DTM e fatores associados

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Universidade Cruzeiro do Sul
Ciências Biológicas e da Saúde – CBS
Disfunção Temporomandibular (DTM) e fatores associados
Mariana de Oliveira Perestrelo
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Odontologia apresentado à Universidade Cruzeiro do Sul
Orientadora: Profa. Dra. Adriana Lira Ortega
SÃO PAULO
2016
DEDICATÓRIA
A Deus, por me proporcionar mais uma oportunidade de crescimento e aprendizado, amparada por seu amor e cuidado. 
Aos meus pais, Ricardo e Roseli que me ensinaram muitos valores na vida na qual nunca eu irei esquecer. Que não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida na realização de um sonho. 
A minha irmã Bruna, que me passou muitos conhecimentos e me ajudou nas minhas dificuldades durante o curso. Alguém que tenho certeza que poderei contar por toda a vida. 
Aos meus avós maternos e paternos que se orgulho com minha conquista. É um privilégio para ter eles presentes em minha vida. 
Ao meu namorado Alex que esteve comigo em todos os momentos de forma especial e ainda me deu força e coragem nos momentos de dificuldades, fazendo de cada passo uma conquista. 
As minhas amigas e futuras colegas de trabalho Juliana e Viviane com quem terei uma amizade além da Universidade. A amizade é tudo. 
	
AGRADECIMENTOS
Primeiramente а Deus, essencial na minha vida, meu guia presente em todas as horas de angústias.
A minha família e namorado que sempre estiveram presentes e dispostos a me ajudar nesta caminhada.
À professora orientadora Adriana Lira Ortega, pela paciência e atenção na orientação além do incentivo na conclusão deste trabalho e a todo o corpo docente que foi essencial no processo de construção da aprendizagem.
Aos meus colegas de turma pela convivência nesses quatro anos onde compartilhamos momentos de alegrias, medos e angústias.
Aos pacientes que depositaram sua confiança em nosso trabalho para que pudéssemos aprender e adquirir experiência.
 Muito obrigada
EPÍGRAFE
“Você pode sonhar, criar, desenhar e construir o lugar mais maravilhoso do mundo... Mas é necessário ter pessoas para transformar seu sonho em realidade.” 
(Walt Disney)
RESUMO 
Desordens temporomandibulares representam um termo coletivo que abraça vários problemas clínicos envolvendo a musculatura do aparelho mastigatório, articulação temporomandibular ou ambos. As disfunções temporomandibulares (DTM) representam um grande problema devido à sua prevalência e severidade em grande parte da população. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura em busca de esclarecer os fatores associados à DTM. Discussão: Acreditava-se que os problemas de DTM eram originados exclusivamente nos problemas oclusais, diversos estudos científicos mostram que sua etiologia é multifatorial com uma variedade de sinais e sintomas que podem muitas vezes envolver outras áreas da saúde em seu tratamento que tem foco multidisciplinar. Conclusão: As evidências científicas mais atuais e vindas de pesquisas mais bem delineadas e de alto poder de evidência não atribuem à oclusão um papel importante na etiologia das DTM.
Palavras-chave: disfunção temporomandíbular (DTM), desordens temporomandibulares, oclusão, articulação temporomandíbular (ATM). 
ABSTRACT
Temporomandibular disorders (TMD) are a big problem because of its prevalence and severity in much of the population. The objective of this study is to review the literature search to clarify the factors associated with TMD and the types of alterations present in TMJ. Discussion: It was believed that the TMD problems were originated exclusively in occlusal problems , many scientific studies show that the etiology is multifactorial with a variety of signs and symptoms that can often involve other areas of health treatment that has multidisciplinary focus. Conclusion: The most current scientific evidence and research coming more clear-cut and high strength of evidence do not give the occlusion an important role in the etiology of TMD.
Keywords: Temporomandibular disorder (TMD), temporomandibular disorders , occlusion, temporomandibular joint (TMJ ) .
Sumário
11.
INTRODUÇÃO
22.
OBJETIVO
33.
REVISÃO DE LITERATURA
33.1
DTM (DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR)
3Histórico
4Conceito de DTM
4Epidemiologia
6Etiologia
10Dor Orofacial (DOF)
11Sintomatologia
13Classificação
22Diagnóstico
26Tratamento
274
DISCUSSÃO
305
CONCLUSÃO
316
REFERENCIAS
1. INTRODUÇÃO
Disfunção temporomandibular é um termo coletivo que abrange um grande número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, as ATM’s e suas estruturas associadas, isolada ou coletivamente1. 
A DTM é definida pela maioria dos pesquisadores como uma doença multifatorial e complicada, caracterizada como um conjunto de distúrbios musculares e da ATM na região orofacial, refletidos principalmente por dor, ruídos articulares e função mandibular irregular ou com desvio. Como é considerada de natureza multifatorial e sem determinação de um agente etiológico específico, há uma série de fatores contribuintes que podem predispor, iniciar e ou perpetuar a DTM38.
A incidência deste tipo de Disfunção vem aumentando consideravelmente, calculando-se que na atualidade 50 à 70% da população exibe pelo menos um sinal e 25% tem sintomas associados25.
Corrêa (2006)15 afirma que não há concordância sobre a etiologia de uma disfunção da ATM e vários pesquisadores tentam encontrar origens para justificar essa patologia. A maioria dos pacientes que apresentam DTMs são do sexo feminino, apresentando prevalência na faixa etária de 20 a 29 anos.
2. OBJETIVO 
O objetivo deste trabalho é revisar a literatura em busca de esclarecer os fatores associados à DTM.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DTM (DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR)
Histórico 
As primeiras descrições dos sinais e sintomas dos desarranjos funcionais do sistema mastigatório podem ser encontradas na Bíblia e em documentos do antigo Egito e da Grécia13.
COSTEN (1934) 16 foi quem primeiro associou dor de ouvido a distúrbios funcionais do sistema mastigatório. A partir desse fato, desenvolveu-se o termo “Síndrome de Costen”. Ele foi um otorrinolaringologista que baseado em onze casos, primeiramente, sugeriu para os dentistas que mudanças nas condições dentais eram responsáveis por vários sintomas nos ouvidos. Logo após seu artigo, os clínicos começaram a questionar a precisão das conclusões com relação à etiologia e tratamento das DTM´s47, 62.
Foi no final da década de 50 que foram escritos os primeiros livros descrevendo as disfunções mastigatórias. As condições mais comuns descritas naquela época foram às desordens da dor na musculatura mastigatória. Pensava-se geralmente que a causa mais comum destas desordens era a desarmonia oclusal. Oclusão, e mais tarde o estresse emocional, foram aceitos como os principais fatores etiológicos das desordens funcionais do sistema mastigatório nos anos 60 e meados dos anos 70. Então, a partir dos anos 70, houve uma explosão de interesse nas DTM´s. Foi também nesta época que a carreira odontológica tomou conhecimento de que as dores das desordens eram provenientes também de fontes intracapsulares. Estas informações redirecionaram os pensamentos dos profissionais na área. Foi no final dos anos 70, que os profissionais começaram a reconhecer totalmente e apreciar a complexidade do tema47.
As disfunções do sistema mastigatório têm alcançado um papel de destaque dentro do contexto odontológico das últimas décadas. A grande demanda de pacientes e a pequena quantidade de informação disponível na área fazem com que se multipliquem estudos na busca de respostas que possam contribuir com tratamentos mais eficazes, auxiliando também a esclarecer os fatores etiológicos envolvidos nessas disfunções43.
Conceito de DTM
Desordens temporomandibulares representam um termo coletivo que abraça vários problemas clínicos envolvendo a musculatura do aparelho mastigatório, articulação temporomandibular ou ambos, isolada ou coletivamente40.
A ATM pode ser sede de transtornos funcionais e estruturais, descritos como Disfunções Temporomandibulares(DTM), também chamadas de Distúrbios ou Desordens Craniomandibulares (DCM). É um conjunto de doenças que comumente acomete o sistema estomatognático, pelo funcionamento anormal das estruturas orofaciais; que afetam não somente a ATM, mas, também, áreas extrínsecas ás articulações com ligamentos, músculos da mastigação e estruturas associadas. A DTM é identificada como a principal causa de dor não-dental na região orofacial34, 37, 59.
Normalmente essa disfunção afeta tão enfa​ticamente a população que num estudo, os autores concluíram que a dor da DTM tem um impacto negativo na qualidade de vida do paciente, prejudicando as atividades do trabalho (59,09%), da escola (59,09%), o sono (68,18%) e o apetite/alimentação (63,64%) nos sujeitos pesquisados50.
Epidemiologia 
A prevalência de DTM é maior no sexo feminino e na faixa etária entre 21 e 40 anos, tendo sido descrita como uma condição que afeta principalmente, adultos. Estudos epidemiológicos têm relatado baixa ocorrência de sinais e sintomas de DTM em crianças até seis anos, aumentando após essa idade até a adolescência, verificando-se índices semelhantes aos dos adultos30.
A diferença entre homens e mulheres encontradas em estudos epidemiológicos não pode explicar tabulações clínicas que apresentam proporções de mulheres-homem de 3:1 a 9:1 em indivíduos que procuram o tratamento para Disfunção Temporomandibular, as mulheres por terem maior consciência em relação à saúde procuram o tratamento geralmente na fase inicial quando os sintomas aparecem45, 57. Segundo OKESON (2000), tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao fato da mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais durante o ciclo menstrual, a gravidez e às alterações anatômicas que produziriam uma má relação do côndilo com o disco articular. Em relação à idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum dos 30 aos 40 anos46.
Acredita-se que sinais e sintomas temporomandibulares estão presentes em grande porcentagem na população dos países examinados. Entretanto, há discrepância significativa entre os indivíduos com sintoma e os que buscam tratamento. Em geral, os indivíduos não buscam tratamento para condições a que não estão acostumados ou não consideram como sendo importantes, a menos que a dor esteja envolvida3.
Quanto à faixa etária, observa-se a maior prevalência de DTM em indivíduos na terceira década de vida. Tal fato pode ser explicado por ser esta uma faixa considerada produtiva pela sociedade, sendo caracterizada por uma época de intensa tensão psicológica de forma que esse fator aumenta significativamente o desenvolvimento da DTM33. 
Etiologia 
Muitas teorias foram apresentadas no passado em relação à etiologia das desordens temporomandibulares. Havia, e ainda há, pouca concordância sobre a relativa importância dos fatores etiológicos envolvidos. Com base no principal fator supostamente envolvido, foram feitas tentativas para classificar os diferentes conceitos etiológicos em cinco grandes grupos: a teoria do deslocamento mecânico, a teoria neuromuscular, a muscular, a psicofisiológica e a psicológica19.
A partir de diferentes conceitos etiológicos, protocolos de tratamento totalmente divergentes foram estabelecidos: a teoria do deslocamento mecânico supôs que a ausência de apoio molar ou as prematuridades oclusais funcionais causavam uma direta posição excêntrica do côndilo na fossa que levava à dor, desordem e sintomas no ouvido. A posição côndilar incorreta levava diretamente a uma atividade muscular inadequada e adversa19.
Outra teoria (psicológica) tornou-se predominante, onde propôs que, exceto por óbvias condições de artrite degenerativas e problemas induzido por trauma externo, desordens temporomandibulares (DTM) não tinham como causa principal as interferências oclusais. Nesta teoria o estresse seria a causa primária. A vida estressante leva a hábitos orais disfuncionais (apertamento, bruxismo e tensão muscular) que criam tensão muscular crônica e dor facial48. A DTM pode ser causada externamente por traumas e internamente por hiperatividade muscular relacionada ao stress29. Aparentemente o disco sofre menores danos quando a mandíbula está em posição de repouso do que em força oclusal ativa, por isso mesmo passamos a maior parte do dia com a mandíbula em posição de repouso, caso contrário, já estaríamos exercendo uma força excessiva na região articular e em todo sistema estomatognático. A relevância dos fatores psicológicos na etiologia e desenvolvimento das DTMs é amplamente discutida na literatura49.
Na teoria neuromuscular acreditava-se que, as interferências oclusais causavam, na presença de estresse e tensão, parafunções como ranger e apertar dos dentes, capazes de provocar espasmo e hiperatividade muscular19. 
A teoria muscular sugeria que o principal fator etiológico estava nos próprios músculos da mastigação. A tensão nos músculos aumentava constantemente sob a influência de uma sobreestimulação, levando a um espasmo dolorido, negando qualquer influência da oclusão19.
De acordo com a teoria psicofisiológica, o fator principal era o espasmo dos músculos da mastigação, causado pela sobre extensão e pela sobrecontração excessivas ou fadiga muscular, devido à parafunções19. 
Durante os anos 70 e 80, a crença de que a DTM era causada por maloclusão dentária era evidente. A DTM deveria então desaparecer quando eliminada a maloclusão, através de tratamento ortodôntico ou protético. No final dos anos 80 e início dos anos 90, as revisões de literatura feitas Reynders (1990) e Sadowsky (1992), sobre o relacionamento dos problemas da articulação temporomandibular e Ortodontia mostraram que nos artigos científicos consistentes, ou seja, aqueles que apresentavam grupos de estudo e de controle, não havia diferença nos sinais e sintomas de DTM entre os pacientes que eram tratados ortodonticamente e os que não eram tratados. A conclusão destes estudos foi de que: existe um relacionamento muito pequeno entre os problemas de DTM e tratamento ortodôntico54, 55.
Se no inicio atribuiu-se á oclusão dentária a principal causa da "disfunção da ATM", com o tempo percebeu-se que faltavam evidências cientificas e que várias causas contribuem para a dor, principalmente quando esta se torna crônica. A etiologia da Disfunção Temporomandibular é multifatorial e ainda necessita de melhores esclarecimentos56.
Okeson (2000) afirma que a natureza das DTMs é altamente complexa de natureza multifatorial e sem a determinação de um agente etiológico específico. Contudo alguns autores consideram que o principal agente causal das DTMs seja a hiperatividade muscular e /ou sobrecarga da ATM. Há uma série de fatores contribuintes que podem predispor, iniciar e perpetuar as DTMs. Qualquer fator predisponente ou iniciante pode se tornar perpetuante após o estabelecimento da DTMs, mantendo ou complicando a doença e seu tratamento. A adaptabilidade do paciente determina o desenvolvimento ou não da disfunção, pois a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente a existência ou o futuro estabelecimento da doença. Essa capacidade adaptativa apresenta grande viabilidade de indivíduo para indivíduo. Mesmo assim, a detecção e a eliminação ou o controle desses fatores são importantes para sua prevenção e tratamento. Os fatores predisponentes podem ser sistêmicos, psicológicos ou estruturais. Em relação aos sistêmicos foi encontrada maior prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência, num grupo de pacientes com DTM, quando comparado a um grupo sem DTM. Entre os psicológicos incluem-se as características emocionais e de personalidade. A depressão, ansiedade e outras alterações relacionadas com o estresse não só predispõe as DTMs, como alteram a percepção e a tolerância aos sintomas. Dentre os fatores estruturais estão os oclusais, que no passado foram os grandes responsáveis pelo desevolvimento da DTM. Atualmente, considera-se a oclusão apenas como um fator secundário no desenvolvimento dessa doença.46. 
Okeson (1998) cita que osfatores etiológicos de uma DTM podem ser: trauma (direto e indireto), alterações anatômicas, alterações fisiopatológicas (fatores sistêmicos ou locais) e alterações psicossociais. O trauma ocorre quando há uma força aplicada nas estruturas anatômicas que ultrapassa a carga funcional normal. Quanto maior for a duração e a intensidade desta força, pior será o trauma resultante. O autor divide os traumas em três tipos: direto (é quando acontece um golpe súbito e isolado nas estruturas, podendo aparecer inflamação e perda da função), indireto (ocorre um golpe súbito, sem contato direto entre as estruturas envolvidas, como no caso de trauma por aceleração-desaceleração) e microtraumas (ocorrem devido à forças repetitivas e prolongadas durante um determinado tempo, como os hábitos parafuncionais) 45.
	Traumas
	Trauma direto ou macrotrauma
	
	Trauma indireto
	Representado por lesões do tipo chicote.
	Microtrauma
	Provocado por traumas de pequena monta, realizados de maneira repetitiva, como hábitos parafuncionais (bruxismo, apertamento dentário, etc).
	Fatores psicossociais
	Ansiedade
	
	Depressão
	
	Fatores fisiopatológicos
	Fatores sistêmicos
	Doenças degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, neurológicas, vasculares e reumatológicas.
	Fatores locais
	Alteração na viscosidade do líquido sinovial, aumento da pressão intra-articular, estresse oxidativo, etc.
	Fatores genéticos
	Presença de haplótipos associados à sensibilidade dolorosa.
Anexo 1: Etiologia das DTM11. 
Os fatores predisponentes são aqueles que predispõem o paciente ao risco de DTM ou do desenvolvimento da dor orofacial. Os fatores determinantes são os que causam o início da desordem e por último os fatores perpetuantes são os que interferem no tratamento e controle42.
Assim como outras articulações, a ATM pode ser afetada por alterações funcionais e estruturais que ocorrem quando ela não está fisiologicamente equilibrada, e sua capacidade de tolerância, adaptabilidade e remodelação é ultrapassada12. 
A ausência de um perfeito entendimento da relação entre fatores etiológicos e mecanismos fisiopatológicos envolvidos em cada subgrupo de DTM determina que sua classificação atual seja preferencialmente baseada em seus sinais e sintomas do que em sua etiologia8.
Dor Orofacial (DOF)
A dor é uma experiência multidimensional que pode ser modulada por influências cognitivas, emocionais e motivacionais. É uma sensação desagradável e uma experiência emocional associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano4.
A dor é provocada quando os receptores da dor são estimulados. Os receptores da dor são terminações nervosas livres que podem ser encontrados na pele, músculos e estruturas internas como faces articulares. Essas terminações nervosas podem ser ativadas por estímulos mecânicos, térmicos e químicos27. 
Os quatro principais questionamentos que devem ser feitos ao paciente para conhecer as características da dor. Onde dói? Quando dói? Como dói? Há quanto tempo dói?17
Quando o local da dor é indicado pelo paciente por um dedo, pensa-se numa dor localizada, mas quando toda a mão é usada, pode indicar dor irradiada. Dores com locais bem definidos podem sugerir processo agudo, e as dores que afetam toda uma área ou possuem características radiantes são em geral de origem muscular. O profissional deve pesquisar se a dor é unilateral, bilateral, localizada ou difusa, ou ainda se o local é ou não a fonte da dor9.
A dor da DTM é frequentemente bilateral, porém é sempre mais intensa de um lado que do outro41.
A dor é usualmente localizada em áreas relacionadas com ATM e músculos mastigatórios 2, 26. Ela varia da porção posterior da cabeça e do pescoço até a região temporal superiormente e ângulo da mandíbula inferiormente, sendo a região pré-auricular a área algógena mais citada. Podem-se encontrar ainda sintomas como rigidez no pescoço, vertigem e laringite. A vertigem pode ser provocada pela dor que se irradia para o ouvido interno, afetando seu equilíbrio17.
As dores de cabeça provocadas por disfunções intra-articulares são descritas pelo paciente como severas, constantes, de ocorrência diária sobre a região da ATM e podem irradiar-se para as têmporas, abaixo e atrás do olho, ao redor do ouvido e áreas occipitais e cervicais. Já as dores de disfunções musculares são descritas como surdas, constantes, não-pulsáteis, irradiadas, que podem tornar-se agudas durante os movimentos mandibulares. Podem durar horas e são aliviadas com o uso de analgésicos, relaxantes musculares e repouso9.
Sintomatologia 
A sintomatologia auditiva já é relatada desde 1934 que sugere a presença de perda de audição, otalgia, sensação de plenitude auricular, zumbido e vertigens. Muitas hipóteses tentam explicar a relação entre a ATM e o ouvido, sendo que alguns autores salientam que estas estruturas possuem a mesma inervação, o trigêmeo. Entretanto, é necessário a realização de mais pesquisas que comprovem essas suposições16.
O sintoma inicial mais comum é dor com variação em relação ao seu grau, normalmente localizada nos músculos de mastigação, área pré-auricular, articulação temporomandibular ou ambos. A dor normalmente é agravada na mastigação ou em outra função da mandíbula. Os sintomas em comuns incluem dor mandibular, dor de ouvido, dor de cabeça e dor facial. Além das reclamações de dor, pacientes com estas desordens possuem limitação frequente nos movimentos mandibulares e ruídos na articulação, normalmente descritos como click, estalido, rangido ou crepitação. Os sinais e sintomas de DTM podem ser passageiros e auto limitantes, solucionados sem efeitos sérios em longo prazo40.
Em 1997 foi realizado um estudo em pacientes portadores de disfunção da ATM com ruídos articulares. Os resultados mostraram que o tipo mais frequente foi o estalo com 73,3%, sendo que a dor articular foi constatada em parte dos pacientes. Tallents et al. (1993) realizaram um estudo para avaliar os ruídos da ATM, através de gravações eletrônicas, em 50 pacientes voluntários assintomáticos. Observaram que 44% de todas as articulações apresentavam ruídos passíveis de gravação e que apenas 16% apresentavam articulações normais quando avaliados por ressonância magnética. Concluíram que os ruídos articulares são audíveis quando a articulação encontra-se comprometida por longo período, como os estalos, resultantes de deformação do disco ou remodelação das superfícies articulares, interferindo nos movimentos condilares normais58. 
O desequilíbrio em um ou mais componentes do sistema estomatognático pode provocar sintomas dolorosos e ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente 41, 45.
A DTM é caracterizada quando três ou mais sinais ou sintomas são diagnosticados podendo incluir: dor pré-auricular, ruídos articulares, fraqueza ou hiperatividade da musculatura mastigatória, dor de cabeça do tipo tensional e distúrbios nos movimentos mandibulares. Nos pacientes avaliados os sinais e sintomas mais evidentes foram dores musculares (50%), dores articulares (10%) e dores de cabeça (9%)6. 
Embora os sinais e sintomas dos distúrbios do sistema mastigatório sejam comuns, a compreensão de suas causas pode ser muito complexa. Não há uma única causa que justifique todos os sinais e sintomas47.
A melhora da sintomatologia da DTM após a colocação de um dispositivo interoclusal ou após um ajuste não são contundentes para provar uma etiologia oclusal, uma vez que a melhora no quadro pode ser pela mudança na relação entre maxila e mandíbula determinadas pelo aparelho e não pelos contatos oclusais propriamente ditos52.
Classificação
As DTMs podem ser clas​sificadas em dois grandes subgrupos: as de origem articular, ou seja, aquelas em que os sinais e sintomas estão relacionados à ATM; e as de origem muscular nas quais os sinais e sintomas relacionam-se com a musculatura estomatognática20.
Referindo-se à localização da desordem, podem-se classificar essas cinco grandes categorias e em dois grandesgrupos: extra-articular (fora da cápsula articular), composto pela desordem dos músculos mastigatórios, e intra-articular (dentro da cápsula articular), composto pelas desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens de crescimento e hipomobilidade mandibular crônica44.
DESORDENS EXTRA-ARTICULARES
Desordens dos músculos mastigatórios
Dor e disfunção são os dois grandes sintomas das desordens musculares. A dor quando ela se origina nos tecidos musculares, é chamada de mialgia, que está diretamente relacionada à função muscular. O outro sintoma, a disfunção, caracteriza-se pela diminuição no grau de movimento mandibular44. Os pacientes normalmente relatam que a dor é associada a atividades funcionais, como mastigação, deglutição e fala. A dor também é agravada pela palpação manual ou manipulação funcional dos músculos48.
As desordens musculares podem ser divididas em desordens que afetam um único músculo ou um grupo de músculos (regional) e desordens que afetam vários músculos (sistêmica)45.
A dor miofacial é uma desordem dolorosa em uma determinada região do músculo, caracterizada por sensibilidade e dor muscular localizada, sendo também uma das causas mais comuns de dor persistente na região orofacial23. 
A natureza do ponto álgico ainda é desconhecida. Porém, segundo autores sugerem que certas terminações nervosas nos tecidos musculares podem tornar-se sensibilizadas por substâncias algógenas, que criam uma zona delimitadas de hipersensibilidade. A presença de uma fonte de dor profunda, o estresse ou sobrecarga muscular, podem promover o desenvolvimento dos pontos álgicos44.
As áreas hipersensíveis dos músculos, chamadas áreas gatilho, pontos álgicos ou “trigger points”, referem-se aos locais de origem da dor miofacial. Essas áreas são frequentemente sentidas como regiões rígidas que, quando palpadas, desencadeiam a dor45. 
Contratura Muscular
A contratura muscular refere-se a uma condição hipertônica involuntária, induzida pelo Sistema Nervoso Central (SNC), causado por qualquer alteração nos impulsos sensoriais ou proprioceptivo. O SNC recruta mais unidades motoras para participar das contrações e relaxamentos, resultando em estado exagerado de tônus muscular. Seu principal sintoma é a mialgia, que se manifesta apenas quando o músculo envolvido é usado44.
Mio- espasmos
Os mio-espasmos são contrações musculares, involuntárias induzidas pelo SNC, causadas pela contratura muscular, pelo aumento do estresse emocional e pela dor profunda constante. O SNC recruta unidades motoras para contrações contínuas, sendo esse um tipo de desordem bem diferente da contratura muscular. Havendo contração contínua dos músculos, sem ocorrer relaxamentos, haverá encurtamento clínico do comprimento muscular, caracterizando uma disfunção estrutural do músculo, desencadeando o principal sintoma clínico dessa desordem – limitação na abertura mandibular44. 
Miosite
A miosite consiste em uma inflamação dentro do tecido muscular, causada por mio-espasmos prolongados. A infecção generalizada de estruturas vizinhas também corresponde a uma das causas da miosite, sendo essa menos comum. A mialgia é constante, mesmo quando os músculos estão em repouso44. 
DESORDENS INTRA-ARTICULARES
As desordens intra-articulares e as desordens das estruturas associadas podem ser classificadas como: desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens de crescimento e hipomobilidade mandibular crônica44.
DESORDENS DE INTERFERÊNCIA NO DISCO
INCORDENAÇÃO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO
Deslocamento do disco
O disco mantém sua posição no côndilo devido à sua morfologia e aos seus ligamentos. Se a morfologia está alterada e o ligamento colateral e a lâmina retrodiscal inferior, alongados, possibilitam que haja o deslizamento do disco sob a superfície articular do côndilo. A hiperatividade muscular faz com que o músculo pterigóideo lateral superior puxe o disco, posicionando-o anteriormente. Caso essa posição do disco permaneça por muito tempo, poderá provocar um estreitamento da borda posterior do disco, deslocando-o numa posição mais anterior. O estalido é um sinal que pode também estar associado ao desalojamento do disco, podendo ser único, somente durante a abertura, ou recíproco, estalido na abertura e no fechamento bucal44.
Deslocamento do disco com redução
No deslocamento do disco com redução, a relação côndilo-disco fica alterada com a boca fechada, mas torna-se normal quando a boca está completamente aberta. Durante a abertura bucal, a translação do côndilo para frente impacta contra a parte posterior do disco e o traciona, produzindo um estalo. Durante o fechamento, o disco desloca-se para frente do côndilo ocasionando outro estalo. A abertura bucal é normal devido à recapturação do disco, no entanto desvio no movimento de abertura e fechamento bucal podem ser observados21. (Figura 1)
Figura 1: Representação esquemática da ATM, no plano sagital, em posição de boca fechada (A) e aberta (B), exibindo descolamento anterior do disco articular com redução53.
Deslocamento do disco sem redução
Nesse caso, a recaptura do disco não é mais possível. A elasticidade da lâmina retrodiscal superior encontra-se danificada, dificultando o retorno do disco à posição normal durante a abertura. Como não há mais redução do disco articular durante o movimento, não há ruído articular. No entanto, há limite na função mandibular, pois a posição do disco não permite a translação completa do côndilo44. (Figura 2)
Figura 2: Representação esquemática da ATM no plano sagital, em posição de boca fechada (A) e aberta (B), exibindo descolamento anterior do disco articular sem redução53. 
IMCOMPATIBILIDADE ESTRUTURAL DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
Aderência
A aderência pode ocorrer entre o disco e o côndilo (compartimento inferior) ou entre o disco e a fossa (compartimento superior), sendo que este distúrbio ocorre quando a mandíbula foi sobrecarregada de forma estática. Quando a aderência é no compartimento superior, a translação do complexo côndilo-disco fica impedida, limitando-se ao movimento de rotação. Quando a aderência é no compartimento inferior, não há movimento de rotação, porém permanece normal o movimento de translação44. Após um esforço excessivo da mandíbula, o paciente relata uma resistência e até um estalido na primeira abertura, não ocorrendo mais nos movimentos subsequentes de abertura e fechamento, até que ocorra outro grande esforço. A dor pode estar ou não presente, bem com a redução da função e limitação de abertura de boca46.
Alteração de forma
Esta alteração é uma mudança da forma que pode ocorrer na superfície do disco (afinamento das bordas ou perfurações), côndilo e fossa (achatamento e aplainamento). A maioria das alterações na forma causa disfunção em um determinado ponto da abertura e fechamento que correspondem ao local da incompatibilidade estrutural da articulação. Passando esse ponto, o trajeto assume um relacionamento da linha média mais normal. O local do desvio não é modificado quando alterada a forma, a velocidade e a força na abertura. Diferente no deslocamento anterior do disco, onde a mudança da velocidade e a força de abertura podem alterar a distância interincisal do estalido44. 
Subluxação
Essa desordem corresponde a um movimento anterior repentino do côndilo-disco durante o último estágio da abertura bucal. Quando o côndilo-disco se move além da crista da eminência, ele pula para a frente para a posição de abertura maior, posição máxima de translado e retorna a posição original. Frequentemente é acompanhado de sintomatologia dolorosa44.
 Deslocamento Espontâneo
Deslocamento espontâneo, também denominado luxação, ocorre quando, na abertura máxima, o côndilo passa da eminência articular e não retorna, ocorrendo um travamento no final desse movimento, sem possibilidade de fechamento bucal necessitando de intervenção imediata. Pacientes que apresentam subluxação têm predisposição a apresentar luxação. Após a manipulação de reposicionamento mandibular, a sintomatologia reduz significativamente44.O deslocamento do côndilo pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer espontaneamente após ampla abertura da boca, como acontece durante o bocejo, ao comer, ou em uma intervenção odontológica61.
DESORDENS INFLAMATÓRIAS
As desordens inflamatórias são classificadas de acordo com as estruturas envolvidas: sinovites/capsulites, retrodiscites, doença articular degenerativa e artrite inflamatória. A dor contínua e profunda constitui característica importante dessas desordens44.
Sinovite ou Capsulite 
Sinovite ou capsulite consistem, respectivamente, na inflamação dos tecidos sinoviais e do ligamento capsular. Clinicamente muito difícil o diagnóstico diferencial entre as duas afecções. A sintomatologia clinica de dor continua na região auricular, que se exacerba durante a função articular46.
Retrodiscite
Retrodiscite é a inflamação dos tecidos retrodiscais. As fases progressivas do deslocamento do disco podem danificar os tecidos retrodiscais (microtrauma), como também uma pancada no queixo (macrotrauma). A dor é constante, origina-se na área articular e aumenta com o movimento mandibular, acarretando limite no movimento mandibular46.
Doença Articular degenerativa 
Apesar de a doença articular degenerativa estar enquadrada na classificação das desordens inflamatórias, ela não corresponde a um processo inflamatório, mas a uma deterioração das superfícies articulares e suas estruturas ósseas subjacentes. A doença articular degenerativa consiste no aumento das forças aplicadas às superfícies articulares, excedendo a capacidade de remodelação condilar. Os pacientes apresentam uma dor articular, normalmente unilateral, que se agrava na função mandibular. A abertura de boca é limitada e a crepitação pode ser sentida44.
Artrite Inflamatória 
A artrite inflamatória corresponde à inflamação das superfícies articulares, que pode ser traumática, infecciosa e reumatóide44.
Traumáticas: paciente relata artralgia constantes nos movimentos, mandíbula limitada seguido de dor e má oclusão repentina44.
Infecciosas: pode estar associada a uma doença sistêmica, invasão bacteriana ou resposta imunológica, podendo ser também de uma ferida penetrante, infecção difusa das estruturas adjacentes ou até mesmo de uma bacteremia seguida de doença sistêmica. A dor é presente ao aumento nos movimentos, gerando um edema perceptível44.
Reumatóide: este tipo de artrite afeta outras articulações do corpo e a causa é desconhecida. As membranas se tornam espessas e doloridas46. 
DESORDENS DE CRESCIMENTO
Hiploplasia 
É o crescimento ou o desenvolvimento incompleto dos ossos do crânio ou da mandíbula, comumente decorrente do crescimento, sendo esta caracterizada pela diminuição do corpo mandibular e pelo desvio do queixo para o lado afetado2.
Hiperplasia 
É o hiperdesenvolvimento dos ossos do crânio ou da mandíbula, podendo ser congênito ou adquirido. O tamanho excessivo da mandíbula é dominado prognatismo mandibular, resultando em protrusão e anormalidades quanto a tamanho, forma ou função mandibular2 (Figura 3). 
Figura 3: Aspecto clínico e radiográfico de hiperplasia condilar24. 
Fratura
São traumas na região mandibular que resultem em fraturas do processo condilar da mandíbula podem levar a alterações não somente no desenvolvimento facial, como na oclusão dentária e na movimentação da articulação temporomandibular (ATM)22.
Neoplasias: osteomas e osteocondromas
Os osteomas e osteocondromas condilares são processos patológicos unilaterais que causam aumento do côndilo e região do pescoço, criando uma deformidade facial assimétrica e progressiva que pode resultar em deslocamento do disco articular na ATM (usualmente do lado oposto ao tumor), dor articular, dores de cabeça e disfunção mastigatória64.
HIPOMOBILIDADE MANDIBULAR CRÔNICA
A hipobilidade mandíbular crônica consiste em uma restrição indolor de longa duração. De acordo com a etiologia, pode ser classificada em contratura muscular, fibrose capsular, impedimento pelo processo coronóide e anquilose44.
A contratura muscular pode ser miostática, resultado de um alongamento muscular por um período prolongado, ou miofibrótica, resultado de uma excessiva aderência tecidual dentro do músculo ou do revestimento44. 
O autor explica que a fibrose capsular, como o nome explica, consiste na fibrose do ligamento capsular. Caracteriza-se por restrição em todos os movimentos mandibulares e desvio da trajetória da linha média, durante a abertura, para o lado comprometido, quando a fibrose é unilateral44. 
O impedimento pelo processo coronóide consiste em uma alteração anatômica, processo longo ou fibrose na área, que inibe o movimento mandibular. Há limitação em todos os movimentos mandibulares, especialmente na protrusão. Se o problema é unilateral, o desvio da linha média durante a abertura para esse lado estará presente44.
Quanto à anquilose, ela é classificada em anquilose intracapsular e extracapsular. A primeira consiste na fusão do côndilo, disco e fossa, resultando na formação de um tecido fibroso, ósseo ou uma combinação de ambos. Já no segundo tipo, há envolvimento do processo coronóide e do músculo temporal. As características clínicas da anquilose são: restrição da abertura máxima, desvio mandibular para o lado afetado e diminuição da excussão lateral para o lado contralateral61.
Diagnóstico 
Uma coleção de registros iniciais e outros dados diagnósticos são fundamentais para o tratamento das DTMs. Na realidade, uma avaliação precisa e completa é necessária para um tratamento objetivo. A avaliação da DTM é recomendada como uma parte essencial do exame dental rotineiro para todos os pacientes. Esta avaliação inclui um questionário e um exame especifico, que determinam a possível presença ou ausência de sinais e sintomas de DTM. Todos os resultados das perguntas e do exame devem ser registrados na ficha do paciente. Se achados significantes forem identificados, um amplo histórico e exames devem ser conduzidos. Nas diretrizes propostas pela conferência da ADA de 1982, foi sugerido que o diagnostico está baseado na avaliação da história, exame clinico, e, quando necessário, imagens da ATM40. 
Anamnese
A sequência de uma anamnese deveria incluir: 1) queixa principal; 2) história de doença presente; 3) história médica; 4) história dental; e 5) história pessoal o propósito da visita do paciente deveria ser declarado sucintamente. A história da doença presente deveria incluir: data de inicio; evento inicial; caráter; intensidade; duração; frequência; local; alívios; mudanças com o passar do tempo; fatores que aliviam, agravantes ou precipitantes de sintomas; e tratamentos prévios resultados. A história médica pode incluir cirurgia prévia, hospitalizações, trauma, doenças, anomalias desenvolvidas e adquiridas e uso de medicamentos. A história dental do paciente deveria incluir frequentemente doença dental prévia, tratamento, história de hábito e atitudes. A história pessoal de pacientes de DTM identifica possíveis fatores contribuintes40.
Exame clínico
O exame clinico é uma das etapas mais importantes do controle terapêutico das DTMs, pois, é por intermédio destes conhecimentos que iremos estabelecer as possíveis causas etiológicas, determinar o diagnóstico diferencial e planejar as intervenções terapêuticas1.
Exames Complementares 
A despeito da sugestão de inúmeros testes que avaliam os ruídos da ATM ou a atividade da musculatura mandibular, o diagnóstico de DTM continua sendo essencialmente clinico. Na fase de diagnóstico deve haver a preocupação em descartar doenças estruturais que provoquem sintomatologia similar à encontrada na DTM, e neste sentido deve-se lançar mão dos exames complementares, sejam laboratoriais ou radiológicos56.
Embora a radiografia panorâmica permita uma visão global do esqueleto facial, ela não nos dá informações sobre os tecidos moles. Mesmo assim, ela continua sendo o primeiro exame para avaliar os tecidos duros da face. Exames radiográficos mais sofisticados como tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas deveriam ser solicitados quando houver suspeitade doenças dos tecidos moles56. Quando indicados podem ser realizados, além da avaliação clínica como: radiografia, artrografia, imagem por ressonância magnética e artroscopia4.
As quatro radiografias básicas que podem ser utilizadas para avaliar a ATM são as panorâmicas, transcranianas laterais, transfaringeas e a transmaxilar ântero-posterior. As radiografias da ATM permitem apenas visualizar a qualidade do contorno das estruturas ósseas articulares e oferecem informações limitadas entre o relacionamento das estruturas. Apenas parte da articulação é visualizada, ocorrendo distorção da imagem44.
Transcranianas: este é o exame mais indicado quando se suspeita de desordem intra-articular, ou para verificar a capacidade de translação condilar. A imagem deve ser efetuada em três posições (uma em repouso, outra em abertura normal e em abertura máxima. Ainda apresenta a desvantagem da sobreposição das porções condilares (central e medial) a outras estruturas63.
A tomografia computadorizada é um método radiográfico preciso de avaliação dos componentes ósseos da ATM. A imagem do espaço virtual ocupada pelo disco é real, podendo ser mensurada e interpretada para o diagnóstico diferencial. A tomografia computadorizada supera o borramento proporcionado pela tomografia convencional e permite realizar cortes em vários planos. A remontagem tridimensional da imagem também é possível, tendo como fator contrário o custo, que é mais elevado e a alta exposição do paciente à níveis de radiação51.
Artrografia ou artroscopia: permite o estudo posicional e funcional da articulação, inclusive do disco articular. O procedimento é realizado pela injeção de um material de contraste na articulação, seguida por radiografias ou tomogramas, vídeo ou uma combinação15. As desvantagens da artroscopia incluem ser um procedimento, mesmo que minimamente invasivo, com possibilidade de desconforto ao paciente, exposição à radiação, potencial para desenvolvimento de resposta alérgica ao contraste e falta de controles normais60.
A ressonância magnética (IRM) é uma técnica não invasiva que produz imagens em cortes seriados de alta qualidade e que promove a formação da imagem a partir de um campo magnético e do pulso de radiofrequência ao invés da radiação ionizante. É o exame de escolha para visualizar tecidos moles, apesar do seu alto custo51. Mas a avaliação óssea fica um pouco prejudicada e para uma melhor avaliação solicita-se também a tomografia computadorizada15. (Figura 4)
Figura 4: Imagem por ressonância magnética18. 
O profissional deve saber solicitar a modalidade mais apropriada para cada paciente, levando em consideração as vantagens e desvantagens de cada técnica. E salienta que as imagens da ATM devem sempre ser bilaterais para haver comparação entre os lados63.
Tratamento
A maioria dos tratamentos recomendados para as desordens temporomandibulares são para aliviar os sintomas e envolvem uma equipe multidisciplinar. O tratamento está diretamente relacionado ao fator etiológico, sendo de vital importância que o diagnóstico seja diferenciado, a partir disso pode-se traçar com maior precisão um protocolo de tratamento. Portanto o tratamento dependerá do tipo de lesão, se muscular, traumática, as estruturas envolvidas e o fator desencadeante da lesão34.
A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, ortopedia funcional, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da disfunção temporomandibular28.
O objetivo foi demonstrar que o profissional CD deve estar atento quanto a um diagnóstico correto, a fim de proporcionar o tratamento adequado ao paciente. É importante ressaltar que grande parte dos indivíduos que sofrem de DTM são ansiosos, estressados e até depressivos. Devido a isso, é necessário o tratamento simultâneo ao acompanhamento psicológico. Fisioterapeutas, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e neurologistas também compõem uma equipe interdisciplinar. O presente estudo visa também elucidar as terapias de suporte à odontologia no tratamento que deve necessariamente ser interdisciplinar, para pacientes portadores de DTM e DOF46. Os objetivos do tratamento são: Reduzir a dor; Restabelecer função mandibular confortável; Limitar a recorrência da dor; Restabelecer o padrão de vida normal, o mais rapidamente possível10.
4 DISCUSSÃO 
As opiniões são divergentes em relação à etiologia das DTM sendo uma das maiores discussões da odontologia. Esse estudo mostrou que a oclusão não é o fator causal da DTM, sendo sua etiologia de origem multifatorial. Lima et al (2001) e alguns autores afirmam que a oclusão dentária é o primeiro fator etiológico no desenvolvimento da DTM, mas por outro lado, outros fatores sugerem que a oclusão dentária não está envolvida ou é pouco responsável pela DTM, sendo um fator agravante e não etiológico31
O risco do tratamento ortodôntico, em relação às desordens temporomandibulares, foi estudado através dessa revisão de literatura que encontrou diversos trabalhos que não associam como causa principal ou etiológica e apontam também que a ortodontia não diminui ou aumenta a probabilidade de DTM no futuro
. 
 O tratamento ortodôntico, por si só, não constitui um fator de risco no desenvolvimento da DTM, pois a terapia ortodôntica produz alterações as quais o sistema mastigatório vai se adaptando paulatinamente e gradualmente5. O presente estudo não encontrou evidências cientificas que o ajuste oclusal trata ou previne a DTM, logo, ele não pode ser recomendado para tal função, assim como a ortodontia não deve ser usada como tratamento.
Para alguns autores como Casagrande & Rossato (1998) afirma que o tratamento ortodôntico pode, quando não bem planejado e executado, aumentar a incidência de dor e desconforto nos músculos mastigatórios da cabeça e do pescoço, estalido e ruídos articulares como crepitação14. No entanto, o avanço do conceito de Odontologia baseada em evidências (OBE), no entanto, trouxe informações importantes a cerca dessa controvérsia. Revisões sistemáticas, publicações com o mais alto grau de validade científica, tem demonstrado que não há associações significativas entre ortodontia e as DTM. Isso significa que os indivíduos submetidos a tratamento ortodôntico não apresentam maior ou menor risco de desenvolver sinais e sintomas de dor e/ou disfunção da ATM ou da musculatura mastigatória35, 39.
Muitos ortodontistas afirmam haver uma melhora dos sintomas, imediatamente após a instalação do aparelho ortodôntico, o que seria efeito do tratamento ortodôntico. No entanto grande parte dessa melhora ocorra devido desencadeando um processo em que a nova situação funciona como um alerta para o paciente abandonar hábitos como apertar os dentes e mascar chiclete.
Em conclusão há uma necessidade de atualização e estudo dos profissionais da área da saúde. Esse trabalho é muito relevante, pois aponta a importância do diagnóstico correto do tratamento adequado para o paciente, além de reunir os novos conhecimentos acerca do tema. 
5 CONCLUSÃO
A DTM é uma disfunção que influencia diretamente na vida geral do indivíduo, sendo classificada como musculares (na maioria dos casos), articulares ou em ambas. Com maior prevalência entre as mulheres na terceira idade.
As evidências científicas mais atuais e vindas de pesquisas mais bem delineadas e de alto poder de evidência não atribuem à oclusão um papel importante na etiologia das DTM, sua causa é multifatorial (fatores associados) e apresenta diversas variabilidades de indivíduos para indivíduos. Mudando o paradigma antes estabelecido.
Com o término do trabalho observamos diversas controvérsias entre os autores em diversos assuntos relacionados à DTM, muitas pesquisas ainda são necessárias para esclarecimentos. 
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