1 - Alterações fisiológicas da gestação

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ANESTESIA OBSTÉTRICA
1. Alterações fisiológicas da gestação
a. Ganho de peso
i. Ganho de peso deve ser de 17% do peso anterior: 80% do peso é representado pela expansão extracelular;
ii. Gestantes com IMC>25 são consideradas obesas e implicam em maiores riscos obstétricos e maiores índices de morbimortalidade materno-fetal;
iii. A gestante obesa apresenta maior incidência de doenças hipertensivas, diabetes, gravidez pós-termo, infecções urinárias, macrossomia (RN nascido com mais de 4000g, independentemente da idade gestacional), trauma neonatal, hemorragia pós-parto e miocardiopatia;
iv. Dificuldade de ventilação / IOT: mamas aumentadas, adiposidade de nuca e pescoço grosso, índice de mallampati alterado e 8 vezes mais chances de ter via aérea difícil;
v. Dificuldade de bloqueio de neuroeixo: mais falhas, maior dificuldade das técnicas e maiores punções inadvertidas de dura-máter na peridural;
vi. Maior chance de aspiração pulmonar: relaxamento esfincter esofagiana inferior, diminuição do esvaziamento gástrico e aumento da acidez;
vii. Maior dispersão cefálica dos bloqueios espinhais devido a maior gordura peridural, maior dilatação plexo peridural e diminuição liquórica, sendo necessário fazer uma dose menor na raquianestesia, por exemplo.
1. Em casos de raquitotal, isso não é interessante. Geralmente deseja-se que o bloqueio ascenda apenas até T4. Se as vias cervicais forem bloqueadas, você pode ter danos ao processo respiratório.
viii. Punção venosa é mais difícil
b. Sistema respiratório
i. Fluido extracelular e ingurgitamento venoso levam ao edema de vias aéreas superiores;
ii. Fragilidade da mucosa nasal com epistaxe espontânea pode ocorrer, exigindo um maior cuidado na inserção de cânulas nasofaríngeas, sondas nasogástricas ou tubos endotraqueais;
iii. Útero empurra diafragma para cima, provocando deslocamento cefálico;
iv. Relaxamento dos ligamentos osteocondrais e o gradil costal tende a se horizontalizar, causando aumento do diâmetro anteroposterior e transverso torácico;
v. Alterações são mais significativas entre o 5 e 6 mês e envolvem a diminuição do VRE (volume reserva expiração) (25%), VR (volume residual) (15%), CRF (capacidade residual final) (25%) e aumento do VC (volume corrente (45%) e VRI (5%), ocorrendo leve diminuição da CPT (capacidade pulmonar total) (4-6%).
Observação: Na grávida, portanto, há menor reserva de oxigênio, causando dessaturação mais rápida. Ademias, sabemos que gestante consome mais oxigênio (maior VC).
vi. Assim, a Diminuição da CRF e aumento do consumo de O2 levam a dessaturação em menor tempo de apneia e hipóxia.
vii. A redução do CRF: equilíbrio mais rápido entre a fração inspirada e alveolar dos inalatórios, indução e despertar mais rápido - menor volume a ocupar;
viii. Progesterona relaxa a musculatura lisa bronquiolar e mínima resistência das vias aéreas;
ix. Aumento do volume corrente (40%) e da frequência respiratória (15%) causam aumento do volume minuto de até 50% a termo;
x. Ocorrem aumento de ventilação alveolar em 70% a termo com diminuição da PaCO2 para 32 mmHg e aumento da PaO2 para 103 mmHg;
xi. Alcalose respiratória compensada por aumento da excreção renal de bicarbonato dos tampões sanguíneos e do excesso de bases; 
xii. pH se mantem inalterado.
c. Sistema hematológico
i. Aumento desproporcional entre volume plasmático 40-50% e das hemácias 20%: queda do hematócrito e hemodiluição da viscosidade sanguínea (anemia fisiológica da gestação);
ii. Hormônio lactogênio placentário, somatotrofina coriônica e progesterona estimulam eritropoiese;
iii. Aumento da demanda do ferro fetal: maior extração da dieta, uso dos estoques da mãe
iv. Aumento do volume plasmático está associado ao aumento dos fatores de coagulação, causando mais riscos de TVP, TEP.
v. Aumentam: fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX, X e XII (estado hipercoagulável);
vi. Queda das plaquetas de forma leve no terceiro trimestre e níveis de até 75.000 permitem bloqueio caso restante da coagulação esteja normal.	
Observação: Sobre o aumento de volume, além pelo fato de haver outra pessoa, há também outro motivo: devido à perda de sangue que ocorre no parto, esse aumento de volume corporal deve ser compensado. 
vii. Queda de colinesterase em 20% sem significado e sem aumento significativo do tempo de succinilcolina;
viii. Diminuição das proteínas com queda da pressão coloidosmótica e promovendo maior fração livre de drogas;
ix. Leucocitose é normal podendo chegar a 20 a 30 mil durante trabalho de parto;
x. Ocorre diminuição de proteína S, proteína C e da fibrinólise, além dos fatores V, XI, XIII, AT (antitrombina) III -> hipercoagulablidade.
Anestésicos locais em alta concentração, podem causar intoxicação, visto que o limiar em grávidas é menor se comparado a pacientes normais.
d. Sistema cardiovascular
i. Útero gravídico empurra o diafragma para cima e altera a posição do coração: deslocamento para esquerda e rodado transversalmente;
ii. Ausculta alterada: terceira bulha ao redor da 20ª semana; 
iii. ECG: inversão de onda T e alargamento de Q, e desvio do eixo para esquerda são achados comuns sem repercussões;
iv. ECO: aumento do ventrículo esquerdo por volta da 12ª semana e regurgitação mitral, tricúspide e pulmonar em 95% das pacientes;
v. Aumento da FC e DC a termo – aumento de volume plasmático, que não pode ficar parado, desse modo, é necessário ao aumento do DC;
vi. Estrógeno, progesterona e prostaciclina diminuem a Resistência vascular (uterina, renal) e causam queda leve da pressão arterial;
vii. PAM depende muito da posição da gestante. Observa-se maior redução da pressão diastólica do que sistólica. PVC não altera. 
viii. Se ela fica em decúbito dorsal, ocorre colabamento da veia cava, reduzindo retorno venoso, reduz pré-carga, diminuindo débito cardíaco. Quando isso repercute hemodinamicamente, fenômeno chamado de “síndrome de compressão aortocava”. Se isso ocorrer, é necessário fazer desvio do útero;
ix. Cunha de Crawford: elevação do bumbum pode meio de uma cunha colocada na região lombar a fim de evitar essa compressão;
x. Trabalho de parto: aumento de 15% do DC na fase latente, 30% na ativa e 45% na expulsiva e aumento de 80% após nascimento devido a autotransfusão materna;
xi. O débito cardíaco retorna aos valores pré-parto 24 horas após o mesmo, apresentado uma redução significativa apenas após 2 semanas;
xii. O retorno aos seus valores pré-gravídicos só será observado após 12 a 24 semanas;
xiii. Síndrome da hipotensão supina: Redução da PAM>15mmhg com aumento da FC>20bpm, sendo normalmente acompanhada de diaforese, náuseas, vômito e alteração do estado mental;
xiv. Decúbito lateral esquerdo de 15º protege dessa condição, liberando a compressão aortocava; algumas pacientes mesmo em DLE de 15 graus;
xv. Essa alteração ocorre no início do 2 trimestre e tem pico entre 36-38 semanas, diminuindo após encaixe de cabeça fetal na pelve.
e. Sistema gastrintestinal
i. Deslocamento cefálico uterino: elevação pressão intragástrica e deslocamentodo piloro;
ii. Progesterona causa relaxamente do esfíncter esofagiano inferior e diminuem a motilidade gástrica;
iii. Gastrina placentária: secreção gástrica fica mais ácida e de maior volume.
f. Coluna vertebral
i. Redução do espaço intervertebral: dificuldade da punção espinhal;
ii. Mais fácil puncionar plexo venoso pelo ingurgitamento dos plexos venosos de Batson – cuidado com cateter que pode cateterizar um vaso.
g. Fluxo sanguíneo uteroplacentário
i. Duas artérias umbilicais ramos da ilíaca interna que se subdividem e formam capilares umbilicais, uma veia umbilical;
ii. Fluxo vai aumentado conforme a progressão da gravidez e representa 10% do DC (600-700mL/h);
iii. 80% supre a placenta e 20% o miométrio;
iv. Não há autrorregulação e fluxo da artéria uterina é dependente da PA e do DC materno
v. Diminui devido a hipotensão materna: bloqueio espinhal, sundrome aorto-cava, hemorragia, anestésicos e hipovolemia;
vi. O aumento do tônus uterino, causado pelas contrações uterinas ou compressão aorto-cava prolongada aumentam a pressãovenosa uterina, diminuindo o fluxo sanguíneo uteroplacentário;
vii. Existem receptores alfa no útero. A Administração de metaraminol aumenta a resistência vascular uterina e reduz o fluxo sanguíneo. Efedrina não reduz o fluxo. Atualmente, preferência para fenilefrina por causar menos acidose fetal que a efedrina.
Trabalho de parto
· Condições associadas com maior dor: primiparidade, posição fetal occipito-posterior e inadequado pré-natal
1. Primeiro estágio do trabalho de parto é o componente visceral (útero)
a. Início: entre os dermátomos t11-t12 (fase latente) e resulta da contração uterina e dilatação do colo; na fase ativa, os dermátomos T10-L1 são atingidos;
· Plexo hipogástrico, hipogástrica direita, nervo hipogástrico, plexo aórtico e nervos ováricos;
· Plexo sacro
2. Segundo estágio: engloba o componente somático: distensão da pelve, vagina e períneo; os nervos pudendos chegam em S2-S4 na coluna dorsal da medula espinhal. Essas dores se somam às anteriores.
Analgesia de parto
1. Agentes inalatórios
· Concentrações baixam fornecem analgesia, preservam a consciência e não alteram contratilidade uterina;
· O protoxido isolado ou adjuvante ao bloqueio neuroaxial auxilia a analgesia; pode causar tontura, náuseas e disforia; É um hipnótico que promove uma sensação agradável, mas não o alivio da dor; Oxido nitroso não é um analgésico, mas sim um hipnótico;
2. Bloqueio paracervical
· Nas gestantes que se recusam a receber bloqueio espinhal ou tem CI
· Efetivo na fase ativa – dilatação colo 3 – 9 cm;
· Injeção de anestésico local na mucosa que circunda o colo cervical (3h e 9h);
· Injeção inadvertida uterina ou vascular -> hipotonia uterina;
· Alta incidência de bradicardia fetal, infecção e neuropatia pós-parto;
· Contraindicações: insuficiência placentária, doenças pré-existentes (pré-eclampsia, diabética)
3. Bloqueio dos pudendos
· Ideal para o início da 2ª fase do trabalho de parto;
· Técnico transvaginal ou transperineal;
· Injeção de anestésico local é feita atrás da espinha isquiática;
· Não está associada a bradicardia fetal, hipotonia uterina e hipotensão materna
· Relacionado a aumento do parto com fórceps
· Pode formar hematoma, causar intoxicação AL e infecção – mas ela não gera efeitos anteriores, ate porque o volume é menor;
· Associação paracervical + pudendos promove alívio eficaz da dor
4. Bloqueio peridural
· Pode ser feita em bolus único, mas a continua é a de preferência;
· Pode ser usada tipo analgesia controlada pelo paciente (PCA);
· Método seguro e eficaz através da infusão via cateter de solução de anestésicos locais diluídos e opioide;
· Na primeira fase atinge altura de T10 – L1 e depois aumentar ou complementar a dose para a segunda fase ou para instrumentação ou cirurgia.
5. Raquianestesia
· Não permite cateter pela grande chance de cefaleia;
· Boa opção para o final do trabalho de parto – “raqui em sela”	
· Tempo limita a técnica
· Efetiva, de ação rápida e com analgesia eficaz
· Baixa toxicidade pela diminuição das doses de AL e ainda permite a ausência de bloqueio motor
· Nessa não se pode diluir, mas a quantidade é menor. Normalmente se usa entre 2 – 2,5 ml para cesárea. Para analgesia é 0,5 ml. Esse bloqueio só pega perineal. A peridural não é boa para perineal, e a raqui complementa a peridural.
6. Bupovacaina pesada: presença de glicose dentro para aumentar a densidade. Ai ao injetar a bupivacaina pesada, ela tenderá a descer e acometer fibras mais sacrais. Desse jeito, você controla para onde vai esse fluido.
É recomendado o uso de bólus intermitente dado ao paciente em associação com bólus programado. Essa estratégia é melhor que a infusão contínua.
ANESTESIA PARA CESÁREA
1. Bloqueio do neuroeixo
a. Técnica de escolha para cesarea;
b. Tem as seguintes vantagens: 
i. baixa exposição fetal as drogas;
ii. baixo risco de aspiração pulmonar;
iii. mãe acordada ao nascimento;
iv. permite analgesia pós-operatória com opioide.
c. Anestesia geral é de exceção com indicações restritas ou quando há falha de bloqueio espinhal;
d. Deve-se obter altura sensitiva de T4-T5 (intermamilar) - Daí pra cima, é possivel ainda sentir;
i. As fibras de dor são C e ADelta, que tem relação com as fibras de temperatura. Ao bloquear dor, bloqueia-se também a temperatura. Ao colocar álcool, ela vai sentir calor e não frio).
2. Raquianestesia
a. É simples e parece ser a técnica preferida e mais realizada. Rápida instalação com baixas doses de AL, reduzindo risco de intoxicação;
b. Falhas são raras e permite boas condições operatórias
c. Bupivacaina pesada é o mais comum AL adicionada de opioide (fentanil, sufentanil e/ou morfina) que melhoram a qualidade e duração do bloqueio.
d. Hipotensão arterial é a complicação mais comum e pode ser tratada com expansão cristaloide ou uso de vasoconstritores.
3. Peridural
a. Tecnica mais complexa – dose única ou com cateter
b. Permite titular altura do bloqueio assim como administração complementar de anestesico local durante ato cirúrgico
c. Inicio de ação longo e uso de altas doses de AL
d. Instalação da hipotensão é mais lenta e gradual, podendo ser uma alternativa nas gestantes cardiopatas e nas com pré-eclâmpsia.
4. Anestesia geral
a. Sempre de exceção
b. Indicada quando bloqueios espinhais são contraindicados nas cesáreas de emergência, quando há falha de bloqueio durante cesárea, ruptura uterina, trauma materno, coagulopatia e nas cardiopatias valvares graves (estenoses valvares);
c. O principal problema é a dificuldade de acesso à via aérea, sendo que nas gestantes há um aumento de ate 8 vezes da dificuldade de IT quando comparadas à população geral
d. Sequência rápida: Pré-oxigena + hipnótico + relaxante muscular; 
i. Na descrição clássica, os opioides são feitos após a saída do feto, devido ao risco de o opioide passar pela barreira placentária e ir ao bebê.
e. Manobra de sellick: pressão na cricoide obstrui o esôfago e evita a regurgitação e aspiração pulmonar;
f. O propofol vem sendo usado com frequência e atualmente é o mais utilizado; há descrições de diminuição do APGAR com o seu uso. Depressão no RN ocorre com doses cumulativas de 9mg/kg
g. Bloqueadores neuromusculares não atravessam a placenta e devem ter característica de início rápido para proporcionar IOT em sequencia rápida. Succinil colina (1 – 1,5 mg/kg) ou rocuronio (1mg/kg) são bem indicados
h. Pela reversão específica do rocurônio pelo sugamadex, sua segurança no uso e ausência de efeitos nos feto, ele vem sendo cada vez mais utilizado.
i. Uso apenas dos halogenados em altas concentrações acarreta no aumento do sangramento visto que eles causam relaxamento uterino.
j. Não hiperventilar; manter EtCo2 de 35 – 45 mmHg