TUTORIA - MT1 - DOR ONCOLÓGICA/OPIOIDES

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1. Entender a dor oncológica
a) Definição
Dor oncológica é, portanto, qualquer dor relacionada à experiência de uma doença oncológica, seja causada pelo tumor, seu diagnóstico ou seu tratamento.
As causas da dor oncológica estão divididas em três categorias: 
1) dor associada ao envolvimento tumoral (invasão tumoral, compressão de estruturas, infiltração nervosa ou envolvimento extenso de vísceras);
2) dor associada aos procedimentos terapêuticos e diagnósticos (como dor fantasma pós amputação, dor por uso de quimioterápicos, necroses e fibroses pelo uso de radioterapia);
3) dor sem associação com o câncer ou seu tratamento.
b) Fisiopatologia
• Dor nociceptiva – causada por danos aos tecidos corporais; geralmente descrita como aguda, dolorida ou latejante. A dor nociceptiva pode ser causada pelo câncer se espalhando para os ossos, músculos, articulações ou algo que bloqueie um órgão ou vasos sanguíneos. 
• Dor neuropática – causada pela lesão efetiva de nervos; muitas vezes descrita como uma sensação pesada, de queimação, ou de dormência. A dor neuropática pode ser causada por um tumor cancerígeno pressionando um nervo ou grupo de nervos.
A sensibilização do nociceptor aferente primário (por fatores inflamatórios, acidose induzida pelo tumor, compressão de tecidos por invasão tumoral), nocicepção aguda (pós-operatório), compressão ou lesão de tecido nervoso e hiperalgesia devido a sensibilização central são os possíveis mecanismos que explicam a complexa e múltipla fisiopatologia da dor oncológica.
A intensidade da dor sentida em uma região de lesão celular se correlaciona com a quantidade de íons de potássio ou com o aumento de enzimas proteolíticas, que destroem as fibras nervosas e excitam a dor, tornando as fibras nervosas mais sensíveis aos estímulos dolorosos. Durante a isquemia tecidual após um pequeno período de tempo (minutos ou segundos) torna-se muito dolorosa a região onde há a redução de fluxo sanguíneo. Por duas justificativas possíveis: excesso de ácido lático, devido o metabolismo anaeróbico gerado na região, ou pelo acúmulo de bradicininas e enzimas proteolíticas no local devido à destruição tecidual. Os espasmos musculares, muito comuns no paciente com câncer, causam dor ao sensibilizar mecanoreceptores para dor. Além de gerar a liberação de bradicininas e enzimas proteolíticas e de realizar o mesmo mecanismo da isquemia tecidual, visto que há uma redução de fluxo sanguíneo na região onde ocorre o espasmo muscular.
1. Dor decorrente primariamente do câncer
 • Invasão ou distorção óssea e das demais estruturas do aparelho locomotor. Frequentemente decorre do mieloma múltiplo, das metástases, especialmente das neoplasias da mama, próstata ou pulmão ou das fraturas ósseas
 • Infiltração e ou compressão dos troncos nervosos periféricos e ou do neuroeixo. A dor pode decorrer de invasão ou distorção dos nervos, plexos e raízes nervosas, medula espinal, encéfalo e ou meninges pelo tumor ou suas metástases. Nestes casos, pode apresentar características neuropáticas, nociceptivas (hipertensão intracraniana) ou mistas (carcinomatose meníngea).
• Acometimento das vísceras ocas ou parenquimatosas. A oclusão das vias de trânsito viscerais resulta em estase à montante e, consequentemente, em distensão das paredes das vísceras, espasmo muscular e isquemia tecidual do que resulta dor difusa, tipo cólica ou peso mal-localizada, episódica ou constante, referida à distância. A dor também pode resultar da distensão da cápsula das vísceras sólidas.
• Oclusão de vasos sanguíneos ou linfáticos. A redução do calibre ou oclusão de vasos pela invasão ou compressão extrínseca pelo tumor pode causar estase venosa ou linfática, edema e ou isquemia tecidual e, consequentemente, dor e claudicação.
• Infiltração ou ulceração das mucosas e ou do tegumento. A necrose do tegumento e das mucosas é causa de dor, especialmente em doentes com neoplasias oral, proctológica ou genitourinária. 
2. Dor decorrente de procedimentos terapêuticos ou de manipulações
• Dor decorrente do uso de medicamentos. Analgésicos opióides (cólicas intestinais ou biliares, retenção urinária, obstipação intestinal, síndromes hiperestésicas), anti-inflamatórios não-esteroidais (doença péptica) ou corticosteróides (doença péptica, monilíase do trato digestivo rostral, pseudorreumatismo esteroidal, mialgias, artralgias, necrose asséptica da cabeça do úmero ou do fêmur, fraturas ósseas), e agentes antineoplásicos (doença péptica, mucosite, neuropatías periféricas, espasmos vesicais) podem causar dor.
 • Dor decorrente de atos operatórios. Decorre do traumatismo tecidual pelas incisões ou cicatrização das feridas operatórias, desbridamento das feridas ou das lesões nos locais de doação da pele, amputações (dor no membro fantasma e ou no coto de amputação), neuropatias periféricas traumáticas decorrentes das operações.
• Dor decorrente de manipulações. Manifesta-se durante a execução de cuidados de enfermagem (higiene, mudanças de decúbito), realização de curativos, procedimentos de reabilitação etc.
• Dor decorrente da radioterapia. As lesões actínicas, incluindo-se as do tegumento, das mucosas e do SNP ou SNC podem resultar em dor aguda ou crônica.
• Dor decorrente de procedimentos diagnósticos. Decorre das punções das artérias, veias, medula óssea, cavidades dos procedimentos para coleta do líquido cefalorraquidiano, de biópsia, de exames eletroneuromiográficos, de procedimentos diagnósticos de imagem etc.
3. Dor decorrente de lesões secundárias
A dor pode resultar de retrações articulares e musculares, lesão de estruturas do SNP ou do SNC somatossensitivo, fraturas ósseas, anormalidades viscerais (doença péptica, discinesias de vísceras), isquemias teciduais etc e serem secundárias ao câncer, seu tratamento ou reabilitação do doente. A fraqueza devida à redução da massa muscular ou o desbalanço postural ou dos grupamentos musculares, as anormalidades do sono ou a execução de atividades sem o devido condicionamento, a ocorrência de contraturas, cicatrizes hipertróficas, amputações, as lesões do SNC ou SNP a ansiedade e a depressão podem desencadear ou agravar as síndromes dolorosas miofasciais. Erupção pelo vírus Herpes Zoster é comum no doente debilitado ou imunossuprimido, especialmente naqueles com linfomas ou leucemias. Especialmente em doentes com tumor pulmonar de células pequenas ou neoplasias de mama e ou de ovário podem ocorrer síndromes paraneoplásicas, neuropatias (dermatomiosite, miopatia, artrite, polimialgia reumática), Tromboembolismo e síndrome do imobilismo podem decorrer da inatividade ou indiretamente do próprio câncer. Alguns fármacos podem desencadear neuropatias tóxicas, carenciais ou dor musculo-esquelética. 
4. Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento
Infecções, osteomielite, afecções vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais, degenerativas (osteoartrose), imunoalérgicas, inflamatórias (doenças reumatológicas), neurológicas (migrânea, cefaleia tipo tensão, neuropatias diabética, alcoólica ou pós-herpética, hérnia discal), músculo-esqueléticas (síndromes dolorosas miofasciais, síndrome fibromiálgica) etc podem ocorrer no doente com câncer e não decorrer em direta ou indiretamente de sua existência.
c) Quadro Clínico
De fato a dor não é apenas um desconforto, mas envolve reações fisiológicas complexas que levam as manifestações psíquicas, imunossupressão, diminuição da perfusão tissular, aumento do consumo de oxigênio, aumento da atividade cardíaca, espasmo muscular, alteração da mecânica respiratória e à liberação dos hormônios do stress. Convém destacar que o paciente oncológico vive ininterruptamente este desgaste quando sua doença não responde mais ao tratamento curativo. Depressão e a fadiga se fazem presentes. Importantes alterações fisiológicas também ocorrer e aquelas mais características desta população são: alodinia – dor causada por um estímulo que normalmente não provocaria dor. Decorre da alteração na qualidade da interpretação da sensibilidade pelo doente; parestesia: anomalia da percepçãoda sensação corpórea, com predomínio da sensação de “anestesiamento” da região afetada; hiperalgesia: aumento da resposta a um estímulo que normalmente não é doloroso; disestesia: sensação desagradável e anormal de origem espontânea ou evocada.
A dor oncológica geralmente se inicia como uma dor aguda e vai progredindo até se tornar crônica, podendo variar de leve a severa. A dor aguda pode ser autolimitante e responder bem a analgésicos; geralmente, está associada a infiltração tumoral direta, síndromes paraneoplásicas, cirurgias e procedimentos diagnósticos variados. A dor crônica é mais complicada para se tratar e é definida como aquela que persiste por mais de três meses e tem início indefinido. A intensidade dessa dor aumenta conforme a evolução tumoral progride e diminui quando o tumor regride. 
d) Diagnóstico (escalas)
Todos os pacientes devem ser examinados e questionados quanto à presença de dor, a cada consulta. A intensidade da dor deve ser quantificada e o tipo de dor caracterizado sempre que possível. Reavaliações devem ser feitas sempre que uma nova dor aparecer, e rotineiramente em caso de dor persistente. A avaliação da dor deve incluir intensidade, características físicas, ritmo e fatores desencadeantes, bem como fatores de alívio, a localização, abrangência, resposta aos tratamentos vigente e anteriores, impacto no desempenho de atividades cotidianas e efeito negativo no sono e movimentação. 
Além de avaliar a intensidade da dor, é necessário determinar o mecanismo fisiopatológico subjacente (p. ex.: nociceptivo ou neuropático) para que sejam definidas as opções de tratamento mais adequadas. 
A utilização de ferramentas estruturadas de avaliação (p. ex.: Breve Inventário de Dor, Questionário DN4) ajudam a compreender o impacto e o sofrimento desencadeados pela dor e, consequentemente, a elaboração do plano terapêutico. Para o uso da escada pressupõe-se a avaliação da dor, o que é preconizado pelo uso de uma escala visual numérica (EVA).
De acordo com a EVA a dor é classificada da seguinte maneira: • Sem dor: 0. • Leve: de 1 a 3. • Moderada: 4 a 6. • Severa: maior que 7. • Insuportável: 10.
A escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs – LANSS é um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma dor de predomínio nociceptivo, neuropático ou misto (5), já existindo validação para o português do Brasil (6). A escala vai de 0 a 24 pontos e consta de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos e outra os aspectos sensitivos da dor. NOCICEPTIVA = MENOR QUE 8 PTS. NEUROPATICA = SUPERIOR A 16 PTS. MISTA = ENTRE 8 E 16 PTS.
http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/04/Escala-de-dor-LANNS-E-EVA.pdf 
e) Manejo farmacológico (Escada analgésica de dor)
As diretrizes de um controle da dor em pacientes com câncer foram assentadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), alivia a dor do câncer em até 90% dos casos (CERECEDA, 2006), e estas se constituem por seis princípios básicos: pela boca; pelo relógio; pela escada; para o indivíduo; uso de adjuvantes; atenção aos detalhes.
1) pela boca: pois a via oral é a via de escolha para a administração de medicação, exceto na sua indisponibilidade. Já que poupa o paciente do incômodo de injeções, além de conferir à ele maior controle sobre sua situação, e autonomia para o autocuidado. 
2) pelo relógio: visto a importância de que a medicação para dor de moderada a intensa deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. O esquema de horário estabelecido garante que a dose seguinte da medicação analgésica seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado. O alívio da dor torna-se mais consistente ao predeterminar estes horários, pois não é permitido que a dor reapareça antes da próxima dose, assim o paciente não experimenta sofrimento desnecessário e a tolerância a medicação não ocorre, desta forma não há necessidade de aumentar a dosagem do analgésico. 
3) pela escada: por que a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou uma “escada analgésica” de três degraus onde descreve o uso de fármacos, na dependência da avaliação da dor, considerando sua intensidade. 
O primeiro degrau sugere a utilização de medicamentos não-opióides associados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade. Inicia-se com drogas analgésicas e anti-inflamatórias.
O segundo degrau recomenda a utilização de analgésicos opióides fracos associados ou não aos medicamentos não-opióides e aos coadjuvantes para as dores de moderada intensidade. Tramadol e codeína. Estes fármacos têm posologia máxima devido ao aumento de efeitos secundários com doses elevadas. DOR LIGEIRA A MODERADA.
O terceiro degrau sugere a utilização de opióides fortes associados ou não aos medicamentos não-opióides e aos co-adjuvantes para dores de forte intensidade. Morfina, metadona, oxicodona e fentanil.
OBS1: É importante lembrar que não existe limite de dosagem para os opioides fortes, e a dose considerada máxima é aquela que consegue o melhor equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais.
OBS2: A escada não informa o tempo para alcançar uma boa analgesia.
Outros autores sugerem a inclusão de um quarto degrau na Escada da OMS, composto por técnicas intervencionistas da dor, incluindo bloqueios nervosos centrais e periféricos inibindo diretamente a transmissão da dor. E técnicas de analgesia contínua epidural, de plexo e espinhal.
Deve-se ter em conta alguns princípios diretores de utilização da escala analgésica proposta: 1 - Dependendo da intensidade da dor, a terapêutica deve ser iniciada no patamar correspondente, com doses adequadas; 2 - Se a dor persistir ou agravar, deve-se optimizar a dose do fármaco utilizado; 3 -Se mesmo assim, não se obtiver controlo adequado da dor, deve-se subir um degrau (e não prescrever outro fármaco do mesmo patamar); 4 - Na dor severa pode haver necessidade de iniciar o tratamento com opióides fortes; 5 - Em qualquer degrau podem ser associados fármacos adjuvantes ou coanalgésicos.
4) para o indivíduo: visto que cada indivíduo possui necessidades clínicas distintas de analgesia, variando desde a dosagem até a escolha do analgésico a ser usado, levando em conta as características da dor do paciente e suas características peculiares em seu processo de adoecimento e modo cultual de vida. 
5) uso de adjuvantes: O uso de medicações coadjuvantes justifica-se por agir potencializando os efeitos dos analgésicos, como os corticoides, que agem diminuindo o edema; e anticonvulsivantes que estabilizam as fibras nervosas condutoras dos estímulos álgicos e modifica a descarga neural inadequada que produza a dor do tipo neuropática. Para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos, laxativos). Para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade, depressão, insônia. 
6) Atenção aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instruções precisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e crenças.
f) Medidas intervencionistas
INDICAÇÃO: DOR DE DIFICIL CONTROLE, FALHA TRATAMENTO CLINICO, PACIENTE ELEGIVEL PARA A TECNICA, PROGNOSTICO DA DOENÇA (ESCALA DE ECOG E A pontuação de Karnofsky varia de 0 a 100). Analgesia espinhal, vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos neurocirúrgicos. É recomendado quando o paciente não tem sua dor controlada com medicação oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de pequenas doses de anestésico pode promover alívio da dor com relativamente poucos efeitos colaterais. Estudos recentes têm indicado que procedimentos invasivos como bloqueio neurolítico do plexo celíaco e hipogástrico pode ser considerado como adjuvante, não devendo ser considerado como última opção. Os bloqueios de nervos periféricos são limitados no controle da dor oncológica. Não existe estudo controlado comprovando sua eficácia, mas ele é útil na dorpós-operatória, fratura de costela. Infusão de anestésicos por meio de cateteres no plexo braquial e outros nervos podem aliviar a dor. Pacientes que apresentam sinais de angústia deve ser dada a oportunidade de expressar suas emoções, pensamentos medos e expectativa em relação sua dor. Em algumas situações o suporte deve ser estendido aos familiares. 
DREZ = DOR POR PLEXOPATIA ACTINICA. PROCEDIMENTO CIRURGICO. NA MEDULA CORNO POSTERIOR QUEIMA A ZONA DE ENTRADA DA RAIZ NERVOSA.
CORDOTOMIA = DOR UNILATERAL. NIVEL DE C2, POSICIONA O ELETRODO NO TRATO ESPINOTALAMICO. SD DE ONDINE = PERDE CONTROLE DO DIAFRAGMA. 
MIELOTOMIA PUNTIFORME = PELVI-PERINEAL E MMII. 
MESENCEFALOTOMIA = QUEIMA SUBNUCLEOS DO MESENCEFALO. CA FACE, PESCOÇO E MEMBROS.
HIPOFISECTOMIA = METASTASE OSSEA. 
BOMBA DE INFUSAO DE FARMACO INTRATECAL = NEUROMODULAÇÃO. ARMAZENA MORFINA NO DISPOSITIVO, ATRAVES DE UM CATETER NO ESPAÇO INTRATECAL. EVIDENCIA 1A. E PODE AJUSTAR A DOSE. PRE-REQUISITO: PESPERCTIVA DE VIDA SUPERIOR A 3 MESES.
http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/temp/ESCALAS_DE_PERFORMANCE_DR_CABRAL.pdf 
Entre as técnicas de terapia alternativas e complementares temos os métodos físicos, os métodos mecânicos e os métodos cognitivos. Os métodos físicos de controlo incluem a Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) e a manipulação com calor e frio. A massagem, por sua vez, é um método mecânico usado para o alívio da dor. Acredita-se que melhore a circulação, relaxe a musculatura e produza sensação de conforto, aliviando a tensão psíquica. A atividade física é também muito importante no controlo da dor por combater as síndromes de desuso, distrofia e hipotonia muscular e diminuição da amplitude articular, decorrentes de repouso prolongado e limitação da atividade local. Também beneficia a melhoria do humor, a qualidade de vida, a função intelectual, a capacidade de autocuidado, o padrão de sono e alivia a ansiedade. Já o relaxamento e distração dirigida são técnicas cognitivas que têm como objetivo a atenuação da ansiedade e da tensão muscular. Além destas técnicas mencionadas, ressaltam-se também outras terapêuticas para o alívio da dor em casos oncológicos, tais como a acupuntura. Esta técnica ameniza os espasmos musculares e vesicais por meio da estimulação de locais específicos da pele com a penetração de agulhas finas aplicadas manualmente com ou sem estimulação elétrica. Tratamentos paliativos modificadores de doença podem ser indicados para controlo da dor, como por exemplo, a fixação cirúrgica de uma fratura patológica em pacientes com dor localizada que controla satisfatoriamente o sintoma. O medo, a depressão e a alteração do sono têm sido relatados como fatores que aumentam a dor e o sofrimento do paciente, devendo ser dada a oportunidade de expressar as suas emoções, pensamentos, medos e expectativa em relação à sua dor.
https://regenerati.com.br/dor-oncologica-cirurgias-ablativas-na-dor-oncologica/ 
2. Compreender o mecanismo de ação, efeitos adverso dos analgésicos opioides
a) Mecanismo de ação
Os analgésicos opióides exercem seu efeito terapêutico através da ligação com receptores opióides. Desde sua identificação, diversas denominações foram utilizadas para os receptores opióides. A nomenclatura atual, aprovada pela “União Internacional de Farmacologia”, para a identificação dos receptores opióide é a seguinte, MOP (receptor peptídico opióide mu), KOP (receptor peptídico opióide kappa), DOP (receptor peptídico opióide delta) e NOP (receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina). O receptor sigma não preenche todos os critérios para ser considerado um receptor opióide, por isso, atualmente não pertence a essa classe. Existem diversos subtipos de receptores opióides, sendo dois MOP, três KOP e dois DOP.
Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opióides presentes em todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. Receptores opióides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em diversos outros órgãos. Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes, redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos.
INIBIÇÃO DA TRANSMISSAO ASCENDENTE DAS INFOS NOCICEPTIVAS DO CORNO DORSAL. ATIVAÇÃO DA VIA DESCENDENTE INIBITORIA (MESENCEFALO, NUCLEO VENTROMEDIAL ROSTRAL, CORNO DORSAL), INIBIÇÃO DOS NOCICEPTORES PERIFERICOS. 
Agonistas opióides puros (morfina, diamorfina, petidina, fentanil, heroína, codeína) apresentam alta afinidade com os receptores opióides e elevada atividade intrínseca a nível celular. Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina, nalorfina) ao ligarem-se aos receptores opióides produzem efeito submáximo quando comparados aos agonistas puros. Antagonistas opióides (naloxone, naltrexone) possuem afinidade com os receptores, porém nenhuma atividade intrínseca.
Morfina: É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésica varia de 5mg até mais de 200mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas. A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos efeitos adversos. Atualmente é disponível a morfina de eliminação prolongada, que pode ser utilizada, após sua titulação com a morfina simples, num intervalo de 12/12 horas.
b) Efeitos adversos
• Sedação: dificuldade de concentração e sonolência são efeitos comuns. 
• Euforia e disforia: sensação de bem estar (euforia). Caso não haja dor, a morfina pode causar agitação e inquietação (disforia). 
• Alucinações: principalmente após o uso de opióides agonistas KOP, porém agonistas MOP, como a morfina, também podem desencadear alucinações.
•Discreta bradicardia pela redução do tônus simpático e efeito direto sobre o nó sinoatrial. 
• Vasodilatação periférica causada pela liberação de histamina e redução do tônus simpático que pode levar à hipotensão, principalmente em caso de hipovolemia associada.
• Depressão respiratória mediada pelos receptores MOP localizados no centro respiratório do tronco cerebral. Ocorre a diminuição na freqüência respiratória e a dessensibilização dos quimiorreceptores centrais às alterações de pressão parcial de dióxido de carbono.
• A ativação de receptores opióides localizados na zona quimiorreceptora de gatilho do vômito pode desencadear náuseas e vômitos. 
• Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da motilidade, resultando em retardo na absorção, aumento da pressão no sistema biliar (espasmo do esfíncter de Oddi) e constipação.
• Altas doses de opióide podem ocasionar rigidez muscular generalizada, especialmente na musculatura da parede torácica o que pode interferir na ventilação.
• Depressão do sistema imunológico após uso prolongado de opióides.
• Efeitos oftalmológicos a estimulação do núcleo do nervo oculomotor mediada pelos receptores MOP e KOP leva à miose. 
• Alguns opióides desencadeiam a liberação de histamina por mastócitos resultando em urticária, prurido. O prurido, que se manifesta principalmente em face, nariz e dorso, é um sintoma mediado pelo SNC e sua incidência aumenta quando opióides são administrados por via intratecal. 
c) Tolerância e dependência
Tolerância é a redução do efeito gerado por uma mesma dose da droga (72H), quando repetidas doses são administradas. O mecanismo ainda não foi totalmente esclarecido, porém é provável que o processo de down regulation de receptores opióides ou que a redução da produção de opióides endógenos estejam envolvidos. A tolerância acontece quando seu organismo se acostuma com o opioide e é preciso mais medicamento para aliviar a dor. No entanto, a maioria dos pacientes não desenvolvetolerância aos opioides.
Um dos efeitos adversos mais paradoxais é a hiperalgesia induzida por opióides. Trata-se de uma situação de dor generalizada, por vezes difícil de diagnosticar, que se agrava com o aumento da dose do opióide em uso. Uma das estratégias terapêuticas para contornar este efeito pode ser a rotação de opióide.
ROTAÇÃO DE OPIOIDE: MUDANÇA DE OPIOIDE OU DA VIA DE ADM. MAIOR PROBABILIDADE DE MELHORAR O EQUILIBRIO ENTRE O ALIVIO E OS EFEITOS COLATERIAS.
PACIENTE IDOSO, MEDICAMENTE FRAGIL, ALTERAÇÃO DE VIA DE ADM = REDUZ PRA 25% A DOSE.
DOSE ALTA DO REGIME ATUAL DE OPIOIDE, NÃO FOR IDOSO OU MEDICAMENTE FRAGIL, NÃO HOUVER ALTERAÇÃO DE VIA DE ADM. REDUZ A 50%.
REAVALIAR A DOR E CONDIÇÕES CLINICAS = ACRESENTA OU REDUZ 15 A 30% = NÃO CAUSA EFEITOS COLATERAIS RELACIONADOS A ABSTINENCIA
MORFINA - METADONA = 75% A 90%
OBSERVAR SE HÁ UMA PSEUDOTOLERÂNCIA: PROGRESSAO OU NOVA PATOLOGIA, FALTA DE ADESAO AO TRATAMENTO, QUALIDADE DO OPIOIDE.
CRONICO = ADAPTAÇÃO. INTERNALIZA POR ENDOCITOSE O RECEPTOR. MENOR CONCENTRAÇÃO DE RECEPTORES MI. REDUÇÃO DOS EFEITOS POR ENDOCITOSE.
ELEVADO GRAU DE TOLERANCIA = REDUZ RAPIDO = ANALGESIA, EUFORIA, CONFUSAO MENTAL, SEDAÇÃO, DEPRESSAO RESPIRATORIA, ANTIDIUROSE, NAUSEAS E VOMITOS.
MODERADO = BRADICARDIA
MINIMO = MIOSE, CONSTIPAÇÃO, CONVULSÃO.
A dependência ocorre quando após o uso prolongado de opióides a droga é suspensa abruptamente (ABSTINENCIA – 3 DIAS) desencadeando diversos sinais físicos e psicológicos, como a agitação, irritabilidade, salivação excessiva, lacrimejamento, sudorese, cãibras, vômitos e diarréia. QUANDO DIMINUI OS EFEITOS CAUSADOS PELA TOLERANCIA. FATORES PSICOLOGICOS, SOCIO-ECONOMICOS. SD DA ABISTINENCIA = ADM METADONA, PORQUE APRESENTA MENOR EFEITO SEDATIVO E TEMPO DE MEIA VIDA MAIOR QUE MORFINA.
A tolerância e dependência ocorrem pelo aumento da atividade da adenilato ciclase no SNC, o que compensa seu efeito inibitório agudo sobre a formação de AMPc e produz um efeito de rebote de aumento desta substância. A administração prolongada de opióide aumenta a quantidade, não somente da adenilato ciclase como também de outros mecanismos de sinalização como, proteína G e canais iônicos. Desta forma, o uso de opióides, é acompanhado de efeitos de tolerância e dependência do fármaco.
3. Conhecer os cuidados paliativos para pacientes com dor oncológica 
Cuidados Paliativos pretendem: ALIVIAR todos os problemas existentes PREVENIR a ocorrência de novos problemas PROMOVER oportunidades para experiências significativas e valiosas, crescimento pessoal e espiritual e autorrealização. Cuidados Paliativos podem complementar e ampliar os tratamentos modificadores da doença ou podem tornar-se o foco total do cuidado.
O objetivo é proporcionar qualidade de vida e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, tratamento de dor e outros problemas físicos, psicossocial e espiritual.
Qual a finalidade dos cuidados paliativos? • Proporcionar alívio da dor e outros sintomas angustiantes causados pela doença. • Auxiliar o paciente e sua família a lidar com a nova realidade que a doença traz. • Abranger todos os aspectos de atendimento, incluindo físico, psicológico, social, emocional e questões espirituais. • Respeitar o paciente em suas escolhas, autonomia e integridade pessoal. • Oferecer um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver ativamente da melhor maneira possível e com qualidade até o final de sua vida. • Valorizar a vida e encarar o óbito como um processo natural. • Evitar medidas para prolongar a vida a qualquer custo e que não tragam benefícios para qualidade de vida do paciente.
Como ter qualidade de vida? Ambiente tranquilo; • Alimentação saudável e suporte nutricional; • Controle da dor e de outros sintomas; • Realização de atividades que tragam conforto e proporcionem prazer ao paciente, como massagem terapêutica ou práticas meditativas, que ajudem na integração corpo mente; • Apoio espiritual e psicológico; • Valorização da vida e a morte como um processo natural; • Valorizar os pontos positivos, não reforçando os aspectos negativos do tratamento; • Valorizar os ganhos durante o tratamento, como melhora da dor, do sono e repouso, apetite e etc. 
Avaliação da dor: A avaliação adequada é fundamental para ajudar a encontrar o melhor tratamento. É importante localizar a dor, identificar o tipo e a sua intensidade. 
Orientações importantes • Não interromper a medicação sem orientação e manter as medicações conforme prescrição do médico. • Utilizar as doses extras, ou doses de resgate, quando a medicação dos horários fixos for insuficiente para o controle da dor. • Utilizar a morfina e seus derivados, quando prescritos, como aliados. Livrar-se dos preconceitos e temores relacionados a esse tipo de medicação, lembrando que o paciente estará sendo acompanhado por especialistas. • O paciente deve ser persistente ao iniciar o uso das medicações para não deixar que os efeitos colaterais iniciais atrapalhem o tratamento. Quando ocorrem, os efeitos colaterais costumam diminuir no 3º ou 4º dia após o início do uso do medicamento. • Utilizar laxantes conforme prescrição do médico e ingerir líquidos para que o efeito seja mais efetivo. • Ter cuidado com as informações contidas nas bulas. Se tiver alguma dúvida, converse com seu médico.
 Controle dos sintomas: avaliam como o câncer está afetando o paciente e ajudam a aliviar os sintomas, a dor e o estresse. Oferecem opções aos pacientes e permitem que eles e seus cuidadores participem do planejamento de seus cuidados. Trata-se de garantir que todas as necessidades do paciente sejam atendidas. Os profissionais que compõem a equipe de cuidados paliativos podem ajudar a gerenciar problemas mentais, físicos, emocionais, sociais e espirituais que eventualmente possam ocorrer. O objetivo do controle da dor e de outros sintomas é ajudar o paciente a se sentir mais confortável, permitindo que os sintomas fiquem controlados de modo a obter mais qualidade de vida. Isso significa que a dor e os efeitos colaterais serão gerenciados para ter a certeza de que o paciente não apresente sintomas, no entanto, fique suficientemente alerta para compartilhar com as pessoas ao seu redor e para poder tomar decisões importantes.
Cuidado espiritual: Uma vez que as pessoas têm diferentes crenças religiosas, assim como necessidades espirituais, o cuidado espiritual é configurado para atender as necessidades específicas de cada paciente. Isso inclui ajudar o paciente a encontrar o significado da finitude, permitindo que ele se despeça ou ainda realize algum ritual ou cerimônia religiosa. 
Reuniões familiares: Reuniões familiares conduzidas, muitas vezes, por uma enfermeira ou assistente social mantêm os familiares do paciente informados sobre sua condição e o que esperar. Essas reuniões possibilitam compartilhar sentimentos, dá a oportunidade de falar sobre o que está acontecendo, permite tirar dúvidas e ajuda a abordar a necessidade de aprender a lidar com a finitude e o processo da morte. Os membros de uma família podem encontrar apoio e um grande alívio nesses encontros. Atualizações diárias sobre o paciente podem, também, ser obtidas informalmente em conversas com a equipe de enfermagem.
Seguem abaixo os 11 critérios principais (nove baseados na necessidade e dois no tempo) para referenciar pacientes oncológicos para ambulatório de Cuidados Paliativos:
1. Sintomas físicos graves (ex.: dor, dispneia ou náusea, com ESAS> ou = 7);
2. Sintomas emocionais graves (ex.: depressão, ansiedade com ESAS> ou =7);
3. O paciente pede para morrer ;
4. Sofrimento espiritual ou existencial ;
5. Necessidade de assistência na tomada de decisão ou planejamento de cuidados (ex.: auxílio em decisões sobre tratamento de câncer ou suporte avançado de vida);
6. Paciente solicita Cuidados Paliativos;
7. Presença de delirium;
8. Presença de metástases cerebrais ou leptomeníngeas;
9. Presença de compressão medular ou de cauda equina;
10. Três meses após o diagnóstico de câncer avançado ou incurável em pacientes com sobrevida menor ou igual a 1ano;
11. Diagnóstico de câncer avançado em progressão de doença em vigência de quimioterapia de segunda linha (incurável).
https://www.accamargo.org.br/sites/default/files/2020-08/manual-cuidados-paliativos.pdf