Aula 4-Seguranca do paciente

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Segurança do paciente
Introdução às práticas de saúde e biossegurança
2024.1
Aula base dos Profa. Dra. Camila Munafó Tostes Giovanoni
Profa. Maria Aparecida Traverzim
Profa. Valéria Lucarelli Mocelin
Adaptado por Prof. Dr. João Batista de Freitas e Prof. Dr. Diego Mota
Conhecimentos Habilidades Atitudes
Conceito de segurança 
do paciente.
Abordagem das diretrizes 
da OMS quanto a 
segurança do paciente, 
do profissional de saúde 
e do meio ambiente.
Qualidade do cuidado e 
acreditação.
Compreender a 
relevância das metas 
internacionais de 
segurança do paciente 
no cotidiano do 
profissional médico.
Considerar a qualidade 
do cuidado como um 
elemento chave no 
sucesso do atendimento 
clínico.
Observar, analisar, 
planejar e aplicar os 
conhecimentos 
adquiridos.
Cronograma
Segurança e Six 
Sigma
Classificação 
Internacional para a 
Segurança do Paciente
Segurança do 
Paciente: Histórico;
Segurança do 
Paciente: Contexto da 
Qualidade;
Segurança do 
Paciente: Impacto 
Econômico;
6 metas internacionais 
de segurança do 
paciente.
O que significa segurança?
Segundo o dicionário Aurélio de Português on line:
“...Conjunto das ações e dos recursos utilizados para proteger algo ou alguém; O que 
serve para diminuir os riscos ou os perigos; Aquilo que serve de base ou que dá 
estabilidade ou apoio...”
Pensando em segurança, numere em ordem 
crescente, da mais segura para a menos segura, 
as situações a seguir:
Voar de avião Andar em um automóvel
Praticar alpinismo
Estar internado
Six Sigma (6σ)
• Início em 1987 na Motorola
• reduzir a variabilidade 
dos processos de 
manufatura de forma a 
reduzir a ocorrência de 
defeitos para a ordem de 
3,4 partes por milhão de 
oportunidades (3,4 ppm
ou 0,00034%).
4 SIGMA 6 SIGMA
99,38% de situações conformes 99,99966% de situações
conformes
4,5 horas de falta de energia
elétrica no mês
1 hora de falta de energia elétrica
em 34 anos
5000 cirurgias incorretas por
semana
7 cirurgias incorretas por
semana
6250 cartas extraviadas para
cada 1 milhão de cartas postadas
3,4 cartas extraviadas para cada
1 milhão de cartas postadas
8,9 minutos de fornecimento de
água sem tratamento por dia
1 minuto de fornecimento de água
não tratada a cada 6,8 meses
Um canal de TV fica fora do ar
1,04 horas por semana
Um canal de TV fica fora do ar 2
segundos por semana
Tabela 2: Comparação entre um processo 4 Sigma e um processo 6 Sigma
Zambon, 2009.
O que fazer?
Recorrer à 
segurança do 
paciente!!!
Organização Mundial de Saúde (OMS) e o 
International Classification for Patient Safety-ICPS
Principais objetivos: organizar conceitos e as definições sobre segurança
do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os eventos
adversos
Criação da International Classification for Patient Safety-ICPS
1999: O Institute of Medicine dos EUA publicou em um livro-relatório
intitulado: “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais
Seguro” (To Err is Human: Building a Safer Health System).
Esse relatório alertou para a estimativa anual de mortes que ocorrem nos
EUA decorrentes de eventos adversos relacionados à assistência ao
paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.
Qualidade do cuidado: Segundo o IOM (Instituto de medicina) é o grau
com que os serviços de saúde, voltados para cuidar de pacientes
individuais ou de populações, aumentam a chance de produzir os
resultados desejados e são consistentes com o conhecimento
profissional atual
Fatos
1. O dano ao paciente é a 14ª causa principal de ônus global de doenças, comparável
a doenças como a tuberculose e a malária
2. Um em cada dez pacientes é prejudicado enquanto recebe atendimento hospitalar
3. O uso inseguro de medicamentos prejudica milhões e custa bilhões de dólares por
ano
4. 15% dos gastos em saúde são usados para cobrir todos os aspectos dos eventos adversos
5. Investimentos na redução de incidentes de segurança do paciente podem levar a economias financeiras
significativas
6. Infecções hospitalares afetam 14 a cada 100 pacientes admitidos
7. Mais de um milhão de pacientes morrem anualmente de complicações cirúrgicas
8. Diagnósticos imprecisos ou atrasados afetam o atendimento e prejudicam um número inaceitável de pacientes
9. Embora o uso de radiação tenha melhorado os cuidados de saúde, a exposição médica 
geral à radiação é uma preocupação de saúde pública e segurança
10. Erros administrativos respondem por até metade de todos os erros médicos na 
atenção primária
Conceitos chaves da Classificação Internacional
de Segurança do Paciente da OMS
• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao
cuidado de saúde.
• Fatores contribuintes: circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem ou no
desenvolvimento de um incidente ou no aumento do risco de incidente.
 Podem ser externos, organizacionais, estar relacionados ao staff ou a um fator individual do paciente.
• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao
paciente. Incidentes podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais.
• Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele oriundo. Inclui doenças,
dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte, e pode, assim, ser física, social ou
psicológica.
 ICPS: Certas formas de dano, como uma incisão para laparotomia, são necessárias, não sendo,
portanto, consideradas incidentes. Já erros, violações, abusos ao paciente e atos deliberadamente
inseguros ocorridos no cuidado de saúde são incidentes.
Conceitos chaves da Classificação
Internacional de Segurança do Paciente da OMS
Erros são, por definição, não-intencionais, enquanto violações são intencionais, embora 
raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos.
• Erro: definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação
de um plano incorreto.
Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro
de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução.
• Violação: divergência deliberada de um procedimento cirúrgico, um padrão ou uma regra.
 Tanto erros quanto violações aumentam o risco, até mesmo se um incidente não ocorre
realmente
• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer.
Conceitos chaves da Classificação Internacional
de Segurança do Paciente da OMS
Incidente
Circunstância 
notificável
Near miss Incidente 
sem dano
Incidente 
com dano
Houve potencial 
significativo para o 
dano, mas o 
incidente não 
ocorreu
Incidente que 
não atingiu o 
paciente
Incidente que 
atingiu o paciente, 
mas não causou 
dano
Incidente que 
resulta em dano ao 
paciente (Evento 
Adverso)
Conceitos chaves da Classificação
Internacional de Segurança do Paciente
da OMS
• Circunstância notificável (de risco) (incidente notificável): circunstância em que houve
potencial significativo para o dano, mas o incidente não ocorreu.
 Exemplo: um desfibrilador presente na sala de emergência que não funciona,
apesar de não ter sido necessário o seu uso.
• Near miss: incidente que não atingiu o paciente.
Erro que não se concretiza no paciente.
 Exemplo: unidade de sangue conectada ao paciente de forma errada; erro
detectado, porém, antes do início da transfusão. Portanto, o near miss deve ser
entendido como potencial evento adverso e não como quase erro.
• Incidente sem dano: o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível.
O erro se concretiza no paciente, mas não causa dano. Quase lesão.
 Exemplo: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o paciente, mas
não houve reação.
• Incidente com dano (Evento adverso): incidente que resulta em dano ao paciente.
Erro que se concretiza no paciente e causa dano.
 Exemplo: é feita infusão na unidade errada de sangue no paciente e este morre
por reação hemolítica.
Resultado sobre o paciente
(Patientoutcome)
O resultado sobre o paciente é o impacto sobre um paciente 
que é total ou parcialmente atribuível a um incidente. Onde 
ocorreu o dano, o grau de dano é a gravidade e a duração 
de qualquer dano, e quaisquer implicações de tratamento, 
que resultam de um incidente.
WHO, 2009. Available in: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-
classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
Grau do dano (degree of harm)
WHO, 2009. Available in: 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-
framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
NENHUM Nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado e não foi necessário nenhum tratamento.
LEVE
Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções
mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento leve).
MODERADO
Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional),
com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de função permanente ou de longo prazo.
GRAVE
Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande
porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo
prazo.
ÓBITO Dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte.
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
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https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/
Modelo do queijo 
suíço de Reason
• O conceito atual associado à Teoria
do “Queijo suíço” aponta como
principais fatores (fonte dos
problemas) responsáveis pela
ocorrência de erros adversos (EA), as
deficiências do sistema de prestação
de cuidados de saúde, a organização e
o funcionamento, ao invés de
responsabilizar os profissionais ou
produtos isoladamente.
Modelo do queijo 
suíço de Reason
• A cultura de segurança é composta
por quatro principais pilares:
• Cultura de notificação,
• justiça e imparcialidade,
• Flexibilidade
• Aprendizagem,
• Estas atuam como barreiras
contra a ocorrência dos EA em
saúde.
Segurança do 
Paciente
Há diversas instituições
focadas em regulamentar e
avaliar a qualidade das ações
voltadas aos serviços de
Saúde
6 metas internacionais de segurança 
do paciente
Estabelecidas pela OMS e preconizadas pela JCI
6 metas internacionais de 
segurança do paciente
1. Identificação do paciente
• Evitar que procedimentos e administração de medicamentos
sejam feitos em pacientes errados, garantindo a identificação
correta do paciente. “A identificação do paciente é
importante para prevenção de erros e complicações
decorrentes da entrega de procedimentos, resultados de
exames, medicação, dentre outros, ao paciente errado”.
• Além disso, norteia a equipe nos procedimentos a serem
realizados para a conferência da identificação do paciente em
todas as etapas do cuidado.
6 metas internacionais de 
segurança do paciente
2. Comunicação efetiva
• Evitar que informações sobre os cuidados do
paciente sejam perdidas ou trocadas, melhorando
a efetividade da comunicação entre os
profissionais da saúde.
• O uso de códigos padronizados de diagnósticos,
procedimentos, símbolos, abreviaturas, letra
legível, troca de plantão e definições deve ser
implementado e monitorado para evitar erros de
comunicação e erros em potencial.
6 metas internacionais de 
segurança do paciente3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na
administração do medicamento
Evitar erros de prescrição e administração de medicação aos
pacientes, fazendo o uso seguro de medicamentos.
A função do farmacêutico no ambiente hospitalar é
fundamentalmente aumentar a segurança na utilização de
medicamentos no cenário hospitalar, reduzindo a ocorrência de
eventos adversos envolvendo o uso dos medicamentos.
Além disso, um dos desafios é estabelecer cuidado centrado no
paciente e ser referência para a equipe multiprofissional.
Paciente, medicamento, via, hora, dose, documentos, razão, 
forma, resposta
6 metas internacionais de 
segurança do paciente
4. Cirurgia Segura
• Evitar erros antes, durante e depois de
cirurgias, garantindo as condições de
uma cirurgia segura.
• Para minimizar o dano ao paciente em
cirurgias, é importante que haja a
garantia de que o check-list de
Verificação de Segurança seja
realizado, assegurando que as etapas
pré, trans e pós-operatórias sejam
cumpridas de maneira oportuna e
eficiente.
6 metas internacionais de 
segurança do paciente
5. Higiene das mãos
• Evitar infecções hospitalares, promovendo uma correta
higiene das mãos pelos profissionais.
• A higienização das mãos é um procedimento básico
essencial na prevenção das Infecções Relacionadas à
Assistência em Saúde (IRAS).
• É uma medida simples que compreende a lavagem de
mãos com agua e sabão ou higienização com formulação
alcoólica.
Higiene 
das mãos
6 metas internacionais 
de segurança do 
paciente
6. Reduzir quedas e lesões por pressão
• Evitar quedas e lesões por pressão nos ambientes 
hospitalares, garantindo uma assistência de qualidade. O 
importante é evitar que a queda aconteça.
• O desenvolvimento de lesão por pressão é um indicador de 
qualidade da assistência, por isso, as instituições que 
controlam este indicador elaboram protocolos de prevenção.
Referências
✔FIOCRUZ, Ministério da Saúde, ANVISA. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do 
Paciente. Brasília: Ministério da Saúde, atualizado em 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-
br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-
o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
✔GALLOTTI, R. M. D. Eventos Adversos – O que são? Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 109-26. Disponível em: 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/TthxMjGnHHHzQRngVzJLf8h/
✔ICESP. METAS INTERNACIONAIS DE SEGURANÇA DO PACIENTE. DISPONÍVEL EM: https://icesp.org.br/metas-
internacionais-da-qualidade-e-seguranca-do-paciente/
✔Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente: Disponível em: https://ibsp.net.br/
✔JCI. Disponível em: https://www.jointcommission.org/
✔ONA. O que é acreditação? Disponível em: https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao
✔WHO. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Version 1.1. Final Technical 
Report January 2009. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/conceptual-
framework-for-the-international-classification-for-patient-safety/
✔ZAMBON, L. S. Metodologias para Melhoria de Qualidade – Six Sigma Disponível em: 
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/1846/metodologias_para_melhoria_de_qualidade_%E2
%80%93_six_sigma.htm
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
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https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
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https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
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https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/viewhttps://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
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https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
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https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio/arquivos/documento-de-referencia-para-o-programa-nacional-de-seguranca-do-paciente/view
https://www.scielo.br/j/ramb/a/TthxMjGnHHHzQRngVzJLf8h/
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http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/1846/metodologias_para_melhoria_de_qualidade_%E2%80%93_six_sigma.htm
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