AULA EXAME FÍSICO

Prévia do material em texto

MEDICINA
 
EXAME FÍSICO
Docente: Euvane Oliveira Sobrinho
Disciplina: Integração Comunitária
1º Período
REGISTRO
2
Registro na folha de evolução clínica Admissão A avaliação inicial (anamnese e o exame físico) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação.
 Iniciar anotando:
 Data; 
 horário. 
Anamnese Identificação do paciente 
Nome
idade 
Estado civil
Religião
profissão
naturalidade
escolaridade 
diagnóstico médico e motivo do internamento.
Histórico de saúde HS
 No dia da internação Descrever:
 -Início dos sintomas;
 -Medicações em uso no domicílio ;
 -Adesão ao tratamento;
 -Protocolos e cirurgias anteriores;
 -Internações anteriores;
-Outras patologias associadas ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crônicas);
-Uso de álcool, tabaco ou outras drogas.
Envolve questões como:
Potencialidades e limitações;
Hábitos alimentares;
Padrão de eliminações;
Padrão de sono e repouso; 
Presença de desconforto/dor/ansiedade, efeitos adversos da terapêutica, lazer, família, condições para o autocuidado e resgate das informações relevantes.
Exame Físico
Exame físico: céfalo podal com foco nas alterações. Descrever a presença de dispositivos:
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA Categorias principais de avaliação: Aparência (postura e posição; movimentos corporais; vestuário; asseio e higiene). Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; humor/afeto).
Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; memória; julgamento). Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; percepções).
Níveis de consciência: 
Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, completamente consciente de estímulos externos e internos e responde de forma adequada, conduz interações interpessoais significativas.
Letárgico/sonolento: 
Não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.
Estupor ou Semicoma:
 Inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada, mantém atividade reflexa.
Coma:
 completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.
Percepção dos órgãos e sentidos
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas.
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado. 
Dicas sobre como interrogar o paciente: 
• Você tem dor? 
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente).
CABEÇA E PESCOÇO Inspeção e palpação do crânio:
 Alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões.
Inspeção e palpação da face:
expressão;
Simetria;
Edema;
sensibilidade dolorosa.
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgitamento de jugulares). 
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. Inspeção da cavidade oral: observar alterações. Atentar uso de sondas, próteses e outros. 
 CABEÇA E PESCOÇO Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões. 
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria.
PELE 
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência e cor).
Úlceras por pressão (UP): 
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra. 
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra.
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.
 Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo. Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvitalizado.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra.
A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). 
Deve ser aplicada diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada.
Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (ritmo, frequência e profundidade), posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respiratório. 
Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade,
Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática. 
Asculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: roncos, sibilos, crepitações.
 Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros. Descrever a presença de drenos e cateteres.
ABDOMEM
Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento.
Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares. 
Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço. Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformidades, herniações.
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: 
Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias. 
Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da temperatura, força muscular, edema, perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de panturrilhas.
Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda: 
Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.
Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro, durante a palpação.
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais associados. Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos. 
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina. PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.
Eliminações
Diurese
Evacuação
Alterações do Volume Urinário 
• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; 
• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; 
• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.
Alterações da Micção 
• Polaciúria: aumento da frequência com pequeno volume. 
• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar. 
• Disúria: dor à micção. 
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna.
 • Incontinência urinária: perda involuntária da urina. 
• Enurese noturna: micção durante o sono.
Alterações de aspecto de diurese
 
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. 
• Hematúria: diurese com aspecto hemático.
 • Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a presença de bilirrubina na urina, geralmente associada à icterícia (fezes esbranquiçadas).
Diurese turva: urina com alteração da cor devido à supersaturação de cristais ou depósitos por infecção. 
• Piúria: diurese com presença de pus
EXAME FÍSICO NO PUERPÉRIO
Os sinais vitais, a inspeção das mucosas, de edema em face tronco e membros, de varizes em membros inferiores, e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados no período pós-parto, para que tenha a detecção prévia de quadros hemorrágicose/ou febris. 
Neste período, a mulher deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a inspeção das mamas, a palpação uterina, avaliação da ferida cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo, avaliação da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e da urina, pois muitas vezes, são elementos preditivos de infecções.
Inspeção das mamas e mamilos, visa identificar e a distinguir as alterações fisiológicas puerperais das patológicas.
 As anormalidades mais comuns e que merecem atenção são:
 a nodularidade mamária bilateral, o ingurgitamento, a vasocongestão acompanhada de calor, sendo associadas à dificuldade ou recusa ao aleitamento materno, e por última, a mastite.
Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção será realizada da seguinte forma: 
1.Avaliar a simetria, coloração, turgor, consistência das mamas e dos 1
mamilos; 
2. Identificar a presença da rede de Haller e do sinal de Hunter;
3. Verificar a presença de vasocongestão, calor, ingurgitamento e algia mamária; 
4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a presença de sinais flogísticos ( dor, calor, rubor) e/ou infecciosos, e de fissuras nos mamilos;
 5. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar, avaliando as características da secreção ejetada.
 6. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervical, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a instalação de um quadro infeccioso.
Palpação uterina
 Tem por objetivo acompanhar a involução uterina até o estado não gravídico. A involução uterina deve acompanhar os períodos puerperais, isto é pós-parto imediato.
1.Posicionar a puérpera em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
 2.Inspecionar se há presença de ferida operatória em região suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísticos ou de infecção; 
3. Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a localização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistência (amolecido ou contraído) do fundo uterino.
4. A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto, o globo de segurança de Pinard encontra-se palpável; 
5. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de suas características, a presença do globo de segurança de Pinard, a localização do fundo uterino e sua consistência.
Atentar
 a. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical, no pós-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando evidências de infecção;
 b. Na segunda semana pós-parto, o útero deverá retornar a uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra, considerar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos placentários e verificar a presença de quadro infeccioso.
Inspeção da genitália e dos Lóquios
 Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões ou lacerações pós-parto e, bem como, acompanhar a involução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários (lóquios). 
1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a genitália exterior, mantendo-a coberta com lençol; 
2. Avaliar coloração, edema, lacerações e/ou lesões, presença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo; verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há hemorroidas;
3. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações, bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção; 
4. Averiguar quantidade, consistência, coloração e odor dos lóquios e comparar as suas características de acordo com a involução uterina. Suspeitar de infecção a partir de modificações nas características dos lóquios;
5. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma:
- lóquios rubro (pequenos coágulos de coloração avermelhada),
- lóquios seroso (surgem no 5º dia pós-parto, têm aspecto rosado ou marrom),
-lóquios alba (após o 10º dia, apresentam aspecto amarelado a esbranquiçado);
Atentar: a. Para as eliminações placentárias com odor fétido, alterações na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior 38 com 38°C, são indicativos de infecção. Será preciso reforçar a verificação contínua dos sinais vitais;
 b. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. Suspeitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria; 
c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante (perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso (perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20 minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve (≥ 60 ml em 6 horas = 01 absorvente normal). 
Além disso, atentar para:
 a. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea, pois são sinais relacionados à hipertensão; 
b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispnéia, taquipnéia e dor torácica;
c. Rubor, calor, queixa álgica e presença de exsudato purulento em ferida operatória; 
d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou aspecto da ferida; 
e. Queixas urinárias, como disúria acompanhada de febre acima de 38°C; 
f. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas deverão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferiores, mensuração da circunferência dos membros inferiores, sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpação dos pulsos periféricos.
REFERÊNCIAS
A.D.A.M. American Accreditation HealthCare Commission (Comissão de Reconhecimento de Cuidados de Saúde). 2013 AMIB. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Programa UTI a beira do leito: rotinas em medicina intensiva adulto. São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2013. Disponível em: http://www.amib.org.br/fileadmin/beira_de_ leito.pdf. Acesso em: 28/11/2013. BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 26 jun. 1986. Seção 1:1.