Avaliação Laboratorial da Função Renal

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8. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
NÉFRON
- Quando se fala que está avaliando rim, está na verdade avaliando o nefron e a capacidade dele de filtrar, a integridade dos glomérulos e dos túbulos 
- Está avaliando a integridade de toda a atividade funcional
- Podendo ter lesão em uma parte ou em toda a unidade funcional
- Semelhante ao que viu no pâncreas ou no fígado, quando se vê nos testes, já é um pouco tarde
- Está se procurando testes para avaliar cada vez mais cedo
- Funções do rim:
- Filtrar o sangue
- Absorver e reabsorver o que o organismo precisa
- Excretar os metabólitos
- Além dessas funções, ainda tem a função hotmonal, produção de eritropoietina 
- Metabolsimo do cálcio sofre interferência das lesões renais (ativação da vitamina D)
BARREIRA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
2 motivos que não passam proteínas (mesmo a albumina)
- Diâmetro
- Carga elétrica da capsula é negativa, e a albumina também é negativa (repulsão)
Por isso que os cátions são mais filtrados que os ânions
Nem toda vez que tem proteína na urina vai ter lesão renal - NÃO
Ex: quando tem febre, vai ter vasodilatação e a frouxidão vai deixar proteínas passarem
Tem que avaliar mais de um critério 
RITMO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
· Relativamente constante
· S. renina Angiotensina Aldosterona
· Controle resistência das arteríolas aferente e eferente
- Reflexo miogênico
- Retroalimentação tubuloglomerular
- O organismo tende a deixar o ritmo mais constante
- Usa o sistema Renina Angiotensiona – aldosterona
- Angiotensina 2 ao mesmo tempo fez vsoconstrição e aumentou aldosterona para aumentar teor de sódio
- Tudo isso para manter a taxa de filtração sempre CONSTANTE
- Chega um momento em que isso não vai conseguir se manter
- Paciente chega em anúria (sem como manter a taxa de filtração)
- Tentando voltar a perfusão normal e para o sistema de vasoconstrição periférica/renal
PRINCIPAL FUNÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO:
EXCRETAR CREATININA (secretada pelo rim, e nada reabsorvida) E NITROGÊNIO UREICO (ureia é reabsorvida, metabolizada e excretada, de origem hepática- se tem lesão hepática, diminuição circulação ureica, e diminui ureia na urina
A URINA É UM ULTRAFILTRADO DO SANGUE 
NITROGÊNIO UREICO
Chama de ureia – pode vir do TGI (do metabolismo das bactérias intestinais, casos de desnutrição, pode diminuir a ureia) – animais com diurese (dilui a ureia), e no hipertireoidismo, pode ocorrer pelo aumento de catabolismo e taxa de filtração glomerular; desidratação pode aumentar a ureia, pois a taxa de filtração diminui e fica circulando mais tempo
UREIA
· Origem hepática
· Metabolismo amônia e bicabornato
DIMINUIÇÃO
· Insuficiência hepática
· Shunt porto sistêmico
· Desnutrição
· Diurese
· Hipertireoidismo
- Aumenta catabolismo e aumenta a Taxa de Filtração Glomerular
- Caquexia – diminuição da creatinina
<TAXA FILTRAÇÃO > ABSORÇÃO UREIA
- Durante todo o trajeto, vai ter a reabsorção da ureia, sendo 50% uma redução passiva da ureia no ... e 10% uma reabsorção ativa da ureia no ...
· Desidratação pequenos animais
· Razão UN:Cr (Ureia:creatinina) > 30
- Quando tem muito aumento da ureia e não da creatinina, pode não ser renal, pode ser do TGI
· Normal < 20
RUMINANTES
- Tantos os ruminantes quanto os equinos tem metabolismo intestinal diferente (TOMAR CUIDADO) – as bactérias tem capacidade de fermentar, e aumenta ureia (pode ser alterada pelo tipo de alimentação – ELIMINAR ESSES FATORES QUE NÃO DE ORIGEM RENAL, e sim rumenal ou intestinal)
· Microbiota ruminal – degradação ureia – PTN
· Ureia TGI
· Não pode ser avaliada a função renal pela relação
- NU, creatinina e densidade urinária
· Aumento do NU (nitrogênio ureico) sem aumento creatinina
- Estase ruminal, sangramento TGI
Tem que pensar se tem estase ruminal, sangramento TGI pois vai aumentar o valor de referência
EQUINOS
· Apesentam NU no TGI
· Podem ser utilizadas as relações para avaliação renal
- NU junto da creatinna e da densidade
CREATININA
· Origem muscular
- Conversão enzima creatina quinase em fosfato de creatina no mm
· Produção constante 2% ao dia, depende massa muscular
· Fonte de energia para a produção de ATP
· Aumento pós-prandial por altas ingestão de carne = mínima reduz em 2 h
· Aumento pré-renal, renal e pós-renal 
· Animais de alto nível esportivo, tem creatinina alta (relação com a taxa de musculatura) 
ANIMAL NORMAL
· NU E Creatinina: altas concentrações urinárias
· Creat +/- 300 mg/dL na urina (pois é secretada)
· Baixas concentrações sanguíneas – creatinina 1 mg/dL (pois é secretada e não reabsorvida)
INSUFICIÊNCIA
· Diminuição creatinina urinária <100mg/dL não secreta
· Aumento plasma > 4mg/dL – fica presa no sangue circulante
EQUINOS COM CÓLICA
· Aumento creatinina por aumento de outros cromógenos (alteram o exame pela cor)
- Cetona, vitamina A, glicose e carotenos, piruvato, ácido úrico, ácido ascórbico 
Acontece alteração da reação de cor (ex: sangue hemolizado, lipemico, cromógenos)
Em ruminantes tem alteração principalmente por corpos cetonicos circulantes
NITROGÊNIO UREICO E CREATININA
AZOTEMIA
· Aumento SÉRICO ureia e creatinina SEM SINTOMA CLÍNICO
· + 75% néfrons afuncionais
- Animais fazem azotemia quando tem + de 75% néfrons afuncionais – É uma prova TARDIA
· Não detectam precocemente as alterações renais
PRÉ RENAL:
· Hipovolemia leve
· Desidratação moderada
· Choque com desidratação acima de 12%
IMPORTANTE HIDRATAR ANTES DE FAZER O EXAME
RENAL: 
· Glomérulo
· Túbulos
· Interstício
· Pelve renal
· Vasos Sanguíneos
PÓS RENAL:
· Obstrução qualquer local após o néfron
· Ruptura de estruturas do sistema urinário
FAZ O EXAME SEM HIDRATAR, pois, pode romper a bexiga
FATORES NÃO RENAIS AUMENTAM NU E CREATININA
NU e CREATININA:
· Desidratação
· Hipovolemia
· Choque
NU:
· Hemorragia TGI
CREATININA:
· Cromógenos que não creatinina
· Oxyglobin
· Corpos cetônicos
· Ácido úrico
· Vitaminas A e C
RELAÇÃO UREIA CREATININA: CREATININA SÉRICOS
· Pequenos animais: 20:1
· Grandes animais 10:1
· Desidratação
· Sangramento TGI (se aumenta principalmente ureia)
· Diurese por fluidoterapia
· Cromógenos não relacionados com creatinina
· Ruminantes e equinos metabolização e excreção NU pelo TGI
RELAÇÕES NU:CREATININA
= 5 OU MENOS
· Equinos – cromógenos não creatinina
· Aumento elevado creatinina 3 a 6 mg/dL
· NU normal ou discreto aumento
· Relacionar com densidade urinária (DEU) e NU para verificar origem renal ou não
· Aumento de Creatinina e DEU
· NU sem alteração
· MOTIVO: Cromógenos não creatinina
· Aumento DEU e NU
· Aumento desproporcional da Creatinina
 Equinos azotemia pré renal aumento cromatógenos
· Diminuição DEU - isostenúria
· Aumento NU e Creatinuna - Azotemia
 Renal
 Massa renal funcionando 33%
· Equinos e Ruminantes aum. discreto NU e > creat. – aumento excreção entérica de NU
AZOTEMIA X DENSIDADE X VOLUME URINÁRIO
· Anuria: sem produção
· Oligúria: produção diminuída
· Poliúria: Aumento do volume urinário em 24 horas
AZOTEMIA RENAL
· Dano + 75% néfrons
· Redução TFG < 25%
· IRA – diminuição volume – oligúria, anúria
· IRC – Poliúria
GRAU AZOTEMIA - CREATININA
· Azotemia não prediz a localização da lesão: renal, pré ou pós renal
LEVE:
· Cães 1,5 a 2,0mg/dL
· Gato 1,6 a 3,0 mg/dL
MODERADO:
· Cães 2,0 a 5,0 mg/dL
· Gato 3,0 a 5,0 mg/dL
GRAVE:
· Cães e Gatos
· >5,0 mg/dL
> 10 mg/dL associação com desidratação / hipovolemia
NITROGÊNIO UREICO - 
As doenças renais precisam ter menor ingestão de proteína para diminuir a produção de NU (origem alimentar); ração em cães com muita proteína, pode ser um problema na interpretação (aumenta e sura pouco tempo)
UREMIA
· Aumento ureia e creatinina com sinais clínicos
Pode ter ulcerações, e ai o animal perde sangue (o que também aumenta a ureia)
Pode ter desidratação, apatia, caquexia
Odor característico - ureico
TAXA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
- Outro exame ideal a se fazer 
Não utilizado na veterinária
· Melhor preditor da função renal
· Avalia o número de néfrons funcionais
· Gato – 2 a 4 ml/min/kg
· Cão – 3 a 6 ml/min/kg
DEPENDE:
· Fluxo sanguíneo renal
· Pressão sanguínea,intersticial e intratubular
· Número de néfrons funcionais
MÉTODO DIRETO:
· Não é fácil de ser realizada
· Substâncias não secretadas nem absorvidas pelos glomérulos
· Livremente filtradas
- Inulina
- Ioxenol
- Manitol
- Ácido p amino hipúrico
- Creatinina exógena
 
MÉTODOS INDIRETOS:
· Nitrogênio ureico – ureia
· Creatinina
· Fósforo
· Cálcio
· Urunálise
· Proteinúria
· Depuração creatinina
· Excreção fracionada de sódio
CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
· 99% água dos tubos é absorvida
· Capacidade de concentrar urina depende:
- + 1/3 massa renal funciona
- ADH quantidade adequada
- Hidratação ok
- Não ter enfermidades associadas
ISOSTENÚRIA HIPOSTEÚRIA
· Não tem capacidade de concentrar urina
+ 2/3 RIM LESIONADO:
· Túbulo ou interstício
DIMINUIÇÃO PRODUÇÃO ADH:
· Diabetes insipido central
REFRATARIEDADE AO ADH:
· Diabetes insipido nefrogênico
· Hipercalcemia
· Excesso glicocorticoide
· Piometra
· Hipopotassemia
HIPERTONICIDADE MEDULAR:
· Perda tonicidade medular do rim 
HIPER-HIDRATAÇÃO – SOBRECARGA DE SOLUTOS:
· Diabetes melito
· Administração diuréticos
DENSIDADE URINÁRIA
· Interpretar associada com a hidratação adequada (a primeira coisa da desidratação é diminuir o fluxo pro rim pra perder menos água, aumentando a densidade urinaria)
· Fluidoterapia, polidpsia psicogênica
· Hiperhidratação – Isostenúria 
· Animal com Azotemia e Desidratação Isostenúria Tem Lesão Renal Túbulo
FILTRADO GLOMERULAR
· Filtrado glomerular – plasma- albumina
· Densidade (indica a concentração urinaria) = 1010 (300 mOsm/kg) em desidratação aumenta a densidade da urina (rim normal, pois diminuí a filtração e aumenta a reabsorção de água, deixando dentro da urina o soluto – minerais, creatinina, ureia); já em um rim comprometido em casos de desidratação, não tem controle da densidade urinaria, pois não reabsorve água e o indivíduo tem isostenuria; tem que investigar o fator hormonal, pode não responder aos estímulos. 
Hiperidratação ou diabetes melitus, podem levar a isostenuria – aumenta a filtração, que aumenta a excreção e como a eliminar eletrólitos 
Obs: Grandes animais: cavalo com cólica “tem que hidratar” – mas não pode ser feita em velocidade rápida, tem que fazer lento, porque se não só dilui a filtração e excreção de liquidos
DEA DIFERENTES ESPÉCIES
AVALIAÇÕES CONSECUTIVAS
· 1,007 a 1,013:
- Rins não estão diluindo nem concentrando
- Urina Isostenúrica em relação ao plasma (D=1,007 a 1,014)
- Indicar lesão renal se repetida em vários exames
· <1,007 a >1,013:
- Podem evidenciar alguma função renal
- Hipostenúria – néfron funcionais para remover soluto e água, pois processo diluição é ativo
AVALIAÇÃO DA DENSIDADE URINÁRIA SEMPRE TEM QUE ESTAR ASSOCIADA
· Ureia e creatinina
· Volume urinário
· Dados clínicos
Várias urinas no mesmo dia com Isostenúria ou com ou sem azotemia – ANORMAL
· Densidade 1.008, animal não azotêmico, com poliúria ou polidipsia – ANORMAL
· Várias urinas no mesmo dia com Isosteúria ou Isostenúria com ou sem azotemia – ANORMAL – PERDA DA CAPACIDADE DE REABSORÇÃO RENALA 
· Constância do pH abaixo de 1,007
· Diminuição ADH
· Diabete insipito
· Substâncias inibidors ADH
· Poliúria psicogênica
SDMA - TESTE
· A dimetilarginina simétrica (SDMA) é uma forma metilada da arginina, que é liberada para a circulação durante a degradação da proteína e é excretada pelos rins.
· Aumento acima de 14 mg/dL sugere redução da função renal - 40% da função renal.
· Não é influenciada pela massa corporal magra.
· A SDMA permanece estável no soro e plasma durante, pelo menos, 7 dias à temperatura ambiente e 14 dias a 4°C.
DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS
CÁLCIO E FÓSFORO NA IR
CÃES E GATOS:
· Normocalcemia e hiperfosfatemia
· Hipocalcemia e hiperfosfatemia
EQUINOS:
· 66% hipercalcêmicos
· 50% hipofosftêmicos
SÓDIO E CLOCO
· 100% do Sódio é reabsorvido nos túbulos
· IR
· Hiponatrema e hipocloremia
· Aumento da excreção racionada de Sódio Mais evidente em bovinos e equinos, podem ser observadas em cães e gatos com IRC
POTÁSSIO
· Absorvido túbulo proximal
· Excretado túbulo coletar – estímulo aldosterona
· Hipocalemia