Aula 02 - Pneumonias

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PNEUMONIAS AGUDAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE (PAC) 
 
CONCEITO 
- Pneumonia é a infecção do trato aéreo inferior tipicamente associada a febre, essa inflamação do parênquima 
pulmonar causada, na maioria das vezes, por vírus e/ou bactérias; também pode ser causada por medicamentos, 
radioterapia, aspiração de conteúdo gástrico, corpo estranho, inalação de querosene e outros hidrocarbonetos. 
 
- Caracteriza-se por sinais e sintomas de desconforto respiratório e opacidades à radiografia de tórax -> em todos os 
casos o Rx é necessário? Não, visto que nem sempre há acesso ao exame, mas ainda assim é preciso iniciar o 
tratamento. 
 
Pneumonia adquirida na comunidade: 
• Presença de sinais e sintomas de pneumonia em criança previamente saudável devido a infecção adquirida 
fora do ambiente hospitalar. 
• Países em desenvolvimento: IATRI (infecção aguda do trato respiratório inferior) -> termo mais adequado 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- OMS: 156 milhões de casos/ano em menores de 5 anos -> 1/3 da mortalidade mundial de crianças 
o IRAS: 4-5 milhões 
o PNM: 2 milhões 
o Países em desenvolvimento: mais comum (70% dos casos) e maior morbimortalidade 
- Incidência tem diminuído com as vacinas, mas ainda é a 2ª causa de mortalidade em crianças menores de 5 anos no 
mundo. 
 
Crianças: 
6-8 IRA/ano nos primeiros anos de vida 
↓ 
10-15%: 12 episódios/ano 
↓ 
2-3% evoluem para pneumonia 
↓ 
80-90% das mortes por infecção respiratória são causadas por pneumonia 
 
 
 
Brasil: 
- PNM: 90% das mortes por doença respiratória 
- Total de internações 0-19 anos: quase 10% 
- 15% de mortalidade 
- Altos gastos 
 
Queda gradativa na mortalidade com incorporação das novas vacinas conjugadas pneumococo: 
 Diminuição da incidência doença invasiva em 93% dos casos 
 Diminuição da PNM em 73% dos casos 
 
FATORES DE RISCO 
- Menores de 5 anos 
- Sexo masculino 
- Prematuridade – doença grave 
- Baixo peso ao nascer 
- Desmame precoce 
 
 
- Desnutrição – deficiência de zinco 
- Baixo nível socioeconômico 
- Tabagismo passivo 
- Creches 
- Doenças de base (broncodisplasia, bronquiolite obliterante, asma, cardíacas, diabetes, paralisia cerebral, etc) 
- imunodeficiência congênita ou adquirida. 
 
ETIOLOGIA 
- As pneumonias adquiridas na comunidade podem ser causadas por diversos tipos de vírus e bactérias -> o agente 
etiológico varia de acordo com o local, a definição da doença e a gravidade dos casos -> mas ele não é definido em 
40-60% dos casos. 
- Principal agente etiológico é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) -> no entanto, ele apresenta baixa 
positividade em culturas 
- Estudos etiológicos complicados 
• Baixa positividade das culturas 
• Dificuldade para obter escarro adequado (criança não consegue forçar a tosse) 
o Aspirado pulmonar e BAL (lavado broncoalveolar) difícil em crianças (procedimentos invasivos) 
• Últimos 10 anos: técnicas PCR em desenvolvimento (não usados na prática) 
 
Streptococcus pneumoniae: causa mais importante em TODAS as faixas etárias, principalmente lactentes e pré-
escolares, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento (exceto os neonatos). 
 
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae: agentes importantes principalmente em maiores de 4-5 
anos 
 Vários estudos com crianças menores 
 EUA e EUROPA: 1/3 das PAC causadas por esses agentes 
 Brasil: poucos estudos, mas na prática há aumento da incidência dessa pneumonia atípica 
 
OBS.: Mycoplasma pneumoniae pode estar associado ao pneumococo em 10% dos casos, podendo prolongar o 
curso da doença, inclusive em pacientes criticamente graves. Abaixo dos 5 anos é menos comum, mas pode ser mais 
grave. Nesses casos, entrar com beta-lactâmico + macrolídeo para pegar bactéria típica e atípica (será explicado 
melhor no tópico “tratamento”). 
 
Etiologia viral: 
- VRS: (vírus respiratório sincicial) agente importante, principalmente em lactentes (enquanto menor a criança, 
maior a chance de ser viral) 
• Ambulatórios ou hospitalizados 
• Associação com pneumococo – combinação comum na infecção mista 
- Outros vírus: Parainfluenza, Influenza, Adenovírus, Rinovírus 
 
Etiologia bacteriana: 
- Haemophilus influenzae tipo b: 
• Queda importante com a vacinação. 
- Haemophilus influenzae não tipável 
- Moraxella catarrhalis (1,5% dos casos): 
• Ocasionalmente implicadas 
• Antes eram consideradas não patogênicas 
• Bactéria produtora de beta-lactamase; não responde ao tto com beta-lactâmico puro 
- Staphylococcus aureus: 
• Mais na PNM intra-hospitalar e imunodeprimidos 
 
 
• Maior mortalidade associada a influenza (aumento de 5x) 
- Estreptococo A: 
• 1-7% dos casos 
• Maior severidade e evolução empiema 
• Casos graves, evoluem para necrose, derrame pleural e empiema 
 
Países em desenvolvimento: Até 60% dos casos são de etiologia bacteriana 
- pneumo > heamophilus > staphylococcus > enterobactérias. 
 
Importante: não esperar a cultura ficar positiva para tratar! 
- Vírus são as infecções mais comuns 
-Sindrome da pneumonia afebril do lactente (chlamidia tracomatis é o principal agente). 
 
Em países em desenvolvimento: 
• Vírus: 9-64% dos casos (quanto menor a criança, maior incidência) 
• Bactérias: 20-60% dos casos 
• Infecções mistas: 8-50% dos casos (25-40%) 
Obs.: Dados variam muito de acordo com o estudo e localidade. 
 
Novos vírus: 
 Metapneumovírus (8-11%) 
 Bocavírus: 4,5% 
 Coronavírus: 1,5-6,5% 
Esses “novos vírus” são vírus que mimetizam muito o quadro bacteriano, com condensação, leucocitose, por 
exemplo. 
 
Obs.: O achado de vírus na VAS não é conclusivo da sua responsabilidade na ITRI (infecção do trato respiratório 
inferior) 
- Ele pode ser o agente inicial facilitador ou modificador da resposta do hospedeiro, facilitando a infecção 
bacteriana, e não necessariamente causando a pneumonia. 
 
Crianças com alguma limitação, não devemos nos esquecer dos anaeróbicos, que podem está associado com essa 
pneumonia. 
 
ETIOLOGIA POR FAIXA ETÁRIA 
 
Até 3 dias após o nascimento: 
- PNM intra-útero 
- Manifestam logo após o nascimento 
- Predomínio bactérias: sepse, ruptura de membranas, corioamnionite... 
- Streptococcus grupo B (agalactiae) – 70% dos casos, BGN – bastonetes gram negativos (E. coli principalmente, 
klebisielela, pseudomonas) 
- Febre, tosse, cansaço, distensão abdominal, vômitos, letargia. Pode não ter sintomas respiratórios. 
- Tratamento diferente de todas as outras faixas etárias! 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Anamnese + exame físico minucioso 
Sinais e sintomas não são específicos 
Não distingue viral, bacteriana e atípicas 
Nenhum sinal ou sintoma em crianças 
Dificuladade respiratória? Taquipneéia pela febre? Sibilancia? Obstrução nasal? 
Tosse (achados inespecíficos. Pode não está presente início evolução. Pode ser seca, produtiva ou rouca. 
Prostação (meu filho não é assim) 
Vômitos, fezes amolecidas, cefaleia 
Desidratação. 
Meningismo 
Dor abdominal: 15% casos 
Dor de garganta, otalgia  PNM atípica 
Hipoxemia  oximetro pulso: EVIDENCIA A 
Lactentes jovens 
 
Anamnese: 
- Pneumonia geralmente é precedida por uma infecção viral de vias aéreas superiores, que se complica após alguns 
dias. 
- Valorizar a impressão da mãe sobre o estado geral do filho 
- Avaliar a febre quanto à duração e à intensidade -> nunca desvalorizar o relato da febre, mesmo quando não 
mensurada -> é um achado inespecífico, mas quanto mais alta e persistente, maior a chance de ser bacteriana; mais 
leve, maior chance de ser viral -> MAS NÃO É REGRA 
- Taquipneia: sinal isolado mais sensível para o diagnóstico 
- Tiragens podem esta ausentes. Indicador de gravidade 
- Palidez cultanea: sinal mais precoce hipoxemia 
- O desconforto respiratório é mais especifico que a febre ou tosse para infecções de vias aéreas inferiores. 
- Identificar o que a mãe/o responsável entende como “dificuldade respiratória” 
- Durante a febre -> criança taquipneica-> avaliar a criança também sem febre 
- Outras causas de dificuldade respiratória (além da pneumonia) -> ronco de obstrução nasal, chieira (sibilância), 
estridor inspiratório 
- Tosse na pneumonia é um achado inespecífico 
o Pode ser úmida, seca ou rouca 
o Pode não estar presente no início do quadro 
 
 
o Se produtiva -> caracterizar a expectoração, se é purulenta ou não 
- Dor torácica -> pode ocorrer na asma e na pneumonia 
- Dor garganta, otalgia + quadro respiratório -> PNM atípica 
- Dor abdominal -> sintoma frequente em pneumonias -> principalmente as de bases pulmonares 
- Questionar -> sede, redução do volume urinário -> sinais de desidratação 
- Criança com febre e infecções respiratórias comumente apresenta fezes amolecidas; podem ocorrer vômitos após 
as crises de tosse 
- História pregressa : antecedentes perinatais -> prematuridade é um fator de risco para sibilância e pneumonia -> 
investigar internações pregressas, atopia e crises de asma (familiares normalmente chamam de “bronquite”) 
- Importante: criança de 1-3 anos pode ter entre 8 e 10 episódios de IVAS por ano sem significar comprometimento 
do estado imunológico. 
- História familiar : atopia, tabagismo, irmãos com desnutrição, óbitos; contato com adultos com tuberculose ou 
sintomas respiratórios persistentes 
- História social : criança que frequenta creches; condições habitacionais. 
 
Exame físico: 
- Completo -> especial atenção à frequência respiratória e à presença de alerta de gravidade clínica -> iniciar pelo 
aparelho respiratório, mantendo a criança no colo do responsável, se necessário, para que ela fique mais calma e 
facilite a inspeção e a ausculta. 
- Frequência respiratória -> contar em 1 minuto, com a criança afebril e tranquila -> taquipneia é o sinal isolado mais 
sensível para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de 5 anos 
- Tiragens e crepitações -> ausentes na maioria dos casos de pneumonia -> mas, quando presentes, são fortemente 
sugestivas do diagnóstico 
• Tiragens intercostais ou subdiafragmáticas -> indicam existência de esforço -> são sinal de gravidade 
- Ausculta respiratória -> pode ser normal nos quadros iniciais -> redução do murmúrio vesicular localizada é o 
achado mais frequente 
• Sibilância não é comum em pneumonias bacterianas típicas e sugere fortemente etiologia viral ou atípica 
o Sibilância -> não é um achado comum das bactérias típicas, exceto crianças que já possuem asma e 
em casos de micoplasma 
o “BACTÉRIA NÃO CHIA!” 
• Quando há consolidação pulmonar -> observa-se macicez à percussão do tórax, som bronquial e broncofonia 
à ausculta 
- Derrame pleural -> macicez com murmúrio vesicular muito diminuído 
- A ausência de sinais de esforço respiratório, de taquipneia, de crepitações e de diminuição dos sons respiratórios 
torna muito improvável a vigência de pneumonia 
- Hipoxemia (saturação inferior a 94%) + tiragem e batimento de aletas nasais -> investigar pneumonia 
• Palidez cutânea é o sinal mais precoce de hipoxemia 
- Paciente prostrado 
- Sinais de desidratação 
- Meningismo -> pneumonia do lobo superior D ou E pode levar a irritação muscular 
- Lactentes jovens: palidez, letargia, abdome doloroso -> nem sempre há tosse, febre e cansaço 
 
 
 
 
 
 
Critérios OMS: 
 Tosse e/ou dificuldade respiratória -> suspeita PNM 
 Se taquipneia = considerar PNM + ATB 
 Se <2 meses ou tiragem ou cianose ou sinais de alerta = PNM grave + internação 
Impacto na redução da mortalidade PNM em países em desenvolvimento 
Superestima os casos de PNM (82% dessas crianças tem RX normal) 
 
PNEUMONIA VIRAL OU BACTERIANA? 
 
 
Pneumonia viral : 
- geralmente febre mais baixa, tosse seca ou produtiva, estertor, ronco, sibilância (geralmente sibilos bilaterais), 
esforço respiratório e hipoxemia 
Início gradual 
rinorreia, 
taquipneia, tosse 
Clamydophila 
trachomatis*, 
CMV, Ureaplasma 
urealyticum... 
 
 
 Precedidas habitualmente de sintomas em vias aéreas superiores, como rinite e obstrução nasal 
 Crianças geralmente não apresentam prostração importante 
 
Pneumonia bacteriana : 
- Tende a ter febre mais alta, tosse mais produtiva, sibilância pouco frequente, insuficiência respiratória, toxemia 
(pouco frequente no quadro viral), hipoxemia 
 Típica: quadro clássico, que cursa com febre alta, prostração, taquipneia, dispneia, com evolução rápida e 
alterações radiológicas evidentes -> mais comumente causada pelo S. pneumoniae 
 Atípica: -> muito frequentes; mycoplasma -> criança que parece ter quadro alérgico ou gripe, mas tosse em 
crises, irritativa, pode ter cefaleia, tosse paroxística, secreção purulenta na tosse ou não ter tosse, otite, 
meningite bolhosa. 
o Se tem exantema -> mycoplasma 
o Artralgia geralmente presente. 
 
Pneumonia afebril : 
- Febre baixa ou ausência de febre, tosse paroxística (coqueluchoide), sibilância, estado geral ótimo, raramente com 
hipoxemia. 
- Criança de 2 semanas até 2 meses de vida, que começa com esses sintomas, sendo principal agente a clamydophila 
trachomatis -> tratar com macrolídeo. 
Pneumonias atípicas : 
- Muito frequentes; mycoplasma -> criança que parece ter quadro alérgico ou gripe, mas tosse em crises, irritativa, 
pode ter cefaleia, tosse paroxística, secreção purulenta na tosse ou não ter tosse, otite, meningite bolhosa. 
 
Obs.: Nos pacientes com anemia falciforme, pode acontecer a síndrome torácica aguda (quadro semelhante a 
quadros bacterianos com pneumococo) 
 
 
 
 
Chlamydofhila: DICA  DOR DE GARGANTA 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
- Deve ser realizada sempre que possível, em posteroanterior (PA) e perfil (PERFIL SOMENTE NA DÚVIDA, NEM 
SEMPRE É NECESSÁRIO). Não precisa repetir RX em pacientes que estão apresentando melhora. 
- Objetivos: 
• Confirmar diagnóstico -> principalmente quando dados clínicos são inconclusivos 
• Avaliar a extensão do processo pneumônico 
• Mostrar complicações -> pneumatoceles, derrame pleural, abscesso -> principalmente em casos arrastados e 
com resposta insatisfatória ao uso de ATB 
• Contribuir na decisão de internar ou não o paciente 
• Exclusão de diagnósticos diferenciais -> ex.: corpo estranho 
Instalação gradual 
com ou sem febre, bom EG 
 
 
- Sua realização não deve atrasar o início do tratamento 
- Achados radiológicos isoladamente não são bons indicadores de etiologia -> avaliar todo o quadro clínico 
- Não deve ser solicitado para controle de cura 
- Interpretação equivocada do Rx -> principal erro no diagnóstico 
 
Padrões radiológicos principais: 
Padrão intersticial x padrão alveolar (dois padrões principais) 
Muitas vezes, especialmente nos quadros atípicos, estão presentes alterações intermediárias, mistas -> dificultam a 
diferenciação da etiologia. 
 
 
Obs.: Lembrar que padrão radiológico não é “receita de bolo”! 
 
 
 
 
 
 
Padrao viral (RX): central, simétrico, atelectasia, hiperinsulflação. Enquanto mais bagunçado é viral. 
 
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Avaliação laboratorial mais detalhada de crianças com quadros graves, com evidência de complicação ou que exigem 
hospitalização : tentar identificar de outras formas o agente etiológico -> direcionar melhor as estratégias 
terapêuticas 
Hemograma: 
- Ecometria elevada -> sugere diagnóstico de pneumonia bacteriana -> mas não há um ponto de corte preciso e pode 
haver variabilidade nos resultados encontrados 
• Contagem global de leucócitos < 20.000/mm3 
• Mais de 10.000/mm3 neutrófilos 
• Mais de 500/mm3 bastonetes 
- Hemograma varia muito nas infecções virais 
• Leucocitose 
• Leucopenia 
• Contagem normal de leucócitos 
• Em geral: predomínio de linfócitos -> mas pode ocorrer neutrofilia na fase inicial 
- Eosinofilia nos quadros de pneumonia afebril pode sugerir infecção por Chlamydophila trachomatis. 
 
Proteína C reativa: 
- É uma medida inflamatória, traumas ou qualquer inflamação vai estar aumentado 
- Existe umasuperposição de valores que impede a distinção entre os quadros virais e bacterianos 
- Não há ponto de corte exato 
• Viral: 21,5 – 60,3 
• Bacteriano: 53,9 – 126mg/l 
- Não é recomendada a utilização rotineira da dosagem da proteína C reativa para determinação da etiologia 
 
Procalcitonina: pouca utilidade; relação gravidade PNM; 
 
Hemocultura: 
- Recomendada em crianças hospitalizadas -> isolar o agente etiológico 
- Taxa de isolamento baixa -> inferior a 10% 
 
Pesquisa de vírus na secreção nasal: 
- Pode ser útil especialmente em lactentes hospitalizados -> limita uso inapropriado de antibióticos 
- Coletar o material o mais precocemente possível, por swab ou lavado nasal 
- Vírus podem ser identificados por vários métodos diagnósticos: 
• Enzima-imunoensaio 
• Detecção de anticorpos por fluorescência indireta 
• Reação de cadeia da polimerase 
• Cultura do vírus 
- Preferir métodos mais rápidos e com maior sensibilidade e especificidade 
- VRS, parainfluenza, influenza a e b, adenovirus 
 
Exame citobacteriológico do escarro (Gram e cultura): 
- Amostra difícil de ser obtida em crianças menores 
- Interpretação difícil devido à contaminação por agentes da orofaringe 
 
 
- Não é recomendado de rotina 
- Amostra de boa qualidade -> contém mais de 25 leucócitos polimorfonucleares por campo e menos de 10 células 
epiteliais por campo 
 
Testes sorológicos para M. pneumoniae e C. pneumoniae: 
- Úteis na pesquisa do agente etiológico 
- Comparação de títulos de anticorpos na fase aguda e convalescente é muitas vezes necessária -> diagnóstico acaba 
sendo retrospectivo na maior parte dos casos -> não ajuda na decisão do tratamento 
- Não são pedidos de rotina 
- Mycoplasma 
• Pode ser pedida a reação de fixação de complemento (mais usado) 
• Pedir o IgG hoje e daqui a duas ou três semanas dosar de novo (é um exame muito demorado) 
• Se tivermos um aumento maior do que 4x -> sugere mycoplasma 
• Já existe o IgM ELISA, é mais rápido, não precisa da segunda amostra, mas não faz no SUS e não é barato 
- Chlamydophyla 
• Imunofluorescência 
• Valores 
o IgM maior ou igual 1:16 
o Título único de IgG > 512 
o Ou dosar hoje e daqui 2 a 3 semanas -> avaliar se aumentou 
• Pode ser pedido o PCR para Clamydophyla também, mas é muito caro 
 
Punção aspirativa e lavado broncoalveolar: 
- Técnicas com elevados índices de recuperação bacteriana 
- Procedimentos invasivos 
- Restritos a pacientes selecionados -> como os que requeiram internação em centros de tratamento intensivo 
 
QUANDO INTERNAR? 
- Após definição do diagnóstico de pneumonia -> avaliar gravidade -> decidir se há ou não necessidade de internação 
- A maioria das crianças com PNM pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso em 24-48h 
• Orientar os pais -> sinais de alerta e complicação 
- Quanto menor a criança, mais necessidade de observação rigorosa devido ao elevado risco de complicações -> 
falência respiratória, apneia, aspiração e choque séptico 
- Avaliar necessidade de oxigênio -> pode ocorrer em PNM virais ou bacterianas -> indicação de internação 
- Orientar o 
 
Então, são indicações de internação: 
• Idade < 2 meses 
• Sinais de aleta de gravidade clínica 
• Toxemia ou quadro séptico 
• Necessidade de O2 
• Fatores sociais 
• Incapacidade de tolerar medicação via oral 
• Doenças de base 
• Complicações: derrame pleural, abscesso, pneumatoceles 
• Falha no tratamento ambulatorial 
 
TRATAMENTO 
Maioria do tt ambulatorial com retorno 24 a 72h, se não tem como voltar manter internado; orientar pais sinais de 
alerta e complicações. 
 
 
1ª escolha -> agente etiológico mais frequente -> pneumococo -> Amoxicilina 90 mg/kg/dia 7-10 dias 
2ª escolha -> pacientes que usaram amoxicilina há pouco tempo e não melhoraram, pacientes que usam ATB com 
muita frequência e pacientes com doença de base grave -> Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia 7-10 dias 
 
1 mês – 5 anos: 
- 1ª escolha: Amoxicilina 50mg 
Lembrar do Haemofilus -> vacina ainda não está coberta nessa faixa etária 
- 2º escolha: 
Amoxicilina + Clavulanato (devido a produção de beta-lactamase) 80 a 90mg/k/dia ou 
Cefalosporina de 2ª geração ou 
Amoxicilina dose dobrada + Clavulanato 7-10 dias. 
 
 
1 mês – 3 meses: 
- Pensar em pneumonia afebril do lactente 
Prescrever: Macrolídeo -> Azitromicina por 5 dias 
 
5 anos – adolescentes: 
- Pneumococo + Chlamydophila 
- Prescrever: Macrolídeo + Amoxicilina juntos ou um deles e depois associar o outro após 72h 
Azitromicina 10mg/k/dia por 5 dias ou 
Claritromicina 15mg/k/12 em 12h por 7-10 dias 
 
 
 
FALHA TERAPÊUTICA 
- É a persistência da febre e/ou taquipneia por mais de 48-72h e com uso CORRETO do ATB prescrito. 
- Recomenda-se a substituição da Amoxicilina por Amoxicilina + Clavulanato 80-90 mg/kg/dia -> mecanismos de 
resistência do S. pneumoniae e do H. influenzae são diferentes (alteração nos receptores beta-lactâmicos e 
produção de beta-lactamase, respectivamente) 
Então: 
 Dobrar dose da amoxicilina 
Ou 
 Amoxicilina + Clavulanato 
 
 
 
Paciente melhorando pouco ainda após alguns dias: Amoxicilina dose dobrada + Clavulanato 
 
Paciente >5 anos, sem melhora e nem piora -> associar macrolídeo e/ou aumentar a dose da amoxicilina (se achar 
que é mesmo pneumo) 
 
Questoes de tt: 
 Não usar macroliteo como monoterapia qdo o agente mais provável for pneumo; 
 Pode se começar o tt (>5a) com associação macrolideo e amoxilina 
 
Duração do tt: 
 Raramente < 7 dias 
 3 a 5 dias após melhora clinica 
 Consenso americano:10 dias 
 Mínimo 7 dias