IVAI - Tut 6

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 6 – mod XV 
Infecções das Vias Aéreas Inferiores – IVAI’s
Bronquiolite 
- Infecção viral das VA inferiores que ocorre nos primeiros 
2 anos de vida, predominantemente nos lactentes < 1 ano 
- Definida como o primeiro episódio de sibilância nos 
lactentes < 2 anos de idade → mas a criança pode ter 
vários episódios nos primeiros 2 anos de vida. 
- 1 a cada 3 lactentes desenvolvem bronquiolite no 1º ano 
de vida  2 a 3% deles necessitam de internação 
- Incidência é maior nos meses de outono e inverno, e a 
gravidade é maior em pacientes mais jovens, prematuros 
ou com doenças congênitas → sibilância recorrente, 
cardiopatias ou imunodeficiências. 
FISIOPATOLOGIA 
- Geralmente o quadro inicia com uma IVAS, ou resfriado 
comum, com obstrução nasal, rinorreia e tosse 
progressiva. 
- Em 3-4 dias há progressão com acometimento em 
bronquíolos → e aparecimento de dispneia, sinais de 
esforço respiratório, dificuldade de alimentação ou 
amamentação e, nos mais novos, apneia. 
- O vírus causa inflamação nos bronquíolos, com aumento 
da produção de secreção em vias aéreas, diminuição da 
drenagem e disfunção dos movimentos ciliares. 
- Isso leva à obstrução das VA de pequeno calibre, 
hiperinsuflação pulmonar e atelectasias em lactentes <2a 
- O VSR é o agente etiológico responsável por até 80% → 
seguido por rinovírus, adenovírus, metapneumovírus, 
parainfluenza, influenza, coronavírus e outros. 
- A infecção causa diretamente infiltrado linfocítico (com 
edema de mucosa), necrose do epitélio ciliar e aumento do 
muco → todos levando a obstrução. 
QUADRO CLÍNICO 
- Se instala após 3-4 dias do início do resfriado comum → 
criança passa a ter taquipneia, tosse paroxística, sibilos 
difusos (principalmente expiratórios + redução de mv 
globalmente) e estertores subcrepitantes. 
- Além de retrações intercostais, subcostais, retração de 
fúrcula e batimento de asa de nariz. 
- Também pode ter irritabilidade e dificuldade de aceitação 
da dieta → hipoxemia é comum, mas cianose é rara. 
- Em lactentes muito jovens < 3 meses, pode ser 
observada apneia, em decorrência da insuficiência 
respiratória e imaturidade do centro respiratório. 
- A febre, quando presente, pode chegar a 38,5 a 39 °C. 
- Quadro autolimitado, com resolução em 5 a 7 dias  mas 
a tosse pode durar por até 2 semanas. 
- Insuficiência respiratória → desconforto respiratório 
grave que coloca em risco imediato a vida do paciente, 
com necessidade de intervenção imediata e, por vezes, 
invasiva. 
- Sinais de insuficiência respiratória são ascendentes → 
casos leves há tiragem subdiafragmática e intercostal. 
- Nos moderados associa-se tiragem de fúrcula → satO2 
88-92%. 
- Nos mais graves há batimento de asa de nariz e 
respiração paradoxal, “balancim” (movimentos 
assíncronos de tórax e abdome) → satO2 < 88%. 
- Gemência e alteração da consciência, sonolência ou 
irritabilidade também são sinais de gravidade. 
- Algumas crianças apresentam episódios recorrentes de 
sibilância e desconforto respiratório nos quadros virais 
subsequentes, por até 6 meses → síndrome pós 
bronquiolite. 
- Ocorre por alteração de mobilidade ciliar temporária após 
o quadro respiratório agudo inicial. 
COMPLICAÇÃO 
- As principais são infecções bacterianas secundárias → 
pcte apresenta melhora parcial / resolução da febre, e na 
evolução passa a apresentar novamente piora da tosse e 
desconforto respiratório, febre, má alimentação... 
- A principal infecção bacteriana envolvida é a pneumonia. 
• Complicações não infecciosas → desidratação, 
pneumonia aspirativa e insuficiência respiratória 
❖ Fatores De Risco Para Bronquiolite Grave Ou 
Complicada 
- Prematuridade (<= 36 semanas), BPN, Idade < 3 meses 
- Doença pulmonar crônica (principalmente 
broncodisplasia), doença neuromuscular 
- Defeito anatômico de via aérea, Cardiopatia congênita, 
Imunodeficiência 
- Fatores externos-sociais → pais tabagistas, frequentador 
de berçário, gemelar, presença de irmão mais velho 
DIAGNÓSTICO 
- É clínico → pcte < 2 anos, com histórico de IVAS, e após 
3-4º dia de evolução com sinais de desconforto respiratório 
– taquipneia, tiragens – hipoxemia, má aceitação alimentar 
e/ou dificuldade na amamentação. 
- Exame Físico → sibilos e estertores, taquipneia, 
tiragens, hipoxemia. 
- A realização de pesquisa viral na secreção de 
nasofaringe é útil para confirmação diagnóstica. 
- Pode ser realizada por proteína C reativa (PCR), biologia 
molecular e, ou imunofluorescência. 
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- Achados comuns no RX de tórax nas bronquiolites → só 
faz se desconforto respiratório mto importante. 
- Hiperinsuflação pulmonar – aumento do espaço 
retroesternal, horizontalização dos arcos costais 
- Infiltrado intersticial peribrônquico 
- Atelectasias; Condensações (raro) 
- O hemograma é normal e o PCR costuma ser baixo → 
pode haver leucocitose com desvio à esquerda e aumento 
de PCR nos casos de infecção bacteriana secundária. 
TRATAMENTO 
- Doença autolimitada: lavagem nasal e inalação com SF 
0,9%, além de suporte ventilatório e hidratação se 
necessário. 
- O suporte ventilatório de escolha depende do grau de 
hipoxemia e sua resposta à oferta, bem como à presença 
de desconforto respiratório e a necessidade de ventilação 
invasiva ou não invasiva. 
- A hidratação deve ser feita, preferencialmente VO, ou 
intravenosa, nos casos em que o paciente apresenta má 
aceitação por via oral, vômitos ou desconforto respiratório 
que impeça a ingesta líquida. 
- O paciente se apresenta taquipneico, com aumento das 
perdas insensíveis e maior risco de desidratação. 
- Utilização de beta-2-agonista de curta ação – inalação ou 
puff – brometo de ipratrópio e inalação com adrenalina não 
estão indicados de rotina para o tratamento, assim como 
corticoide não deve ser utilizado. 
- Pode ser realizada prova terapêutica com beta-2-
agonista de curta ação → nos casos em que há resposta 
à medicação, a mesma pode ser mantida. 
- Em geral pacientes mais velhos > 1 ano apresentam 
melhor resposta aos broncodilatadores, já que têm maior 
quantidade de musculatura lisa peribrônquica. 
- A fisioterapia respiratória é amplamente utilizada, mas 
estudos demonstram que não mudam o curso da doença, 
e reduzem o tempo de internação em poucas horas, não 
sendo recomendada rotineiramente. 
- Os estudos também mostram que o uso de 
antimicrobianos e antivirais não traz nenhum benefício. 
TRATAMENTO DOMICILIAR vs HOSPITALAR 
- Pacientes com FR < 60 irpm, sem tiragens ou hipoxemia, 
em BEG e boa aceitação hídrica e de famílias que 
compreendem o tratamento → podem ser tratados em 
domicilio, com lavagem nasal e inalação com soro 
fisiológico. 
- Manter hidratação e alimentação habitual, respeitando 
aceitação → se preciso, em intervalos mais curtos. 
- Pctes que não se enquadram nestes critérios ou a 
condição social não permite tto domiciliar adequado → tto 
hospitalar → há a manutenção de hidratação VO ou IV, 
monitorização e suporte ventilatório conforme 
necessidade. 
- Além de possibilidade de realização de teste de resposta 
com broncodilatador e fisioterapia respiratória. 
- Saturação deve ser mantida > 92%. 
- Paciente com desconforto respiratório importante ou 
taquipneia > 60 a 70 irpm tem risco de broncoaspiração → 
alimentação por sonda nasogástrica/hidratação IV até 
melhora. 
- Pctes em tto hospitalar devem ser mantidos em 
isolamento de contato e gotículas, p reduzir risco de 
transmissão. 
- Higiene das mãos dos profissionais de saúde e 
acompanhantes tem papel fundamental nessa prevenção. 
- Sinais de insuficiência respiratória devem ser tratados de 
forma rápida e assertiva. 
Critérios de Admissão Hospitalar da SBP 
 Episódios de Apneia, Sinais de desidratação 
 Criança com piora do estado geral (hipoativa, 
prostrada, acorda apenas com estímulosprolongados) 
 Desconforto respiratório (gemência, retração 
torácica, FR < 60, cianose central, satO2 < 92% 
persistente) 
 Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem 
diurese por 12 horas 
 Presença de comorbidades (displasia, 
cardiopatia, imunodeficiência, doença 
neuromuscular etc.) 
 Menor de 3 meses; Prematuridade, 
especialmente < 32 semanas 
 Condição social ruim; Dificuldade de acesso ao 
serviço de saúde 
 Incapacidade, falta de confiança para identificar 
sinais de “alerta”. 
Critérios de Admissão em UTI 
 PaO2 < 60 mmHg, paCO2 > 50 mmHg e pH < 7,25 
mesmo com oxigênio a 50%. 
 Apneias associadas a SatO2 < 90% com oxigênio 
a 50%. 
 Crianças com episódios muito frequentes e 
rápidos de apneia – especialmente se < 6 meses. 
Critérios de Alta 
 FR adequada para idade e ausência de sinais 
clínicos de desconforto respiratório 
 Saturação de O2 acima de 93% em ar ambiente 
 Ingesta adequada 
 Cuidadores capazes de realizar adequadamente 
higiene das VAS 
 Cuidadores capazes de entender orientações → 
evolução, sinais de alerta e possibilidade de 
retorno. 
PREVENÇÃO 
- Evitar o contato com os vírus causadores da bronquiolite. 
- Evitando o contato com pessoas doentes, não 
frequentando locais aglomerados e creche nos primeiros 
meses, e mantendo adequada higiene ambiental e das 
mãos. 
- Evitar o tabagismo passivo reduz o riso e a gravidade dos 
episódios. 
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- Aleitamento materno é importante fator protetor. 
- Um grupo restrito de lactentes têm a indicação do uso de 
palivizumabe → anticorpo monoclonal recombinante, 
contra a glicoproteína de superfície do VSR → forma de 
imunização passiva contra o vírus. 
- Adm via IM mensal, por até 5 meses, no período de 
sazonalidade 
- Grupos de risco → prematuros até 28 semanas e 6 dias 
IG, menores de um ano de idade 
 Crianças portadoras de cardiopatia congênita 
com repercussão hemodinâmica 
 Crianças portadoras de doença pulmonar crônica 
da prematuridade 
 Bebês prematuros nascidos entre 29 e 31 
semanas e 6 dias de IG 
Asma 
- Se define o quadro asmático a partir dos 2 anos, antes é 
difícil diferenciar da bronquiolite. 
- Agentes infecciosos, principalmente vírus podem 
desencadear crises nos primeiros anos. Ex: VSR e 
rinovírus, além do vírus influenza, adenovírus e 
parainfluenza. 
QUADRO CLÍNICO 
- Episódios paroxísticos de sibilância associados ou não à 
dispneia 
- Mts vezes as queixas são episódios recorrentes de tosse, 
cansaço aos esforços e dificuldade de atv físicas habituais 
- Sintomas podem piorar à noite e interferir na qualidade 
do sono 
- Nos quadros mais leves há apenas sibilos expiratórios 
- Quadros mais graves os MV estão diminuídos 
globalmente, pode haver sibilos inspiratórios ou 
expiratórios, ou ausência de sibilos – pela pouca entrada 
de ar nos pulmões. 
- Nota-se apatia ou desconforto diante de exercício físico 
ou crises recorrentes de tosse. 
- Pelo estreitamento dos brônquios e presença constante 
de muco, o uso da musculatura acessória na respiração 
faz-se necessário → retrações intercostais e da fúrcula 
esternal. 
Pneumonia adquirida na Comunidade 
- Inflamação dos alvéolos e espaços aéreos terminais, 
bronquíolos e interstício, em resposta à invasão por 
agente infeccioso no pulmão, através de aspiração de 
secreções infectadas das VAS ou disseminação 
hematogênica. 
- A maioria é de natureza infecciosa → mas há 
pneumonias secundárias à aspiração de corpos 
estranhos, substâncias irritantes e pneumonite induzida 
por droga ou radiação. 
- A principal etiologia de pneumonias em crianças < 5 anos 
é viral. 
- Pode ser classificada de acordo com a área pulmonar 
afetada → lobar, lobular, alveolar ou intersticial. 
- Classificação por agente etiológico nem sempre possível 
→ determinada pela cultura (direciona tratamento). 
EPIDEMIOLOGIA 
- As pneumonias têm incidência de 3 a 4% ao ano, em 
crianças < 4 anos, e de 1 a 2%, em pré-escolares e 
escolares. 
- A maioria dos casos é leve e tratada ambulatorialmente, 
mas casos graves não são raros 
- Pneumonia bacteriana é causa de 10 a 25% de morte em 
crianças nos países subdesenvolvidos. 
- A desnutrição aumenta a incidência, a gravidade e a 
mortalidade pela doença. 
- Faz parte do calendário do Programa Nacional de 
Imunizações a vacina contra pneumococo 10-valente, 
administrada aos 2, 4 e 6 meses, com reforço aos 15 
meses. 
- A pneumonia aguda é uma das principais causas de 
morbimortalidade, principalmente em crianças < 5 anos, 
nos países em desenvolvimento → 4mi de mortes por 
infecções respiratórias agudas, 2/3 em crianças < 1 ano 
- No Brasil, os fatores de risco associados à mortalidade 
em < 1 ano estão fortemente ligados a idade do desmame, 
peso ao nascer, número de moradores da casa, aplicação 
da vacina BCG e condições sociais da família 
Outros Fatores de risco 
- Diagnóstico precoce, tto adequado, poluição, tabagismo, 
sazonalidade, contato com paciente com IVAS 
- Prematuridade, BPN, doenças prévias, corticoterapia, 
doenças pulmonares que induzem a pneumonias de 
repetição, como fibrose cística. 
ETIOLOGIA 
Bacterianas: Streptococcus pneumoniae, H. influenza 
tipo B, Staphylococcus aureus e Strepto pyogenes 
- Os agentes etiológicos das pneumonias bacterianas 
variam de acordo com a faixa etária 
- RN < 7 dias → agentes Gram negativos (E. coli e 
Klebsiella pneumoniae), Streptococcus B (agalactiae) e 
Listeria são as causas comuns, por estarem presentes no 
canal de parto. 
- A infecção pode ser intrauterina, por aspiração no canal 
de parto ou contato pós-natal 
- Configura uma das formas da sepse neonatal precoce. 
- RN de 7 dias a 1 mês de vida → agentes semelhantes 
aos anteriores, porém o S. aureus e o S. pneumoniae já 
podem ser responsáveis por alguns → é uma das formas 
de sepse neonatal tardia. 
- Lactentes de 1 a 3 meses → agentes variam de acordo 
com a presença ou ausência de febre. 
- Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e P. 
jirovecii são encontradas na pneumonia afebril do lactente 
→ por tosse “em staccato”, seca e bem marcada, 
paroxística, taquipneia e hipóxia. 
- Na febril, os agentes mais comuns são S. pneumoniae, 
H. influenzae e S. aureus 
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- Também os mais prevalentes em pneumonias de 
crianças até 6 ou 7 anos. 
- Escolares e adolescentes → agentes mais prevalentes 
são S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e 
Chlamydophila pneumoniae → geralmente por aspiração 
de secreções infectadas das VAS 
- Infecção pelo Mycoplasma causa sintomas graduais de 
mal-estar, febre baixa, cefaleia e muita tosse, 
principalmente, na segunda semana da doença. 
- Deve-se sempre pensar, como ddx diferencial das 
pneumonias → tuberculose, especialmente, nas 
situações com dissociação clínico-radiológica, com 
resposta não satisfatória ao tratamento proposto de 
maneira correta 
- E naquelas com importante epidemiologia familiar 
Virais: VSR, influenza, parainfluenza, adenovírus e 
rinovírus. 
Atípicas: Micoplasma pneumoniae e Chlamydia 
pneumoniae. 
- Mais raramente, a pneumonia é causada por processos 
autoimunes, hipersensibilidade, fungos, drogas, radiação, 
inalação ou aspiração – líquidos, poeiras, gases ou 
poluentes. 
QUADRO CLÍNICO 
- A pneumonia afebril não é frequente e é mais encontrada 
em crianças até 3 meses 
- Intensidade da febre e comportamento do quadro febril 
podem ajudar na distinção clínica 
PNEUMONIAS BACTERIANAS 
- Quadro característico → tosse, febre, taquipneia, 
retrações do tórax, tiragens subcostais. 
- Estertores finos, crepitações, dor torácica, hipoxemia e 
sintomas sistêmicos associados. 
- Presença de tosse, febre e taquipneia e/ou dispneia 
fecham o diagnóstico de pneumonia sem a necessidade 
de exames adicionais com RX, e com indicação de 
intervenção imediata, antibioticoterapia. 
- Sibilossão raros na pneumonia bacteriana → presença 
de sibilância é apontado como o principal achado que 
diferencia pneumonia de outras patologias. 
Exame Físico 
- Além de estertores, pode haver diminuição do MV, 
aumento do frêmito toracovocal e broncofonia. 
- Submacicez ou macicez à percussão podem estar 
presentes quando há derrame pleural, mas também 
podem estar ausentes quando o derrame pleural é 
pequeno (locular) ou laminar 
- Algumas crianças podem apresentar dor abdominal → 
principalmente, quando envolve os lobos inferiores 
- Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e 
mostram relação com a gravidade do caso. 
- Taquipneia com ou sem dispneia é o sinal mais 
encontrado nos casos de PAC → sintoma mais importante 
no ddx 
- Quanto menor a criança, mais perceptível será a 
dificuldade ventilatória. 
PNEUMONIAS VIRAIS 
- As manifestações clínicas incluem sintomas respiratórios 
leves (tosse e coriza), que evoluem com taquipneia e 
retrações intercostais, subcostais e supraesternais. 
- Febre pode estar presente desde o início ou quando os 
sintomas se tornam mais intensos. 
- Quadros virais podem apresentar febre > 39 °C, mas 
após a diminuição da temperatura há grande melhora do 
estado geral → em infecções bacterianas, a prostração se 
mantém. 
- Taquipneia persiste mesmo quando T < 36,5 °C, devido 
a alterações de ventilação e/ou perfusão, e não apenas ao 
estado hiperdinâmico causado pela febre. 
- Ausculta torácica pode evidenciar MV diminuídos 
unilateralmente e estertores e/ou sibilos difusos → pode 
ser muito semelhante à ausculta pulmonar do quadro 
bacteriano. 
- Sibilos são mais comuns nos quadros virais do que 
bacterianos. 
DIAGNÓSTICO 
- Pela frequência das pneumonias e suas associações a 
outros fatores de risco, que contribuem com o aumento da 
morbimortalidade, é importante realizar precocemente o 
ddx, reconhecer as complicações e iniciar o tto 
- O objetivo inicial norteia a identificação de crianças com 
pneumonia e a distinção dos casos graves dos não graves 
- O MS tem adotado uma medida, como norma geral para 
tratamento, de que o diagnóstico de pneumonia seja feito 
por síndromes clínicas, tendo como parâmetros os sinais 
e os sintomas clínicos. 
- A tosse e/ou, a dispneia são os principais sinais para 
suspeitar de pneumonia → em seguida, deve-se classificá-
la segundo a gravidade, sendo importante parâmetro a 
taquipneia. 
- Ausência de taquipneia tem alto valor preditivo negativo 
→ dificilmente é pneumonia. 
- Elevação da FR pode ocorrer precocemente, mesmo 
antes dos sinais auscultatórios ou presença de imagem 
radiológica → deve ser aferida durante 1min 
- Outros sinais que expressam a gravidade → esforço 
respiratório e presença de tiragens/retrações subcostais 
- Para crianças < 2 meses, a presença de convulsões, 
sonolência, batimentos “de asas de nariz”, gemido 
respiratório, cianose central, hipotermia e impossibilidade 
de beber ou mamar determinam maior gravidade. 
Exames de imagem 
- O RX de tórax não deve ser feita de rotina para o 
diagnóstico → realizada em crianças com sinais de 
gravidade 
- Dúvida no diagnóstico, pctes hospitalizados, presença de 
hipoxemia, desconforto respiratório, falha na resposta 
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após 48 a 72h de tto ou em caso de piora progressiva para 
verificar se há complicações. 
- RX pode evidenciar infiltrado alveolar ou intersticial na 
pneumonia → o primeiro está associado à etiologia 
bacteriana, e o segundo, à viral (mas tem sido 
questionado, não existindo padrão típico de certeza). 
- Pode mostrar infiltrados bilaterais difusos, lobares, 
hiperinsuflação, broncogramas aéreos que chegam à 
periferia, consolidações → diferenças de penetração entre 
hemitórax, tbm podem ser achados de pneumonia 
incipiente. 
- Podem ser observados “borramento” da silhueta cardíaca 
na dependência da extensão do acometimento e 
complicações como a atelectasia. 
- A ausência de sinais radiológicos como consolidação, 
derrame pleural e pneumatocele, cavidade no parênquima 
pulmonar preenchida com ar, não significa que a etiologia 
não seja bacteriana. 
- Opacidades lobares mais comuns em bacterianas, 
intersticial em virais e atípicas. 
Exames de laboratório 
- Hemograma de crianças com pneumonia viral tende a ser 
normal/mostrar discreta leucocitose (> 12.000/mm3), com 
predomínio de linfócitos + pouca elevação dos marcadores 
da fase aguda da inflamação. 
- Nas bacterianas, leucocitose > 15mil, neutrofilia, desvio 
a esquerda e aumento de VHS e PCR > 20 
- Leucopenia (< 5.000/mm3) e anemia são marcadores de 
mau prognóstico. 
- Presença de eosinofilia em pneumonia afebril pode 
sugerir infecção por Chlamydia trachomatis 
- O diagnóstico laboratorial para identificação do agente 
pode ser difícil, pela dificuldade da coleta do material de 
um local que represente o verdadeiro foco infeccioso 
- Conhecer os principais patógenos envolvidos em cada 
faixa etária determina a melhor decisão para os 
antibióticos 
- Para os casos adquiridos na comunidade, em crianças 
sem doença de base, a pneumonia por S. pneumoniae 
deve ser o primeiro agente considerado 
- Isolamento de bactérias piogênicas com capacidade de 
invadir a corrente sanguínea pode ser feito pela 
hemocultura. 
- A decisão sobre punção pleural é baseada em sinais de 
desconforto respiratório → sendo analisado o aspecto do 
líquido, purulento, por exemplo, e enviado para: 
 Identificação etiológica – bacterioscopia, cultura e 
contraimunoeletroforese 
 Bioquímica pleural e/ou plasmática – proteínas, 
desidrogenase láctica, glicose 
 Análise do pH → se < 7,2, avaliar a indicação de 
drenagem pleural 
 Citologia, principalmente no diferencial com 
exsudatos serosos 
 Adenosina deaminase para tuberculose 
- A drenagem não é mais obrigatória, mesmo em caso de 
empiema → tratamento pode ser conservador, com 
antibioticoterapia em ambiente hospitalar. 
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- Indicação → persistência ou recidiva do desconforto 
respiratório, falha no tto conservador e complicações 
- Determinação dos patógenos virais demonstrada pela 
detecção dos antígenos em células da nasofaringe pela 
técnica da imunofluorescência direta, como o VSR, 
parainfluenza, influenza e adenovírus 
TRATAMENTO 
O ideal seria identificar o agente, mas o tratamento 
instituído é empírico, orientado pelos agentes mais 
prováveis da faixa etária e o estado imunológico 
• Estudos confirmam Streptococcus pneumoniae como 
agente bacteriano mais frequente em crianças e 
adolescentes. 
• A primeira etapa após o diagnóstico é decidir o tipo de 
tratamento → ambulatorial ou hospitalar em internação. 
Critérios de Internação Utilizados (além da criança que 
preenche critério de pneumonia grave): 
o Lactentes < 2 meses 
o Presença de hipoxemia (SatO2 < 92% em ar ambiente) 
o Desconforto respiratório, dispneia, batimento de asa 
nasal, uso de mm acessórios, FR > 50 irpm em > 2m 
o Sinais de toxemia, Desidratação moderada 
o Presença de derrame pleural, pneumatoceles, 
abscessos pulmonares 
o Doenças crônicas de base, cardiopatia, fibrose cística, 
síndrome nefrótica e imunodeficiências primárias 
o Falha da terapêutica ambulatorial, Incapacidade da 
família de continuar o tratamento 
o Crises de apneia, convulsões, alteração do nível de 
consciência, vômitos 
o Sinais clínicos gerais de gravidade 
Cuidados Gerais Para Ambos os Tratamentos 
o Orientar a dieta respeitando a anorexia que ocorre no 
curso da doença: 
o Fracionar pequenas quantidades, Preferir alimentos 
pastosos ou líquidos 
o Oferecer na posição semissentada → risco de aspiração 
o Oferecer alimentos costumeiros para a criança 
o Fornecer quantidades generosas de líquidos → 
prevenção de desidratação 
o Antitérmicos somente se temperatura > 37,8°C, salvo 
outra indicação, convulsão febril 
o Manter permeáveisas VAS com aspiração e limpeza 
cuidadosas da secreção nasal com soro fisiológico 
o Orientar a família sobre tto e sinais de piora → respiração 
rápida/difícil, piora do EG, dificuldade em alimentar 
o Se tratamento ambulatorial → reavaliar em 48h e 
assegurar boa resposta à terapêutica 
Caso na reavaliação seja observado diminuição da FR e 
da temperatura e melhora do estado geral, mantém-se o 
Antibiótico por 7 a 10 dias → caso apareçam sinais de 
gravidade, indica-se internação. 
o Piora da FR e do padrão respiratório, impossibilidade de 
ingestão de líquidos e piora do estado geral 
• O tratamento hospitalar da pneumonia é norteado pela 
presença ou não do derrame pleural e da toxemia 
• Para casos graves, a duração da antibioticoterapia será 
variável e dependerá do tipo de patógeno, da resposta 
inicial à terapêutica, da presença de outros focos 
infecciosos e das condições imunológicas do paciente. 
 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
- Sempre que possível, o tratamento será ambulatorial e 
empírico dirigido para S. pneumoniae e H. influenzae B 
- Amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha 
- Para crianças entre 2 meses e 5 anos, amoxicilina oral 
50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou 12 em 12 horas 
- Etiologias virais predominam → indicação de antivirais 
apenas em caso de pneumonia por influenza 
- Para maiores de 5 anos tambem → porém se houver 
suspeita de pneumonia atípica (quadro insidioso - M. 
pneumoniae), pode-se optar por macrolídeos 
(azitromicina, claritromicina ou eritromicina). 
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- Em caso de suspeita de pneumonia aspirativa, 
amoxi+clavulanato é escolha 
- Clindamicina em caso de alergia a penicilina 
• Pctes com piora clínica devem ser hospitalizados e 
investigados para etiologia e presença de complicações. 
TRATAMENTO HOSPITALAR 
- Pacientes com indicação de internação devem receber 
tratamento de suporte → analgésicos, antitérmicos, 
suporte ventilatório, hidratação (se incapacidade de 
ingesta hídrica adequada via oral) 
• Início imediato de antibioticoterapia é crucial, geralmente 
de forma empírica 
o Escolha em crianças < 2 meses é penicilina cristalina, ou 
ampicilina + gentamicina 
o Mesmo com indicação de internação, se a criança for > 
2 meses e estiver sem tiragem e boa aceitação via oral, a 
primeira escolha será amoxicilina VO 
- Para pneumonias graves, recomenda-se ampicilina ou 
penicilina cristalina. 
• Amoxi pode ser associada a inibidores da betalactamase 
→ e pode ser utilizada cefuroxima como 2ª opção 
• Naqueles < 5 anos e presença de pneumonia extensa, 
de evolução rápida e comprometimento do estado geral, 
opta-se pela introdução de oxacilina + cloranfenicol ou 
cefalosporina de 3ª geração 
o Possibilidade de S. aureus ou H. influenzae 
Internação em UTI 
Indica-se àqueles que apresentem 2+ das indicações: 
 Necessidade de ventilação mecânica 
 Instabilidade hemodinâmica 
 SatO2 < 92% em FiO2 > ou = 50% 
 Alteração do nível de consciência 
 Pneumonia extensa ou com complicações 
Coqueluche 
- Definição: tb chamada de “tosse comprida”. É uma 
infecção respiratória que afeta vias aéreas superiores, 
traqueia, brônquios e cuja marca clínica é a tosse 
paroxística. 
- Possui ↑ transmissibilidade e ↑ índices de 
morbimortalidade, principalmente em crianças pequenas. 
ETIOLOGIA 
- Agente: Bordetella pertussis. Agente ocasional: 
parapertussis. 
- Transmissão: homem é o único reservatório natural. 
Transmissão por gotículas de orofaringe eliminadas na 
fala, tosse, espirro de pessoas contaminadas. O período 
de transmissão ocorre desde o quinto dia após o contato 
com o doente, até a terceira semanada do início da crise 
paroxística. 
- Período de maior transmissibilidade: fase catarral. 
Epidemiologia 
- ↑ taxa de transmissibilidade, com taxas de ataque 
próximas a 100% em indivíduos susceptíveis e expostos à 
aerossóis contaminados. Em indivíduos completamente 
imunizados, a infecção é subclínica em 80% dos casos. 
- Nem a doença atual, nem a vacinação completa, 
garantem a imunidade duradoura e permanente. Após 
3-5 anos de vacinação, os títulos de anticorpos começam 
a declinar e após 10 anos são praticamente inexistentes. 
CLÍNICA 
- Há 3 fases: 
 Fase Catarral (1-2 semanas): sintomas leves 
como febre ↓, rinorreia, espirros, tosse, 
lacrimejamento. 
 Fase Paroxística (2-6 semanas): intensificação da 
tosse e desaparecimento dos sintomas catarrais. 
A tosse é seca, irritativa e intermitente ou 
paroxística. Durante os acessos de tosse, o pcte 
coloca a língua para fora, fica com a face 
avermelhada e cianótica pelo esforço, podendo 
ser seguida por apneia ou vômitos. A seguir, 
inspiração forçada com a glote parcialmente 
fechada, gerando um som de “guincho”. 
- Os paroxismos de tosse podem ocorrer até 30x em 24h, 
principalmente a noite. 
 Fase de Convalescença (2-6 semanas): 
desaparecimento dos paroxismos de tosse e 
aparecimento de tosse comum, que pode se 
prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias 
adjacentes podem afetar o pcte e provocar os 
paroxismos novamente. 
- Lactentes jovens (> 3 meses) não apresentam estas 
fases clássicas -> na fase catarral pode durar poucos dias 
e não ser percebida, e no lugar da tosse paroxística 
surgem acessos de engasgos, dificuldade de respirar, 
pletora facial. 
- Na coqueluche, os achados de infecção do trato 
respiratório inferior (taquipneia, dispneia, estertores e 
sibilos) estão presentes apenas se houver pneumonia 
associada, que pode ser causada pela própria B. 
pertussis. 
Dx 
- Clínico: tosse prolongada, sem história de febre, 
faringite, exantema, taquipneia, sibilância ou 
estertoração. Presença de tosse >= 14 dias paroxística 
OU com guincho OU associada a vômito. 
- Em lactentes ↓ de 3 meses, com sufocação, engasgos, 
apneia, cianose, a coqueluche deve ser suspeitada. 
- Laboratorial: coleta de material da nasofaringe e 
isolamente de B. pertussis, realizadas antes do início 
do atb ou até no máximo 3 dias depois. 
- Leucograma: leucocitose, com linfocitose. NÃO ocorre 
eosinofilia. 
- RX de tórax geralmente é normal, mas pode haver 
presença de infiltrado peri-hilar. Presença de consolidação 
sugere pneumonia associada. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
- Dx diferencial: bronquiolite viral aguda, 
traqueobronquites, laringites etc. 
Complicações 
 Respiratórias: pneumonia, ativação de 
tuberculose latente, atelectasias, pneumotórax 
 Neurológicas: encefalopatias agudas, 
convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, 
estrabismo e surdez. 
 Outras: hemorragias subconjuntivais, otite 
média, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo 
lingual, hérnias etc. 
TRATAMENTO 
- Macrolídeos -> drogas de escolha. ↓ a intensidade, 
duração e período de transmissibilidade da doença. 
- Azitromicina 1x/dia por 5 dias OU claritromicina. 
- Em contraindicações de macrolídeos, usa-se SMX-TMP. 
Quimioprofilaxia 
- Pctes internados com coqueluche devem ser mantidos 
com isolamento de gotículas até 5 dias após o inicio do 
atb, assim como se ausentar de escolas ou creches 
durante esse período. 
Tuberculose 
- Importante problema de saúde pública mundial. No 
Brasil, SP concentra o maior número de absoluto de casos 
do país, embora o RJ apresente a maior taxa de 
incidência. 
- No ano de 2008, a TB foi a 4 causa de morte por doenças 
infecciosas e a 1 a causar morte em pctes com AIDS. 
- Estima-se que 10,7% de todos os casos de TB no mundo 
afetam crianças, sendo que no Brasil essa taxa aumenta 
para 15%. Destes, 75% dos são são na forma pulmonar e 
25% de forma extrapulmonar. 
 
 
ETIOLOGIA 
- Agente: Mycobacterium tuberculosis, ou Bacilo de 
Koch -> é um complexo constituído por várias espécies: M. 
tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. 
- M. bovis: transmitido pelo consumo de leite e derivados 
não pasteurizados ou fervidose de rebanho bovino 
infectado. Deve ser sempre lembrado em pctes 
provenientes de meios rurais. 
- Seu principal reservatório é o homem, embora o gado 
possa abrigar o bacilo tb. 
- Fonte de infecção mais importante: individuo com a forma 
pulmonar bacilífera da doença. 
TRANSMISSÃO 
- O bacilo é disperso no ar através de gotículas de 
secreção respiratória, eliminadas na fala e espirro. 
Gotículas pesadas caem e se depositam no solo e roupas, 
não promovendo contaminação. Gotículas médias ficam 
retidas na mucosa respiratória e são eliminadas por 
batimentos mucocilares. Já gotículas pequenas são as 
principais para transmissão (núcleos de Wells) -> 
alcançam alvéolos e iniciam sua replicação. 
- Crianças com TB pulmonar geralmente não são 
infectantes. 
PATOGÊNESE 
- Nem todas as pessoas expostas ao bacilo se tornam 
infectadas, e nem todos os infectados se tornam doentes. 
- A infecção pode ocorrer em qualquer idade, mas 
geralmente se dá na infância. 
- Bacilo atravessa barreira de via respiratória  alcançam 
alvéolos e iniciam replicação  disseminação linfo-
hematogênica de poucos bacilos, que alcançam 
linfonodos, fígado, baço, MO e SNC. 
- Na terceira semana, o corpo já reconhece o patógeno e 
promove tentativa de imunização, formando, no pulmão, 
um nódulo caseoso¸ de 1-2 mm que representa uma 
reação de linfócitos T e macrófagos contra o bacilo  
Complexo Primário de Ranke. 
- 90% dos infectados conseguem bloquear o processo 
apenas com a formação desse Complexo primário, e não 
adoecerão. 
CLÍNICA 
 Forma Primária: doença que se instala após a 
primo-infecção, podendo se manifestar sob a 
forma pulmonar, ganglionar ou em outros órgãos 
em 5% dos pctes. É a forma de TB típica da 
infância. 
 Forma Pós-primária: ocorre a partir da 
reativação de algum foco latente, ou a partir da 
exposição a nova carga bacilar exterior. Forma 
mais prevalente em adolescentes e adultos. 
 Remissão: a cura espontânea é possível, mas 
geralmente a maioria dos casos requer 
tratamento para eliminação do bacilo no 
organismo, e apesar da cura, podem permanecer 
sequelas pulmonares- bronquiectasias, 
hemoptise, infecção de repetição etc. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 9 
 
Dx 
 Baciloscopia: bacilospia de escarro. Método 
mais fácil e mais barato, sendo o padrão de 
coloração no Brasil. Para que a baciloscopia seja 
positiva, são necessários 5.000 a 10.000 
bacilos/mL de escarro. 
- Na infância, a maioria dos casos de TB pulmonares são 
abacilíferas, ou seja, não expelem o bacilo através da 
tosse e secreções respiratórias. Por isso, esse exame 
torna-se pouco útil. Por isso, além do escarro espontâneo 
podem ser utilizadas outras técnicas para detectar na 
secreção: escarro induzido, broncoscopia com lavagem 
broncoalveolar, 
 Cultura: tempo médio de detecção de 3-8 
semanas. 
 RX: em até 15% dos casos, o RX pode ser 
normal. Porém, os possíveis padrões radiológicos 
são: 
 Linfonodomegalia mediastinal e hilar: 
forma mais frequente 
 Consolidação parenquimatosa 
 Atelectasia 
 Derrame pleural 
 Padrão miliar ou micronodular: pequenas 
opacidades difusamente distribuídas no 
parênquima. 
 TC: reservado para casos de alta suspeita de TB, 
e o RX pouco útil. 
 PPD (Prova Tuberculínica Cutânea): visa 
avaliar a presença de infecções por micobatérias, 
mas não define dx da doença isoladamente. 
Realizada através da Técnica de Mantoux, que 
é a inoculação intradérmica de antígeno proteico 
derivado do M. tuberculosis na face anterior do 
antebraço. Avalia a resposta após 48-72h após a 
aplicação, medindo o diâmetro da área 
demarcada. 
 
- Pctes que já tiveram contato com o bacilo desenvolvem 
no local da inoculação uma pápula avermelhada que 
representa desencadeamento de uma resposta imune 
celular. 
TRATAMENTO 
- Drogas preconizadas pelo MS: Isoniazida (H), 
Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S), 
Etambutol (E), Etionamida (Et). 
- Pctes com dificuldade de engolir os cps: xarope ou 
suspensão. 
- Meningoencefalite tuberculosa 🡪 associar corticoide ao 
esquema anti-TB: Prednisona oral (4 semanas) OU 
Dexametasona IV em casos graves (4-8semanas) + 
redução gradual da dose nas próximas 4 semanas. 
- Deve ser adm a todas as crianças com TB pulmonar com 
pontuação ≥ 30. 
Controle de Casos 
- Qualquer pessoa que tenha contado com um caso e TB 
pulmonar bacilífera deve realizar Rx de tórax e PPD. 
Controle dos Neonatos Expostos (Quimioprof. 1ª) 
- Adiar BCG + Isoniazida por 3 meses + Fazer PPD aos 3 
meses 
- SE PPD reator (>5mm): isoniazida por mais 3 meses. 
- SE não reator: suspender isoniazida e fazer vacina com 
BCG. 
Controle de Infecção Latente (Quimioprofilaxia 2ª) 
- Tempo entre contaminação e manifestação da doença 
- Assintomático + Rx normal + PPD reator  isoniazida por 
6 meses. 
LITERATURA UTILIZADA 
- Tratado de Pediatria da SBP 5ª Ed. – 2017 vol 1 e 2 
- Medcurso 2019 – Pediatria vol 7 – Distúrbios das vias 
respiratórias