Manual de Enfermagem Médico-Cirúrgica, Décima terceira edição

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Obesidade e cirurgia bariátrica
A obesidade mórbida é o termo designado a indivíduos que apresentam índice de
massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m2 (o IMC é o peso do cliente em quilogra-
mas dividido pela altura em metros quadrados). A cirurgia bariátrica ou cirurgia
para a obesidade é realizada somente após a ausência de resposta a outras tent-
ativas não cirúrgicas de controle de peso. A maioria das instituições de saúde só
realiza a cirurgia bariátrica depois que um cliente obeso se submete a um regime
clinicamente supervisionado de 6 a 18 meses, que não tem êxito em alcançar a
meta de perda de peso. A seleção dos clientes é criteriosa; por conseguinte, os cli-
entes precisam se submeter a aconselhamento e acompanhamento antes e depois
da cirurgia.
Fisiopatologia
Os procedimentos de cirurgia bariátrica atuam (1) restringindo a capacidade de ali-
mentação do cliente (procedimento restritivo), (2) interferindo na absorção dos nu-
trientes ingeridos (procedimentos de má absorção) ou ambos.
Avaliação e achados diagnósticos
• Sinais vitais, incluindo medições seriadas do peso e do IMC
• Documentação da história nutricional e atividade física
• Avaliação dos estressores da vida passíveis de induzir hábitos nutricionais.
Manejo clínico
A cirurgia bariátrica envolve mudança radical no funcionamento do sistema di-
gestório. Diferentes procedimentos de cirurgia bariátrica envolvem diferentes
modificações do estilo de vida e os clientes precisam estar bem informados sobre
as alterações específicas no estilo de vida, hábitos alimentares e hábitos intestinais
que possam resultar de determinado procedimento. O bypass gástrico em Y de
Roux, a banda gástrica, a gastroplastia vertical com banda, a gastrectomia em
manga (sleeve) e o desvio biliopancreático com derivação duodenal constituem os
procedimentos bariátricos atuais de escolha. O bypass gástrico em Y de Roux é
um procedimento restritivo e disabsortivo combinado. A gastrectomia em manga
(sleeve), a banda gástrica e a gastroplastia vertical com banda são procedimentos
restritivos, enquanto o desvio biliopancreático com derivação duodenal combina a
restrição gástrica com má absorção intestinal. Esses procedimentos podem ser
realizados por laparoscopia ou por uma técnica cirúrgica aberta.
Processo de enfermagem
Cliente submetido à cirurgia bariátrica
Avaliação
• Avaliar a existência de contraindicações para cirurgia abdominal
de grande porte
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• Incentivar e apoiar o cliente na elaboração de planos para
mudanças do estilo de vida a fim de reduzir o peso
• Coordenar recursos adicionais (p. ex., nutricionista ou profissional
de saúde mental) para ajudar o cliente a alcançar as metas de
modificação do estilo de vida
• Certificar-se de que o cliente foi submetido à triagem para tran-
stornos mentais e comportamentais passíveis de interferir nos
resultados pós-operatórios
• O cuidado de enfermagem geral no pós-operatório assemelha-se
àquele do cliente que se recupera de uma ressecção gástrica,
com maior atenção para os riscos de complicações associadas à
obesidade mórbida.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
• Conhecimento deficiente relacionado com as limitações nutricion-
ais durante os períodos pré- e pós-operatório imediatos
• Ansiedade relacionada com a cirurgia iminente
• Dor aguda relacionada com o procedimento cirúrgico
• Risco de volume de líquidos deficiente relacionado com náuseas,
irritação gástrica e dor
• Risco de infecção relacionado com o vazamento anastomótico
• Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais
relacionada com as restrições nutricionais
• Distúrbio na imagem corporal relacionado com as alterações cor-
porais decorrentes da cirurgia bariátrica
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• Risco de constipação intestinal relacionado com a irritação
gástrica e as alterações cirúrgicas nas estruturas anatômicas
como resultado da cirurgia bariátrica.
PROBLEMAS COLABORATIVOS/COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
As complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes:
• Hemorragia
• Refluxo de bile
• Síndrome do esvaziamento rápido
• Disfagia
• Obstrução intestinal ou pilórica.
Planejamento e metas
PLANEJAMENTO E METAS DO PRÉ-OPERATÓRIO
• Maior conhecimento sobre a rotina nutricional e as restrições no
pré- e no pós-operatório
• Diminuição da ansiedade relacionada com a cirurgia bariátrica.
PLANEJAMENTO E METAS DO PÓS-OPERATÓRIO
• Alívio da dor
• Manutenção do equilíbrio hídrico homeostático
• Ausência de infecção
• Adesão do cliente ao esquema nutricional prescrito, com pro-
gressão da ingestão de alimentos e líquidos (de acordo com o
plano)
• Maior conhecimento sobre a necessidade de suplementos vit-
amínicos e necessidade de acompanhamento durante toda a vida
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• Manutenção de padrões de eliminações intestinais normais.
Intervenções de enfermagem
ASSEGURAMENTO DAS RESTRIÇÕES NUTRICIONAIS
• Aconselhar o cliente que irá se submeter à cirurgia bariátrica a
não ingerir nenhum alimento, exceto líquidos claros durante o
período de tempo especificado do pré-operatório (geralmente
cerca de 48 h)
• Orientar o cliente e sua família sobre as limitações nutricionais no
pós-operatório.
REDUÇÃO DA ANSIEDADE
• Orientar o cliente e sua família sobre as expectativas durante o
preparo e após a cirurgia
• Incentivar o cliente a participar de um grupo de apoio de cirurgia
bariátrica.
ALÍVIO DA DOR
• Administrar agentes analgésicos, conforme prescrição; orientar o
cliente acerca do uso da analgesia controlada pelo cliente e mon-
itorar sua efetividade
• Assegurar analgesia adequada, de modo que o cliente possa real-
izar as atividades do cuidado respiratório (respiração profunda e
tosse) e exercícios das pernas, mudança de decúbito lateral e
deambulação
• O posicionamento do cliente em posição de Fowler baixa propor-
ciona conforto e promove o esvaziamento do estômago depois de
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qualquer tipo de cirurgia gástrica, incluindo procedimentos
bariátricos.
OBTENÇÃO DO EQUILÍBRIO HÍDRICO E DE VOLUME
• No pós-operatório, introduzir lentamente a alimentação oral,
começando com pequenos volumes (30 mℓ) de líquidos orais sem
açúcar, a cada 15 min
• Incentivar o cliente a interromper a ingestão de líquido se ap-
resentar náuseas ou sensação de plenitude
• Medicamentos antieméticos podem ser prescritos para aliviar
náuseas e evitar a ocorrência de vômitos, que podem causar
tensão no local cirúrgico.
Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
A inserção de sonda nasogástrica está contraindicada para o cli-
ente após cirurgia bariátrica. Esse procedimento pode causar
ruptura da linha de sutura e provocar vazamento anastomótico
ou hemorragia.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO E VAZAMENTO ANASTOMÓTICO
• A ruptura no local da anastomose (i. e., local de ressecção cirúr-
gica) pode causar vazamento do conteúdo gástrico na cavidade
peritoneal, provocando infecção e, possivelmente, sepse; os ho-
mens idosos com maior massa corporal correm alto risco
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• Os sinais e sintomas de vazamento anastomótico geralmente são
inespecíficos – febre, dor abdominal, taquicardia e leucocitose – e
podem evoluir para sepse
• Se houver suspeita de vazamento anastomótico, o cliente pode
ser submetido a seriografia gastrintestinal superior e TC con-
trastada de acompanhamento.
OBTENÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ADEQUADO
• Após o retorno dos sons intestinais e a retomada da ingestão or-
al, são fornecidas seis refeições pequenas, consistindo em um
total de 600 a 800 calorias por dia; o consumo de líquidos entre
as refeições é incentivado para evitar a desidratação
• Orientar o cliente a alimentar-se lentamente e a interromper a in-
gestão quando sentir plenitude, a fim de minimizar a ocorrência
de vômitos ou a distensão dolorosa do esôfago
• As deficiências nutricionais comuns incluem má absorção de ferro
orgânico (podendo exigir uma suplementação com ferro oral ou
parenteral) e baixos níveis séricos de vitamina B12; injeções in-
tramusculares de vitamina B12 podem ser prescritas mensalmente
para evitar o desenvolvimento de anemia perniciosa.APOIO AO CLIENTE PARA AS ALTERAÇÕES DA IMAGEM CORPORAL
• Orientar o cliente sobre o fato de que a maior parte da perda de
peso ocorrerá nos primeiros 6 meses; entretanto, alguns clientes
relatam insatisfação persistente com a imagem corporal (p. ex.,
pregas cutâneas flácidas)
• Apoiar o cliente que relata insatisfação com a imagem corporal,
reconhecendo seus sentimentos como verdadeiros, declarando
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que essas percepções não são incomuns e proporcionando en-
caminhamento para grupos de apoio ou acompanhamento
psicoterápico.
MANUTENÇÃO DOS HÁBITOS INTESTINAIS
• A diarreia ocorre mais comumente do que a constipação intestinal
após cirurgia bariátrica, particularmente após procedimentos de
má absorção. Todavia, alguns clientes relatam ocorrência de con-
stipação intestinal
• Incentivar o consumo de uma dieta nutritiva rica em fibras, par-
ticularmente se a constipação intestinal for um problema
• A esteatorreia também pode ocorrer em consequência do es-
vaziamento gástrico rápido, que impede a mistura adequada com
as secreções pancreáticas e biliares
• A diarreia persistente ou a esteatorreia podem justificar a realiza-
ção de outros exames complementares, como endoscopia alta ou
colonoscopia com biopsia para excluir a existência de qualquer
patologia adicional.
MONITORAMENTO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
Avaliar o cliente quanto à ocorrência de complicações em con-
sequência da cirurgia bariátrica, como hemorragia, refluxo de bile,
síndrome do esvaziamento rápido, disfagia e obstrução intestinal ou
pilórica.
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PROMOÇÃO DOS CUIDADOS DOMICILIAR E COMUNITÁRIO
Em geral, o cliente recebe alta hospitalar em 4 dias (a alta pode ser
em 24 a 72 h para clientes que se submeteram a procedimentos
laparoscópicos), com orientações nutricionais detalhadas.
Orientação do cliente sobre autocuidados
• Fornecer informações sobre a nutrição, suplementos nutricionais,
manejo da dor, importância da atividade física e sintomas da
síndrome do esvaziamento rápido; providenciar medidas para
prevenir ou minimizar esses sintomas
• Ressaltar a importância de consultas ambulatoriais de acompan-
hamento rotineiras para assegurar que o manejo clínico não es-
teja produzindo quaisquer efeitos colaterais, que podem incluir:
risco aumentado de cálculos biliares, deficiências nutricionais e de
vitaminas e potencial de recuperar o peso
• Para clientes submetidos a procedimentos em Y de Roux laparo-
scópicos ou abertos e que apresentam um ou mais drenos de
Jackson Pratt, orientar o cliente e sua família sobre como esvazi-
ar, medir e registrar a quantidade de drenagem.
Cuidado continuado
• Ressaltar a importância do monitoramento contínuo da perda de
peso, existência de comorbidades, estado metabólico e nutricion-
al e comportamentos alimentares e de atividade física durante
toda a vida; o cliente corre risco de desenvolver desnutrição ou
ganhar peso
• As mulheres de idade reprodutiva que se submeteram à cirurgia
bariátrica são aconselhadas a usar contraceptivos durante pelo
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menos 18 meses após a cirurgia; as clientes são advertidas para
evitar a gravidez até a estabilização do peso
• Após a perda de peso, o cliente pode optar por intervenções
cirúrgicas adicionais para definir o contorno do corpo.
Reavaliação
RESULTADOS ESPERADOS DO CLIENTE
• Alívio da dor
• Manutenção do equilíbrio hídrico
• Ausência de complicações
• Obtenção de equilíbrio nutricional
• Promoção de uma imagem corporal positiva
• Manutenção dos padrões de eliminações intestinais normais.
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Para mais informações, ver o Capítulo 47 em Hinkle JL, Cheever KH.
(2014). Brunner and Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing
(13th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Obesidade mórbida
A obesidade não é meramente uma condição; na verdade, trata-se de uma doença
metabólica caracterizada pelo acúmulo de gordura a ponto de comprometer a
saúde. Os clientes identificados como apresentando sobrepeso têm índice de massa
corporal (IMC) de 25 a 29,9 kg/m2, enquanto aqueles considerados como obesos
apresentam um IMC que ultrapassa 30 kg/m2. Obesidade mórbida é o termo
empregado para descrever indivíduos cujo IMC ultrapassa 40 kg/m2. O IMC é o
peso do cliente em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados.
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As taxas de mortalidade relacionadas com a obesidade são 30% maiores para
cada ganho de 5 kg/m2 de massa corporal acima de um IMC de 25 kg/m2. Além
disso, o tempo de sobrevida médio para indivíduos cujo IMC ultrapassa 30 kg/m2
é de 3 anos a menos do que o de indivíduos com IMC de 25 kg/m2 ou menos. Os
clientes com obesidade mórbida correm maior risco de complicações da saúde,
como diabetes melito, cardiopatia, acidente vascular encefálico, hipertensão arteri-
al, doença da vesícula biliar, osteoartrite (OA), apneia do sono e outros problemas
respiratórios, bem como alguns tipos de câncer (de útero, mama, colorretal, renal e
de vesícula biliar). Com frequência, esses clientes sofrem de baixa autoestima,
transtorno da imagem corporal e depressão.
Fisiopatologia
Embora determinados comportamentos que estão relacionados com a obesidade,
como hábitos alimentares inadequados e estilo de vida sedentário, possam causar
ganho de peso, acredita-se que vários fatores ambientais, genéticos, metabólicos,
culturais e socioeconômicos estejam interconectados em uma complexa relação –
ainda pouco elucidada – que leva à obesidade.
Avaliação e achados diagnósticos
• Sinais vitais, incluindo determinações seriadas do peso e do IMC
• História nutricional e de exercício físico
• Avaliação dos estressores da vida que possam induzir hábitos nutricionais (p.
ex., autoestima baixa, transtorno da imagem corporal, depressão e diminuição
da qualidade de vida)
• Avaliação quanto à ocorrência de comorbidades (p. ex., diabetes melito, hiper-
tensão arterial, apneia do sono e dislipidemia).
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Manejo clínico
Existem três abordagens gerais para o tratamento da obesidade: modificações do
estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia bariátrica.
Modificações do estilo de vida
• Uma das abordagens consiste em perda de peso, juntamente com modificação
do comportamento e dieta
• A terapia nutricional inclui nutricionistas no planejamento das refeições
• Constatou-se que a acupuntura, em associação a restrições nutricionais, é efetiva
para aumentar a perda de peso e melhorar a dislipidemia
• Também constatou-se que a hipnose, em associação à terapia nutricional para
redução do estresse e redução do aporte energético ajuda na perda de peso
Manejo farmacológico
• O cloridrato de sibutramina diminui o apetite, inibindo a recaptação de seroton-
ina e norepinefrina. Verificar as precauções medicamentosas
• O orlistate diminui o aporte calórico por meio da inibição da digestão dos
triglicerídios. Rever os efeitos colaterais; em geral, recomenda-se a adminis-
tração de um multivitamínico
• A lorcaserina, um novo medicamento contra a obesidade, atua ao estimular os
receptores de serotonina nos centros da saciedade e apetite do hipotálamo no
cérebro, refreando, assim, o apetite
• A depressão pode contribuir para o ganho de peso e o tratamento da depressão
com um agente antidepressivo pode ser útil.
Manejo cirúrgico
• A cirurgia bariátrica (cirurgia para a obesidade mórbida) só é considerada após
a ausência de resposta ao tratamento clínico
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• Os procedimentos de restrição gástrica incluem bypass gástrico e gastroplastia
vertical com banda (realizadas por técnica laparoscópica ou cirurgia aberta)
• A definição do contorno do corpo após a perda de peso envolve lipoplastia para
remover depósitos de gordura ou paniculectomia para remover o excesso de pre-
gas cutâneas abdominais.
Manejo de enfermagem
• Incentivar e apoiar o cliente na elaboração de planos para modificações do estilo
de vida visando à redução do peso
• Coordenar recursos adicionais (p. ex., nutricionista ou profissional de saúde
mental) para ajudar o cliente a alcançar as metas de modificação do estilo de
vida
• Quandoo cliente necessita de cirurgia bariátrica, o cuidado de enfermagem ger-
al no pós-operatório assemelha-se ao de um cliente que se recupera de uma
ressecção gástrica, porém com maior atenção para os riscos de complicações as-
sociadas à obesidade mórbida. Ver Processo de Enfermagem em Obesidade e
Cirurgia Bariátrica.
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Para mais informações, ver o Capítulo 47 em Hinkle JL, Cheever KH. (2014). Brunner and
Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing (13th ed.). Philadelphia: Lippincott Willi-
ams & Wilkins.
Obstrução do intestino delgado
A maioria das obstruções intestinais ocorre no intestino delgado. O conteúdo in-
testinal, o líquido e o gás acumulam-se acima da obstrução intestinal. As aderên-
cias constituem a causa mais comum de obstrução do intestino delgado, seguidas
das hérnias e das neoplasias. A distensão abdominal e a retenção de líquido
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