aula leishmaniose - Cópia (2)

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Leishmanioses
			 Leishmania sp.
Classificação:
Filo 		 Sarcomastigophora
 Sub-filo	 Mastigophora
 Ordem 	 Kinetoplastida
 Família		Trypanosomatidae
	Gênero		 Leishmania
Características gerais
 Protozoário flagelado
 Digénetico (igual ao T. cruzi /brucei ), heteroxénico 
 Habitat:
 - Vetor: lúmen do trato digestivo 
 (Subgenus Leishmania: intestino anterior/médio) 
 (Subgenus Viannia: intestino anterior/médio/posterior)
 
 - Hospedeiro vertebrado: células do sistema mononuclear 	fagocitário (SMF), principalmente macrófagos
	 Doença benigna ou mortal, na forma cutânea deixa cicatrizes grandes (“botão do oriente”), doença conhecida na America do Sul antes da chegada dos espanhóis
	 Agente etiológico descrito primeiramente por Borovsky em 1898 em um paciente no Usbequistão
	 Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita independente- mente em um caso de calazar da Índia
	 Ross (quem descreveu o cíclo de vida do plasmódio) batizou o parasita em 1903 Leishmania donovani, e Wright denominou um parasita vindo de uma criança da Armênia (forma cutânea) Leishmania tropica 
Leishmaniose: Aspectos históricos e sociais
	 Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a presença dos parasitos em lesões de pacientes brasileiros, Gaspar Vianna denominou-os Leishmania braziliensis e detectou em 1912 a ação curativa do tártaro emético
	 Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgênero de Leishmania: o subgênero Viannia, que inclui espécies das Americas
Macrófago com amastigotas
Inseto
	Polimórfico: 	Promastigota
	 	Paramastigota
	 	Promastigota metacíclico
	 	Amastigota 
	 Reprodução por divisão binária
Hospedeiro mamífero
	 Organização celular
	 Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma
 completo), 8305 genes identificados (4/2005) 
- K(C)inetoplasto, trans-splicing
1.unknown
2.unknown
Ciclo da Leishmaniose cutânea
Leishmanioses em cães 
Mecanismos de invasão da célula
hospedeira
Promastigota
• Célula hospedeira Macrófago, outras células (?)
• Mecanismo de entrada Fagocitose
• Ligantes do parasita gp63, LPG
• Receptores CR3, FnR, MFR
Amastigota
• Célula hospedeira Macrófago
• Ligantes do parasita ?
• Receptores ?
• Vacúolo intracelular Presente
• Fusão com lisosomas Pode ou não ocorrer
Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos
são depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos
	 Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no 
território brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros
5.unknown
Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrófago. A célula hospedeira é rompida liberando amastigotas que são fagocitados por outros macrófagos
M
Macrófagos infectados com Leishmanias do subgênero 
Viannia (espécies das Américas) contém menos parasitas
em vários vacúolos parasitóforos (ajuda no diagnóstico por microscopia)
M
Subgênero Leishmania Subgênero Viannia
M
Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya 
M
Membrana peritrófica
Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas
e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor
Trato digestivo
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas que aderem em pontos diferentes no trato digestivo (critério da localização: subgenênero de Leishmania), a proliferação é estimulada se a fêmea ingere sucos vegetais
Após 3-5 dias, promastigotas metacíclicos migram ativamente
para partes anteriores do tubo digestivo
Somente promastigotas metacíclicos são infecciosos para os hospedeiro vertebrado!
Assim, o parasita parece interferir ativamente com a 
capacidade de ingestão do hospedeiro mosquito! A 
saliva do flebotomíneo é muito importante para a 
infecciosidade da Leishmania
Patogenia e interação parasita-hospedeiro
C3b
Após deposição de promastigotas na pele complemento
liga à superfície do parasita mas a clivagem de C3b em iC3b 
não permite ligação do complexo lítico
iC3b
M
Proteína gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b. 
Complemento ajuda na aderência das promastigotas nos macrófagos (receptor principal CR3). Interação de LPGs e gp63 com fibronectina também ocorre. Esta via de internalização
não leva a produção radicais de oxigênio ou NO 
Receptor de complemento
CR3
(Mac1)
iC3b
CR1
A espécie infectante é importante para o fenótipo da
patologia desenvolvida em indivíduos imunocompetentes
A expressão diferencial ou presença/ausência de genes 
provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas
(Leishmanias que ocorrem no Brasil)
Os diferentes tipos de Leishmaniose na clínica 
	 Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil
 causada por L. chagasi ):
 - Enfermidade crônica 
 - Caracterizada por:
	 febre irregular e de longa duração
	 hepatoesplenomegalia
	 linfoadenopatia
	 Anemia com leucopenia
	 Hipergamaglobulinemia
	 Emagrecimento
	 Edema
	 Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos
- Formas clínicas:	assintomática, oligossintomática, aguda
			e crônica
	Tegumentaria: 
 
 a) Cutânea: 
	 - Infecção confinada na derme, com epidermis ulcerada
	 - Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica
	 - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e 				 braziliensis
	 - no Brasil:	 L. braziliensis, L. guyanensis
			 L. chagasi, L. lainsoni
Leishmaniose cutânea (“oriental sore” “botão do oriente”, “Úlcera de Bauru”
b) Muco-cutânea:
 - Infecção na derme (ulceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagem
 - No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. 
 mexicana (“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica
c) Cutânea difusa:
 - Infecção confinada na derme, formando nódulos não
 		ulcerados. Disseminação por todo o corpo
	- Associado a deficiência imunológica do paciente
 	- Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis
	- Velho mundo, L. aethiopica
Diagnóstico:
As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas
	 Clínico
 	Caraterísticas da lesão e dados epidemiológicos
	 Laboratorial
 - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou
 Leishman)
	- Exame histológico
	- Cultura
	- Inóculo em animais
 - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da
 espécie infectante)
	 Importante para exclusão de tuberculose cutânea, hanseníase, 
 	infecções por fungos, úlcera tropical, neoplasmas
Diagnóstico 
Leishmaniose Tegumentaria
	 Imunológicos 
	- Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas 	 promastigostas mortas do parasita, resposta celular)
	- Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta 	 humoral)
	- Hemaglutinação indireta
Diagnóstico 
Leishmaniose Tegumentaria
Diagnóstico 
Leishmaniose visceral (Calazar)
	 Clínico: sintomas
	- Febre baixa recorrente, envolvimento linfohepático, 
	 esplenomegalia, caquexia e dados epidemiológicos
	 Laboratorial:
1. Exames Parasitológicos
a) Demonstração direta do parasita 													 	Esfregaços corados com Giemsa ou Leishman de:
	 -	Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço	 - Biopsia (menos eficiente ~ 50%)		 
- Fase aguda 80-90% de positividade
- Fase sub-clínica 10%
- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula 	 	óssea
- Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30%
b) Isolamento em cultivo in vitroAspirado ou biopsia
 LIT, MEM, Schneider’s e Evans (Meio monofásico) a 26ºC
					 Exame microscópico							 ( 2x semana/4 semanas)
c ) Isolamento em cultivo in vivo
	 Inoculação em animais
 - Hamsters ou camundongos isogênicos (BALB/c)
 - Cepas dermatotrópicas: pata ou tocinho dos animais
 (positivo após 2 a 4 semanas)
 - Cepas vicerotrópicas via intraperitoneal (positivo após 6 meses)
 - Recomendado para o isolamento do parasita nas formas sub-	clínicas
	 Xenodiagnóstico
 - Flebótomos		
 - Usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose visceral
2. Testes Imunológicos
 a) Teste de Montenegro
	
 b) Testes serológicos
	Antígenos (parasitas inteiros, inativados)
- Reação de aglutinação direta
	
	Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose
	Visualiza títulos até de 1:51.200
	Leishmaniose visceral título > 1:1.600 (sensibilidade 		100%) no Brasil o título > 1:6.400
 c) Detecção do antigeno rK39 na urina
3. Análise do DNA de material recolhido	
a) Por reação em cadeia da polimerase (PCR)
 Usa oligonucleotídeos espécie-específicos do DNA dos 		 minicírculos do DNA do cinetoplasto
	100% sensível e mais específico que sorologia
 
b) Possibilita discriminação de espécies
Tratamento Leishmaniose Tegumentaria
1. Quimioterapia
	 Antimoniais
 Tártaro emético
 antimonial trivalente
 Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)
 antimonial pentavalente
 Pentostan (estibogluconato de sodio)	
 - antimonial pentavalente
 - inibe glicolise e síntese 				 
 - administração intramuscular ou
 intravenosa absorção rápida 
- Excreção rápida e pela urina, vida media 24 horas
- Droga recomendada para os três tipos de leishmaniose
Glucose
 
Glucose 6-phosphate 
Pentose
 Phosphate Pathway
 Fructose 6-phosphate
 
 Fructose 1,6-bisphosphate
 
Glyceraldehyde 3-phosphate
 
 1,3-Diphosphoglycerate
 3-Phosphoglycerate
 2- Phosphoglycerate
 
 Phophoenolpyruvate
 
 
 
* 
PK 
 Antimoniais
 
 Pyruvate
Acetyl- CoA
Krebs
 Cycle
Dihydroxyacetone
Phosphate
	 Pentamidina
 
 - liga ao DNA, inibindo a replicação
 - Inibe a dihidrofolate reductase, interfere 		 
 com o metabolismo de poliaminas
 - Administração intramuscular
 - Excretado lentamente, é seqüestrado nos 		
 tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase)
 - Produz hipo- ou hiperglicemia
	Anfotericina B
 - lipofílico
 
 
- Liga a esterois (ergosterol) da membrana 		formando poros. Funciona como um ionóforo
- 2-5% excretado na urina 
- 90% ligado a proteínas do plasma
- Meia vida 18 horas
Continução tratamento Leishmaniose Tegumentaria
2. Imunoterapia
	Leishvacin seriado
	Leishvacin associado ao BCG
	Leishvacin seriado associado ao BCG	
	Leishvacin associado ao BCG com Glucantime 
 	Interferon gamma humano recombinante (Rhifn-g)
	anti-IL10-receptor
Tratamento Leishmaniose visceral
1. Quimioterapia
	 Antimoniais
 Tártaro emético
 Glucantime
	 Pentamidina
	 Anfotericina B
	 Miltefosin
2. Imunoterapia
 Interferon gamma recombinante (Rhifn-g) 
Prevenção
	 Identificação de focos de Leishmania (animais 
 infectados em proximidade a domicílios: 
 silvestres e domésticos: erradicação
 
	 Imunização em massa de cachorros (Leishvaccin)
	 Vacinas para seres humanos?
	 Saliva de Phlebotomíneos?
Ecologia dos Phlebotomíneos: 
 Desenvolvimento e comportamento
	 40-70 ovos por desova, agrupados em lugares humidos, eclodem depois 6-17 dias
	 Larvas se nutrem de matéria orgânica por mais 15-70 dias, depois pupa (7-14 dias)
	 Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradias
	 Não sobrevivem bem em ambientes que não tenham pelo menos um mes T acima de 20°C
fêmea macho
“Mosquito palha”
	Uso de repelentes, telas de proteção
	Borrifação frequente de ambientes
	Tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneos
	Tratamento/exterminação de animais domesticos infectados
Medidas de prevenção
1. Cita uma espécie de cada Leishmania causadora para leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral, que ocorre no Brasil.
2. Associe as formas amastigota, paramastigota e promastigota metacíclico de Leishmania aos seus habitats (célula/tecido) de ocorrência.
3. No humano, em qual tipo de célula ocorre a proliferação de Leishmania?
4. Explique as diferenças morfológicas entre o processos da infecção do humano por Anopheles/Plasmodium e Flebotomíneo/Leishmania
5. O que é necessário para se infectar acidentalmente no tratamento odontológico de um portador de Leishmania brasiliensis com lesão nos lábios?