Cirurgias_Ginecologicas

Prévia do material em texto

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTE SUBMETIDA À CIRURGIA GINECOLÓGICA
Cirurgias nas estruturas do sistema reprodutor feminino são realizadas para diagnóstico ou propósitos terapêuticos, para condições como sangramento anormal dos órgãos reprodutores, para suspeita de malignidade ou neoplasia inicial e para infertilidade. Procedimentos também são feitos para remover ou reparar estruturas anatômicas enfraquecidas.
O histórico de enfermagem deve investigar história ginecológica com listagem cronológica de cada gravidez com duração da gestação, tipo de parto, complicações durante a gravidez com duração da gestação, tipo de parto, complicações durante a gravidez. 
O ciclo menstrual, quantidade de fluxo, duração do sangramento e dor ou desconforto associado com a menstruação. A quantidade de fluxo é descrita em relação ao número de absorventes higiênicos e tampões usados. Ainda se questiona sobre história de infecções ou secreções vaginais. Se o sangramento ou leucorreia estão presentes, a duração, coloração, odor e consistência são observados. Incontinência, perda de urina durante a tosse, espirro ou risos devem ser identificadas. Dor ou sensação de queimação antes da micção são anotadas.
ANATOMIA 
Estruturas:
· Canal vaginal
· Útero (subdividido em corpo e colo)
· 2 tubas uterinas
· 2 ovários (ligados ao útero, de cada lado, através de ligamentos ovarianos).
Função: fecundação/gestação/parto e produção de hormônios.
HÉRNIAS PÉLVICAS
Aparecem no climatério, devido a redução de hormônios que provocam um relaxamento da musculatura pélvica (assoalho pélvico). O assoalho da pelve, conhecido como diafragma pélvico, proporciona suporte às vísceras pélvicas abdominais. São agravados por traumatismos anteriores como o parto, constipação crônica e tosse (manobra de Valsalva).
CISTOCELE
Uma cistocele é uma hérnia de bexiga que faz a parede vaginal anterior salientar-se para baixo. É o deslocamento da bexiga empurrando a parede vaginal anterior em direção ao orifício vaginal. Um defeito na parede vaginal anterior é geralmente causado por trauma obstétrico ou cirúrgico, idade avançada ou uma fraqueza inerente. 
Sintomatologia:
- sensação de pressão pélvica
- protusão de massa visível ao nível ou através do introito
- sintomas urinários como polaciúria, urgência e incontinência de esforço
- fadiga
- dor nas costas
RETOCELE (ENTEROCELE)
Uma retocele é formada por uma protusão da parede retal anterior (parede vaginal posterior) para dentro da vagina; ou seja, é o deslocamento do reto empurrando a parede vaginal posterior. Geralmente, a parede retal anterior forma uma massa saliente sob a mucosa vaginal posterior.
Sintomatologia:
- massa salientando-se para dentro da vagina
- dificuldade para esvaziar o intestino inferior; constipação
- eliminação involuntária de gases
- fadiga
- dor nas costas
- hemorroidas
- sensação de pressão pélvica
Em ambas as situações o diagnóstico é feito pelo exame ginecológico. De um modo geral o tratamento é cirúrgico consistindo na colporrafia anterior para a cistocele e colporrafia posterior para retocele. Uma reparação vaginal é feita para corrigir uma cistocele ou uma retocele e restabelecer o suporte das paredes da vagina anterior e posterior, restaurando a bexiga e o reto às suas posições normais.
PROLAPSO UTERINO
É o deslocamento do útero para baixo, através do canal vaginal, podendo haver até a exteriorização do útero pelo orifício vaginal (procidência). Pode surgir quando as estruturas que apoiam o útero se enfraquecem. À medida que o útero desce desloca as paredes vaginais e, às vezes, a bexiga e reto. As queixas estão relacionadas com o grau de prolapso que a paciente apresenta.
Sintomatologia: 
- sensação de pressão pélvica
- retenção ou incontinência urinária
- constipação
Os sintomas se agravam com a tosse, esforço físico e permanecer em pé. O diagnóstico é feito pelo exame ginecológico e o tratamento é cirúrgico com fixação do útero ou histerectomia. Na impossibilidade de cirurgia pode ser indicado o uso de pessário. Em raros casos está indicada a colpocleise.
A colpocleise consiste no fechamento cirúrgico do canal vaginal, visando impedir a exteriorização do útero nos casos de prolapso genital completo. A colpocleise não pode ser considerada uma cirurgia para a correção do prolapso genital, uma vez que não o corrige, antes o oculta. Atualmente, torna-se difícil indicá-la, pois é cirurgia que inabilita a paciente para a vida sexual; é operação paliativa, que só se justifica, em casos especiais, quando o intuito é minimizar a má qualidade de vida da mulher em idade avançada e em condições clínicas que não permitam a anestesia e o procedimento curativo.
TUMORES UTERINOS BENIGNOS
Os tumores originados do tecido muscular (fibromas, miomas) são extremamente comuns atingindo de 20 a 30% de todas as mulheres. Desenvolvem-se lentamente entre os 25 e 40 anos tornando-se maiores após os 40 anos. Sua etiologia não é bem esclarecida, podem estar relacionados à excessiva produção hormonal, pois costumam regredir após a menopausa.
Seus sinais e sintomas estão ligados à localização e tamanho, podendo ser assintomáticos. O sintoma mais comum é a menorragia/menorréia podendo surgir metrorragia. Dor pélvica, dor lombar, constipação e polaciúria podem surgir devido à compressão do tumor sobre outros órgãos.
O diagnóstico é feito pelo exame físico e ultrassonografia. O tratamento depende do tamanho dos miomas e gravidade dos sinais e sintomas. Paciente assintomática ou com sintomas discretos não necessita de tratamento; tumores pequenos podem ser retirados (miomectomia) mantendo a fertilidade da paciente. Tumores grandes e que causam sintomas importantes são tratados pela histerectomia que pode ser realizada via vaginal ou abdominal.
TUMORES UTERINOS MALIGNOS
Câncer de colo uterino
É a neoplasia mais comum do sistema reprodutor feminino. Este tipo de câncer mantém uma taxa padronizada de mortalidade de 5/100.000 mulheres em pouco mais de duas décadas. O diagnóstico do câncer é realizado geralmente nas fases avançadas da doença (estádios III e IV) em cerca de 50% dos casos.
Fatores de risco associados:
· Idade entre 30-40 anos (carcinoma in situ) e 40-60 anos (carcinoma invasivo)
· Infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) – principal fator de risco – (O HPV está presente em 99% dos casos de câncer de colo, sendo que cerca de 50% das mulheres portadoras deste vírus desconhece sua condição).
· Início precoce da atividade sexual
· Multiplicidade de parceiros sexuais
· *Tabagismo (relação direta com o número de cigarros/dia)
· Baixa condição sócio-econômica
· Imunossupressão
· *Uso prolongado de contraceptivos orais*Dados ainda inconclusivos.
· *Infecção pelo herpes simples tipo 2
· *Baixa ingestão de vitamina A e C
· Higiene inadequada
· Nuliparidade
· Vaginites de repetição
Manifestações clínicas:
· Assintomático nos estágios iniciais
· Sangramento vaginal (o sangramento pode ocorrer sendo normalmente muito discreto e geralmente é observado após relações sexuais ou evacuação; com o agravamento da lesão o sangramento pode aumentar).
· Leucorréia (a leucorréia pode ser seu único sinal precoce; com o desenvolvimento do tumor há aumento no volume da secreção vaginal que pode tornar-se aquosa e, em estágios mais avançados, escura e fétida. Após a invasão da cérvix pelo tumor pode surgir dor forte na região dorsal e membros inferiores.
· Dor (nem sempre presente)
Detecção precoce/rastreamento: Papanicolau (25 a 60 anos) 1x/ano e após dois exames anuaís consecutivos negativos, a cada 3 anos.
Diagnóstico
· Citopatolóigico do colo do útero (Papanicolau)
· Colposcopia
· Histopatologia
O diagnóstico pode ser realizado pelo exame ginecológico com colposcopia e a realização do Papanicolau. Quando o Papanicolau apresenta alteração é solicitada biópsia da lesão. O estadiamento do tumor permite estabelecer o prognóstico.
No estágio inicial (carcinoma in situ) é possível o tratamento a laser ou crioterapia. No carcinoma estritamente restrito à cérvix pode ser realizada a conização[footnoteRef:1].Em ambos os casos a paciente deve realizar exame de controle regular para certificar-se da erradicação da doença (exame mensal, depois semestral). Em caso de tumores invasivos é recomendada a histerectomia, acompanhada ou não de radioterapia. [1: A conização da cérvix, ao contrário da histerectomia, pode ser feita em alguns casos para preservar a função reprodutiva. Nesse caso, o tecido cervical doente é removido para tratar estenose da cérvix, cervicite crônica, displasia epitelial e carcinoma in situ.] 
Câncer de endométrio
O câncer de endométrio aparece com maior frequência após a menopausa, em mulheres brancas, nulíparas, com menopausa tardia (depois dos 52 anos) e diabéticas. Outros fatores de risco incluem a síndrome do ovário policístico, a obesidade, a hipertensão, familiares de 1o grau com o mesmo tipo de tumor e uso de tamoxifeno por câncer de mama por mais de 3 anos. O uso de estrogênios sem antagonista, utilizado para reposição hormonal, também é um fator de risco. Quanto maior o número de gestações que a mulher tiver, menor será sua chance de desenvolver esse tipo câncer.
Os sinais e sintomas são discretos. Observa-se inicialmente sangramento vaginal, com o desenvolvimento do tumor pode surgir sensação de pressão e dor no baixo ventre, sintomas urinários e intestinais. Todo sangramento vaginal após a menopausa deve ser investigado.
O diagnóstico é confirmado pela biópsia. O tratamento de escolha é o cirúrgico com histerectomia. Dependendo do desenvolvimento do tumor, pode ser necessária a histerectomia radical e retirada de anexos. A radioterapia e quimioterapia também podem ser utilizadas.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
As cirurgias ginecológicas podem ser acompanhadas de considerável ansiedade, em especial quanto à atividade sexual futura. A histerectomia pode ser encarada como uma mutilação; como “deixar de ser mulher”. De um modo geral estas cirurgias são realizadas com anestesia parcial.
Devemos lembrar que a histerectomia pode ser feita via vaginal ou abdominal; nas cirurgias vaginais não é observada a presença de incisão.
Problemas colaborativos:
- trauma de ureter, bexiga, intestino;
- sangramento vaginal;
- trombose venosa profunda.
Além das orientações gerais de perioperatório é importante, no caso de cirurgias ginecológicas: 
- Pesquisar expectativas e conhecimento da paciente;
- Orientar sobre alterações anatômicas e fisiológicas no caso de histerectomia;
- Orientar sobre presença ou não de incisão;
- Orientar sobre presença de tampão vaginal;
- Orientar sobre presença de discreto sangramento vaginal no PO;
- Orientar sobre normalidade da vida sexual após cirurgia;
- Orientar sobre exercícios para reforçar musculatura do períneo;
- Orientações gerais de pré-operatório.
Orientações/esclarecimentos necessárias(os) no caso de histerectomia:
· Você não terá mais menstruação, embora possa ter algum corrimento vaginal depois que for para casa.
· Comer alimentos ricos em proteína, ferro e vitamina C para ajudar a construção dos tecidos; incluir alimentos com alto conteúdo de fibra e beber de 6 a 8 copos de água diariamente.
· Repousar quando cansada; retomar atividades conforme o nível de conforto permita. Evitar exercício vigoroso e levantar pesos durante 6 semanas. Evitar sentar-se durante períodos longos. Voltar a dirigir quando o conforto permitir ou a conselho do seu médico.
· Evitar banhos de banheira, penetração vaginal e ducha até o seu exame de acompanhamento.
· Quando a penetração vaginal for retomada, usar lubrificantes hidrossolúveis para diminuir o desconforto.
· Relatar os seguintes sintomas: sangramento vaginal, alterações gastrointestinais, sintomas pós-operatórios persistentes (ex.: cólicas, distensão, mudança do hábito intestinal) e sinais de infecção da FO.
· Evitar atividades que aumentam a congestão pélvica (ex.: dançar, andar a cavalo, sentar-se durante longos períodos) até ter permissão do médico para retomar.
· Se os seus ovários foram removidos você pode experimentar sintomas de menopausa, incluindo fogachos, suores noturnos e secura vaginal.
Pós-operatório:
· Manter posição de semi-fowler;
· Observar características do sangramento vaginal;
· Atenção à retenção urinária: manter controle de diurese e utilizar medidas para facilitar micção, a bexiga distendida provoca dor e tensão nas linhas de sutura;
· Observar presença de tampão vaginal; retira-lo após 24 horas; certificar-se de que o tampão foi completamente removido;
· Após retornar VO estimular ingesta hídrica;
· Adotar medidas para evitar a constipação; atenção a demora na 1a evacuação pois a distensão do reto provoca tensão nas linhas de sutura;
· Estimular movimentação e deambulação; a paciente não deve permanecer sentada ou em pé por longos períodos; pode usar almofada circular para sentar;
· Se cirurgia vaginal o períneo deve ser mantido limpo e seco:
· realizar higiene perineal após micção/evacuação (água ou soro morno); secar com gaze ou algodão;
· realizar banho de luz, após higiene, 2xdia;
· Usar bolsa de gelo encostada no períneo para diminuir a dor
· Orientar para alta: evitar constipação; realizar exercícios pélvicos; realizar higiene sempre no sentido ântero-posterior
· Orientar sobre atividade sexual: poderá manter atividade sexual normal, no entanto deve evitar relações sexuais antes da revisão médica.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA CIRURGIA DE MAMA
FISSURA
A fissura é uma úlcera longitudinal que tende a se desenvolver em mulheres nutrizes. Quando o mamilo fica irritado, uma área desnuda e dolorosa pode formar-se e transformar em um sítio de infecção.
MASTITE
A mastite é uma inflamação ou infecção do tecido mamário, mais freqüente entre as mulheres nutrizes, embora também possa ocorrer em mulheres que não estão aleitando.
ABCESSO LACTACIONAL
O abscesso mamário pode desenvolver-se como conseqüência da mastite aguda. Em um caso desse tipo, a área afetada fica dolorosa e avermelhada. O material purulento pode ser usualmente espremido pelo mamilo, e, em geral, são necessárias incisão e drenagem. No momento da drenagem, são obtidas amostras para cultura.
CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama e, provavelmente, o tipo de câncer mais temido pelas mulheres, sobretudo pelo impacto psicológico que provoca, uma vez que envolve negativamente a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal, mais do que se observa em qualquer outro tipo de câncer.
E também a neoplasia maligna de maior ocorrência entre as mulheres em muitos países, representando, no Brasil, a primeira ou a segunda mais freqüente, dependendo da região considerada.
Atualmente, as estratégias recomendadas para o rastreamento do câncer de mama são o exame clinico das mamas e a mamografia.
Uma das desvantagens do exame clinico é que tumorações com menos de 2 cm de diâmetro podem ser impalpáveis.
Principais fatores de risco
· História familiar de câncer de mama
· Câncer prévio de mama
· Fatores reprodutivos e hormonais: menarca precoce (antes dos 11 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), idade do primeiro parto após os 30 anos, nuliparidade, a lactação é considerado um fator de proteção para o câncer de mama enquanto que o uso da pílula anticoncepcional e da terapia de reposição hormonal para o tratamento da menopausa aumentam o risco.
· Doença mamária benigna
· Exposição prévia à radiação ionizante
· Susceptibilidade genética
· Dieta rica em gorduras (mulheres na pré-menopausa: consumo de álcool; mulheres pós-menopausa: gordura corporal e álcool)
 MASTECTOMIA PROFILÁTICA
Algumas mulheres que estão em alto risco para o câncer de mama podem optar por se submeter à mastectomia profilática. Esse procedimento pode reduzir o risco de câncer em 90%. O procedimento consiste em uma mastectomia total. As possíveis candidatas são as mulheres com forte história familiar de câncer de mama, alterações benignas da mama, medo extremo de câncer ou câncer prévio em uma mama.
MASTECTOMIA TOTAL
Remoção apenas do tecido mamário. É geralmente realizada para o tratamento do carcinoma in situ tipicamente ductal.
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADAÉ a remoção de todo o tecido mamário, juntamente com os linfonodos axilares. Os músculos peitoral maior e peitoral menor permanecem intactos.
MASTECTOMIA RADICAL
Remoção do tecido mamário junto com os músculos peitorais maior e menor, em conjunto com uma dissecção de linfonodos axilares.
CIRURGIA CONSERVADORA DA MAMA
A cirurgia conservadora da mama consiste em LUMPECTOMIA[footnoteRef:2], ampla excisão, mastectomia parcial ou segmentar, quadrantectomia e retirada dos linfonodos axilares para os tumores com um componente invasivo, seguido por uma série de radioterapia para tratar a doença microscópica residual. [2: É a remoção do tecido canceroso e de uma pequena quantidade de tecido adjacente, com a pele sobressalente deixada no local. Os gânglios axilares podem ser dissecados através de uma incisão separada.] 
A meta da conservação da mama é remover completamente o tumor com margens limpas, enquanto alcança um resultado estético aceitável.
Linfedema: é o edema de parte do corpo, que ocorre como resultado de uma insuficiência no sistema linfático. 
 
Complicação potencial: Comprometimento neurovascular
A remoção de nódulos linfáticos causa edema que leva à compressão dos nervos periféricos; o edema é marcado pela diminuição das sensações, do movimento e da circulação. O grau de linfedema depende da quantidade de vias linfáticas colaterais removidas.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
· Encorajar a paciente a falar sobre os seus medos e preocupações;
· Organizar visita de mulher mastectomizada e orientar quanto à possibilidade de frequentar grupos de apoio;
· Explicar os procedimentos pré-operatórios e o que espera no pós-operatório imediato: presença de dreno no caso da mastectomia, dor no ombro e nas costas em virtude de posicionamento durante a cirurgia, exercícios a serem realizados no pós-operatório;
· Discutir possibilidade do uso de prótese no caso de mastectomia;
· Discutir possíveis reações dos outros (minimização) e condutas de enfrentamento no momento atual;
· Orientar pessoa significativa sobre a necessidade de buscar soluções para os problemas atuais e para não minimizar sentimentos da paciente (evitar expressões como cicatriz);
· Apoiar membro superior do lado afetado;
· Monitorar quanto a sinais e sintomas de prejuízo sensorial e motor (movimento prejudicado das articulações, fraqueza muscular e entorpecimento ou formigamento - parestesia);
· Realizar massagem de conforto no ombro utilizando bolsa de água quente;
· Observar curativo torácico, afrouxando-o caso esteja causando compressão;
· Administrar medicação analgésica; não utilizar membro afetado para medicação parenteral;
· Garantir a privacidade da paciente durante higiene e realização do curativo;
· Orientar sobre necessidade de realizar exercícios para manter e/ou recuperar mobilidade;
· Orientar e/ou auxiliar paciente a manter o braço elevado e apoiado ao sentar-se; usar tipóia ao deambular;
· Orientar exercícios (3xdia/ 5 a 10 séries):
· rotação do pulso, tocar o ombro com os dedos, estender completamente o braço do primeiro ao quinto dia;
Depois da retirada dos drenos:
· balançar o braço em círculos pequenos, aumentando gradualmente o tamanho; fazer 10 vezes, descansar e repetir na direção oposta;
· sentar-se na cadeira com os braços ao lado, encolher os ombros e relaxar;
· encorajar a paciente a realizar o próprio cuidado
· hidroginástica (após 6 semanas)
· Orientar a paciente sobre medidas de proteção do braço afetado:
· Evitar procedimentos que possam causar lesão como retirar cutículas;
· Usar proteção adequada (luvas) quando manusear com instrumentos cortantes ou quentes;
· Evitar punção venosa, medicação intramuscular, amostra de sangue e verificação de PA no braço afetado;
· Passar creme hidratante no membro superior; evitar agentes químicos fortes;
· Evitar jóias e roupas apertadas;
· Evitar desodorantes fortes e corte de pêlos por duas semanas após a cirurgia (mesmo depois: não usar lâminas);
· Manter braço elevado quando em repouso
Atividades relacionadas ao texto para discussão:
1) Quais condições que levam uma mulher a necessidade de realização de procedimento cirúrgico ginecológico?
2) Quais aspectos devem ser investigados na entrevista com a paciente?
3) Faça um quadro comparativo das herniações pélvicas. Incluir conceitos e sinais/sintomas,
4) Pesquise o significado de colporrafia.
5) Quais os sintomas mais comuns dos tumores uterinos?
6) Pesquise sobre histerectomia vaginal e abdominal.
7) Dê o conceito de mastite, fissura e abcesso.
8) Na realização da mastectomia, o cirurgião, em grande parte das cirurgias, coloca em um dreno de portovac na paciente. Faça uma síntese de todas as informações estudadas sobre este dreno.
9) Dê o conceito de Menorragia, metrorragia, leucorréia, 
10) Qual a diferença entre carcinoma in situ e carcinoma invasor?
11) Pesquise os principais sintomas sugestivos do câncer de mama.
12) Ao realizar um curativo de uma cirurgia ginecológica ou de mama, quais os cuidados relacionados?
13) Escolha 5 cuidados de enfermagem de enfermagem no pós operatório de histerectomia
14) Faça um quadro comparativo dos cuidados de enfermagem relacionados a mastectomia (No quadro devem constar quais cuidados são orientações e quais são ações técnicas).