aula 7 PNSP e Passos de Segurança do COREN SP

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Profª Drª Adriana Aparecida Delloiagono de Paula
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), 
instituído pela Portaria 529/2013.
Objetivo = contribuir para a qualificação do cuidado 
em saúde em todos os estabelecimentos de saúde 
do território nacional.
Portaria Nº 529/2013 – Criação do PNSP
Conceitos relacionados a segurança do paciente:
Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, 
do risco de dano desnecessário ao paciente associado ao 
cuidado à saúde.
Dano à saúde: comprometimento da estrutura ou função 
do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo. Incluem-se 
no dano à saúde: doenças, lesão, sofrimento, morte, 
incapacidade ou disfunção. Pode ser classificado como 
dano físico, social ou psicológico.
Portaria Nº 529/2013 – Criação do PNSP
Conceitos relacionados a segurança do paciente:
Incidente: evento que resultou (ou poderia ter resultado) 
em dano desnecessário ao paciente.
Evento adverso: incidente que resulta em dano ao 
paciente.
Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de 
iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na 
avalição e controle de riscos e eventos adversos que 
afetam a segurança, a saúde, a integridade profissional, o 
meio ambiente e a imagem institucional.
Portaria Nº 529/2013 – Criação do PNSP
Conceitos relacionados a segurança do paciente:
Cultura da segurança: configura-se a partir das cinco características 
operacionalizadas pela gestação de segurança e organização, citadas 
a seguir.
✓ Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais 
envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade 
pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, 
pacientes e familiares.
✓ Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e 
operacionais.
✓ Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação 
e a resolução dos problemas relacionados à segurança.
✓ Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o 
aprendizado organizacional.
✓ Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização 
para a manutenção efetiva da segurança.
É um dos seis atributos da qualidade do 
cuidado, e tem adquirido, em todo o mundo, 
grande importância para os pacientes, famílias, 
gestores e profissionais de saúde com a 
finalidade de oferecer uma assistência segura.
Os incidentes associados ao cuidado de saúde, e em 
particular os eventos adversos (incidentes com danos 
ao paciente), representam uma elevada morbidade e 
mortalidade nos sistemas de saúde.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstrando 
preocupação com a situação, criou a World Alliance for 
Patient Safety( Aliança Mundial pela Segurança do 
Paciente) 
que tem como objetivos organizar os conceitos e as 
definições sobre segurança do paciente e propor 
medidas para reduzir os riscos e diminuir os 
eventos adversos.
As ações do PNSP articulam-se com os objetivos 
da Aliança Mundial e comtemplam as demais 
políticas de saúde para somar esforços aos 
cuidados em redes de atenção à saúde.
Portaria 529/2013 = Instituiu o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP.
A (resolução da diretoria colegiada) RDC/ Anvisa nº 
36/2013 institui ações para a segurança do paciente em 
serviços de saúde e dá outras providências. 
Esta normativa regulamenta aspectos da segurança do 
paciente como:
a implantação dos Núcleos de Segurança do 
Paciente, 
a obrigatoriedade da notificação dos eventos 
adversos e
a elaboração do Plano de Segurança do Paciente.
A Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013 e 
a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013 
aprovam os protocolos básicos de segurança do 
paciente.
Os protocolos básicos de segurança do paciente 
são instrumentos para implantação das ações em 
segurança do paciente. 
Uma das formas de promover e apoiar a implantação 
de iniciativas voltadas à segurança do paciente é a 
implantação de Núcleos de Segurança do Paciente 
(NSP) nos estabelecimentos de saúde. 
Os NSP devem promover a prevenção, controle e 
mitigação de incidentes, além da integração dos 
setores, promover a articulação dos processos de 
trabalho e das informações que impactam nos riscos 
ao paciente. 
O NSP tem papel fundamental no incremento de 
qualidade e segurança nos serviços de saúde.
É função do NSP, promover a articulação dos 
processos de trabalho e das informações que 
impactem nos riscos ao paciente, além de 
articular com diferentes áreas intrahospitalares
que trabalhem com riscos na instituição de 
saúde, considerando o paciente como sujeito e 
objetivo final do cuidado em saúde. 
O paciente precisa estar seguro, independente do 
processo de cuidado a que ele está submetido.
Desde 2014 até março de 2017 foram implantados um 
total de 2.333 (dois mil trezentos e trinta e três) 
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) no Brasil. 
Duas questões motivaram a OMS a eleger os 
protocolos de segurança do paciente: 
o pouco investimento necessário para a sua implantação e 
a magnitude dos erros e eventos adversos decorrentes da 
falta deles.
Os protocolos Básicos de Segurança do Paciente tem 
por característica:
Protocolos Sistêmicos;
Protocolos Gerenciados;
Promovem a Melhoria da Comunicação;
Constituem instrumentos para construir uma 
prática assistencial segura;
Oportunizam a vivência do trabalho em equipes;
Gerenciamento de riscos.
Ministério da Saúde desenvolve ações com 
vistas a promoção da segurança do paciente, 
por meio de medidas de educação e divulgação 
das boas práticas para profissionais de saúde, 
pacientes e acompanhantes e com ações 
preventivas como a implementação das seis 
metas da OMS.
O Ministério da Saúde, em parceria com os Hospitais 
Certificados de Excelência, via Programa de Apoio ao 
Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (PROADI-
SUS), realiza ações, por meio de projetos, para 
implantação do PNSP, disseminação da cultura de 
segurança, melhoria continua de processos e 
implementação de boas práticas. 
Esses projetos objetivam qualificar a gestão e 
governança, o desenvolvimento e qualificação dos 
profissionais atuantes e realização de pesquisas de 
interesse público em saúde.
Os projetos fornecem:
apoio à implantação dos NSP; 
à construção dos planos de segurança; 
à capacitação/qualificação de profissionais; 
estímulo à promoção da cultura de segurança com ênfase 
no aprendizado e aprimoramento organizacional; 
ao engajamento dos profissionais na prevenção de 
incidentes, com ênfase em sistemas seguros; e 
à implementação de protocolos, guias e manuais de 
segurança do paciente, e 
estímulo a notificação dos Eventos Adversos (EA) com 
análises dos EA ocorridos.
Este projeto propõe realizar um diagnóstico da 
estrutura e processos hospitalares para a construção 
de um plano de ação com vistas ao melhor 
desempenho dos fluxos e processos hospitalares 
priorizando áreas de pronto socorro, terapia intensiva 
e centro cirúrgico porém ressalta-se a importância de 
todo hospital inclusive áreas de apoio ao diagnóstico.
Tem como objetivo a Implantação/Qualificação do 
Programa nacional de Segurança do Paciente em 
instituições de saúde por meio de um projeto 
colaborativo com o desenvolvimento de ferramentas 
de gestão assistencial, estratégias de ensino 
aprendizagem e compartilhamento de práticas.
Este projeto tem como objetivo avaliar a visita 
ampliada em UTI e fornecer subsídios para a 
continuidade do cuidado do paciente crítico após a alta 
hospitalar, contribuindo para a cultura de segurança e 
para a qualificação da assistência.
Nas UTIs participantes do Projeto UTI visitas, existe a 
modalidade de visita ampliada ao paciente internado. 
Neste tipo de visita, até dois familiares 
próximos podem se habilitar a permanecer até 12 
horas por dia com o paciente.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo –
COREN-SP – ciente de que a equipe de enfermagem 
possui um papel fundamental nos processos que 
envolvem a atenção ao paciente,assumiu, para o ano 
de 2010, o compromisso de promover uma grande 
campanha pela segurança do paciente, esclarecendo a 
categoria de enfermagem e chamando-a à 
responsabilidade de lançar um novo olhar sobre suas 
práticas cotidianas e identificar falhas no processo 
possíveis de gerar erros.
Assim, a cartilha 10 Passos para a Segurança do 
Paciente foi elaborada a partir de ampla discussão com 
membros do Polo São Paulo da REBRAENSP em 
parceria com a Câmara Técnica do COREN-SP , no 
sentido de contemplar os principais pontos que teriam 
impacto direto na prática assistencial de enfermagem, 
capazes de serem implementados em diversos 
ambientes de cuidados.
10 Passos para a Segurança do Paciente
1. Identificação do paciente; 
2. Cuidado limpo e cuidado seguro – higienização das mãos;
3. Cateteres e sondas – conexões corretas; 
4. Cirurgia segura; 
5. Sangue e hemocomponentes – administração segura; 
6. Paciente envolvido com sua própria segurança; 
7. Comunicação efetiva; 
8. Prevenção de queda; 
9. Prevenção de úlcera por pressão e 
10. Segurança na utilização de tecnologia. 
A identificação do paciente é 
prática indispensável para 
garantir a segurança do 
paciente em qualquer 
ambiente de cuidado à saúde. 
Falhas na identificação do 
paciente podem resultar em 
erros de medicação, erros 
durante a transfusão de 
hemocomponentes, em testes 
diagnósticos, procedimentos 
realizados em pacientes 
errados e/ou em locais 
errados, entrega de bebês às 
famílias erradas, entre outros. 
Higienizar as mãos é remover a sujidade, suor, oleosidade, pelos 
e células descamativas da microbiota da pele, com a finalidade 
de prevenir e reduzir as infecções relacionadas a assistência à 
saúde.
A administração de fármacos e 
soluções por cateteres, sondas e 
seringas é prática de 
enfermagem comum que pode 
ser desenvolvida em ambientes 
de atendimento à saúde. 
A infusão de soluções em vias 
erradas, como soluções que 
deveriam ser administradas em 
sondas enterais serem realizadas 
em cateteres intravenosos, 
devido a possibilidade de 
conexão errada, é um evento 
frequente, porém pouco 
documentado, que pode causar 
graves consequências e até a 
morte do paciente. 
Este passo apresenta medidas para tornar o procedimento 
cirúrgico mais seguro e ajudar a equipe de saúde a reduzir a 
possibilidade de ocorrência de danos ao paciente, promovendo 
a realização do procedimento certo, no local e paciente 
corretos. 
A infusão só poderá ocorrer após 
a confirmação da identidade do 
paciente e sua compatibilidade 
com o produto (glóbulos 
vermelhos, plaquetas, fatores da 
coagulação, plasma fresco 
congelado, glóbulos brancos). 
A administração deve limitar-se, 
sempre que possível, ao 
componente sanguíneo que o 
indivíduo necessita, pois a 
administração do produto 
específico é mais segura e evita 
reações em decorrência da 
infusão de componentes 
desnecessários.
O paciente pode e deve contribuir para a qualidade dos 
cuidados à sua saúde, fornecendo informações importantes a 
respeito de si mesmo e interagindo com os profissionais da 
saúde. 
Ele deve ser estimulado a participar da assistência prestada e 
encorajado a fazer questionamentos, uma vez que é ele quem 
tem o conhecimento de seu histórico de saúde, da progressão 
de sua doença e dos sintomas e experiências com os 
tratamentos aos quais já foi submetido. 
O paciente recebe cuidados de diversos profissionais e 
em diferentes locais, o que torna imprescindível a 
comunicação eficaz entre os envolvidos no processo.
A queda pode ser definida 
como a situação na qual o 
paciente, não 
intencionalmente, vai ao chão 
ou a algum plano mais baixo 
em relação à sua posição 
inicial. 
A avaliação periódica dos 
riscos que cada paciente 
apresenta para ocorrência de 
queda orienta os profissionais 
a desenvolver estratégias para 
sua prevenção. 
A avaliação periódica dos riscos que cada paciente 
apresenta para a ocorrência de úlceras por pressão 
orienta os profissionais a desenvolver estratégias para 
sua prevenção.
A segurança na utilização da 
tecnologia compreende o benefício 
e o impacto no uso de um ou mais 
recursos, em prol do 
restabelecimento da saúde do 
paciente. 
Visa identificar soluções que têm 
como propósito promover 
melhorias específicas em áreas de 
maior risco na assistência à saúde, 
para que a tecnologia seja utilizada 
de maneira apropriada.
Por exemplo: 1. Consulte o 
manual do fabricante de 
qualquer equipamento. 2. Avalie 
se o equipamento apresenta 
condições adequadas para o uso.