Bioquimica Clinica

Prévia do material em texto

CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
ENZIMOLOGIA CLÍNICA 
Profa. Alice Maria Costa Martins
UFC/DACT
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
ENZIMOLOGIA CLÍNICA 
 Enzimas são proteínas com atividade catalítica
 Unidades Funcionais do metabolismo celular
 Aceleram a velocidade de uma reação, sem, no entanto participar dela como reagente ou produto
 Atuam como reguladoras de um conjunto complexo de reações 
 
 E + S ↔ [ES] ↔ E + P
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
 
 Específicas do plasma 
Ex.: enzimas da coagulação e fibrinólise
 Enzimas secretadas 
Ex.: tripsinogênio
 Enzimas celulares 
Ex.: transaminases, lactato desidrogenase
Enzimas
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
 
Lesão celular 
Aumento da síntese enzimática
Obstrução de ductos
Enzimologia Clínica
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Enzimologia Clínica
 
Síntese enzimática reduzida
 Colinesterase reduzida
 
Deficiência congênita de enzimas
 FA reduzida: hipofosfatasemia congênita
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Enzimologia Clínica
 Alterações em suas atividades fornecem indicadores sensíveis de lesão ou proliferação celular
Importância Diagnóstica
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Enzimologia Clínica
 Vantagens
Detecção e localização da lesão tecidual
Monitoramento do tratamento e da progressão da doença
 Desvantagem
Falta de especificidade
 Como proceder? 
Determinação de duas enzimas
Análise de isoenzimas.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
	Enzimas	Fonte	Aplicações clínicas
	Creatina quinase	Músculo esquelético, coração, cérebro 	Infarto do miocárdio, enfemidades musculares
	Aminotransferase	Fígado, coração músculo esquelético, rim, eritrócitos	Doença hepática, infarto do miocárdio, doença muscular
	Fosfatase alcalina	Fígado, osso, intestino, placenta rim	Doença óssea e hepática
	glutamiltransferase	Fígado, rim	Doença hepatobiliar, 
	Lactato desidrogenase	Coração, fígado, músculo esquelético, eritrócito, plaquetas	Infarto do miocárdio, hemólise, Doença hepática, 
	Fosfatase ácida 	Próstata e eritrócito	Carcinoma de próstata
	amilase	Glândula salivares, pâncreas	Enfermidades pancreáticas
	lipase	pâncreas
	Enfermidades pancreáticas
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Necrose irreversível
 
 Isquemia  Infarto 
 
 Dor precordial, alterações eletrocardiográficas e elevações das enzimas cardioespecíficas (OMS)
 Extensão do infarto :
 Artéria coronariana obstruída
 Grau de circulação colateral 
9
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
IAM - Apresentação clínica
6 milhões de pacientes/ano atendidos no serviço de emergência com dor precordial
Infartos silenciosos ocorrem em aproximadamente 20% dos casos.
Alterações ECG ausentes ou serem inespecíficas
Até 5% dos casos de IAM são enviados para casa sem diagnóstico
Importância da utilização dos marcadores bioquímicos.
10
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
40 % dos pacientes diagnosticados tardiamente
ECG inicial não detecta > 40% dos pacientes com IAM
ECG, marcadores bioquímicos são complementares na investigação de suspeita de IAM 
11
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
	 Sensibilidade (%) Especificidade (%) 
	Eletrocardiograma 70 100
Enzimas cardíacas 95 90 
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
13
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Marcadores cardíacos 
 Utilidade Clínica
Diagnóstico diferencial da dor torácica
Detecção precoce de IAM
Seguimento e prognóstico do paciente com IAM
Detecção de infarto antigo (> 72h)
Detecção de reoclusão/reinfarto
Determinação da extensão do infarto
14
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Marcadores bioquímicos
lesão miocárdica
 Creatinoquinase – CK
 CK fração MB: CK-MB
 CK-MB massa
 Lactato desidrogenase – LDH
 Transaminase: AST ou TGO
 Mioglobina
 Troponinas: T e I.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Creatina-fosfo-quinase 
(CPK ou CK)
Isoenzimas: CK-MM, CK-MB, CK-BB)
CK-MM presente no tecido muscular (cardíaco e esquelético)
CK-MB é a mais específica do miocárdio 
 
CK-BB é a predominante no cérebro 
Creatina + ATP Creatina-P + ADP 
16
Creatinaquinase 
Creatina + ATP Creatina-P + ADP 
17
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-TOTAL
Importância clínica: Marcador precoce para indicar lesões em músculo cardíaco e esquelético
Detecção no soro/plasma: A concentração de CK se eleva 4-8 h após o início da dor precordial 
 (= CK-MB). Atinge picos dentro de 12-24 h. Retorna ao normal em 3-4 dias
Desvantagens: Presente no tecido muscular cardíaco e esquelético
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-MB
Importância clínica
 
Marcador mais específico para a detecção de lesões do miocárdio do que CK Total.
Dosagens seriadas aumentam a sensibilidade para o diagnóstico de IAM
Detecção no soro/plasma: 
As concentrações de CK-MB começam a se elevar 4-8 h após o início da dor precordial
Picos são atingidos 12-24 h, retornando ao normal em 48-72 h
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-MB: detecção de IAM
Os estudos mostram que a curva tradicional de CK-MB (0, 12 e 24 h) deva ser substituída, ou acrescentada, de dosagens em períodos mais precoces (0, 3 e 6 h) 
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-MB: detecção de IAM
Estudos mostram que a sensibilidade e especificidade de uma única dosagem variam consideravelmente com o tempo em que a amostra é colhida, após o início da sintomatologia.
17 - 62% a 0 h do atendimento no setor de emergência e 92 - 100% a 3 h.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-T e CK-MB em Angina
Os aumentos séricos em pacientes com angina podem acontecer, mas não são típicos como no IAM, pois não ocorre oclusão total e necrose.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Indicadores prognósticos em pacientes com angina
Elevações de CK-MB possuem maior risco de IAM e morte súbita do que aqueles em que os níveis permanecem inalterados.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Enzimologia Clínica
Atividade enzimática - U
 Corresponde à quantidade de enzima que catalisa a conversão de 1 μmol de substrato/minuto. Unidade U/L ou mU/L. 
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-MB: Métodos de medição
Atividade enzimática: Teste clássico, onde a quantidade de enzima é medida através do consumo de substratos.
Imunológico: São utilizados anticorpos monoclonais, que medem a massa de enzima existente na amostra.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Porque os testes de massa são mais confiáveis do que os testes de atividade ?
Possuem melhor sensibilidade analítica
Testes de CK-MB massa detectam cataliticamente enzimas ativas e inativas, assegurando aumento da sensibilidade.
Melhor sensibilidade diagnóstica:
Testes de massa detectam lesões no miocárdio antes do que os testes de atividade.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Porque os testes de massa são mais confiáveis do que os testes de atividade ?
Menos resultados falso-positivos:
Possuem pouca ou nenhuma interferência com macro-moléculas (CK-MB > CK-T)
Desvantagem:
preço
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
CK-MB
“CK-MB (massa) dividido por CK-Total” é usado para diferenciar lesão tecidual em músculo esquelético de lesão em músculo cardíaco.
CK-MB/CK-T > 6% = lesão no miocárdio
CK-MB/CK-T < 6% = lesão no músculo esquelético
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Creatinaquinase 
 Infarto do miocárdio
 Miocardites 
 Pericardites 
 Angina pectoris
 Procedimentos cardíaco (cirúrgia cardíaca incluindo transplante, angioplastia coronariana )
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Creatinoquinase 
 Dano cerebral 
 Distrofia muscular
 Miosite viral
 Drogas :anfotericina B, clofibrato, halotano, labetalol, lidocaína, quinidina.
 Overdose:anfetamina, amitriptilina,barbitúricos, 
 imipramina, heroína
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Lactato Desidrogenase - LDH
Lactato + NAD Piruvato + NADH + H
LD
 Localização: citoplasma de todas as célula
miocárdio, fígado, músculos esqueléticos, 
rim, eritrócitos
 Inespecificidade 
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
 Distribuição das isoenzimas LDH
 HHHH/LD1 (miocárdio e eritrócito)
 HHHM/LD2 (miocárdio e eritrócito)
 HHMM/LD3 (pulmão, baço, pâncreas)
 HMMM/LD4 (Fígado e músculo esquelético)
 MMMM/LD5 (Fígado e músculo esquelético)
Lactato Desidrogenase - LDH
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
 Elevação de LDH ocorre 8-12 h a partir da dor precordial, atingem o pico 24-48 h e permanecem elevadas por 7 dias ou mais.
 LD1 tem maior utilidade diagnóstica (isoenzima mais encontrada no coração) 
Lactato Desidrogenase – LDH
Infarto agudo do miocárdio
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Lactato Desidrogenase - LDH
Perfil da LDH no infarto
Soro normal: LD2 >LD1
Infarto: LD1> LD2 (Isoenzimograma invertido)
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
 Aumento de LD1 tem sensibilidade de 90% para o IAM após 24 h
 O tempo ideal para medição de LD1 ou relação LD1/LD2 é de 24-72 h após dor precordial.
Lactato Desidrogenase - LDH
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
 Aumento na atividade da LDH
Distrofia muscular (LD5)
Embolia pulmonar (LD3)
Anemia megaloblástica (LD1 e LD2)
Mononucleose infecciosa 
Doença hepática
 
Lactato Desidrogenase - LDH
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Enzimas após infarto do miocárdio
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Teste não enzimático para o IAM
Troponinas 
Proteínas do complexo de regulação miofibrilar presentes no músculo estriado
 Importância clínica
Útil no diagnóstico de IAM;
 Pacientes com troponinas elevadas têm risco maior de eventos cardíacos.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Troponina T cardíaca (TnTc)
Importância Clínica 
 Útil no diagnóstico do IAM
 Útil na estimativa de angina instável
Detecção no soro/plasma
Aparece 4-6 horas após dor precordial
Picos em 12 horas, permanecendo elevado por até 7 dias 
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Troponina cardíaca
Importância Clínica 
 Sensibilidade absoluta para detectar o IAM
 Dosagens múltiplas atingem 100% de sensibilidade
 Útil na determinação de risco em pacientes com angina instável
Detecção no soro/plasma
Aparece 4-6 horas após dor precordial
Picos em 12 horas, permanecendo elevado por até 7 dias
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Troponina
Resposta semelhante a CKMB 
Superior especificidade cardíaca
Melhor controle clínico dos pacientes
 
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
MIOGLOBINA
É marcador precose de necrose miocárdica precedendo a liberação de CKMB
Detectável 1 a 3 horas após o início da dor precordial
Valores de pico são atingidos em 5-12h
Retorna à normalidade dentro de 24 h.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Mioglobina
Grande valor preditivo negativo (100%) quando dosada entre 3 e 6 horas após início da sintomatologia
Sensível para a monitorização de re-infartos ou taxa de reperfusão
Valores alterados nas primeiras horas do início dos sintomas não determina definitivamente IAM
Presente nos tecidos musculares cardíaco e esquelético.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Mioglobina
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Mioglobina para o diagnóstico de reinfarto
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
IAM
Exercícios intensos
Lesão do músculo esquelético (esmagamento)
Degeneração muscular (distrofias)
Injeção intramuscular (variável)
Mioglobina
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Horas após IAM
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
Sensibilidade clínica para marcadores cardíacos em IAM
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
IAM
CK-MB ainda permanece como teste de escolha para diagnóstico de IAM.
Amostras seriadas a cada 3-4 h até 9-12 h após entrada no serviço fornece sensibilidade adequada para a triagem diagnóstica.
CHARLES EPHEYRE - Clínica São Vicente
IAM
Tn substitue as isoenzimas de LDH para o diagnóstico retrospectivo 2-3 dias após IAM. 
A combinação CK-MB /Tn ajuda a determinar o tempo do início do IAM.
Mioglobina tem um excelente valor preditivo negativo.
Benefícios do diagnóstico precoce de IAM
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
02468101214
Tempo para ação da reperfusão (horas)
benefício
Tecido CK-T (U/g tecido) % CK-MB 
Músc. esquelético 3000 0-2 
Coração 300 5-30 
Cérebro 200 0 
Diafragma 100 3-4 
Rim 1 0 
Pulmão 10 2 
Fígado 1 0 
Útero 1 5 
Intestino 5 5 
Bexiga 30 3 
 
 
	Tecido
	CK-T (U/g tecido)
	% CK-MB
	Músc. esquelético
	3000
	0-2
	Coração
	300
	5-30
	Cérebro
	200
	0
	Diafragma
	100
	3-4
	Rim
	1
	0
	Pulmão
	10
	2
	Fígado
	1
	0
	Útero
	1
	5
	Intestino
	5
	5
	Bexiga
	30
	3
0
5
10
15
20
25
01234567
dias após início de sintomas
atividade enzimática
CKMB
CK TOT
AST
LD1
05101520253035404550
horas
Mioglobina
CK-MB
Mioglobina: duplo pico em reinfarto
02,557,51015253545556575
horas
mioglobina
ck
ck-mb
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
02468121824324872
CK-T
CK-MB
MIOGLOBINA
TnI
TnT
 
0-6 h 6-12h 12-24h 24-48h 48-72h 72-150h 
Mioglobina 50% 
 
93% 
 
63% 39% 24% 10% 
CK-MB 40% 100% 100% 91% 43% 18% 
cTnI 25% 93% 100% 100% 95% 70% 
 
 
	
	0-6 h
	6-12h
	12-24h
	24-48h
	48-72h
	72-150h
	Mioglobina
	50%
	93%
	63%
	39%
	24%
	10%
	CK-MB
	40%
	100%
	100%
	91%
	43%
	18%
	cTnI
	25%
	93%
	100%
	100%
	95%
	70%