PERIODONTO DE REVESTIMENTO OU PROTEÇÃO E PERIODONTO DE INSERÇÃO OU SUSTENTAÇÃO

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PERIODONTO DE REVESTIMENTO OU PROTEÇÃO E PERIODONTO DE INSERÇÃO OU SUSTENTAÇÃO
O periodonto é constituído pelo tecido de revestimento ou proteção (gengiva) e de sustentação ou inserção do dente – fixação dos dentes (ligamento periodontal, cemento, osso alveolar). O periodonto está sujeito a variações morfológicas e funcionais, bem como a modificações com a idade. O periodonto tem como principal função inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral.
GENGIVA
A mucosa oral consiste em: • gengiva e revestimento do palato duro (mucosa mastigatória); • dorso da língua, revestido pela mucosa especializada; • e membrana mucosa oral (reveste o restante da cavidade oral). A gengiva é a parte da mucosa oral que recobre os processos alveolares dos maxilares e circunda o colo dos dentes; sendo dividida em:
· Gengiva marginal ou gengiva livre: “não inserida”, margem da gengiva que circunda os dentespodendo delimitar-se com a gengiva inserida adjacente pelo sulco gengival livre. Geralmente apresenta largura de aproximadamente 1 mm.
· Sulco gengival – espaço raso em torno do dente, em formato de “V”, permite a entrada de uma sonda periodontal com resistência. Quanto mais raso for o sulco, melhor é, já que há menos chance de haver retenção de biofilme. O sulco gengival tem duas paredes, sendo uma parede mole, que corresponde a face interna da gengiva marginal; e uma parede dura, que corresponde ao dente. A profundidade clínica corresponde a até 2mm nas faces livres e até 3mm nas faces proximais (devido a altura das papilas). A gengiva marginal é um pouco mais lisa que a gengiva inserida, que tem aspecto de casca de laranja.
· Gengiva inserida: contínua com a gengiva marginal. Ela é firme, resiliente e firmemente aderida ao periósteo subjacente do osso alveolar. A face vestibular da gengiva inserida estende-se em direção à mucosa alveolar, separada pela junção mucogengival. A largura da gengiva inserida é um importante parâmetro clínico. A gengiva inserida não tem uma medida padrão e nem é constante, pois normalmente cresce com o tempo, mas nos dentes anteriores sua extensão é maior que nos posteriores (há menos osso alveolar para que a gengiva se insira).
· Gengiva interdentária: é a papila interdental, que preenche as ameias interdentárias, espaço interproximal situado abaixo da área do contato dentário. O formato da papila é piramidal, ou de “col” que é a depressão entre as papilas e está presente nas áreas entre pré-molares e molares, as papilas interdentárias nessas áreas possuem uma porção vestibular e uma porção palatina/lingual separadas pelo “col gengival”. Há cerca de 1mm entre o contato proximal e a extremidade de gengiva.
O epitélio gengival apresenta três áreas:
· Epitélio oral ou externo: reveste a crista e a superfície externa da gengiva marginal e a superfície da gengiva inserida. O epitélio que reveste a superfície externa da gengiva marginal e a gengiva inserida é queratinizado ou paraqueratinizado, ou apresenta variações combinadas de ambas as condições. A queratinização da mucosa oral apresenta variações nas diferentes áreas, na seguinte ordem: palato (mais queratinizado), gengiva, língua e bochechas (menos queratinizadas). Importância clínica da mucosa queratinizada: imobilização da margem gengival e vedamento entre meio interno e meio externo.
· Epitélio sulcular: reveste o sulco gengival, não queratinizado; porém, pode queratinizar se refletido e exposto à cavidade oral, ou se a flora bacteriana do sulco for totalmente eliminada. Sugerindo que a irritação local do sulco impede a queratinização sulcular. Esse epitélio pode agir como uma membrana semipermeável, na qual produtos bacterianos prejudiciais atravessam para dentro da gengiva e o fluido tissular é exsudado para dentro do sulco.
· Epitélio juncional: faixa em formato de colar, aderido à superfície dentária através de uma lâmina basal. A aderência do epitélio juncional ao dente é reforçada pelas fibras gengivais, sendo consideradas uma unidade funcional, conhecida como unidade dentogengival.
O epitélio oral sofre renovação contínua. Sua espessura é mantida pelo equilíbrio entre nova formação celular e a exfoliação das células velhas na superfície.
Cutícula dentária: superfície do esmalte não completamente mineralizada (adquirida e formada durante o desenvolvimento).
Fluido gengival: “sulco gengival”. Acredita-se que o fluido pode: • lavar o sulco de substâncias; • conter proteínas plasmáticas que podem melhorar a adesividade do epitélio ao dente; • possuir propriedades antimicrobianas; e, • iniciar a atividade dos anticorpos na defesa da gengiva.
Fibras gengivais: o tecido conjuntivo da gengiva marginal é composto de colágeno denso, contendo um sistema de feixes de fibras colágenas conhecido por fibras gengivais, assim distribuídas: • grupo dentogengival (superfícies vestibular, lingual e interproximal); • grupo circular (caminham através do tecido conjuntivo da gengiva marginal e interdentária e circundam o dente); • grupo transeptal (interproximalmente, formam feixes horizontais que se estendem entre o cemento de dentes adjacentes). Tem as seguintes funções:
· Comprimir a gengiva marginal firmemente de encontro ao dente;
· Prover a rigidez necessáriapara suportar as forças mastigatórias sem ser descolada da superfície do dente;
· Unir a gengiva inserida adjacente.
Características clínicas normais:
■Cor: rósea coral, produzida pelo suprimento vascular, espessura, grau de queratinização do epitélio e presença de células com pigmentos. A cor varia de acordo com a pigmentação cutânea. A mucosa alveolar é vermelha, lisa e brilhante; epitélio mais fino, não-queratinizado, tecido conjuntivo mais frouxo e vasos sanguíneos mais numerosos. A melanina é responsável pela pigmentação normal da pele, gengiva e restante da mucosa oral; sendo mais acentuada nos negros.
■Tamanho: somatória do volume dos elemntos celulares e intercelulares e seu suprimento vascular. Ocorre alteração de tamanho na doença gengival.
■Contorno: varia e depende da forma dos dentes e seu alinhamento no arco, da localização e tamanho da área de contato proximal e das dimensões das ameias gengivais vestibulares e linguais. A gengiva marginal envolve os dentes em forma de colarinho e descreve um perfil escalonado nas superfícies vestibulares e linguais.
■Forma: governada pelo contorno das superfícies dentárias proximais, pela localização e forma das ameias gengivais.
■Consistência: firme e resiliente, com exceção da margem livre que é móvel, firmemente aderida ao osso subjacente.
■Textura superficial: semelhante à casca de laranja, descrita como pontilhada. Mais visível quando seca a gengiva. A gengiva inserida é pontilhada; a gengiva marginal não é. O pontilhado varia com a idade; está ausente na infância, aparece por volta dos cinco anos, aumenta atá a idade adulta e começa a desaparecer na velhice.
■Posição: refere-se ao nível no qual a gengiva marginal está aderida ao dente.
LIGAMENTO PERIODONTAL
O ligamento periodontal apresenta células, constituída de fibras e substância fundamental amorfa, vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Os elementos do ligamento são os feixes de fibras colágenas que se inserem no cemento e osso; é a estrutura do tecido conjuntivo que circunda a raiz e a une ao osso. É contínuo com o tecido conjuntivo da gengiva e se comunica com os espaços medulares através de canais vasculares no osso.
Os elementos mais importantes do ligamento periodontal são as fibras principais, de natureza colágena, dispostas em feixes; com relação íntima entre fibras colágenas e fibroblastos. As porções terminais que se inserem no cemento e no osso são chamadas fibras de Sharpey.
As fibras principais são: 
1. Grupo transeptal: estendem interproximalmente sobre a crista alveolar, são reconstruídas após destruição alveolar pela doença periodontal.
2. Grupo da crista alveolar: estende-se obliquamente, desde o cemento, imediatamente abaixo do epitélio juncional, até a crista alveolar.Sua função é contrabalançar as forças de sentido coronal exercidas pelas fibras mais apicais, ajudando a manter o dente em seu alvéolo e a resistir aos movimentos laterais.
3. Grupo horizontal: forma um ângulo reto em relação ao longo eixo da raiz, desde o cemento até o osso alveolar. Sua função é similar as fibras da crista alveolar.
4. Grupo oblíquo: maior grupo do ligamento periodontal, tem direção oblíqua em direção coronal desde o cemento até o osso alveolar. Suportam o impacto vertical das forças mastigatórias, transformando em tensão para o osso alveolar.
5. Grupo apical: irradiando-se desde o cemento ao osso alveolar no fundo do alvéolo. Elas não ocorrem em raízes incompletamente formadas.
Funções:
· Física: transmissão de forças oclusais para o osso; aderência dos dentes ao osso; manutenção dos tecidos gengivais em relação adequada com os dentes; resistência ao impacto das forças oclusais (absorção de choque); e fornecimento de um envoltório de tecido mole para proteger os vasos e nervos de injúrias causadas por forças mecânicas.
· Formadora: células do ligamento periodontal participam da formação e reabsorção do cemento e osso alveolar, que ocorrem no movimento fisiológico do dente, na acomodação do periodonto às forças oclusais e na reparação de injúrias.
· Nutricional e sensorial: fornece nutrientes para o cemento, osso e gengiva através dos vasos sanguíneos e fornece drenagem linfática. A inervação fornece sensibilidade tátil e proprioceptiva, detecta e localiza forças externas que agem sobre cada dente individualmente, e tem importante papel no mecanismo neuromuscular que controla a musculatura mastigatória.
CEMENTO
Tecido mesenquimal calcificado que forma o revestimento externo da raiz anatômica. Existem dois tipos: • Cemento primário (acelular): primeiro a ser formado e reveste aproximadamente dois terços cervicais da raiz; • Cemento secundário (celular). Ambos são compostos de uma matriz interfibrilar calcificada e fibrilas colágenas.
Junção amelocementária: o cemento na altura e imediatamente abaixo da junção amelocementária tem uma importância clínica especial com relação aos procedimentos de raspagem radicular.
Espessura: na metade coranária da raiz varia de 16 a 60 micrômetros (espessura de um fio de cabelo), no terço apical e áreas de bifurcações e trifurcações atinge 150 a 200 micrômetros. A espessura triplica entre 11 a 70 anos.
Cementogênese: a deposição de cemento continua após os dentes terem eruptado, entrando em contato com seus antagonistas funcionais e durante toda a vida. A formação é mais rápida na região apical, onde compensa a erupção dentária, que por sua vez compensa o atrito.
Função: o papel biológico e suas implicações clínicas não são compreendidas até o momento.
Hipercementose: é um espessamento anormal do cemento em dentes funcionais podendo ser difusa ou circunscrita, pode também afetar um dente ou parte dele.
Cementículos: massas globulares de cemento distribuídas em lamelas concêntricas que se encontram livres no ligamento periodontal ou aderidos à superfície radicular.
Cementona: massas de cemento situadas próximo ao ápice dos dentes, aderidos ou não; são considerados neoplasias odontogênicas, ou mal formações de desenvolvimento.
Reabsorção: o cemento está sujeito à reabsorção.
Anquilose: fusão do cemento e do osso alveolar.
O cemento é um tecido mineralizado especializado que reveste as superfícies radiculares e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos dentes. Não contém vasos sanguíneos e linfáticos, não tem inervação, não sofre remodelação, mas é formado continuamente ao longo da vida. Há 4 tipos de cemento: afibrilar, fibrilar, acelular e celular. As células responsáveis pelo crescimento cementário só estão presentes no terço apical.
OSSO ALVEOLAR
O processo alveolar é a parte da maxila e da mandíbula que forma e sustenta os alvéolos dos dentes. Formado durante a erupção dentária, fornecendo inserção óssea para o ligamento periodontal; desaparece gradualmente quando o dente é perdido.
Formado pela parede interna do alvéolo (osso delgado e compacto) chamado osso alveolar propriamente dito; pelo osso alveolar de suporte ou sustentação (trabéculas reticulares; e pelas tábuas vestibular e lingual de osso compacto. O septo interdentário consiste em osso trabecular de suporte envolvido por uma camada de osso compacto. 
Osso alveolar ou lâmina dura é uma camada delgada de osso que circunda a raiz ou raízes do dente e fornece inserção às fibras colágenas do ligamento periodontal. É divisível em áreas que podem ser separadas anatomicamente, porém funciona como um todo.
O contorno ósseo acompanha a proeminência das raízes, com depressões verticais interpostas que afunilam em direção à margem. A anatomia do osso alveolar varia de paciente para paciente e tem uma importante implicação clínica. A altura e espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual são afetadas pelo alinhamento dos dentes, pela angulação das raízes em relação ao osso e pelas forças oclusais.
Áreas isoladas nas quais a raiz está desnudada de osso, recoberta apenas pelo periósteo e a gengiva, recebem o nome de fenestrações (o osso marginal está intacto). Quando as áreas desnudas se estendem até o osso marginal, o defeito é chamado de deiscência.
O osso alveolar é o menos estável dos tecidos periodontais; sua estrutura está em constante mudança. A dinâmica fisiológica do osso alveolar é mantida por um equilíbrio sensível entre a formação e a reabsorção óssea, reguladas por influências locais e sistêmicas. O osso é reabsorvido nas áreas de pressão e formado nas áreas de tensão.
Com o tempo e o desgaste, as áreas de contato proximal dos dentes são aplainados, e os dentes tendem a mover-se mesialmente: MIGRAÇÃO MESIAL FISIOLÓGICA, um processo gradual com períodos intermitentes de atividade, repouso e reparação. O osso alveolar é reconstruído de acordo com a migração fisiológica dos dentes. A reabsorção óssea aumenta nas áreas de pressão ao longo das superfícies mesiais dos dentes, e novas camadas de osso fasciculado são formadas nas áreas de tensão nas superfícies distais.
Existe um equilíbrio constante entre as forças oclusais e a estrutura do osso alveolar. O osso alveolar sofre remodelação fisiológica constante, em resposta às forças oclusais.
Quando as forças oclusais aumentam, as trabéculas esponjosas aumentam em número e espessura, e pode ocorrer também a deposição de osso na superfície externa das placas vestibulares e linguais. Quando as forças oclusais são reduzidas, o osso é reabsorvido e diminui a altura óssea e também o número e espessura das trabéculas. Isto é chamado atrofia não-funcional ou atrofia por desuso. Apesar de as forças oclusais serem extremamente importantes na determinação da arquitetura interna e do contorno externo do osso alveolar, outros fatores estão envolvidos, tais como condições fisicoquímicas, anatomia vascular e a condição sistêmica do indivíduo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
· CARRANZA, F. A. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 7 ed, 1992.
· http://www.foar.unesp.br/Atlas/Res_periodonto_de_sustentacao.htm - disponível em: 13/08/2012
GENGIVA LIVRE
SULCO GENGIVAL