RESUMO LEISHMANIA, LEISHMANIOSE (Leishmaniose Visceral Americana e Leishmaniose Tegumentar Americana)

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RESUMO PARASITOLOGIA – LEISHMANIA 
 
REFERÊNCIA: Neves, DP. Parasitologia Humana, 11ª ed, São Paulo, 
Atheneu, 2005. 
 
 Família: Trypanossomatidae 
 Protozoário unicelular 
 Heteróxenos: completam seu ciclo de vida evolutivo em pelo menos dois 
hospedeiros. 
 Forma promastigota e paramastigota: flageladas, livres ou aderidas ao trata 
digestivo dos hospedeiros invertebrados. 
 Forma amastigota: sem flagelo, intracelular. 
 Hospedeiros vertebrados: podem hospedar diversos mamíferos, mas os mais 
comuns são roedores e canídeos. Pode parasitar humanos. 
 Hospedeiro invertebrado: fêmeas de flebotomíneos, insetos hematófagos. 
São responsáveis pela transmissão do agente. Geralmente são do gênero 
Lutzomyia. 
 
Morfologia 
Forma amastigota: encontradas no interior das células fagocitárias ou livres. 
Na microscopia óptica são caracterizadas por serem ovais, esféricos ou fusiformes. 
Não possuem flagelo livre. 
 
Figura 1 Amastigotas de Leishmania 
Fonte: http://enfermagem-sae.blogspot.com/2009/04/leishmaniose-visceral-ou-calazar.html 
Forma promastigota: flagelada, localizadas no trato digestivo dos 
flebotomíneos. Alongadas, com flagelo livre e longo. Núcleo na região mediana ou 
ligeiramente na porção anterior do corpo. Cinetoplasto localizado no meio da forma. 
 
Figura 2 Promastigotas de Leishmania 
Fonte: https://hospitalalbeitar.com/leishmaniosis/ 
Forma paramastigota: pequena e arredondada/oval, flagelo curto, núcleo 
mediano e cinetoplasto paralelo ou ligeiramente após o núcleo. 
Forma promastigota metacíclica: formas infectantes para os vertebrados. 
Possuem alta mobilidade e são encontrados livres nas porções anteriores do trato 
digestivo dos flebotomíneos. 
 
http://enfermagem-sae.blogspot.com/2009/04/leishmaniose-visceral-ou-calazar.html
Ciclo biológico 
 Hospedeiro vertebrado é infectado quando as formas promastigotas 
metacíclicas são inoculadas pelas fêmeas dos flebotomíneos; 
 As promastigotas metacíclicas são resistentes à lise pelo sistema 
complemento; 
 A internalização de Leishmania se faz por endocitose mediada por receptores 
de superfície dos macrófagos, onde as promastigotas metacíclicas são 
rapidamente transformadas em amastigotas; 
 As amastigotas se multiplicam sucessivamente até que a célula hospedeira 
sofra lise, liberando as amastigotas que se internalizam em outros macrófagos; 
 Hospedeiro invertebrado se infecta com as amastigotas ao se alimentar do 
sangue do hospedeiro vertebrado; 
 No intestino médio do flebotomíneo, as amastigotas transformam-se em formas 
flageladas pequenas, ovoides e com pouca mobilidade que se multiplicam. 
Após 3 – 4 dias, se transformam em promastigotas, que posteriormente 
evoluem para sua forma promastigota metacíclica; 
 Há migração dos parasitos para a porção anterior do aparelho digestivo do 
inseto, de onde chegam até a probócide. 
 
Espécies comuns causadoras de leishmaniose em humanos 
 Leishmania denovani: agente etiológico da leishmaniose visceral ou calazar; 
 Leishmania tropica: agente etiológico da leishmaniose cutânea; 
 Leishmania braziliensis: agente etiológico da leishmaniose cutaneomucosa, 
espúndia ou úlcera de Bauru. 
 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
 A LTA tem caráter zoonótico e ocorre em humanos e outros mamíferos 
silvestres e domésticos, tendo diversas formas clínicas. Considerada uma doença 
polimórfica da pele e das mucosas. 
 A forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, 
únicas ou múltiplas. 
 A forma cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que 
afetam a região nasofaríngea. 
 A forma disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas, com 
disseminação hematogênica ou linfática. 
 A forma difusa é caracterizada por lesões nodulares não ulceradas. 
 
 Agentes etiológicos: diferentes espécies de Leishmania do subgênero Viannia 
e Leishmania. No Brasil ocorrem as espécies: L. (Viannia) braziliensis, L. 
(Viannia) guyanensis, L. (Viannia) lainsoni, L. (Viannia) shawi, L. (Viannia) naiffi 
e L. (Leishmania) amazonensis. 
 Principais espécies de flebotomíneos transmissores: Lutzomyia whitmani, L. 
wellcomei, L. pessoai, L. intermedia, L.umbratilis, L. flavisaitellata. 
 
As formas amastigotas são encontradas parasitando células do sistema 
mononuclear fagocitário (SMF) do hospedeiro vertebrado, principalmente macrófagos 
residentes na pele. 
 
Patogenia 
A lesão inicial se manifesta por um infiltrado inflamatório composto 
principalmente por linfócitos e macrófagos da derme, sendo que os macrófagos se 
encontram altamente parasitados. O período de incubação pode variar de 2 – 3 
semanas. 
Independentemente da espécie do parasito, as lesões iniciais se assemelham. 
A forma inicial pode regredir de forma espontânea ou permanecer estacionária ou 
evoluir para um nódulo dérmico, localizado sempre no sítio de picada do vetor 
(“histiocitoma”). 
O “histiocitoma” é desenvolvido em diferentes ritmos à depender da espécie de 
Leishmania envolvida. 
Estágio das lesões ulceradas na LTA: 
1. Nódulo: epiderme íntegra, forte infiltrado de macrófagos, muitos 
parasitos; 
2. Ulceração inicial: superficial, forte infiltrado de linfócitos, macrófagos e 
alta parasitose; 
3. Úlcera estabilizada com lesão satélite: profunda, processo 
inflamatório ativo periférico, lesões satélites, poucos parasitas; 
4. Lesão cicatrizada: leve depressão no local, epiderme fina, fibrose, sem 
parasitos. 
Existe um amplo espectro de formas clínicas da LTA, que variam de lesão 
autoresolutiva à lesões desfigurantes. Isto está diretamente ligado ao estado 
imunológico do paciente e a espécie de Leishmania envolvida. Podem ser agrupadas 
em três grupos de variação: 
 Leishmaniose cutânea: há formação de úlceras múltiplas restritas 
à derme, com epiderme ulcerada. Úlceras leishmanióticas típicas ou 
então formas vegetantes verrucosas ou framboesiformes. A 
leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação, geralmente 
relacionada à pacientes imunossuprimidos. Espécies envolvidas: 
o L. (V.) braziliensis: causa lesões conhecidas como úlceras de 
Bauru, ferida brava, ferida seca ou bouba. Lesões primárias: 
únicas ou pouco numerosas, frequentemente de grandes 
dimensões, com formato de cratera. Curso irregular e crônico, 
tendendo a cura espontânea. Forma mais destrutiva. 
o L. (V.) guyanensis: causa lesões conhecidas como pian bois. 
Pode haver uma única úlcera do tipo “cratera de lua”. Com 
frequência, se dissemina pelo curpo. Linfagite e linfadenopatia 
são frequentes. Pode ocorrer a forma verrucosa vegetativa, bem 
como úlceras múltiplas em decorrência das picadas múltiplas do 
vetor. 
o L. (L.) amazonensis: causa lesões ulceradas simples e limitadas 
em humanos. Não muito comum nos humanos. 
o L. (V.) laisoni: úlcera cutânea única. 
 
 Leishmaniose cutaneomucosa (LCM): conhecida como espúndia, 
nariz de tapir ou nariz de anta, causada pela L. braziliensis. O curso 
inicial da infecção ocorre como na forma cutânea. É típico da LCM: 
frequência da produção de lesões destrutivas secundárias meses ou 
anos após a infecção primária, que envolvem mucosas e cartilagens. É 
um processo lento e crônico. A disseminação metastásica ocorre 
principalmente no nariz, faringe, boca e laringe. Há resposta imune 
exacerbada, com poucos parasitas presentes. 
 Leishmaniose cutânea difusa (LCD): lesões difusas não ulceradas 
metastásicas por toda a pele, com grande quantidade de amastigotas, 
causada pela L. amazonensis. Envolve em especial a pele das 
extremidades e outras partes do corpo expostas, onde se encontram 
várias erupções papulares ou nodulares não ulceradas. A metástase 
dos parasitos ocorre através dos vasos linfáticos ou a migração dos 
macrófagos parasitados. Ligada à deficiência imunológica do paciente, 
em que a resposta imune celular está deprimida. Possui curso crônico e 
progressivo, o paciente não responde ao tratamentoconvencional. 
 
Profilaxia 
 Uso de inseticidas de ações residual em áreas novas, em surto com mais de 
um caso nos últimos seis meses, onde há transmissão em ambiente domiciliar. 
 Proteção individual com repelentes e mosquiteiros. 
 Proteção coletiva: limpeza de quintais e terrenos. Evitar acúmulo de lixo 
orgânico. 
 Áreas de mata: construções feitas a pelo menos 500 metros de distancia. 
 Produção de vacina. 
 
Leishmaniose Visceral Americana / Calazar 
 Agente etiológico: Leishmania denovani e L. (L.) infantum. 
 Doença sistêmica, crônica, grave, de alta letalidade quando não tratada. Causa 
mortes principalmente em crianças. Fatores de risco associados: desnutrição, uso de 
imunossupressores, drogas ilícitas e coinfecção com HIV. Caracterizada por febre 
irregular de média intensidade e longa duração, esplenomegalia, hepatomegalia, 
anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergamaglobulina e hipoalbuminemia. O 
emagrecimento, edema e estado de debilidade, contribuem para a caquexia e óbito. 
Há possibilidade de casos assintomáticos. 
 Transmissão: picada da fêmea de Lutzomyia longipalpis, uso de drogas 
injetáveis, transfusão sanguínea. 
Patogenia 
 A L. infantum chagasi é encontrada parasitando principalmente células do 
Sistema Mononuclear Fagocítico (SMF) do baço, fígado, linfonodo e medula óssea. 
Pode ser encontrada no intestino, sangue, pulmões, rins e pele. A pele é a porta de 
entrada do parasito e a disseminação ocorre pela via hematogênica e linfática. 
 Alterações esplênicas: esplenomegalia (sinal mais frequente e importante 
relacionado ao calazar), que é o aumento do baço. Hiperplasia e hipertrofia das 
células do SMF, que estão densamente parasitadas. 
 Alterações hepáticas: hepatomegalia também é marcante no calazar. 
Hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer, densamente parasitadas. Responsável 
pela disproteinemia grave: baixos níveis de albumina associada a fatores vasculares 
locais podem levar a formação de edema nos membros inferiores. 
 Alterações no tecido hematopoiético: a medula óssea apresenta hiperplasia 
e alta carga de parasitos. Anemia (geralmente normocítica, normocrômica) representa 
uma alteração grave. 
 Alterações renais: presença de imunocomplexos circulantes. Glomerulonefrite 
proliferativa e nefrite intersticial. Em decorrência ocorre distúrbios das funções renais. 
Há albuminúria e creatina, ureia e hematúria elevados na urina. 
 Alterações nos linfonodos: geralmente aumentados, com depleção de céulas 
T e presença de plasmócitos e macrófagos parasitados. A hipergamaglobulina é 
parcialmente explicada pela presença dos plasmócitos durante a infecção. 
 Alterações pulmonares: pneumonite intersticial com espessamento dos 
septos pulmonares. Pneumonia associada a infecções secundárias pode levar ao 
desenvolvimento de broncopneumonia e levar a óbito. 
 Alterações no aparelho digestivo: proliferação excessiva das células do 
SMF, principalmente no jejuno e íleo, com presença de amastigotas. Ocorre edema e 
alongamento das vilosidades, não ocorre alterações da arquitetura da mucosa e dos 
vasos linfáticos. 
 Alterações cutâneas: descamação e queda capilar. Lesões nodulares e 
leishmaniose dérmica pós-calazar. 
 
Quadro clínico 
Pode haver desenvolvimento abrupto ou gradual da doença. Sinais sistêmicos 
típicos estão associadas à febre intermitente, palidez de mucosas, esplenomegalia, 
presença ou não de hepatomegalia e emagrecimento progressivo com 
enfraquecimento geral do paciente. 
A evolução clínica desfavorável está associada a determinadas características 
que podem levar à óbito, que são: idade, hemorragia, comorbidades, complicações 
infecciosas. 
Forma assintomática: sintomas inespecíficos – febre branda e recorrente, 
tosse seca, diarreia, sudorese, prostação. Cura espontânea ou manutenção do 
parasito sem evolução clínica. O equilíbrio pode-se romper quando há desnutrição ou 
imunossupressão. 
Forma aguda: início da doença. Há febre alta, palidez das mucosas e 
hepatoesplenomegalia discreta. Em geral, a evolução não ultrapassa dois meses. O 
paciente pode apresentar tosse e diarreia. É confundida com febre tifoide, malária, 
esquistossomose, Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose e outras. Há 
altos títulos de IgG anti-Leishmania. O parasitismo é mais frequente no baço e fígado, 
sendo menos intenso na medula óssea. 
Forma sintomática crônica ou calazar clássico: há febre irregular e 
agravamento contínuo da doença, bem como emagrecimento progressivo, conduzindo 
o paciente a desnutrição proteico-calórica; caquexia acentuada, mesmo com apetite 
preservato. Hepatoesplenomegalia associada a ascite determina o aumento do 
abdômen. É comum haver edema generalizado, dispneia, cefaleia, dores musculares, 
perturbações digestivas, epistaxes e retardo da puberdade. 
Por ter caráter debilitante e imunossupressor, as infecções bacterianas 
secundárias são importantes na determinação do óbito do paciente, sendo comum: 
pneumonia e broncopneumonia; tuberculose, diarreia e disenteria, otite média, 
gengivite, estomatite, cancrum oris e infecções concomitantes com Plasmodium ou 
Schistossoma. 
Leishmaniose dérmica pós-calazar: aparece 6 meses – 5 anos após a cura 
clínica da doença. Há lesões na pele de aparência variada com áreas de 
hipopigmentação, pápulas ou nódulos; e nódulos na face, tronco e membros. O 
parasitismo cutâneo é intenso, não há febre ou outro sintoma de envolvimento 
visceral. Podem levar meses ou anos para as lesões desaparecerem, o tratamento é 
prolongado. As pessoas infectadas são importantes fontes de infecção.