Segurança do Paciente Medicina Univ Brasil

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SEGURANÇA DO PACIENTE
Def: Refere-se a redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado a assistência a saúde.
FALHAS DAS BARREIAS DE SEGURANÇA...
· Um de cada 10 adultos contrai infecção no hospital
· um de cada 10 pacientes recebe medicação ou dosagem errada
· mais óbitos a ocorrência de eventos adversos em pacientes internados do que por câncer de mama, acidentes automobilísticos e AIDS.
POR QUE PRECISAMOS MELHORAR?
· os métodos atuais de organização e fornecimento dos cuidados de saúde são incapazes de satisfazer as necessidades e expectativas dos pacientes e suas famílias....
· Porque a ciência e as tecnologias envolvidas nos cuidados de saúde (o conhecimento, habilidades, intervenções de cuidado, dispositivos e medicamentos) avançaram muito mais rápido que nossa capacidade de entregá-los com segurança, eficácia e eficiência.”
460 C – Hipócrates
· Hipócrates, pai da medicina e considerado como um pensador à frente da sua época, escreveu a célebre frase, in verbis: “Primum non nocere”, que significava primeiro não causar dano.. 
1860-1865: Joseph Lister: antissepsia cirúrgica com ácido carbólico ou fênico.
Mortalidade cirúrgica: 35% 15%
1928 – Alexander Fleming: observando que uma substância de um fungo, inibia o crescimento de algumas bactérias – descoberta da penicilina.
1990 – James Reason – Queijo suiço
1999- to err is human
· Em 1999, o Instituto de Medicina (IOM) publicou um relatório que se tornou um marco para Saúde, intitulado Errar é Humano, com o objetivo de chamar a atenção para que houvesse uma redução rápida dos erros em Saúde nos Estados Unidos.
 
Este relatório revelou que entre 44.000 e 98.000 pessoas morriam todos os anos nos hospitais americanos devido à erros.
· Com a publicação do Relatório "Errar é Humano", pelo Institute of Medicine (IOM), em 1999, o problema da falta de segurança no cuidado ao paciente chamou a atenção dos profissionais de saúde, do público e das autoridades. O autor destaca que o IHI tem sido a mais poderosa força à frente de mudanças para a segurança do paciente, cujo começo é anterior à publicação do Errar é Humano. Sua principal atuação é ajudar hospitais a redesenharem seus sistemas para torná-los mais seguros, através da colaboração em diversas áreas, tais como medicação ou cuidado intensivo. 
· Mas, apesar da rápida sensibilização de toda sociedade, os mesmos autores de “Errar é Humano” publicaram um artigo em 2005 intitulado Cinco Anos Após “Errar é Humano”: O Que Aprendemos?, onde caracterizaram o progresso geral do país como “frustrantemente vagaroso.
Repercussão na mídia 
· + de 100 milhões de leitores;
· O número de erros na Saúde equivale à 3 jumbos lotados caindo dia sim, dia não, matando todos à bordo.
· 
Este número era maior do que o número de pessoas que morriam por ano em acidentes de automóvel, por câncer de mama ou AIDS.
2002 – 55º Assembléia mundial da saúde (Segurança do Paciente)
· Em maio de 2002, a 55ª Assembleia Mundial da Saúde adotou a resolução WHA 55.18, “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, que solicitava urgência aos Estados Membros em dispor maior atenção ao problema da segurança do paciente. 
· Desencadeando uma serie de ações:
· Desenvolvimento de normas e padrões globais; 
· Promoção de politicas baseadas em evidências;
· Promoção de mecanismos para reconhecer a excelência na segurança do paciente internacionalmente;
· Fomento a investigação;
· Prestação de assistência aos países em diversas áreas chaves;
2005-2006 – 1º desafio global de segurança do paciente uma assistência limpa é uma assistência mais segura
· O primeiro desafio global, no biênio 2005-2006, focou-se nas infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), com o tema “Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura”. O propósito era promover a higiene das mãos como método sensível e efetivo para a prevenção das infecções.
· RDC nº 42/2010, torna obrigatória a disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do Brasil.
2007-2008 – 2º desafio global de segurança do paciente cirurgias seguras salvam vidas
· Já o período 2007 a 2008 foi marcado pelo desafio de promover a segurança dos pacientes na cirurgia. O tema “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” apresenta o objetivo de diminuir a morbimortalidade causada pelas intervenções cirúrgicas.
2017/2023 – 3º desafio global de segurança do paciente medicação sem dano
· A Medication Without Harm Proporá soluções para enfrentar muitos dos obstáculos que o mundo enfrenta hoje para garantir a segurança das práticas de medicação, visa reduzir os danos graves causados ​​pela medicação evitável em 50%, globalmente nos próximos 5 anos. Foi formalmente anunciado na segunda Cúpula Ministerial de Segurança Ambiental Ministerial em Bonn, Alemanha, em 29 de março de 2017.
2006 – metas internacionais de segurança do paciente estabelecidas pela JCI, em parceria com a OMS
Meta 1: identificar os pacientes corretamente.
Meta 2: melhorar a comunicação efetiva.
Meta 3: melhorar a segurança de medicamentos de alta-vigilância.
Meta 4: assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto.
Meta 5: reduzir o risco de adquirir infecções.
Meta 6: reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas.
2009 – TAXONOMIA INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE OMS
· A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (ICPS) foi desenvolvida pela OMS para facilitar a comparação, medição, análise e interpretação de informações para melhorar o cuidado do paciente.
CLASSIFICAÇÃO POR DESFECHO NO PACIENTE
Neste dia, houve um acidente com dois ônibus e o hospital X ficou sobrecarregado, chegaram varias solicitações de bolsa de sangue ao mesmo tempo , no banco de sangue. Ainda não aconteceu nada, mas é considerada uma circunstância de risco. Mais tarde, foi encaminhado uma bolsa de sangue trocada para o paciente.
Situação 1: a enfermeira fez a pratica de segurança de identificação e detectou a troca, antes de infundir no paciente = Near Miss (quase dano)
Situação 2: a enfermeira também distraiu, infundiu o sangue de outro paciente. Mas o sangue era A+ e o paciente também era A+, não aconteceu nada = evento (evento sem dano). Mais tarde, foi encaminhado uma bolsa de sangue trocada para o paciente.
Situação 3: a enfermeira também distraiu, infundiu o sangue de outro paciente. Mas o sangue era A+ e o paciente B+. apresentou reação febril, foi detectado logo e retirado o sangue, melhorou logo, assim que foi suspensa a infusão. = evento adverso (evento adverso leve).
Situação 4: a enfermeira também distraiu, infundiu o sangue de outro paciente. Mas o sangue era A+ e o paciente era uma muher, O negativa muito sensibilizada. Apresentou queda de PA e houve necessidade de intervenções com exames, monitorização e prolongamento de internação = evento adverso (evento adverso grave).
Situação 5: a enfermeira também distraiu, infundiu o sangue de outro paciente. Mas o sangue era A+ e o paciente era B+, tinha IRC, diabetes e hipertensão. Acabou de sair de um choque séptico. O paciente apresentou parada cardíaca, voltando com seqüelas.= evento adverso ( grave).
Situação 6: a enfermeira também distraiu, infundiu o sangue de outro paciente. Mas o sangue era A+ e o paciente era B+, tinha IRC, diabetes e hipertensão. Acabou de sair de um choque séptico. O paciente apresentou parada cardíaca e foi a óbito. = evento adverso (óbito). 
 
2013 – programa nacional de segurança do paciente
· PORTARIA Nº 529. Considerando a prioridade dada à segurança do paciente em serviços de saúde pela agenda dos Estados-Membros da OMS e na Resolução aprovada durante a 57a Assembleia Mundial da Saúde (2004), que recomendou aos países atenção ao tema "Segurança do Paciente”. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
· Segurança do paciente 
1. Identificar corretamente o paciente
2. Melhorar a comunicação entre profissionais de Saúde.
3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto.
5. Higienizar as mãos para evitar infecções.
6. Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão. 
Programa nacional de segurança do paciente RDC Nº 36 DE 2013 - institui ações para a segurança do paciente
· Núcleo de Segurança do Paciente 
· Plano de Segurança do Paciente 
· Sistemática de Notificação de Eventos Adversos 
NUCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
“É a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente” (BRASIL, 2013).
NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
EVENTO ADVERSO – GRAU DE DANO
	DANO LEVE
	A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, com sintomas
 leves, perda de funções ou danos mínimos ou intermédios de curta duração, sem intervenção 
ou com uma intervenção mínima requerida (por exemplo: observação extra, inquérito, análise
 ou pequeno tratamento)
	DANO MODERADO
	A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, requerendo
 intervenção (por exemplo: procedimento suplementar, terapêutica adicional) um aumento
 na estadia, ou causou danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funções.
	DANO GRAVE
	A consequência no paciente, cliente ou profissional da saúde é sintomática, requerendo
 intervenção para salvar a vida ou grande intervenção médico/cirúrgica, encurta a esperança 
de vida ou causa grandes danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funções.
	OBITO 
	No balanço das probabilidades, a morte foi causada ou antecipada a curto prazo, pelo
 incidente.