Aula Hiperbilirrubinemia

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Hiperbilirrubinemia Neonatal
ProfªM.s Ana Claudia Moreira Monteiro
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Assistência de Enfermagem ao
Recém-nascido e sua família
com Hiperbilirrubinemia
Conceituar hiperbilirrubinemia neonatal
Relembrar o metabolismo da bilirrubina
Descrever os fatores de risco neonatal para hiperbilirrubinemia
Caracterizar as icterícias fisiológica e a patológica
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objetivos
Conhecer as formas de diagnósticos no quadro de hiperbilirrubinemia.
Apresentar as formas de tratamento ao recém-nascido com hiperbilirrubinemia.
Traçar a assistência de enfermagem ao recém-nascido em fototerapia
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Icterícia neonatal
Conceitos:
Coloração amarelada da pele, mucosas
e escleróticas, devido a uma elevação
da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em conjugar toda a bilirrubina produzida.
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Icterícia neonatal
Acomete cerca de 60% a 70% dos RNs a
termo e 80 a 90% dos prematuros.
Inicia-se no segmento cefálico e progride
no sentido crânio-caudal, pode ser notada quando os níveis séricos de bilirrubina total encontram-se acima de 5-7mg/dL
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Icterícia neonatal
metabolismo da bilirrubina
1g de hemoglobina = 34mg de BI
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Icterícia neonatal
fatores de risco neonatais:
Deficiência de ligandinas (em especial
nos RNPT)
 Deficiência de glicuronil-transferase
 Ausência de bactérias intestinais
 Aumento na circulação êntero-hepática de BI
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Icterícia neonatal
icterícia fisiológica
Tardia (após 24h de vida) – entre 48 e 72 horas.
 Caráter transitório e auto-limitado
 No RN a termo:
 Níveis séricos até 12-13mg%
 Pico entre o 3o e 5o dias
 Duração de 1 semana
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Icterícia neonatal
icterícia fisiológica
 No RNPT:
 Níveis séricos até 15mg%
 Pico entre o 5o e o 7o dias
Duração até 2 semanas
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Icterícia Neonatal
icterícia patológica:
Início precoce (antes de 24h de vida)
 RNT: >13mg/dL (ou zona 3 de Kramer)
 RNPT: >15mg/dL
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HIPERBILIRRUBINEMIA
Metade a 2/3 do total dos RN têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida.
Todos os RN têm bilirrubina plasmática mais alta do que o adulto.
A bilirrubinemia atinge um pico e decresce em uma semana. 
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HIPERBILIRRUBINEMIA
É a grande quantidade de bilirrubina direta ou indireta nos líquidos extracelulares, sendo a causa mais comum de icterícia.
1 grama de mecônio pode conter 1mg de bilirrubina.
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BILIRRUBINA
Produto final do Catabolismo dos aminoácidos e Hemoproteínas -> Hemoglobina.
 
 75% catabolismo glób. Vermelhos
Bilirrubina 25% Eritropoese ineficiente e ________________(destruição dos precursores ________________das hemácias na medula óssea).
 
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BILIRRUBINA
Bilirrubina Não Conjugada (Indireta):
 ٧Solúvel em Lipídeos e pouco solúvel em água.
Liberada na forma desconjugada (bilirrubina indireta).
Liga-se principalmente à albumina. 
Fatores que interferem com o complexo:
Substâncias presentes no soro(cefalosporinas, furosemida, ácidos graxos, sulfas)
Desligada da albumina = fração livre ( 1% da BI). ->Toxicidade.
 ٧Transportada no Plasma ligada a albumina para o Fígado.
 ٧ Ligação Rígida com albumina- não é tóxica ao SNC.
 ٧ Fígado: Desliga-se da albumina.
Levada pelas ligandinas Y e Z até o retículo endoplasmático para conjugação.
Combina-se com ácido glicurônico (glicuroniltransferase) Pigmento hidrossolúvel e polar ( bilirrubina direta). 
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BILIRRUBINA
Bilirrubina Conjugada (Direta):
 ٧Solúvel em água, não difunde através das membranas celulares.
 ٧Excretada dentro da Bile e intestino-> Na presença de bactérias clostridium perfrigens e E. Coli é reduzida a Estercobilina -> Não é reabsorvida.
 ٧ Absorvida e excretada pelos rins -> Urobilinogênio -> Urobilina.
 ٧ Ausência de bactérias-> Sofre a ação da Betaglicuronidase que a transforma em Bilirrubina Não Conjugada e é reabsorvida na circulação enteropática. 
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METABOLISMO DA BILIRRUBINA
 
 HEMOGLOBINA
	
 GLOBINA HEME
 
			BILIVERDINA
 
 BILIRRUBINA
 INDIRETA
 
BILIRRUBINA INDIRETA + ALBUMINA
 
 BILIRRUBINA + LIGANDINA-HEPATÓCITO
  
 GLUCORONATO DE BILIRRUBINA – INTESTINO
 (beta-glicoronidase) 
BILIRRUBINA INDIRETA
 		 ação das bactérias
  ESTERCOBILINA+ 						UROBILINOGÊNIO
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Hiperbilirrubinemia Fisiológica
Aumento da Bilirrubina Não Conjugada (Indireta).
 Período: 1ª semana
7 mg/dl -> 3º dia de vida
Aumento da carga da Bilirrubina nas células hepáticas devido:
 - ↑ vol. Células sanguíneas/kg
 - Diminuição da sobrevida das Cél. Sang.Verm.= 90 dias.
 - Aumento da Reabsorção da Bilirrubina pelos Intestinos (circulação enteropática).
 -Há provável deficiência de Ligandina.
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Hiperbilirrubinemia fisiológica
Resulta do acúmulo na pele de pigmento de bilirrubina não conjugada, lipossolúvel.
1ª semana de vida do RN e aparece após as primeiras 36 horas. 
Torna-se visível entre o segundo e terceiro dias de vida .
A pele e a conjuntiva apresentam-se de cor amarelada, que se inicia na face, estendendo-se para o tronco e os membros.
 O pico de bilirrubina ocorre no segundo e terceiro dia de vida, diminuindo entre o quinto e o sétimo dia de vida atingindo o nível normal no décimo dia.
 OBS: Toda icterícia surgida após 36 horas é dita fisiológica. Salvo aquela que a bilirrubina excede 12,5mg/dl em qualquer período da vida extra-uterina.
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OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATAL
Fatores maternos:
 ٧Diabetes;
 ٧Uso de ocitocina,diazepam; bupivacaína; e betametasona.
Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento tardio do cordão; coleções sangüíneas; aumento da circulação enteropática (jejum; deprivação calórica; estase meconial).
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
 
 BI > 12 mg/dl no RNT e 15 mg/dl no RNPT.
 BT >12mg/dl no RNT e 10-14 mg/dl no RNPT.
·    Icterícia Visível nas primeiras 24-36 horas após nascimento
         
 INCOMPATIBILIDADE MATERNO INFANTIL
 
  A) SISTEMA ABO
 
 
 MÃE- O  Anti –a ou Anti –b FETO – A ou B 
  
Hiperbilirrubinemia patológica
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 É causada pela reação doa anticorpos maternos anti-a e anti-b aos antígenos A ou B das células vermelhas do feto.
 
SINAIS CLÍNICOS:
 anemia com palidez
   hematócrito menor que 40%
  hepatoesplenomegalia
          
POR INCOMPATIBILIDADE PELO FATOR RH
 
 MÃE -> RH NEGATIVO FETO ->RH POSITIVO 
 
 Sinais e sintomas: 
    Anemia
  Icterícia
 Edema com ou sem ascite.
 
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INCOMPATIBILIDADE MATERNO INFANTIL
A) SISTEMA ABO
MÃE- O Anti –a ou Anti –b FETO – A ou B
É causada pela reação dos anticorpos
maternos anti-a e anti-b aos antígenos B
ou A das células vermelhas do feto.
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Doença hemolítica do Rn por
incompatibilidade Rh
Eritroblastose fetal ou doença hemolítica do Recém-nascido.
 Incompatibilidade sanguínea entre RN
e mãe no sistema Rh.
 MÃE -> RH NEGATIVO
 FETO ->RH POSITIVO
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 COLEÇÕES EXTRA VASCULARES DE SANGUE
 
Todas as hemácias presentes fora do leito vascular tem vida média reduzida. Sofre ação dos macrófagos dando origem a bilirrubina indireta, havendo uma sobrecarga hepática. 
 EX: petéquias, equimose, hematomas, máscara equimótica. 
 POLICITEMIA – As síndromes policitêmicas, caracterizadas por hematócrito acima de 65% levam a hiperbilirrubinemia pelo grandeaumento das hemácias circulantes. 
Aumento de hemólise
 
Aumento da bilirrubina indireta
 
Sobrecarga hepática.
 
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AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ENTERO HEPÁTICA
Pode ocorrer pelo retardo na eliminação de mecônio onde há reabsorção da bilirrubina indireta
conseqüentemente sobrecarga hepática.
 jejum prolongado
Sangue deglutido
Obstrução intestinal
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Icterícia neonatal
diagnóstico laboratorial
BT, BI e BD
 Tipagem sangüínea materna e do RN
 Teste de Coombs direto do sangue do RN
 Determinação do hematócrito
 Controle:
 Icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem
de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h
 Icterícia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h conforme gravidade do caso
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Incompatibilidade Rh - fisiopatologia
Condição básica da patologia: presença de fetos cujos eritrócitos contenham o antígeno D (Rh), na ausência dos mesmos nos eritrócitos maternos,
acompanhada de sensibilização materna. (Coombs indireto positivo)
Quesitos essenciais para que haja sensibilização:
O antígeno esteja em contato com o sistema retículo-endotelial (SRE) da mãe;
Exista reação com formação de anticorpos;
Esses anticorpos possam exercer seu efeito sobre o feto. (Coombs direto positivo)
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O diagnóstico precoce é essencial para evitar a encefalopatia bilirrubínica
(kernicterus)!!!
É uma síndrome neurológica causada devido a
deposição de bilirrubina nas células cerebrais que
surgem quando os níveis de bilirrubina são maiores
que 25 mg/dl com evidência de lesão neuronal e sequelas motoras graves.
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AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ENTERO HEPÁTICA
 Pode ocorrer pelo retardo na eliminação de mecônio onde há reabsorção da bilirrubina indireta conseqüentemente sobrecarga hepática.
 
NEUROTOXICIDADE DA BILIRRUBINA( KERNICTERUS)
 
A bilirrubina indireta (>20mg/dl) é a única responsável pela neurotoxicidade da bilirrubina, ultrapassando a barreira hematoencefálica, incorporando-se aos tecidos e lesando as células do SNC podendo levar a necrose neuronais.(Encefalopatia Bilirrubínica)
 
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CARACTERIZAÇÃO DA
ENCEFALOPATIA
Sinais:
 letargia
 recusa alimentar
 perda do reflexo Moro
 prostração
 diminuição dos reflexos tendinosos
 opistótono
 fontanela abaulada
– choro agudo
- convulsões
- espasmos
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CARACTERIZAÇÃO DA ENCEFALOPATIA
Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo.
Fase 2: Hipertonia, com tendência a espasticidade e febre.
Fase 3: Aparente melhora.
Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda da audição; distúrbios extra-piramidais; e mais raramente diminuição do QI.
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Kernicterus - Prognóstico
Mortalidade elevada
Sobreviventes – lesões graves SNC
durante 3º ano síndrome neurológico completo
coreoatetose bilateral
convulsões 
atraso de desenvolvimento
disartria
Surdez 
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alterações dos movimentos oculares
Crianças menos afetadas
incoordenação neuro-muscular
Surdez
podem ser inaparentes até idade escolar
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Zona I = Cabeça e pescoço
Zona II = Tronco até umbigo
Zona III = Hipogástrio e coxas
Zona IV = Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos
Zona V = Mãos e pés, inclusive palmas e plantas
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	Zona Cutânea	RN termo
 Bilirrubina mg/100mL		RN Pré-termo
 Bilirrubina mg/100mL	
		Limites	Média	Limites	Média
	I	4,3-7,8	5,9 (0,3)	4,1-7,5	-
	II	5,4-12,2	8,9 (1,7)	5,6-12,1	9,4 (1,9)
	III	8,1-16,5	11,8 (1,8)	7,1-14,8	11,4 (2,3)
	IV	11,1-18,3	15 (1,7)	9,3-18,4	13,3 (2,1)
	V	15	-	10,5	-
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TRATAMENTO: 
Fototerapia 
Exsangüíneo transfusão
		
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Indicação de Fototerapia
RN a termo> 2500g, saudáveis, sem Doença Hemolítica 
Fototerapia
٧É um tratamento utilizado para diminuir a hiperbilirrubina e consiste em submeter o Rn a banhos de luz.
٧ O mecanismo de ação da fototerapia baseia-se na fotoisomerização e na fotooxidação. 
٧ A eficácia da foterapia depende da quantidade de energia liberada(irradiância) e da superfície corporal exposta à luz;
	Horas de Vida	BI
	24 – 48 h	> 15
	> 48 h	> 18
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Exsanguíneotransfusão
	
	Horas de Vida	BI
	< 12 h	> 10
	< 18 h	> 12
	< 24 h	> 14
Indicação de Exsanguineotransfusão
Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:
 Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h
Remove parcialmente hemácias hemolisadas; anticorpos ligados ou não às hemácias; bilirrubina plasmática.
Diminui rapidamente os níveis séricos de bilirrubina.
Indicação precoce nos casos em que ocorre aumento da hemólise.
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Fototerapia
Indicação de Fototerapia
 RN < 2500 g ao nascer
Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%
	Peso (g)	24-48h	72-96h	> 96 h
	< 1500g	6	8	8
	15001-2000	8	10	10
	2001-2500	12	14	14
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Fotoisomerização: ocorre fragmentação estrutural da bilirrubina, produzindo isômeros geometricos e estruturais que são transportados pelo plasma e excretados na bile, sendo parte desta bilirrubina modificada eliminada através do mecônio.
Fotooxidação: ocorre a produção de complexos pirrólicos solúveis em água e excretados pela urina.
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TIPOS DE FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA CONVENCIONAL - OCTOFOTO:
 Aparelho com 6 a 8 lâmpadas
fluorescentes brancas (day light), 20 Watts.
 Presente na maioria dos Serviços.
 Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm
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FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS:
 Irradiância = 22 µw/cm2/nm (7 lâmpadas "special blue").
 Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas.
 Absorvida muito rapidamente.
 RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e respiratórios, pois a avaliação da cianose é prejudicada.
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BILI-BERÇO
 Trata-se de um berço de acrílico com 3 lâmpadas fluorescentes azuis no centro e duas lâmpadas fluorescentes nas laterais.
 Fototerapia de alta intensidade.
 Irradiância – 18 a 27 µw/cm2/nm
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FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA
 Foco luminoso contendo uma lâmpada halógena dicróica com um filtro de vidro especial
 Propriedade de filtrar os raios infravermelhos que produzem aquecimento, e os raios ultravioletas, lesivos a pele
 Emite irradiância de 33 µw/cm2/nm quando colocada a uma distância de 45cm do recém nascido e de 25 a 30 µw/cm2/nm na distância de 50cm.
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BILITRON
No Brasil, a FANEM lançou o BILITRON que utiliza uma nova fonte de luz, chamada Super Led (Light Emitting Diode), com lâmpadas eletrônicas já focadas no espectro azul que não necessitam de filtros para o uso neonatal.
A superfície corporal exposta à luz é maior do que a conseguida com a fototerapia halógena.
Distância de 30 cm do foco de luz ao RN.
Duração média das lampadas de 20.000 horas.
O uso continuo, o super led tem uma vida média de 01 ano.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO EMPREGO DA FOTOTERAPIA  
A) Com o aparelho 
 ٧Manter as lâmpadas do aparelho protegidas por uma placa de acrílico transparente. 
 ٧Manter o aparelho em local ventilado. 
 ٧Trocar as lâmpadas com 2000 horas de uso. 
 ٧Os aparelhos tipo spot deverão cobrir a maior superfície corporal possível do bebê. 
 ٧Nas laterais do aparelho, devem ser colocados panos brancos até altura do berço. 
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Cuidados com o aparelho
Troca das lâmpadas
Lampadas fluorescentes devem ser trocadas quando a irradiância emitida for menor que 4μw/cm²/nm (fototerapia comum)
Troca de lampadas -Irradiancia - Menor que 10 μw/cm²/nm em fototerapia halógena (bilispot).
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 B) Cuidados com o recém-nascido:
 
Retirar toda a roupa do bebê. 
Proteger os olhos do recém-nascido com máscara de cor escura, mantendo suas pálpebras fechadas. 
Posicionar o recém-nascido aproximadamente 45 a 50 cm de distância da fonte de luz. 
Mudar de posição a cada tres ou quatro horas. 
Observar o estado de hidratação do recém-nascido. 
Oferecer líquidos por via oral com freqüência e controlar a velocidade de infusão do soro. 
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Verificar a temperatura a cada 2 horas.
Colher as amostras de sangue, conforme indicação médica, desligando as lâmpadas enquanto, se faz acoleta de sangue e proteger o frasco que recebe a amostra com papel escuro. 
Pesar diariamente. 
Observar condições da pele: cor, presença de erupções e queimaduras. 
Observar as características das fezes, cor, consistência, freqüência e volume. 
Interromper a fototerapia durante o banho e a visita da mãe. 
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Estimular o aleitamento materno. 
Orientar os pais sobre a indicação da fototerapia e procedimentos efetuados. 
Após o recém-nascido ter sido colocado em fototerapia a cor da pele não deve ser usada como parâmetro para controle da icterícia.
 
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Posicionar a máscara de modo não causar obstrução
das narinas do RN.
Avaliar periodicamente os olhos do Rn para identificar drenagem de secreção ou abrasão.
.Posicionar o recém-nascido aproximadamente a 50 cm de distância da fonte de luz (Bilispot).
Posicionar o recém-nascido aproximadamente a 30cm de distância da fonte de luz (fototerapia com luz fluorescente ou bilitron).
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Observar o estado de hidratação do recém-nascido
(turgor cutâneo, mucosas, fontanelas, ressecamento
da pele).
.Aumentar a oferta de líquidos por via enteral
(preferencialmente - amamentação)
Observar condições da pele: cor, presença de
erupções e queimaduras.
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Interromper a fototerapia e retirar a máscara durante o banho e a visita da mãe/familiares, tendo o cuidado para não permanecer mais de 30 minutos fora da foto.
Na presença de escoriações na região perineal
recomenda-se o uso cuidadoso de pomadas somente
sob a fralda.
Usar lençol branco para cobrir o colchão do
berço do RN
Envolver a unidade de fototerapia com tecido branco
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JUSTIFICATIVAS DOS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
Proporcionar maior superfície de exposição do corpo do RN a radiação.
2. A intensidade da luz pode levar a lesão na retina.
Manter as pálpebras fechadas previne escoriação da córnea do RN.
Evitar obstrução nasal no RN.
 Identificar precocemente quadro de infeções e lesões nos olhos.
Melhorar a eficácia da fototerapia.
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JUSTIFICATIVAS DOS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
7. Possibilitar o recebimento da terapêutica pelo RN de
forma uniforme.
8. A fototerapia provoca aumento de perdas insensíveis de água o que pode levar a desidratação no bebê.
9. A amamentação deve ocorrer a cada 2-3 horas, o que proporciona uma oferta adequada de leite para criança, provendo suporte calórico para o processo hepático de bilirrubina, estimula o peristaltismo de forma que o mecônio rico em bilirrubina seja excretado.
10. A monitorização da temperatura é de fundamental importância, pois o RN pode apresentar quadros de hipertermia ou hipotermia.
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11. Evitar a destruição de bilirrubina dentro do tubo.
12. Avaliar ganho ponderal, em função das perdas insensíveis.
13. O raio ultravioleta A emitido pela fonte de luz pode
provocar eritema e a sindrome do bebê bronze.
Os raios ultravioleta A emitidos pela fonte de luz pode
provocar eritema (ocorre a fotosensibilização dos mastócitos da pele com liberação de histamina).
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Síndrome do bebê bronze.- o bronzeamento acontece
pela indução da síntese de melanina pela a absorção dos
raios ultravioleta.
14. O RN exposto a fototerapia pode apresentar diarréia causada
pelo aumento de peptídeo intestinal vasoativo estimulando a
secreção de água e de eletrólitos na luz intestinal. A fototerapia
provoca aumento de perdas insensíveis de água o que pode levar
a desidratação no bebê.
15. Estimular contato visual com o bebê.
16. Para evitar choque térmico.
17 e 18. Evitar queimaduras.
19. O lençol branco reflete melhor a luz e conseqüentemente aumenta a área da pele irradiada do RN.
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20. Aumenta em 20% a irradiância da fototerapia
21. Minimizar ansiedades dos pais. Os pais devem receber apoio no que se refere a evolução do bebê. 
Todos os procedimentos devem ser explicados para familiarizá-los com os benefícios e riscos.
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FOTOTERAPIA
Principais efeitos biológicos e complicações
da fototerapia:
• Hipertermia, queimaduras, desidratação.
• Dano retiniano;
• Alteração do transito intestinal;
• Pouco ganho ponderal;
• Aumento da circulação periférica;
Rash cutâneo;
• Priapismo
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Diagnóstico de Enfermagem: recém-nascido com
Hiperbilirrubinemia:
Alteração da Temperatura corporal – risco de desequilíbrio relacionado a fototerapia.
Volume de líquidos – risco de deficiência relacionado a foto.
Processos familiares interrompidos – relacionado a internação prolongada do RN
Riscos de lesões relacionadas a fototerapia.
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OBRIGADA!!!
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Tamez, R. N. & Silva, M.J. P. Enfermagem na UTI neonatal, 
Guanabara Koogan, 2002
 Whaley & Wong. Enfermagem Pediátrica, Guanabara Koogan, 1999.
Navantino, Manual de Perinatologia, Medsi, 2001
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