TUTORIA - Icterícia Neonatal

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Relatório individual de Tutoria - TURMA A 
 Camila Arimatéa Anunciação Dias 
MÓDULO 1 - PROBLEMA 3 
 
Problema: 
“Era uma tiriça?” 
 
 
 
Instrução: ​Quais as causas e tipos de icterícias neonatais e suas relações 
fisiopatológicas com a incompatibilidade do sistema ABO-Rh e doenças 
infecciosas? 
 
OBJETIVOS: 
O1: Definir a fisiologia da formação, aproveitamento e eliminação da 
bilirrubina no organismo humano; 
O2: Conhecer o conceito e classificação da icterícia neonatal, indicando suas 
principais etiologias; 
O3: Descrever o conceito de kernicterus indicando sua fisiopatologia, suas 
consequências para o RN e formas de tratamento. 
 
APRENDIZADO AUTODIRIGIDO – REFERÊNCIAS: 
1. BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert; JENSON, Hal B. ​Nelson - Tratado de 
Pediatria​. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier / Medicina Nacionais, 2013. 2 v. 
2. MURAHOVSCHI, Jayme. ​Pediatria – Diagnóstico + Tratamento​. 7. ed. rev. e ampl. São 
Paulo: Sarvier, 2013. 
 
DESENVOLVIMENTO DOS OBJETIVOS 
DO1: Definir a fisiologia da formação, aproveitamento e eliminação da 
bilirrubina no organismo humano. 
 
Formação, aproveitamento e eliminação da bilirrubina no organismo: 
metabolismo fisiológico da bilirrubina. 
O metabolismo da bilirrubina pode ser subdividido em 
● captação, 
● armazenamento, 
● conjugação e 
● secreção hepática, na qual se encontram enzimas cujas atividades podem 
ser alteradas causando processos patogênicos. 
As hemácias são formadas na medula óssea e se destinam ao sistema 
circulatório, circulam por 120 dias e são destruídas. No transcorrer desse período, 
seu sistema metabólico torna-se cada vez menos ativo, a sua membrana fica mais 
frágil (senescente) e rompe-se durante sua passagem em lugares estreitos. 
Muitas hemácias se autodestroem no baço, onde os espaços entre as 
trabéculas estruturais da polpa vermelha pelos quais devem passar a maioria das 
hemácias medem apenas 3 μm de largura em comparação com o diâmetro de 8 μm 
das hemácias. 
A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, que é fagocitada de imediato 
pelos macrófagos em muitas partes do organismo, especialmente pelas células de 
Kupffer, no fígado, e pelos macrófagos no baço e na medula óssea. 
É captada pelo sistema retículo-endotelial em que é transformada a sua 
hemoglobina pela heme-oxigenase em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A 
biliverdina-redutase converte a biliverdina em bilirrubina livre (NÃO CONJUGADA), 
sendo gradualmente liberada dos macrófagos para o plasma. 
A taxa de conversão da biliverdina em bilirrubina livre é de 4 mg/kg/dia. Essa 
bilirrubina é lipossolúvel e apolar, podendo ligar-se à albumina e sua fração livre 
atravessar a barreira hematoencefálica. 
A bilirrubina livre atravessa facilmente a barreira hematoencefálica, sendo 
potencialmente tóxica para o tecido nervoso. 
A afinidade da bilirrubina não conjugada pelo tecido nervoso, concomitante 
às concentrações elevadas no sangue em recém-nascidos pode impregnar os 
gânglios da base, causando kernicterus (OBJETIVO 3). 
A bilirrubina sérica (não conjugada) se liga fortemente à albumina plasmática 
(ou sérica), sendo transportada por todo o sangue e fluido intersticiais. LEMBRETE: 
Nível sérico é o termo usado para se referir a quantidade de uma determinada 
substância no sangue​. 
Observa-se que a pequena fração de bilirrubina não ligada ao plasma pode 
aumentar na doença hemolítica grave ou quando drogas ligadoras de proteínas 
deslocam a bilirrubina da albumina. 
A bilirrubina ligada às proteínas plasmáticas é denominada “livre”, a fim de 
distinguir-se da forma conjugada. 
A bilirrubina livre, quando chega ao fígado, é recolhida pelos hepatócitos por 
meio de sistemas proteicos, transportadores de membrana (proteínas X e Y), num 
processo chamado ​captação​. 
É a seguir liberada da albumina plasmática e conjugada por ação de enzimas 
microssomais (UDP glicuroniltransferase) com uma ou duas moléculas de ácido 
glicurônico, formando um composto mais polar e hidrossolúvel, a “bilirrubina 
conjugada”. 
Parte dessa bilirrubina liberada nos hepatócitos pode-se ligar a uma proteína 
citoplasmática denominada ligandina, etapa posterior à sua conjugação, que impede 
o efluxo dessa substância do hepatócito para o plasma. 
A bilirrubina conjugada é excretada através do polo biliar dos hepatócitos que 
está em íntimo contato com os canalículos biliares e daí para os intestinos. 
A conjugação da bilirrubina ocorre majoritariamente no fígado, sendo também 
observada nas células dos túbulos renais e nos enterócitos. 
A bilirrubina conjugada é transportada como complexo lipídico-micelar até o 
duodeno através do ducto biliar principal (DUCTO BILIAR COMUM OU DUCTO 
COLÉDOCO, ver figura ao lado), sendo desconjugada e reduzida no cólon por ação 
das glicuronidases bacterianas, formando os urobilinogênios. 
Essas moléculas são excretadas 
nas fezes, em sua maioria, e pequena 
parte é reabsorvida através da mucosa 
intestinal e volta ao fígado pelo sistema 
porta, constituindo o ciclo 
entero-hepático da bilirrubina ;e cerca 
de 5% são excretados na urina pelos 
rins. 
A ligação forte da bilirrubina não 
conjugada com a albumina plasmática e 
o estabelecimento de interações fracas 
com os sais biliares, micelas mistas e 
vesículas lipídicas tornam-se sua 
excreção renal limitada, razão pela qual 
é eliminada, sobretudo pelo fígado. 
fis
 
A bilirrubina não conjugada, quanto aos glucuronídeos de bilirrubina 
(conjugada), pode acumular-se sistematicamente e depositar-se nos tecidos, dando 
origem à icterícia. 
Essa icterícia torna-se evidente quando as concentrações de bilirrubina 
sérica sobem acima de 2,0 a 3,0 mg/dL, ocorrendo quando o equilíbrio entre a 
produção e a remoção é perturbado por um ou mais dos seguintes mecanismos: 
● produção excessiva de bilirrubinas: pode ocorrer nas anemias 
hemolíticas, reabsorção de sangue de hemorragias internas e nas 
síndromes de eritropoese ineficaz. 
● captação reduzida pelo hepatócito: nas interferências de drogas com 
sistemas de transportes na membrana e alguns casos na síndrome de 
Gilbert. 
● conjugação prejudicada: aparece nas icterícias fisiológicas do 
recém-nascido, nas deficiências genéticas da atividade de UGT1A1 
(síndrome de Crigler-Najjar I e II, síndrome de Gilbert) e na doença 
hepacelular difusa. 
● excreção hepatocelular reduzida: ​pode ocorrer na deficiência de 
transportadores na membrana canalicular (síndrome de 
Dubin-Johnson); 
● fluxo biliar prejudicado​: como nas colestase. 
 
Mecanismos - aumento das bilirrubinas no sangue: 
A icterícia é um sintoma (SINAL) de grande interesse para o médico e o 
paciente, pois é a manifestação visível de uma doença, seja ela do fígado ou não, 
quando os níveis de bilirrubina no sangue ultrapassam 2 mg/dL. Ocorre 
amarelamento da pele e olhos, podendo ser acompanhada por colúria (urina 
escurecida). 
A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final 
da destruição da porção "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. Como a 
icterícia é causada por uma anormalidade no metabolismo da bilirrubina, 
compreender os passos da sua formação e excreção é fundamental na 
compreensão da icterícia. O metabolismo do pigmento biliar pode ser alterado em 
váriospassos e as combinações das alterações frequentemente se sobrepõe. O 
nível plasmático de bilirrubina desconjugada (ou bilirrubina indireta - BI) depende 
diretamente da taxa de produção de bilirrubina e inversamente pela captação e 
conjugação pelo fígado, que a transforma em bilirrubina conjugada (ou direta - BD). 
A icterícia pode ser dividida em tipos, que são: 
1. Aumento predominante de bilirrubina não conjugada (que seria a 
indireta LIVRE): causada por aumento da produção de bilirrubina, 
diminuição da captação ou conjugação pelo fígado. 
2. Aumento predominante de bilirrubina conjugada (direta): causada por 
doenças hepáticas ou obstrução de vias biliares, neste caso a gente 
tem que lembrar que pode haver o aumento em menor intensidade dos 
níveis de bilirrubina indireta. 
3. Algumas doenças também podem apresentar icterícia por mecanismos 
que envolvem tanto um aumento de bilirrubina direta como a indireta, 
sendo uma das causas mais comum dos múltiplos mecanismos a 
anemia falciforme. 
Pessoas com um quadro de icterícia, por aumento de bilirrubina indireta 
podem ser de três principais causas para seu aparecimento: 
1. Aumento da produção 
2. Diminuição da capacidade de captação da bilirrubina 
3. Diminuição da capacidade de conjugação da bilirrubina 
 
Resumo​: A bilirrubina não-conjugada circula ligada à albumina no plasma, o que 
impede a sua eliminação renal, posteriormente a bilirrubina não conjugada é 
transportada para os sinusoides hepáticos, onde a bilirrubina é capturada pelo 
hepatócito através de difusão passiva. Como a bilirrubina não-conjugada é insolúvel 
na água e neurotóxica, a conversão para uma forma hidrossolúvel é essencial para 
excreção pelo fígado. Esta conversão é realizada através da conjugação da 
bilirrubina com o ácido glucurônico. Uma vez formada a bilirrubina direta ou 
conjugada, a sua excreção é através dos canais biliares canalículos biliares por 
meio de transporte ativo. A bilirrubina excretada na bile é degradada no colon, se 
transformando em urobilinogênio e estercobilinogênio. Uma pequena quantidade de 
urobilinogênio é absorvida, passa pela recirculação entero-hepática e é excretada 
pelos rins 
 
DO2: Conhecer o conceito e classificação da icterícia neonatal, indicando 
suas principais etiologias. 
 
Hiperbilirrubinemia em RN 
É comum e, na maioria dos casos, é benigno, fisiológico. Durante a primeira 
semana de vida, observa-se icterícia em: 
- RN a termo: aproximadamente 60% 
- RN pré-termo: por volta de 80%. 
A cor amarelada causada pela icterícia, como vimos no OBJETIVO 1, 
geralmente resulta do acúmulo do pigmento bilirrubínico não conjugado (indireto), 
não polar e lipossolúvel na pele. Também pode ser causada, em parte, pela 
deposição do pigmento bilirrubínico conjugado (bilirrubina direta). 
A bilirrubina tem um papel fisiológico de ser antioxidante, mas níveis 
elevados de bilirrubina indireta são potencialmente neurotóxicos. A forma 
conjugada(DIRETA) não é neurotóxica, mas a hiperbilirrubinemia direta indica 
distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas potencialmente gves. 
Durante o período neonatal, o metabolismo da bilirrubina está em transição 
entre o estágio fetal, durante o qual a placenta é a principal via de eliminação da 
bilirrubina indireta lipossolúvel, e o estágio adulto, durante o qual a bilirrubina 
conjugada hidrossolúvel é excretada pelas células hepáticas para o sistema biliar e 
o trato gastrointestinal. 
A previsão de quais RNs têm risco de apresentar icterícia fisiológica 
exagerada pode ser baseada em níveis de bilirrubina específicos para cada hora 
nas primeiras 24-72h de vida. 
Os níveis de bilirrubina indireta nos RNs a termo caem para os níveis do 
adulto (1 mg/dL) com 10-14 dias de vida. 
A icterícia é um dos problemas mais frequentes no período neonatal e 
corresponde à expressão clínica da hiperbilirrubinemia, que é definida como 
concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de 
bilirrubina direta superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% 
do valor de bilirrubina total (BT). Na prática, 98% dos recém-nasci-dos (RN) 
apresentam níveis séricos de BI acima de 1 mg/dL durante a primeira semana de 
vida. Na maioria das vezes, a icterícia reflete uma adaptação neonatal ao 
metabolismo da bilirrubina e é denominada de “fisiológica”. 
Por outras vezes, decorre de um processo patológico, podendo alcançar 
concentrações elevadas e ser lesiva ao cérebro, instalando-se o quadro de 
encefalopatia bilirrubínica que, ao exame anatomopatológico, caracteriza-se por 
coloração dos gânglios da base, denominada kernicterus. 
No Brasil, desde o ano 2000, a icterícia, doença hemolítica e/ou kernicterus 
têm sido notificados a cada ano como causa básica de óbito em cerca de 250 RN. 
Desses óbitos, entre 100 e 130 neonatos são de termo, dos quais metade são 
nascidos na região Nordeste e 1/3 na região Norte, ocorrendo 70% das mortes até o 
6o dia de vida. Ressalta-se que para cada recém-nascido que evolui a óbito, vários 
sobrevivem com sequelas neurológicas, desconhecendo-se, portanto, a real 
magnitude desse problema em nosso país. 
Quanto à gravidade da hiperbilirrubinemia, várias denominações têm sido 
empregadas: “significativa”, se níveis séricos de BT ≥ 17 mg/dL, que acomete 1 a 
8% dos nascidos vivos; “grave”, se BT ≥ 25 mg/dL (1 caso em 500 a 5.000 nascidos 
vivos); e “extrema”, quando BT ≥ 30 mg/dL (1 caso em 15.000 nascidos vivos em 
países de-senvolvidos). 
 
Fisiopatologia 
A maior parte da bilirrubina é produzida da quebra da molécula da Hb, 
formando a bilirrubina não conjugada (e outras substâncias). A bilirrubina não 
conjugada liga-se à albumina do soro, sendo então transportada para o fígado, entra 
nos hepatócitos, onde é conjugada com o ácido glucurônico por ação da enzima 
uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferase (UGT), tornando-se hidrossolúvel. 
A bilirrubina conjugada é excretada para o duodeno através da bile. Nos adultos, a 
bilirrubina conjugada é reduzida por bactérias intestinais a urobilina e, então, 
excretada. Em recém-nascidos, porém, a quantidade de bactérias no trato digestório 
é menor, de modo que menos bilirrubina é reduzida em urobilina e excretada. Eles 
também têm a enzima β-glucuronidase, que desconjuga a bilirrubina. A bilirrubina 
não conjugada pode agora ser reabsorvida e reciclada na circulação. Essa via é 
chamada de circulação êntero-hepática da bilirubina. 
Hiperbilirrubinemia pode ser causada por um ou mais dos seguintes 
processos: 
● Produção aumentada 
● Redução na captação hepática 
● Conjugação diminuída 
● Excreção prejudicada 
● Fluxo biliar prejudicado (​colestase​) 
● Aumento da circulação êntero-hepática 
 
Hiperbilirrubinemia Indireta no RN de Termo Saudável 
Várias são as limitações do metabolismo da bilirrubina que explicam a 
icterícia no RN de termo saudável, tais como a: 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-gastrointestinais-em-neonatos-e-beb%C3%AAs/colestase-neonatal
● sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito​: 
Decorre da produção e da circulação êntero-hepática aumenta-das de BI. O 
neonato produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina do que o adulto, em razãoda menor 
vida média das hemácias, que é de 70 a 90 dias, e da maior quantidade de 
hemoglobina. Uma vez que o catabolismo de 1 g de hemoglobina fornece 34 mg de 
bilirrubina, a produção diária de bilirrubina no RN é de 8 a 10 mg/kg, sendo 75% 
derivada do catabolismo dos eritrócitos e 25% do heme livre, das proteínas 
hepáticas e da destruição de eritrócitos imaturos. 
A circulação êntero-hepática elevada de bilirrubina decorre da escassa flora 
intestinal e da maior atividade da enzima beta-glicorunidase na mucosa intestinal. 
Existe diminuição da conversão de mono e diglicuronídeos de bilirrubina em 
urobilinogênio por causa da pe-quena quantidade de bactérias intestinais, tornando 
os glicuronídeos suscetíveis à desconjugação pela beta-glicuronidase. Isso se 
reflete na entrada da bilirrubina não conjugada pela circulação êntero-hepática e na 
sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito. 
● menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da 
bilirrubina 
O RN apresenta captação hepática limitada da bilirrubina nos primeiros 3 a 4 
dias em razão da deficiência de ligandina, principal proteína carreadora da 
bilirrubina dentro do hepatócito. Além disso, a conjugação hepática deficiente 
decorre da atividade diminuída da glicuronil-transferase. Ao nascimento, a atividade 
é inferior a 0,1% em relação à do adulto, atingindo seu nível entre 6 e 14 semanas. 
A excreção hepática de bilirrubina também é limitada, ocorrendo contra o gradiente 
de concentração, uma vez que o nível biliar é muito superior ao citoplasmático no 
hepatócito. Assim, o RN apresenta várias limitações no metabolismo da bilirrubina 
que culminam com a fração indireta aumentada. 
 
 
 
 
Investigação no Prematuro ≤ 34 Semanas de Idade Gestacional 
A hiperbilirrubinemia indireta é encontrada praticamente em todos os 
pré-termo com idade gestacional abaixo de 35 semanas. Estudos evidenciam que a 
grande quantidade de glóbulos vermelhos e a deficiência na conjugação hepática da 
bilirrubina são as condições fisiológicas mais importantes. Entre 17 e 30 semanas 
de gestação, a atividade da uridina-difosfato-glicuronosil transferase corresponde a 
0,1% dos valores de adulto, atingindo 1% entre 30 e 40 semanas. Após o 
nascimento, aumenta de forma exponencial, independentemente da idade 
gestacional, e alcança níveis de adulto entre 6 e 14 semanas. Além disso, a maioria 
dos prematuros metabolicamente estáveis parece ter a capacidade de excretar a 
bilirrubina plasmática em uma a duas semanas após o nascimento. Assim, a 
icterícia na primeira semana de vida é mais intensa e tardia do que a do termo, com 
concentrações de BT entre 10 e 12 mg/dL no quinto dia. Além disso, a bilirrubina 
pode não atingir valores normais até o final do primeiro mês. 
Dentre as causas de hemólise, a doença por incompatibilidade materno-fetal 
pelo antígeno D é a mais frequente em nosso meio, pois esses pacientes podem 
nascer por indicação de interrupção da gravidez por causa 
do sofrimento fetal em consequência da anemia grave, por vezes em 
hidropsia. Ao nascimento são descorados e evoluem com icterícia nos primeiros 
minutos ou horas, geralmente acompanhada de hepatoesplenomegalia. Nesses 
casos, o diagnóstico é confirmado conforme descrito no item anterior. Vale ressaltar 
que tais prematuros podem evoluir com aumento concomitante de BD. 
Outras doenças hemolíticas que causam icterícia no prematuro são raras. A 
hemólise por incompatibilidade materno-fetal ABO é eventual, pois a densidade de 
antígenos A ou B na hemácia fetal se intensifica com a idade gestacional e, 
portanto, é pequena naqueles com peso inferior a 1.500 g. 
A deficiência de G-6-PD pode ser uma causa de hemólise no neonato 
pré-termo, entretanto a anemia raramente é grave e a bilirrubinemia é elevada no 
terceiro dia de vida, não sendo necessária a presença de agentes oxidantes na 
história clínica. Pode ocasionar hidropsia fetal, geralmente com referência de 
ingestão materna de sulfa, ácido ascórbico ou fava. Portanto, em prematuros com 
hiperbilirrubinemia e anemia é recomendável a dosagem quantitativa dessa enzima 
juntamente com a pesquisa de reticulócitos. 
É incomum encontrar neonatos prematuros com esferocitose hereditária. 
Quando presente a anemia é mais pronunciada do que a icterícia, é considerada 
causa de hidropsia fetal. A alfatalassemia pode apresentar-se como hidropsia fetal 
em prematuros. 
A hemólise adquirida pode ocorrer no prematuro em decorrência de 
infecções, como sepse bacteriana ou fúngica, sífilis, citomegalovirose, rubéola, 
toxoplasmose e cursar com aumento de BI e BD. O maior risco dos RN de muito 
baixo peso, inferior a 1.500 g, a um ou mais episódios de sepse nosocomial 
aumenta a possibilidade de hemólise. 
Uma das causas mais frequentes de hiperbilirrubinemia indireta no pré-termo 
compreende os extravasamentos sanguíneos, seja por hematomas extensos em 
membros superiores e inferiores em razão de parto traumático ou por hemorragia 
intraperiventricular, principalmente naqueles com idade gestacional inferior a 34 
semanas. Nestes, sempre deve ser realizada a ultrassonografia transfontanelar. 
Além disso, neonatos que apresentam policitemia podem evoluir com níveis 
elevados de BI. 
No RN pré-termo, em especial os de muito baixo peso, a prevenção e 
tratamento da hiperbilirrubinemia indireta dependem da avaliação periódica da BT, 
que deve, de preferência, ser feita com micrométodo para evitar a anemia 
espoliativa. O tempo ideal para a primeira determinação não está bem estabelecido, 
recomendando-se, em geral, entre as primeiras 12 e 24 horas de vida, seguindo-se 
a avaliação a cada 12 a 24 horas até a estabilidade da bilirrubina. 
Apesar da investigação apropriada da hiperbilirrubinemia indireta segundo a 
história e a evolução, a grande maioria dos RN de muito baixo peso apresenta 
valores elevados sem etiologia específica. Adicionalmente, os pacientes submetidos 
a cuidados intensivos podem apresentar a associação de fatores facilitadores da 
impregnação bilirrubínica em nível cerebral, que incluem asfixia, instabilidade na 
temperatura, sepse, acidose e hipoalbuminemia < 2,5 g/dL. 
 
Classificação resumida: 
Hiperbilirrubinemia fisiológica ocorre em quase todos os recém-nascidos. 
A vida média mais curta da hemácia neonatal aumenta a produção de bilirrubina; a 
conjugação deficiente devido à deficiência da UGT diminui a depuração; e o baixo 
nível de bactérias intestinais, combinado com o aumento da hidrólise da bilirrubina 
conjugada, aumenta a circulação êntero-hepática. Os níveis de bilirrubina se elevam 
para 18 mg/dL, até o 3o ou 4o dia de vida (7 dias nos recém-nascidos asiáticos), e 
diminuem a seguir. 
Icterícia da amamentação aparece em um sexto dos lactentes durante a 
primeira semana de vida. A amamentação aumenta a circulação êntero-hepática da 
bilirrubina em alguns lactentes que diminuíram a ingestão de leite e que tiveram 
desidratação ou baixa ingestão calórica. O aumento da circulação êntero-hepática 
também pode resultar da redução bacteriana intestinal que converte a bilirrubina a 
metabólitos não reabsorvíveis. 
Icterícia peloleite do peito é diferente de icterícia pela amamentação. 
Aparece após os primeiros 5 a 7 dias de vida, com pico por volta de 2 semanas. 
Admite-se que seja causada pelo aumento da concentração da β-glucuronidase no 
leite do peito, causando aumento da desconjugação e reabsorção da bilirrubina. 
Hiperbilirrubinemia patológica nos recém-nascidos a termo é 
diagnosticada se 
● Icterícia aparece nas primeiras 24 h, após a primeira semana de 
vida, ou demora > 2 semanas 
● Bilirrubina total no soro (BTS) aumenta > 5 mg/dL/dia 
● BTS é > 18 mg/dL 
● O lactente mostra sinais ou sintomas de doença grave 
Algumas das causas patológicas mais comuns são 
● Anemia hemolítica imunitária ou não imunitária 
● Deficiência de G6PD 
● Reabsorção de hematoma 
● Sepse 
● Hipotireoidismo 
Quadro Clínico e Zonas de Kramer 
A icterícia neonatal geralmente fica visível em progressão cefalocaudal, com 
início na face e avanço para o abdome e depois até os pés, à medida que os níveis 
séricos aumentam. 
A pressão sobre a pele pode revelar a progressão anatômica da icterícia: 
● face, = 5 mg/dL 
● parte média do abdome, =15 mg/dl; 
● plantas dos pés =20mg /dL 
Mas o exame clínico pode não guardar relação com as estimativas dos níveis 
séricos. A icterícia até a parte média do abdome, com sinais ou sintomas ou fatores 
de alto risco que sugiram uma icterícia não - fisiológica ou hemólise precisa ser bem 
avaliada. 
Pode-se usar técnicas não invasivas de dosagem transcutânea de bilirrubina 
total (BTc) que se correlacionam com os níveis séricos para triar os recém-nascidos, 
mas indica-se a determinação do nível sérico de bilirrubina nos pacientes com 
dosagem transcutânea elevada para o padrão específico para a idade, com icterícia 
progressiva ou risco de hemólise ou sepse. 
Enquanto a icterícia por deposiçaõ de bilirrubina indireta na pele tenda a apre 
sentar um aspecto amarelo vivo ou alaranjado, a icterícia do tipo obstrutivo 
(bilirrubina direta) tem um tom esverdeado ou amarelo- acastanhado e opaco. 
Embora os sinais de kernicterus raramente apareçam no 1° dia, os recém-nascidos 
afetados podem apresentar letargia e recusa alimentar e , sem tratamento , podem 
evoluir para encefalopatia bilirrubínica aguda. 
 
 
 
 
Diagnóstico laboratorial 
O diagnóstico laboratorial consiste em: 
● Bilirrubina total (BT) e frações; 
● Grupo sanguíneo, Rh e triagem de anticorpos maternos (realizados durante 
pré-natal); 
● Esfregaço de sangue periférico, com análise da morfologia eritrocitária e 
contagem de reticulócitos (detecção de doença hemolítica com Coombs 
negativo); 
● Hematócrito (pode detectar policitemia ou anemia); 
● Painel de anticorpos nos eritrócitos do RN (se Coombs direto positivo); 
● Dosagem de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD); 
● Na icterícia prolongada, pesquisar doenças hepáticas, infecção congênita, 
sepse, hipotireoidismo ou defeito metabólico; 
● Se colestase presente, outros sinais poderão estar associados como acolia 
fecal e colúria (nessas situações, outros exames laboratoriais e de imagem 
deverão ser solicitados). 
 
DO3: Descrever o conceito de kernicterus indicando sua fisiopatologia, suas 
consequências para o RN e formas de tratamento. 
 
Lembrando: a hiperbilirrubinemia patológica tem início quando o organismo 
alcança concentrações elevadas de bilirrubina que podem ser lesivas ao sistema 
nervoso, instalandose a encefalopatia bilirrubínica aguda. 
 
Encefalopatia bilirrubínica aguda: são manifestações agudas da toxicidade 
da bilirrubina nas primeiras semanas de vida. A ocorrência em adultos ou crianças 
maiores é excepcional. Sintomas iniciais: dificuldade na sucção, convulsões e 
recusa alimentar. 
Kernicterus: ​refere-se às seqüelas clínicas permanentes, que são causadas 
pela toxicidade bilirrubínica. A bilirrubina vai impregnar causando causa lesão 
neuronal em áreas específicas do cérebro com a mais alta utilização de oxigênio, 
principalmente o globo pálido, núcleos talâmicos, núcleos subtalâmicos, substância 
negra, hipocampo e hipotálamo. Aproximadamente 50% dos recém-nascidos com 
kernicterus observados na autópsia também apresentam lesões extraneurais, como, 
necrose de células tubulares renais, da mucosa intestinal e de células pancreáticas. 
Na prática clínica, a palavra kernicterus é trocada com o termo 
encefalopatia bilirrubínica 
Os RN de termo ictéricos com doença neurológica evoluem inicialmente com 
hipotonia, debilidade de sucção, recusa alimentar e convulsões, progredindo em 3 a 
4 dias para hipertonia, opistótono, hipertermia e choro com tonalidade aguda. Nessa 
fase, 70% dos pacientes podem evoluir para óbito em decorrência de parada 
respiratória. Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente até que, em período 
variável, aparecem as sequelas neurológicas: paralisia cerebral espástica, 
movimentos atetóides, distúrbios de deglutição e fonação, deficiência auditiva grave 
e mental leve a moderada. 
A encefalopatia bilirrubínica aguda pode ocorrer com níveis plasmáticos de BI 
variáveis dependentes da idade gestacional, do tempo de vida, em horas, além da 
associação dos fatores de risco epidemiológicos e patológicos. 
Nos neonatos a termo as fases clínicas distintas da encefalopatia bilirrubínica 
aguda são bem aparentes e definidas; no pré-termo inferior a 34 semanas de idade 
gestacional não exibem um padrão clínico característico, dificultando o diagnóstico. 
Além disso, apesar de os RN de maior risco para o desenvolvimento da 
encefalopatia bilirrubínica incluírem os portadores de doença hemolítica, os 
prematuros e os que apresentam fatores agravantes da impregnação cerebral da 
bilirrubina, a hiperbilirrubinemia significativa presente na primeira semana de vida é 
um problema preocupante em RN de termo e prematuros tardios (34 a 36 semanas 
de idade gestacional) e frequentemente está associada à 
● oferta láctea inadequada, 
● perda elevada de peso e 
● desidratação, muitas vezes decorrente da alta hospitalar antes de 48 
horas de vida e da falta do retorno ambulatorial em 1 a 2 dias após a 
alta hospitalar. 
Em recém-nascidos pré-termo, o kernicterus pode não apresentar sinais e 
sintomas clínicos reconhecíveis. 
Os sintomas iniciais de kernicterus em recém-nascidos a termo são letargia, 
falta de apetite e vômitos. 
O resultado pode ser opistótono, crise oculogírica, convulsões e morte. 
O kernicterus pode ocasionar ​retardo mental​, ​paralisia cerebral 
coreoatetótica, ​perda de audição sensorineural e visão fixa paralítica na infância. 
Não se sabe se situações menos graves de kernicterus podem levar a distúrbios 
neurológicos menos graves (p. ex., obstáculos motores perceptuais e distúrbios de 
aprendizagem). 
 
Fisiopatologia: 
A bilirrubina livre é tóxica às sinapses e lesa os neurônios e as organelas 
celulares. A necrose neuronal precoce é seguida por perda celular, gliose e 
desmielinização nas áreas afetadas. A bilirrubina causa lesão neuronal em áreas 
específicas do cérebro com a mais alta utilização de oxigênio, principalmente o 
globo pálido, certos núcleos talâmicos, núcleos subtalâmicos, substância negra, 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-de-aprendizagem-e-desenvolvimento/defici%C3%AAncia-intelectual
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos-em-crian%C3%A7as/s%C3%ADndromes-de-paralisia-cerebral-pchttps://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/pediatria/alguns-dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta-em-crian%C3%A7as/defici%C3%AAncia-auditiva-em-crian%C3%A7as
hipocampo, hipotálamo, núcleos do VIII par craniano. No kernicterus as lesões são 
mais freqüentes no globo pálido e núcleos subtalâmicos. 
Os principais fatores que aumentam a incidência de Kernicterus são: 
● hipoglicemia; 
● hipercapnia; 
● acidose; 
● hipotermia; 
● hipoxia; 
● infecção bacteriana; 
● hipoalbuminemia; 
● hemólise aguda. 
Na patogênese do Kernicterus, a bilirrubina indireta livre move-se do plasma 
para o neurônio, movimento este, resultante da quantidade e da qualidade (forte ou 
fraca) da ligação da bilirrubina com a albumina (a capacidade de ligação da 
albumina com a bilirrubina é menor no RN pré-termo e no RN a termo doente, além 
destes pacientes apresentarem menor concentração sérica de albumina). 
O mecanismo desta morte celular se baseia no nível de cálcio intracelular. A 
bilirrubina atua prejudicando a homeostase do cálcio intracelular, que é o principal 
mecanismo da morte celular em modelos de isquemia. Há sempre um receptor que 
permite a entrada da bilirrubina nas células, mas também ela é bombeada para fora. 
Se há ruptura deste influxo e fluxo podemos ter a neurotoxicidade. 
A entrada da bilirrubina no cérebro pode aumentar em condições como: 
alterações da permeabilidade da barreira hematoencefálica tempo de trânsito 
prolongado, como no aumento da pressão venosa; aumento do fluxo sanguíneo, 
como na hipercapnia; aumento da taxa de dissociação (alteração na ligação 
bilirrubina-albumina), como ocorre nos RN doentes. Outras regiões também 
vulneráveis ao kernicterus são: núcleo denteado, hipocampo, substância negra, 
hipotálamo, núcleo do VIII par craniano e oliva inferior. A lesão no globo pálido pela 
bilirrubina é independente da maturação. Já a lesão talâmica é um marcador 
proeminente da asfixia global, mesmo no terceiro trimestre do feto. 
Em contraste ao descanso da atividade neuronal relativamente alta no globo 
pálido e núcleo subtalâmico torna esta área mais vulnerável ao estresse oxidativo 
menos intenso das toxinas mitocondriais, tais como a bilirrubina ou de distúrbios 
genéticos mitocondriais. Hayashi et al dividiram os casos de paralisia cerebral 
atetóide em dois grupos: 1) Grupo globo pálido e núcleos subtalâmicos (relacionado 
à severa hiperbilirrubinemia) e 2) grupo tálamo-putame (relacionado à asfixia 
neonatal). Os pacientes do grupo tálamo-putame mostraram menor habilidade 
mental e apresentaram mais convulsões intratáveis do que o grupo globo pálido. No 
grupo globo pálido, a espasticidade rígida foi demonstrada com freqüência, assim 
como movimentos atetóticos. 
 
Quadro Clínico 
Os sinais e sintomas de kernicterus geralmente aparecem 2-5 dias depois do 
nascimento em RNs a termo e até no 7º dia em prematuros, mas a 
hiperbilirrubinemia pode levar à encefalopatia en1 qualquer momento durante o 
período neonatal. São sinais iniciais comuns a letargia, recusa alimentar e perda do 
reflexo de Moro. O recém nascido pode parecer gravemente doente e prostrado, 
com hipoatividade dos reflexos tendíneos e desconforto respiratório. Depois podem 
ocorrer opistótono (espasmos musculares) com fontanela abaulada, contrações da 
face ou das extremidades e choro estridente. Nos casos avançados, ocorrem 
convulsões e espasmos, sendo que os recém-nascidos afetados mantêm os MMSS 
estendidos em rotação para dentro, com os punhos cerrados. A rigidez é rara neste 
estágio tardio. Muitos recém-nascidos que evoluem com sinais neurológicos graves 
morrem; os sobreviventes geralmente ficam gravemente lesados, mas podem 
parecer se recuperar e, durante 2-3 meses, mostram poucas anormalidades. 
No 1º ano de vida - tendência à recorrência de opistótono, rigidez muscular, 
movimentos irregulares e convulsões. 
No 2º ano de vida, o opistótono e as convulsões diminuem, mas os 
movimentos involuntários, a rigidez muscular ou, em alguns lactentes, a hipotonia, 
aumentam constantemente. 
Aos três anos de idade, a síndrome neurológica completa é frequentemente 
aparente e consiste de coreoatetose bilateral (Desordem nervosa caracterizada 
pelos movimentos involuntários e incontroláveis) com espasmos musculares 
involuntários, sinais extrapiramidais, crises convulsivas, deficiência mental, fala 
disártrica, perda auditiva para frequências altas, estrabismo e defeito dos 
movimentos oculares para cima. 
Ocorrem sinais piramidais, hipotonia e ataxia em alguns recém-nascidos. Nos 
recém-nascidos levemente afetados, a síndrome pode ser caracterizada apenas por 
incoordenação neuromuscular leve ou moderada, surdez parcial ou “disfunção 
cerebral mínima", que ocorrem isoladamente ou de forma combinada; estes 
problemas podem permanecer ocultos até que a criança entre na escola. 
 
Tratamento: fototerapia e exsanguineotransfusão 
A maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela 
fototerapia quando aplicada de maneira adequada, sendo a doença hemolítica 
grave por incompatibilidade Rh a principal indicação de exsanguineotransfusão 
(EST). 
Como a EST acompanha-se de elevada morbidade e mortalidade, deve ser 
indicada com precisão e praticada exclusivamente por equipe habilitada em 
cuidados intensivos neonatais. 
Os níveis séricos de BT para a indicação da fototerapia e EST em 
recém-nascidos não são considerados de maneira uniforme pelos autores. Com 
base em evidências limitadas, leva-se em conta a dosagem periódica da BT, a idade 
gestacional e a idade pós-natal, além das condições agravantes da lesão 
bilirrubínica neuronal. 
De maneira simplificada, a tabela abaixo mostra os valores de BT para 
indicação e suspensão da fototerapia e EST em RN ≥ 35 semanas de idade 
gestacional. Nível de BT (mg/dL) para indicação de fototerapia e 
exsanguíneotransfusão (EST) em RN ≥ 35 semanas de idade gestacional ao 
nascer. Adaptado de AAP (Academia Americana de Pediatria), 2004. 
 
Na maioria dos RN ≥ 35 semanas a fototerapia é instituída no alojamento 
conjunto, ao lado da mãe que amamenta em livre demanda, tomando-se os 
seguintes cuidados: 
● Verificação da temperatura corporal, a cada três horas para detectar 
hipotermia ou hipertermia, e do peso diariamente; 
● Aumento da oferta hídrica, pois a fototerapia com lâmpadas 
fluorescentes pode provocar elevação da temperatura corporal com 
aumento do consumo de oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo 
sanguíneo na pele, resultando em maior perda insensível de água; 
● Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de 
veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze; 
● Descontinuidade da fototerapia durante a amamentação, inclusive com 
a retirada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia não 
esteja muito elevada. 
Ressalta-se que, no tratamento da icterícia prolongada pela síndrome do leite 
materno, este só deve ser suspenso por 48 horas nos casos de valores de BT 
próximos a níveis de EST. 
Com a aplicação da fototerapia, estima-se ser necessário tratar 6 a 10 RN 
para prevenir um caso de bilirrubinemia superior a 20 mg/dL em portadores de 
icterícia não hemolítica. 
A eficácia da fototerapiadepende em especial dos seguintes fatores: 
comprimento de onda da luz, sendo ideal as lâmpadas azuis; irradiância espectral e 
superfície corporal exposta à luz.