente livre de preconceitos ( uma 
habilidade só encontrada naqueles que possuem 
valores bem definidos e personalidade madura). 
. 
Finalmente, há necessidade de ser 
fundamentalmente caloroso e ter uma natural 
sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta 
pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo 
assim ele só é usualmente bom para um certo 
tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um 
psicoterapeuta para todas pessoas é uma 
impossibilidade. Contudo, a força da 
circunstância faz com que, na sua tarefa, o 
psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que 
procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a 
manter suas aspirações em níveis modestos".
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:
Tipos de Tratamento
Depressão Maior
Farmacológico
ou 
ECT
Transtorno de Ajustamento
Depressão leve
Intervenção psicoterápica
+
Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu 
tratamento é fundamental o tratamento desses fatores 
causais
Como 
tratar?
PSICOTERAPIA
MODALIDADES PRINCIPAIS
 COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
 INTERPESSOAL
 PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE
G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF 
PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005
W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for 
psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:221-229
Psicoterapia
 Estudos clínicos randomizados 
demonstraram a eficácia dos 
antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia 
cognitiva-comportamental e interpessoal.
Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives 
to Relieve Depression (STAR*D)
Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7
Medicamento mais 
psicoterapia
 Um dos maiores estudos-controle 
randomizados sobre depressão mostrou 
vantagens significativas do tratamento 
combinado sobre a monoterapia.
 681 pacientes com depressão crônica, foi 
comparado tratamento conjunto de 
nefadozona mais TCC e os dois tratamentos 
isolados
– Tratamento combinado 85% de resposta
– Com nefazodona 55%
– Com TCC 52%
Medicamento mais 
psicoterapia
 Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de 
6 protocolos padronizados mostrou que pacientes 
com depressão grave respondem em melhor e em 
menos tempo ao tratamento combinado do que a 
monoterapia (antidepressivo ou terapia 
interpessoal). No entanto, para aqueles com 
depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada 
foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado
Thase et al, 1997
Qual antidepressivo utilizar? 
 É preferível utilizar um medicamento "velho" do que 
um novo com o qual ainda não se esteja bem 
familiarizado. A experiência clínica que vai sendo 
obtida com o uso de um medicamento, de seus 
efeitos colaterais, interações e índice de melhora 
obtido com pacientes, é muito mais importante do 
que prescrever o último lançamento. 
 Quando há história de boa resposta à determinado 
antidepressivo, ele automaticamente se torna o de 
primeira escolha. Daí a importância de anamnese 
bem feita, incluindo resposta a tratamentos 
anteriores.
Antidepressivos 
Imipramina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Maprotilina
Nefazodona
Tranilcipromina
Tianeptina
Amineptina
Mirtazapina
Sertralina
Citalopram
Nortriptilina
Clomipramina
MilnacipranoParoxetina
Amitriptilina
Mianserina
Fluoxetina
Bupropiona
Reboxetina
Hypericum
Trazodona
Escitalopram
Selegilina
Escitalopram
Antidepressivos 
Imipramina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Maprotilina
Nefazodona
Tranilcipromina
Tianeptina
Amineptina
Mirtazapina
Sertralina
Citalopram
Nortriptilina
Clomipramina
MilnacipranoParoxetina
Amitriptilina
Mianserina
Fluoxetina
Bupropiona
Reboxetina
Hypericum
Trazodona
Escitalopram
Selegilina
Escitalopram
Apesar do grande 
número de 
antidepressivos, não há 
umadiferença 
significativa de eficácia 
entre eles.
Antidepressivos (por 
grupos)
Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
Nortriptilina
Maprotilina
Citalopram 
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Milnaciprano
Duloxetina
Selegilina
Tranilcipromina
Amineptina
Bupropiona
Hypericum
Mianserina
Mirtazapina
Reboxetina
TianeptinaNefazodona
Trazodona
6
Tricíclicos
IMAOs
ISRS
IRSN
Inibidores de 5HT2
Outros antidepressivos
Psicofarmacoterapia
 Os antidepressivos – atuam de forma 
semelhante
 Eficácia x efetividade
 Aumentar, potencializar, associar, 
trocar
 Quando usar ECT
 Outros recursos – não estão 
autorizados
Escolha do antidepressivo
– Custo
– Administração/Posologia
 Facilidade para se determinar dose ótima
 Necessidade de titulação 
 Número de tomadas diárias
 Necessidade de monitorização
– Confiança 
 Número de pacientes expostos
 Qualidade dos dados de literatura
 Variedade de pacientes tratados
Escolha do antidepressivo
– Outros parâmetros úteis:
Experiência do profissional
Resposta a tratamento 
prévio
Nível de ansiedade/agitação 
psicomotora
 Na prática, então, como proceder após 
ter escolhido o antidepressivo? Uma 
vez atingida a dose terapêutica do 
antidepressivo, e se a medicação for 
bem tolerada, aguarde pelo menos 4 
semanas. 
 Se houver resposta seguida de 
remissão, passar para a fase de 
continuação. Caso não haja resposta, 
mudar para outro antidepressivo, de 
preferência com mecanismo de ação 
diferente. 
 Repetir esse procedimento ainda mais uma 
vez, sempre aguardando pelo menos 4 
semanas para se fazer uma mudança em 
caso de ausência de resposta. 
 A ausência de resposta a três tratamentos 
com antidepressivos de classes diferentes, 
administrados por tempo suficiente e em 
dose adequada, que caracteriza a depressão 
resistente.
 Nos casos de depressão resistente em geral é 
necessária a associação de antidepressivos -
sempre mantidos por 4 semanas se houver boa 
tolerabilidade - e o uso de estratégias de 
potencialização. Se houver boa resposta seguida de 
remissão, mantém-se o esquema que foi necessário 
para a resolução do quadro nas fases de 
continuação e de manutenção. 
 A ausência de resposta a várias tentativas de 
associação e de potencialização é uma das 
indicações de eletroconvulsoterapia.
 A eletroconvulsoterapia (popularmente 
conhecida como eletrochoque) apesar do 
grande estigma que carrega, continua 
sendo um tratamento utilizado nos 
principais centros psiquiátricos do mundo. 
 O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje 
feito sob anestesia e com monitoramento 
cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à 
eletroconvulsoterapia dos pacientes com 
depressão grave está entre 80 a 90% dos 
casos, algo que nenhum outro tratamento é 
capaz de oferecer. 
 Quando e como se deve fazer a interrupção 
do tratamento medicamentoso de uma 
depressão? Somente depois de atingida a 
remissão sustentada do quadro e a 
recuperação do paciente. 
 A suspensão abrupta de um antidepressivo 
está associada a sintomas de 
descontinuação. 
ECT
A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e 
seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão 
grave tipo melancólica*.
*King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in 
Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003
ECT: antigo aparelho
Aparelho de onda sinusoidal
ECT: Aplicação da ECT
Aparelho de pulso breve / onda quadrada
ECT: Aplicação da ECT
Equipamento de pulso breve / onda 
quadrada
ECT: Aplicação da ECT
Sala de ECT
Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser 
Considerada como Primeira Escolha
 Depressão:
– com sintomas psicóticos;
– com sintomas de estupor;
 Pacientes: 
– com risco grave de suicídio;
– que recusam alimentação na qual o estado 
nutricional esteja seriamente debilitado;
– grávidas que necessitam de resposta terapêutica 
rápida;
– com boa resposta prévia à ECT;
BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA. 
Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.
 A presença de sintomas residuais tem 
relação direta com a ocorrência de 
recaídas/recorrências. Deve-se, 
portanto, procurar sempre livrar o 
paciente de qualquer resíduo 
depressivo. 
 A retirada do antidepressivo deve ser 
lenta e gradual. Mas o que é lenta? 
Se o tratamento se estende por 
meses, eventualmente anos, em dose 
plena, a retirada também costuma 
demorar meses. E o que se deve 
entender por gradual? Reduções de 
um quarto ou mesmo de um oitavo da 
dose de cada vez, a cada 2 meses. 
Farmacoterapia dos 
TranstornosDepressivos
Dose terapêutica de AD
(pelo menos 4 semanas)
Dose terapêutica de AD 
com outro mecanismo 
de ação
(pelo menos 4 semanas)
Manter por 6-9 meses
(depois retirar aos poucos)
Sem resposta
Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
Dose terapêutica de AD 
com outro mecanismo 
de ação
(pelo menos 4 semanas)
Depressão resistente
Boa resposta
Boa resposta
Farmacoterapia da Depressão 
Resistente
Potencialização
(pelo menos 3 semanas)
Associação de ADs
(pelo menos 4 semanas)
Depressão resistente
Boa resposta
Sem resposta
Manter por anos
(depois retirar aos poucos)
Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
Potencialização
(pelo menos 3 semanas)
Associação de ADs
(pelo menos 4 semanas)
Depressão resistente
Boa resposta
Sem resposta
Manter por anos
(depois retirar aos poucos)
Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
ECT
The Sequenced Treatment Alternatives to 
Relieve Depression (STAR*D)
 Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica 
entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 
30% de remissão
 Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o 
citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram 
potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. 
Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%,
citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?
Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 
25%
 Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as 
alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram
Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%
Nortriptilina até 200mg 19,8%
The Sequenced Treatment Alternatives to 
Relieve Depression (STAR*D)
 Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica 
entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia. 
30% de remissão
 Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o 
citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram 
potencializado ou mudaram para outro antidepressivo. 
Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%,
citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?
Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg. 
25%
 Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as 
alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram
Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%
Nortriptilina até 200mg 19,8%
Clube de Revista
STAR*D: What Have We Learned?
Am J Psychiatry 164:2, February 2007