01-Exame Físico do RN

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Atenção à Saúde do 
Recém-nascido 
 
Profº Me. Iran Júnior
Enfermeiro
O QUE É UM BEBÊ NASCIDO VIVO?
	A expulsão completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respira ou apresenta quaisquer outros sinais de vida, tais como:
	Batimentos do coração;
	Pulsações do cordão umbilical;
	Movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária. 
	 500 g e/ou estatura igual ou superior a 25 centímetros.
	Na ausência de peso de nascimento, 20 a 22 semanas é equivalente a 500g.
*
PERFIL DO RN DE RISCO
	• Baixo nível socioeconômico. 
	• História de morte de criança menor de 5 anos na família. 
	• Criança explicitamente indesejada. 
	• Mãe adolescente (< 20 anos). 
	• RN pré-termo (< 37 semanas).
	• RN com baixo peso ao nascer (< 2.500g).
	• Mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo).
OUTROS CRITÉRIOS SUGERIDOS PARA RN DE RISCO
	• RN com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5o min). 
	• RN pré-termo com peso ao nascer < 2.000g. 
	• RN < 35 semanas de idade gestacional. 
	• RN com outras doenças graves.
AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO DO RN
AVALIAÇÃO DO APGAR
	A Escala ou Índice de Apgar é um teste desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar, que consiste na avaliação de 5 sinais objetivos do recém-nascido no 1º e 5º minuto, podendo ser repetido no 10º, 15º e 30º minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2, podendo totalizar até 10 pontos.
	 Os sinais avaliados são: 
Freqüência cardíaca 
Respiração, 
Tônus muscular,
Irritabilidade reflexa 
Cor da pele. 
O QUE AVALIAR?
APLICAÇÃO DO APGAR
CLASSIFICAÇÕES DO APGAR
	O somatório da pontuação (no mínimo zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será classificado como:
	sem asfixia (Apgar 8 a 10),
	com asfixia leve (Apgar 5 a 7),
	com asfixia moderada (Apgar 3 a 4) e 
	com asfixia grave: Apgar 0 a 2.
EXAME FÍSICO NO RN
	Caso o RN se apresente aparentemente saudável na avaliação sumária realizada na sala de parto, o exame físico minucioso deverá ser feito após algumas horas de vida, preferencialmente antes de o bebê completar 12 horas de vida. 
Nunca é demais lembrar a importância da lavagem das mãos e dos antebraços antes de manusear o RN, além da higienização de qualquer instrumento que entre em contato com a criança.
*
Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem diversas informações importantes, como a presença de malformações e fácies típicas de algumas síndromes, sinais de angústia respiratória 
O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentação e o estado de hidratação
Pele
Mucosas
Musculatura
Céfalo-caudal
Subcutâneo
Gânglios
Esqueleto e articulações
*
EXAME FÍSICO GERAL
 a) Pele : apresenta diversas características que devem ser atentamente observadas durante o exame físico do RN.
 
	Deve-se avaliar:
	• Textura. 
	• Umidade. 
	• Cor. 
	• Presença de milium. 
	• Presença de lanugem. 
	• Presença de vérnix caseoso. 
	• Presença de mancha mongólica.
	• Presença de icterícia. 
	• Presença de anomalias.
Milium sebáceo
lanugem
Vernix caseoso 
Mancha mongólica
Icterícia
	B)Subcutâneo :A quantidade de tecido pode ser aferida por meio da prega cutânea, que costuma ter cerca de 1cm nos RN a termo e ser uniformemente distribuída pelo corpo.
	C)Gânglios Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.
	D) Mucosas: Avalia-se cor, umidade e presença de lesões. O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criança.
	E) Musculatura: São avaliados o tônus e o trofismo. Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexão dos membros
	F) Esqueleto e articulações Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN.
EXAME FÍSICO ESPECIAL
	A) Crânio 
	Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se assimetrias transitórias, que variam de acordo com a apresentação fetal.
	B) Olhos 
	Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As pálpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido à instilação do nitrato de prata. 
	Deve-se observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras a posição da fenda palpebral e a presença de sobrancelhas, cílios e dobra do canto da palpebra (epicanto). 
	C) Ouvidos:
	Deve-se verificar a forma, a consistência e implantação dos pavilhões auriculares, e a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares. É necessário também avaliar a função do sistema auditivo.
d) Nariz:
	 Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado;
	 Obstrução nasal e espirros frequentes são comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspiração das vias aéreas superiores ao nascimento;
	Batimentos das aletas nasais são visíveis em RN com dificuldade respiratória.
	E) Boca 
	A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar abaixador de língua para sua melhor visualização.
 
	F)Pescoço 
	No RN o pescoço é curto, dificultando o exame. A discreta extensão da cabeça permite sua melhor visualização. 
	Deve-se palpar a parte mediana do pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireóide (bócio) e a presença de fístulas e cistos.
	G) Tórax 
	Na inspeção do tórax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilíndrica. No RN a termo seu perímetro (passando pelos mamilos) é cerca de 2cm menor que o cefálico. 
	Aparelho respiratório: É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça com o RN calmo, já que o choro costuma alterar os parâmetros, que devem ser medidos em repouso.
	A frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto (contada em 1 minuto). Frequência acima de 60 caracteriza a taquipnéia, que deve ser investigada. Presença de tiragem intercostal supra e infraesternal é anormal, mesmo em RN prematuros.
	Aparelho cardiocirculatório O ictus cordis (pulsação do coração) em geral não é visível e, à palpação do precórdio, é pouco perceptível.
	
	A frequência cardíaca varia, em média, de 120 a 140bpm. RN em repouso com frequência cardíaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser melhor avaliados.
	Abdômen
	Inspeção, percussão e palpação.
 
	À inspeção, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com perímetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o cefálico.
	Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas. A presença de abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas visíveis sugere obstrução. Abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática.
	Deve-se, ainda, inspecionar as condições do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia.
ATENÇÃO PARA O RISCO DE ONFALITE
	Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infecção de alto risco para a criança.
	Aparelho geniturinário 
	A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90% ocorrem nas primeiras 24h.
	Sexo masculino: 
	O pênis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande não costuma ser exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio, e o orifício prepucial é estreito.
	 Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e não são hipersensíveis
	Sexo feminino:No sexo feminino, o tamanho dos grandes lábios depende do depósito de gordura e da idade gestacional da RN. 
	Ânus 
	O exame do orifício anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fístulas. 
	Habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar por palpação delicada o tônus anal. 
	O ânus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantação do escroto. 
	Não se recomenda, de rotina, toque ou introdução de sonda retal para verificação de sua permeabilidade
	Sistema nervoso
	 Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliação neurológica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação. 
	Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes até 12 horas.
	Reflexos do RN:
	Sucção.
	Voracidade (Canto da boca).
	Preensão.
	Marcha.
	Fuga à asfixia.
	Cutâneo-plantar (Babinski).
	Moro.
	De pára-quedas.
QUE TIPOS DE ALTERAÇÕES PODEMOS ENCONTRAR NO CUIDADO AO RN?
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Traumas do Nascimento
Caput Sucedâneo (bossa serosanguinea.)
Lesão de couro cabeludo mais comumente observada
Área de tecido edematoso situada sobre a porção do couro cabeludo que se apresenta num parto de vértice
O edema consiste em soro e/ou sangue e pode vir associado com petéquias ou equimoses na superfície
O edema desaparece dentro de poucos dias sem tratamento algum.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
Cefalo-hematoma
Formado quando vasos sanguíneos se rompem durante um trabalho de parto ou partos difíceis
Sangramento produzido dentro da área entre o osso e o seu perióstio, podendo envolver um ou ambos os ossos parietais
Edema é mínimo ao nascimento, mas aumenta de tamanho no segundo ou terceiro dia (perda de sangue não é significativa)
Maior parte das lesões é absorvida dentro de 2 semanas a 3 meses, sem nenhum tratamento
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Eritema tóxico do neonato ou eritema do recém-nascido:
Erupção benigna autolimitante;
Causa desconhecida;
Surge nos primeiros 2 dias de vida;
Pápulas e/ou pústulas de 1 a 3 mm sobre uma base eritematosa;
O rubor perdura por cerca de 5 a 7 dias e desaparece sem nenhum tratamento.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Candidíase ou Monilíase:
Infecção causada por um fungo (Cândida Albicans).
Adquirido a partir de uma infecção vaginal materna durante o trabalho de parto, por transmissão de pessoa a pessoa ou por mãos, mamadeiras, bico de seio ou outros artigos contaminados.
Distúrbio benigno no RN, muitas vezes confinado às regiões oral e aquela exposta a fralda.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Considerações de Enfermagem:
Prevenção do alastramento da infecção e aplicação correta dos medicamentos tópicos prescritos.
Orientação da boa higiene;
Recomendação para ferver bicos e mamadeiras durante 20 minutos após lavagem completa;
Orientação para evitar reinfecção.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
Dermatite de fralda por Cândida:
Surge na área perianal, nas dobras inguinais e no abdome inferior;
Eritema intenso com borda agudamente demarcada, frequentemente com numerosas lesões satélites que se estendem além da lesão maior;
Fonte da infecção é o trato gastrointestinal;
Surge 2 a 3 dias após a infecção oral;
Tratamento: Pomada de Nistatina, antimicótico oral.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	“Sinais de Nascença”:
Hemangioma :
Tumores que envolvem somente os capilares;
Podem ser ou não visíveis ao nascimento, aumentar durante o primeiro ano e tender a resolver-se espontaneamente;
São avermelhados e de consistência de borracha com superfície rugosa;
Nenhum tratamento é necessário a não ser que interfiram na função como respiração, alimentação ou visão;
Tratamento cirúrgico que geralmente resulta em cicatrizes.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Mancha mongólica:
Mancha de coloração cinza azulada, plana
Encontra-se em cerca de 80% dos RN de raça negra ou de pele morena;
Localiza-se nas costas ou nádegas;
Não necessitam de tratamento a não ser orientação dos pais quanto à natureza benigna desses descoramentos;
Tendem a desaparecer ainda na primeira infância (2 ou 3 anos de idade).
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Hiperbilirrubinemia:
Acúmulo excessivo de bilirrubina no sangue e se caracteriza por icterícia (descoloração amarelada da pele e outros órgãos);
Achado comum no RN pode ou não indicar estado patológico;
Bilirrubina – É um dos produtos de degradação da hemoglobina que resulta da destruição das hemácias.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
Bilirrubina + ác. Glicurônico = Bilirrubina conjugada – excretada através das fezes e urina;
O organismo deve ser capaz de manter o equilíbrio entre a destruição das hemácias e utilização ou excreção de seus produtos. Quando limitações de desenvolvimento ou processo patológico interferem com este equilíbrio a bilirrubina se acumula nos tecidos e produz ICTERÍCIA.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Classificação das Icterícias:
Precoce : Patológica / PERIGO!
Visível nas primeiras 24 e 48 horas. Nível de bilirrubina se eleva mais de 13 mg/dl;
Causa principal: Doença hemolítica do RN (Eristoblastose fetal) – Alto nível de destruição das hemácias;
Outras causas: Infecções congênitas graves, septicemia, cefalohematoma e doenças de origem materna.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
Tardia : Benigna
Visível após 48 horas de vida
Icterícia fisiológica, discreta, autolimitada;
Surge ao redor do terceiro dia de vida, atinge um pico de 4 a 12 mg/dl e desaparece ao final do sétimo dia (aumenta menos que 5mg/dl/dia.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
Manifestações Clínicas :
Aparência Ictérica (coloração amarela observável principalmente na esclera, unhas e pele, incluindo palma das mãos, planta dos pés e membranas mucosas).
Avaliação Diagnóstica:
Valores Normais de Bilirrubina não conjugada: 0,2 a 1,4 mg/dl;
Aumento da Bilirrubina maior que 5mg/dl leva a icterícia.
HIPERBILIRRUBINEMIA – ICTERÍCIA NEONATAL
Progressão céfalocaudal tem sido estabelecidas por zonas de Kramer e seus respectivos valores de bilirrubina:
Zona I – cabeça e pescoço (de 4,5 a 8,0mg/dL)
Zona II – até cicatriz umbilical (de 5,5 a 12,0 mg/dL)
Zona III – até joelhos e cotovelos (de 8,0 a 16,5mg/dL)
Zona IV – até tornozelos e punhos (de 11,0 a 18,0 mg/dL)
Zona V – planta dos pés e palmas das mãos ( > 15mg/dL)
13.bin
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Incompatibilidade ABO
Incompatibilidade mais comum: Mãe com grupo sanguíneo O e um RN com grupo sanguíneo A ou B;
Anticorpos anti-A e anti-B saem da circulação da mãe, cruzam a placenta e atacam as hemácias fetais, causando hemólise;
Reação hemolítica é menos intensa do que na incompatibilidade Rh;
	GRUPO SANGUÍNEO MATERNO	GRUPO SANGUÍNEO FETAL INCOMPATÍVEL
	O
B
A	A OU B
A OU AB
B OU AB
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
Complicações metabólicas:
 Hipoglicemia
Concentração sanguínea de glicose significativamente mais baixa do que na maioria dos RNs da mesma idade e peso (<40mg/dl nas primeiras 24 horas e <50mg/dl após as 24horas)
Tipos:
Neonatal transicional precoce – RNs grandes ou de tamanho normal que parecem sofrer de hiperinsulinismo.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Tratamento:
Administração intravenosa de glicose;
Alimentação precoce preventiva nos RNs normoglicêmicos;
	Considerações de Enfermagem:
Identificar os RNs com hipoglicemia
Reduzir os fatores ambientais que predispõem à hipoglicemia – frio, estresse, angústia respiratória;
Empregar técnica adequada de alimentação;
Administrar glicose conforme prescrito.
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Síndrome da Aspiração Meconeal (SAM).
Aspiração de líquido amniótico contendo mecônio dentro da traquéia do feto ou RN in útero ou na primeira respiração.
	Manifestações Clínicas:
Manchado de mecônio ao nascimento;
Taquipnéia;
Hipóxia;
Hiperventilação (precoce).
Hipoventilação (mais tarde).
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Tratamento:
Aspirar a orofaringe ao nascimento;
Intubar e aspirar a traquéia;
Tratar a angústia respiratória;
Evitar a acidose.Considerações de Enfermagem:
Cuidados de enfermagem ao RN com angústia respiratória
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN 
	RN Dependentes de droga:
Os narcóticos, que têm peso molecular baixo, cruzam de imediato a barreira placentária e entram no sistema fetal tornando o feto passivamente viciado na droga, colocando-o em risco durante o período que antecede o nascimento – Síndrome da abstinência neonatal
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Sinais da Síndrome de Abstinência no RN:
Irritabilidade
Tremores
Choro agudo
Hipertonicidade
Inapetência
Diminuição do sono
Sudorese
Taquipnéia (>60/mim)
Diarréia
Convulsão
PROBLEMAS DE SAÚDE DO RN
	Avaliação Diagnóstica
Parecem normais ao nascimento, começa a mostrar sinais de suspensão da droga dentro de 12 a 24 horas, podendo surgir um pouco mais tarde dependendo da droga
As manifestações tornam-se mais intensas entre 48 a 72 horas de idade e podem durar 6 dias a 8 semanas
Se alimentam mal, embora suguem avidamente os punhos e mostrem reflexo exagerado.
POR HOJE ACABOU!!!!!!!!!!!