Anatomia do Pâncreas e Dor Oncológica

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SP5- “Melhor voltar para casa...”
1- Anatomia do pâncreas e o tipo de dor que ele origina
O pâncreas encontra-se em posição secundariamente retroperitoneal e se projeta sobre a 1ª e 2ª vértebra lombar. A cabeça do pâncreas se aloja na parte descendente do duodeno e se continua com o corpo do pâncreas, que cruza a coluna vertebral e, em seguida, termina na cauda do pâncreas, que se estende até o hilo esplênico. 
Irrigação 
O pâncreas é suprido por 2 sistemas arteriais distintos, um para a cabeça e o colo e o outro para corpo e cauda. 
· Cabeça: anel vascular duplo, formado pelas Aa. Pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior (ramos da Aa. Gastroduodenal) e pela A. pancreaticoduodenal inferior, com R. anterior e R. posterior (da Am. Mesentérica superior). Geralmente, assim, a irrigação a partir do tronco celíaco e da A. mesentérica superior. 
· Corpo e cauda: Ra. Pancreáticos da A. esplênica que formam uma A. pancreática dorsal, posteriormente ao pâncreas, e uma A. pancreática inferior, na margem inferior da glândula. A. pancreática inferior se anastomosa com as alças vasculares posteriores na região da cabeça do pâncreas.
As veias correspondem as artérias e desembocam na V. porta do fígado através da V. mesentérica superior e da V. esplênica. 
Drenagem
As vias de drenagem da linfa do pâncreas possuem linfonodos regionais próprios:
· Cabeça: linfonodos pancreaticoduodenais anterior e posteriores
· Corpo: linfonodos pancreáticos superiores e inferiores 
· Cauda: linfonodos esplênicos.
Inervação
O pâncreas é inervado pelas partes simpáticas e parassimpática do SNA. A parte parassimpática promove a liberação de secreções digestivas e a produção de insulina. Já a simpática inibe estas funções. 
Tipo de dor
A área da pele relacionada com o pâncreas não é localizada com precisão. Se a dor surgir em uma área circunscrita, ela se projeta comumente no dermatomo T8 no caso de doença do pâncreas. Isso acontece porque, nos segmentos da medula espinal correspondentes, os neurônios aferentes a partir do pâncreas convergem com aqueles da superfície corporal, de modo que em doenças do pâncreas (principalmente inflamatória) a dor é percebida na superfície corporal no dermatomo T8. Portanto, trata-se de uma dor referida. Uma peculiaridade do pâncreas é que a dor, tanto devido a posição retroperitoneal quando posterior do órgão, se projeta no mesmo dermatomo. 
Embriologia
No 28º dia, surge o brotamento pancreático ventral e dorsal, a partir do ectoderma do intestino primitivo. 
2- Sobre a dor oncológica:
Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna apresentam dor em algum a fase de sua doença, elevando-se esse número para 70% quando nos referimos aos pacientes em estágios avançados. 
a) Mecanismo fisiopatológico 
Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar pelo excesso de nocicepção (dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática).
A dor no câncer é um processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou viscerais, como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em associações, com dor contínua ou recorrente por meses ou anos. A dor nociceptiva somática é descrita como dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante. A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. Apresenta dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. A dor pode ser um dos primeiros sinais da doença, não sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo, como, o resultado histopatológico de um a biópsia já realizada para dar início à terapia antálgica. Retardar o tratamento causa mais sofrimento ao paciente.
A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no câncer. É causada por estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório ou infiltração e tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e profundos, localizados na pele, musculo, tecido conjuntivo, osso e víscera torácica ou abdominal.
A estimulação dos nociceptores leva à transmissão desse sinal ao corno dorsal da medula através das fibras aferentes, essa informação é desviada para neurónios motores, suscitando uma resposta reflexa, como seja o retirar a mão antes da percepção consciente da dor provocada por um determinado estímulo. O impulso nervoso é transmitido a estruturas supraespinais, chegando ao córtex cerebral, onde é percebido como dor. Existem ainda reflexos supraespinais que ativam o sistema nervoso simpático, com aumento da frequência cardíaca e respiratória e libertação periférica de catecolaminas. 
Os nociceptores são terminações de fibras nervosas Ad e C, existindo em grande número na pele, músculos, periósteo, cápsulas de órgãos internos e paredes de vasos e órgãos ocos. São sensíveis a estímulos mecânicos, térmicos e químicos, sendo na sua maioria polimodais, ou seja, respondem a vários estímulos, havendo alguns unimodais. A transmissão do impulso nervoso é feita a partir dos nociceptores pelas fibras Ad e C. As fibras Ad são mielinizadas, de condução rápida, responsáveis pela condução da dor aguda e pelo reflexo de fuga. As fibras C não são mielinizadas, são de condução lenta e responsáveis pela dor tipo moinha.
A dor neuropática surge quando há uma disfunção do SNC e SNP por invasão tumoral ou pelo tratamento do CA levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. A fisiopatologia por desaferentação ainda não está totalmente esclarecida. A injuria neural que produz a dor neuropática pode ocorrer por qualquer nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais. As propriedades funcionais dos nervos e unidades centrais precisam ser mantidas integras para que o processamento central de informação seja adequado. Havendo qualquer modificação na função das terminações nervosas periféricas, das vias de condução ou do processamento central da informação nociceptiva, a dor espontânea ou gerada por estímulos não-nociceptivos manifesta-se.
b) Quadro clínico 
Dor causada pelo tumor
· Infiltração óssea: é a causa mais comum de dor no câncer, podendo se manifestar localmente ou à distancia, pelo mecanismo da dor referida. Ela ocorre por estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento tumoral ou as fraturas secundarias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea manifesta com sensação de dor constante, profunda e às vezes continua, e surge com os movimentos (dor incidental).
· Compressão ou infiltração de nervos periféricos: a infiltração ou compressão de troncos, plexos e raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e fraturas ósseas metastáticas podem determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, continua, hiperestesia e perda progressiva da sensibilidade. 
· Infiltração do neuroeixo (SNC): pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. A cefaleia insidiosa e progressiva surge como manifestação das metástases encefálicas. Se há hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se subitamente, agravando-se com decúbito horizontal, tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com a postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e vômitos. Com o progredir da lesão encefálica, podem ocorrer sonolência,confusão mental, convulsão e coma. 
· Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos: as células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas estruturas supridas por esses vasos, determinando distensão dos compartimentos faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz isquemia e hipoxia com destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do processo.
· Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas ductais de vísceras sólidas: A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, com sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da víscera comprometida. Órgãos com o linfonodos, fígado, pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas.
Dor causada pelo tratamento do câncer 
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento.
· Dor pós-cirúrgica: Determinadas intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do processo inflamatório traumático de cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente.
· Dor pós-radioterapia: A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, mielopatia actínica, sinal de Lhermitté, mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal.
· Dor pós-quimioterapia: A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por drogas imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, cisplatina, doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo.
3- Qual é a escada da dor (OMS)? 
A OMS sugeriu a organização e padronização do tratamento analgésico baseado em uma escada de três degraus, de acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta.
O tratamento inicia-se com uma explicação ao paciente sobre as causas das dores oncológicas. Muitas delas são tratadas com a combinação de medicamentos e métodos não medicamentosos. O tratamento antiblástico e o controle álgico devem ser aplicados simultaneamente. Os princípios da farmacoterapia propostos pela OMS podem ser resumidos em cinco tópicos: escada, via oral, intervalos fixos (pelo relógio), individualização e atenção aos detalhes.
· Escada: Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez.
· Intervalos fixos: Os analgésicos devem ser administrados em intervalos regulares. 
· Individualização: Não existem doses padronizadas para os opioides. A dose correta é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos colaterais. A variação da dose de morfina oral, por exemplo, varia de 5 mg a mais de 500 mg a cada 4 horas.
· Atenção aos detalhes: Deve-se enfatizar a necessidade da administração regular dos medicamentos analgésicos. Os horários dos medicamentos devem ser detalhadamente explicados e possíveis complicações e efeitos colaterais devem ser antecipados, sendo tratados profilaticamente. 
Degrau 1: Para pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a moderada. Inicia-se com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potência associada a efeitos colaterais (TGI, renais, hematológicos) limitam sua eficácia. Todos os fármacos desse degrau possuem efeito teto, ou seja, uma dose máxima a partir da qual não é possível obter mais analgesia. A escolha do fármaco deste grupo deve ser baseada na relação risco/benefício de cada doente. Os indivíduos medicados com AINE com risco acrescido de efeitos secundários gastrintestinais deverão receber proteção gástrica com Omeprazol. Medicamentos mais utilizados: paracetamol e AINEs (seletivos ou não).
Degrau 2: Opioides fracos como tramadol, codeína. O doente com dor ligeira a moderada deve ser tratado com opioide fraco associado a AINE ou paracetamol. Se sob doses terapêuticas a dor não estiver controlada, não se deve mudar para outro fármaco deste grupo, mas passar a opioides fortes.
Degrau 3: Opioides fortes como morfina, fentanil, metadona e Oxicodona. Deve ser reservado para pacientes que não obtiveram controle da dor no degrau 2.
4- Qual é a função do osteoclasto e osteoblasto? Relacione com o Zometa.
Osteoblastos e osteoclastos são dois tipos de células que formam o tecido ósseo, cada um com funções específicas. Os primeiros são responsáveis pela síntese dos componentes orgânicos da matriz óssea e localizam-se na superfície do osso. Já os osteoclastos permitem a remodelação óssea. 
O ácido zoledrônico (zometa) pertence a uma nova classe de bisfosfonatos altamente potentes que atuam especificamente no osso. É um dos mais potentes inibidores da reabsorção óssea osteoclástica conhecido até o momento. A ação seletiva dos bisfosfonatos no osso é baseada na sua elevada afinidade por osso mineralizado, mas o mecanismo molecular preciso que conduz à inibição da atividade osteoclástica é ainda desconhecido. O ácido zoledrônico inibe a reabsorção óssea sem afetar adversamente a formação, mineralização ou propriedades mecânicas do osso. Além de ser um inibidor muito potente da reabsorção óssea, o ácido zoledrônico também tem várias propriedades antitumorais que poderiam contribuir para a sua eficácia global no tratamento da doença óssea metastática.
5- Mecanismo de ação:
O tratamento analgésico com opióides constitui o sustentáculo da terapia da dor no câncer. Os opióides são classificados quanto à sua origem como naturais (morfina, papaverina, codeína e tebaína), semi-sintéticos (heroína, hidromorfona, hidrocodona, buprenorfina e oxicodona) e sintéticos (levorvanol, butorfanol, metadona, pentazocina, meperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil). Quanto à sua potência, são divididos em fracos (codeína, tramadol) e fortes (morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina, fentanil). Devido à sua eficácia, disponibilidade em todo o mundo e baixo custo, a OMS considera a morfina como droga-padrão para o tratamento da dor no câncer.
a) Tramadol 
É um opióide sintético de ação central atípico. Liga-se fracamente aos receptores opióides u, k e delta. A isoforma S tem maior efeito na inibição da recaptação da serotonina e noradrenalina. O tramadol também possui capacidade de ligação aos receptores a2-adrenérgicos. Produz analgesia por meio de mecanismos opióides e não-opióides. Cerca de 70% da droga está disponível após administração oral pela taxa de absorção e primeira passagem hepática; seu início de ação fica em torno de 30 minutos, e sua meia-vida plasmática, de 5 horas. Como opióide fraco, tem efeito teto; sua dose é de 400 mg/ dia, preferencialmente administrada a cada 6 horas. Tem metabolismo hepático e excreção renal; no caso de alterações nesses órgãos é necessário reduzir a dose nas alterações destes órgãos. A equipotência analgésica de 100 mg de tramadol corresponde a 10 mg de morfina oral. Produz pouca constipação e elevada incidência de êmese. A ocorrência de depressão respiratória, sedação excessiva, tolerância e dependência é pouco frequentes. 
b) Codeína 
A codeína é um opioide fraco. Analgésico oral usado em casos de dor aguda e crônica e em pós-operatórios. Tem metabolização hepática, onde se transforma em morfina, gerandoseus efeitos (a codeína é 12x menos potente que a morfina). A codeína apresenta dois efeitos principais, o antitussígeno e o hipnoanalgésico, sendo considerada uma morfina moderada usada apenas em casos de dores de baixa intensidade. O paracetamol + fosfato de codeína é indicado para o alívio de dores de grau moderado a intenso. Como nas decorrentes de traumatismo (entorses, luxações, contusões, distensões, fraturas), pós-operatório, pós-extração dentária, neuralgia, lombalgia, dores de origem articular e condições similares.
Já a codeína + diclofenaco sódico é indicada para tratamento a curto prazo (2 semanas) como em quadros de dor tumoral, especialmente se os ossos forem afetados, ou se houver edema inflamatório peritumoral
c) Morfina 
A morfina é um opióide hidrofílico, um a exceção entre os opióides, que apresentam, em graus variáveis, alta lipossolubilidade. Tem limitado volume de distribuição, baixa ligação plasmática, especialmente à albumina, e dificuldade na passagem através da barreira hematencefálica, porém é rápida a absorção após injeção IM ou SC. No metabolismo hepático, são formados dois metabólitos importantes: morfina-3-glicuronídeo (M -3-G) e morfina-6-glicuronídeo (M -6-G), ambos de excreção renal. A M -3-G é responsável por vários efeitos colaterais da morfina, como disforia, hiperalgesia, constipação e possivelmente no fenômeno de tolerância, e não tem efeitos analgésicos. A M -6-G possui ação analgésica significante, porém meia-vida maior que a própria morfina. A glicuronização raramente é comprometida nos pacientes com insuficiência hepática, portanto a morfina é bem tolerada nos pacientes hepatopatas. A ação da morfina dura de 4 a 5 horas em pacientes hígidos. A excreção é feita principalmente por via renal 
Opioide forte e sistêmico, indicado para o alívio da dor intensa aguda e crônica, inibindo os receptores opioides cerebrais e mioentéricos. Ela também atua em receptores kappa nas lâminas I e II do corno dorsal medular, diminuindo na liberação de substância P que modula a percepção da dor na medula espinal. É indicado também no alívio da dor do parto quando administrado pela via intratecal. Também é eficaz no controle da dor pós-operatória e na suplementação da anestesia geral, regional ou local. Além da analgesia, o fármaco pode aliviar a ansiedade e reduzir o trabalho do ventrículo esquerdo, diminuindo a pressão pré-carga. Tem uma ampla variação de dosagem; diferentemente dos agonistas fracos, não tem efeito teto, e sua dose máxima depende da relação entre o nível analgésico ótimo e o aparecimento de efeitos colaterais intoleráveis. A dose inicial deve ser calculada com o intuito de promover alívio superior aos analgésicos que estavam sendo utilizados.
d) Oxicodona 
A oxicodona é um opióide sintético, derivado da tebaína, tem rápido início de ação por via oral (10 a 15 min), sua duração fica entre 3 e 6 horas. Efeitos colaterais como náuseas, vômitos e constipação. Tem doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, comparado a morfina (50 a 75% mais forte que a morfina). Em paciente com insuficiência renal, pode haver acúmulo, necessitando um cuidado maior. Atua nos receptores opioides tipo µ, kappa e delta, com efeito analgésico, ansiolítico e sedativo e é indicado para o tratamento de dores moderadas a severas, quando é necessária a administração contínua de um analgésico, 24 horas por dia, por período de tempo prolongado. Por sua ação nos receptores kappa, tem vantagens na dor de origem visceral como na cólica biliar ou doenças do pâncreas.
e) Metadona 
A metadona é um opióide sintético, altamente lipossolúvel, com grande volume de distribuição e depósito em gorduras. Por atuar em receptores opióide e NMDA, tem indicação na dor somática e também na dor neuropática. Analgésico opioide da classe dos narcóticos que pode ser administrado por via oral ou parenteral. Ela age diretamente no sistema nervoso central ou órgãos compostos de músculos lisos. Ela age como agonista interagindo com sítios receptores estereoespecíficos no cérebro, medula espinhal e outros tecidos inibindo a transmissão do impulso doloroso (antagonista dos receptores NMDA). A Metadona também é usada com a finalidade de impedir ou reduzir sintomas de abstinência sendo assim, muito utilizado no tratamento dos toxicodependentes.
f) Zometa 
O princípio ativo do Zometa® é o ácido zoledrônico. Ele pertence a um grupo de medicamentos denominado bisfosfonatos, altamente potentes que atuam especificamente no osso. É um dos mais potentes inibidores da reabsorção óssea osteoclástica.
A ação seletiva dos bisfosfonatos no osso é baseada na sua elevada afinidade por osso mineralizado, mas o mecanismo molecular preciso que conduz à inibição da atividade osteoclástica é ainda desconhecido. O ácido zoledrônico inibe a reabsorção óssea sem afetar adversamente a formação, mineralização ou propriedades mecânicas do osso.
O ácido zoledrônico age ligando-se ao osso e diminuindo a taxa de reabsorção óssea. É usado para reduzir a quantidade de cálcio no sangue nos casos em que esta quantidade é muito alta devido à presença de um tumor. Os tumores podem acelerar a reabsorção óssea normal de modo que a liberação de cálcio do osso fique aumentada. Esta condição é conhecida como hipercalcemia induzida por tumor (HIT).
g) Radioterapia antálgica
O uso da Radioterapia em cuidados paliativos tem como principal objetivo o controle paliativo de sintomas, tais como dores, hemorragias e síndromes oclusivos, assim como a prevenção de fraturas, o restabelecimento da função de órgãos e da integridade óssea com o mínimo de morbilidade para o doente. As suas principais indicações são as metástases ósseas, quando estas estão associadas a elevado risco de fratura, dor ou compressão de outros órgãos, metástases cerebrais, tumores ulcerados, lesões pulmonares primárias, metástases pulmonares ou metástases hepáticas. A radioterapia paliativa pode ser subdividida em três grupos: radioterapia antálgica, cito-redutora e descompressiva visa o alívio da dor e/ou redução da massa tumoral infiltrativa, desconfortável, orgânica ou ulcerados, massas tumorais inestéticas (por exemplo, metástases cerebrais, metástases ósseas, mamas com tumores volumosos e dolorosos, volumosos e não passíveis de tratamento curativo).
6- Sobre opioides:
Os opioides são reconhecidos analgésicos de escolha no tratamento de muitos casos de dores agudas e crônicas, porém, seu uso prolongado leva a alterações celulares importantes responsáveis pelo desenvolvimento de tolerância, dependência, e até do vício.
a) Tolerância 
Estado de adaptação à exposição contínua a determinado fármaco ou substância induz a diminuição de seu efeito, no caso do opioide ao efeito analgésico, sendo necessário um aumento da dose deste para se alcançar o efeito desejado.
b) Dependência 
Estado de adaptação ao uso crônico de determinado fármaco ou substância, que se manifesta por um quadro de abstinência após a interrupção aguda, rápida redução da dose, diminuição dos níveis séricos sanguíneos ou administração de um antagonista desta substância.
c) Eficácia 
A eficiência é a capacidade do medicamento de produzir um efeito (como redução da pressão arterial). Por exemplo, o diurético furosemida elimina uma quantidade muito maior de sal e de água através da urina do que o diurético hidroclorotiazida. Por isso, a furosemida tem maior eficiência do que a hidroclorotiazida.
A eficácia difere da eficiência na medida em que leva em conta o quanto o medicamento em uso no mundo real funciona bem. Muitas vezes, um medicamento que é eficiente em estudos clínicos não é muito eficaz na sua utilização concreta. Por exemplo, um medicamento pode ter uma elevada eficiência na redução da pressão arterial, porém pode apresentar uma baixa eficácia, uma vez que causa tantos efeitos colaterais que as pessoas devem fazer seu uso com uma menor frequência do que deveriam ou interromper o mesmo por completo. Portanto, a eficácia tende a ser menor do que a eficiência.
d) Potencia 
Refere-se à quantidade de medicamento (geralmenteexpressa em miligramas) necessária para produzir um determinado efeito, como o alívio da dor ou a diminuição da pressão arterial. Por exemplo, se 5 mg do medicamento A aliviam a dor com a mesma eficácia que 10 mg do medicamento B, o medicamento A é duas vezes mais potente que o medicamento B.
7- Sobre cuidados paliativos oncológicos:
a) Conceito 
São os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave, progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) restringiu o termo aos cuidados ativos, multiprofissionais e integrados para pacientes que sofrem de doenças que limitem sua perspectiva de vida. 
b) Objetivos (analgesia) 
''Cuidados paliativos'' é uma abordagem que objetiva a melhoria na qualidade de vida do paciente e de seus familiares diante de uma doença que ameaça a vida, por meio da prevenção e do alívio de sofrimento, sendo necessários a identificação precoce, a avaliação e o tratamento impecável da dor e de outros problemas físicos, psicológicos e espirituais.
Assim, não há lugar para a figura do paciente antes considerado fora de possibilidades terapêuticas, pois existe sempre a possibilidade de oferecer tratamento paliativo, o que não exclui a cirurgia, a quimioterapia, e a radioterapia. E fundamental avaliar o paciente, a fase da doença e o contexto em que se encontra.
DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
· 
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· Tratamento medicamentoso
· Higiene, conforto, hidratação, curativos
· Sondas e cateteres
· Vias de administração de medicamentos e a hipodermóclise
· Cirurgia paliativa
· Quimioterapia paliativa
c) Importância 
O Cuidado Paliativo no Brasil teve seu início na década de 1980 e conheceu um crescimento significativo a partir do ano 2000. Hoje já somos mais de 40 iniciativas em todo o Brasil. Ainda é pouco, levando-se em consideração a extensão geográfica e as necessidades do nosso país.
d) Quais os critérios para os pacientes paliativos na oncologia?
Pela definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) para Cuidados Paliativos, todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnóstico.
Um dos critérios mais discutidos é o que se refere ao prognóstico de tempo de vida do paciente. São critérios do Medicare: 
· A expectativa de vida avaliada é menor ou igual a seis meses; 
· O paciente deve fazer a opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos tratamentos de prolongamento da vida; 
· O paciente deve ser beneficiário do Medicare.
A escala de performance status de Karnofsky foi desenvolvida para pacientes com câncer com objetivo de documentar o declínio clínico do paciente, avaliando sua capacidade de realizar determinadas atividades básicas. A maioria dos pacientes com escala Karnofsky inferior a 70% tem indicação precoce de assistência de Cuidados Paliativos. Performance de 50% nessa escala indica terminalidade, reafirmando que esses são pacientes elegíveis para Cuidados Paliativos, a menos que exista um ganho previsivelmente benéfico em sustentar terapia para a doença de base, que seja simultaneamente disponível e possa ser tolerado. Alguns desses critérios dizem respeito a condições mórbidas específicas, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer, esclerose lateral amiotrófica (ELA), demência e outras doenças degenerativas progressivas. Indicadores não-específicos, como perda ponderal progressiva, declínio de proteínas plasmáticas e perda funcional, também são utilizados.
8- Importância da assistência biopsicossocial no tratamento oncológico
Para um atendimento bem-sucedido, qualquer que seja a modalidade, é necessária atenção a todos os aspectos do sofrimento de um paciente, o que requer a intervenção de uma equipe interdisciplinar. Isso porque os profissionais precisam discutir a assistência ao paciente e desenvolver um plano de cuidados conjunto a partir de reuniões regulares e revisões, além de se apoiar mutuamente.
Uma equipe multidisciplinar ideal consta de: médicos, enfermagem, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, assistente social, psicólogo, capelão, voluntários, fonoaudiólogo, musicoterapeuta, membros da família e paciente.