Como organizar a Atenção Domiciliar no território?

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Como organizar a Atenção Domiciliar no território? 
Uma vez habilitado o SAD no município ou estado, com publicação de portaria, o gestor deverá 
realizar algumas ações para que o Programa Melhor em Casa alcance, de maneira qualificada e 
efetiva, seus objetivos. 
 
 ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS NA IMPLANTAÇÃO DO SAD: 
 
 Comunicação e informação/divulgação: a coordenação local do SAD deverá promover reuniões e 
oficinas com todos os pontos da rede de atenção à saúde para discussão sobre a atenção domiciliar e 
a compreensão do perfil de usuário que necessita deste cuidado; 
 Promover o diálogo com a sociedade civil, por meio dos espaços como conselhos municipais (saúde, 
educação, assistência social), órgãos de proteção ao cidadão, promotoria pública entre outros, a fim 
de esclarecê-los em relação à Atenção Domiciliar, para que estes se tornem parceiros na defesa, 
organização e implementação desta modalidade de cuidado em saúde no município; 
 Pactuar fluxos de encaminhamento: articular com todos os pontos de atenção da rede de saúde 
para pactuar fluxos de encaminhamento interno e externo (AB, Hospital, Serviço de 
Urgência/Emergência, especialidades, SAMU, Regulação) do usuário em atenção domiciliar, o que 
facilitará a referência e contra-referência; 
 Pactuar os serviços de retaguarda: pactuar os serviços de apoio diagnóstico, especialidades, 
urgência e hospitalares, que funcionarão como retaguarda tanto para as equipes de atenção básica 
(modalidade AD1) como para as equipes do Serviço de Atenção Domiciliar (modalidade AD2 e AD3); 
 Pactuar fluxo de declaração de óbito em horários de não funcionamento do SAD , com os médicos 
da atenção básica, com plantonistas do Hospital e/ou dos Serviços de Urgência e Emergência. É 
fundamental que as equipes de fazem AD (atenção básica e EMAD) tenham acesso ao formulário de 
D.O; 
 Estabelecer fluxo entre EMAP, NASF e ambulatórios (núcleos/centros de reabilitação), no caso dos 
usuários que necessitam de cuidados em reabilitação; 
 Acesso a equipamentos e insumos necessários ao cuidado: 
- Medicamentos constantes na RENAME; 
- Insumos necessários à terapia nutricional, desde dieta artesanal até dietas especiais quando se fizer 
necessário; 
- Equipamentos e insumos (aspiradores, inaladores, equipamentos de ventilação artificial, materiais 
de curativos, sondas, e outros); 
- Veículo para deslocamento dos profissionais; 
- Telefones celulares institucionais para facilitar a comunicação da equipe, e entre a equipe e 
usuários/familiares; 
 Acesso à infra-estrutura mínima para sede das equipes: espaços que podem estar compartilhados 
com outros serviços de saúde, devendo ser garantido, para o processo de trabalho, sala, mesa de 
reuniões e para computador, estante, arquivos, computador, telefone, etc. 
 Instituir a identificação visual do Programa Melhor em Casa: no veículo e jaleco, além da logomarca 
do SUS e do município/estado); 
 Pactuar transporte sanitário: para o deslocamento do usuário, caso se faça necessário (exames, 
consulta especializada, intercorrências e urgência), em caráter eletivo ou de urgência; 
 Fomentar educação permanente com os profissionais da EMAD e EMAP: visando a reflexão e 
compreensão sobre a atenção domiciliar e sobre a identificação dos usuários passíveis de 
necessidade destes cuidados; além da discussão sobre a abordagem diferenciada que a atenção 
domiciliar pressupõe (com foco nos procedimentos adaptados ao ambiente domiciliar, abordagem 
familiar, orientações aos cuidadores, intercorrências agudas, violência no domicílio e outros). 
 
 
 
 COMO FAZER? 
• Realizar o diagnóstico situacional da população mais frágil com indicação de atendimento 
domiciliar, por meio de mapeamento do território, podendo este ser realizado pelos ACS e/ou 
profissionais de saúde; 
• Estabelecer os critérios para inclusão e alta do usuário em Atenção Domiciliar, tanto na modalidade 
AD1 (atenção básica) como AD2 e/ou AD3 (serviço de atenção domiciliar); 
• Articular com todos os pontos de atenção da rede de saúde para pactuar fluxos de 
encaminhamento interno e externo do usuário em atenção domiciliar, o que facilitará a referência e 
contra referência; 
• Pactuar os serviços de apoio diagnóstico, especialidades, urgência e hospitalares, que funcionarão 
como retaguarda tanto para as equipes de atenção básica (modalidade AD1) como para as equipes 
do Serviço de Atenção Domiciliar (modalidade AD2 e AD3); 
Saiba mais: Cadernos de Atenção Domiciliar e Programa Multicêntrico de Qualificação em Atenção 
Domiciliar http://dab.saude.gov.br/portaldab/ 
 
 
http://dab.saude.gov.br/portaldab/
• Fomentar educação permanente com todos os profissionais da rede de saúde, visando a reflexão e 
compreensão sobre a atenção domiciliar e sobre a identificação dos usuários passíveis de 
necessidade destes cuidados; 
• Estabelecer que a prática do atendimento domiciliar na modalidade AD1 seja sistematizada, regular 
e programada, com rotina para visitação e trabalho multiprofissional, garantindo que a atenção 
domiciliar seja prioridade no processo de trabalho das equipes de atenção básica; 
• Estabelecer que exista comunicação e trabalho compartilhado entre as equipes EMAD e EMAP do 
Serviço de Atenção Domiciliar (modalidade AD2 e AD3) e as equipes de atenção básica de referência 
do território, garantindo a longitudinalidade do cuidado; 
• Instituir o prontuário domiciliar, em 2 vias (uma via institucional e outra via domiciliar) como 
ferramenta que assegura a comunicação entre os profissionais que estão realizando o cuidado 
domiciliar e outros profissionais da rede, como por exemplo profissionais do SAMU no caso de uma 
intercorrência, ou do Hospital no caso de reinternação; 
• Instituir, no processo de trabalho das equipes que realizarão cuidado domiciliar no município, as 
ferramentas: projeto terapêutico individual, genograma, instrumento de avaliação e classificação do 
usuário por complexidade do cuidado, planilha de visitação, mapa da área de abrangência e outros; 
• Promover o diálogo com a sociedade civil, por meio dos espaços como conselhos municipais 
(saúde, educação, assistência social), órgãos de proteção ao cidadão, promotoria pública entre 
outros, a fim de esclarecê-los em relação a Atenção Domiciliar, para que estes tornem-se parceiros 
na defesa, organização e implementação deste cuidado em saúde no município. 
 BENEFÍCIOS: 
 Acompanhamento clinico longitudinal domiciliar dos usuários restritos ao leito ou ao lar; 
 Permite a identificação precoce de complicações, por meio de busca ativa, facilitando e 
intervenções pertinentes que podem evitar hospitalizações recorrentes e reduzir a busca por serviços 
de urgência e emergência; 
 Favorece a redução do período de internação hospitalar, por meio de desospitalização, viabilizando 
leitos hospitalares e sua melhor ocupação; 
  Proporciona otimização dos custos, com cuidado adequado e graus elevados de satisfação do 
usuário; 
 Oferta de atendimento qualificado visando à humanização da atenção, preservação dos vínculos 
familiares e a ampliação da autonomia do usuário e da família para o cuidado à saúde.