Histoplasmose: Agente, Transmissão e Sintomas

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1 HISTOPLASMOSE 
 
 
AGENTE ETIOLÓGICO → Histoplasma capsulatum ; é um fungo dimórfico que apresenta as seguintes variantes: 
 • H. capsulatum var. capsulatum (histoplasmose clássica) → variante mais comum 
 ● H. capsulatum var. duboisii (histoplasmose africana) → tem potencial para infectar humanos 
 ● H. capsulatum var. farciminosum (Linfangite epizoótica) 
• Forma miceliana ou Forma filamentosa, composta por hifas, vivem naturalmente no solo ou em cultivos abaixo de 35° C. 
 Apresenta 2 tipos de estruturas de propagação: Macroconídios e microconídios. Os conídios são pequenos propágulos que 
carreiam o fungo para outros locais, ficam dispersos em solos (principalmente em locais com fezes de morcegos, e outras aves; 
construções, ocos de árvores). 
• Forma leveduriforme (NO TECIDO): pequenas leveduras, unibrotantes, uninucleados/unicelular, ovais que se multiplicam por 
brotamento simples. São encontrados no interior de indivíduos susceptíveis (histopatológico) ou quando cultivados a 37°C. 
 
TRANSMISSÃO: 
 ▪ Por via respiratória (Inalação dos microconídeos dispersos do ambiente). 
 ▪ Inoculação traumática (muito raro). 
 
EPIDEMIO: 
• Apresenta distribuição universal. Pode apresentar caráter epidêmico e oportunista 
 Indivíduos reatores ao teste da histoplasmina nas 5 regiões do Brasil → maior parte no Norte e Nordeste 
 Distribuição nos EUA → mais no Missouri, Tennesse, Kentucky 
 
FISIOPATOGENIA: 
 Microconídeos inalados penetram até o alvéolo pulmonar e são fagocitados pelos macrófagos alveolares , transformam- se 
em elementos leveduriformes gemulantes. O fungo ao vencer essa barreira inicial alcança os linfonodos mediastinais. 
( : Muito semelhante ao complexo de Gohn da TUBERCULOSE). 
 Cerca de 10 a 18 dias do início da infecção há a maturação da imunidade celular, detendo a infecção. Há formação de 
granuloma, necrose de caseificação, fibrose e calcificação das lesões residuais. 
 A partir disso, a doença pode seguir diferentes cursos de evolução: 
 Ficar RESTRITA (doença não progride) → ocorre na maioria dos casos 
 Disseminação via hematogênica → Fígado, baço, medula óssea, outros órgãos e cadeias linfonodais. 
 Ficar restrita ao pulmão, causando doença pulmonar. 
OBS: As lesões residuais podem abrigar fungos viáveis responsáveis por reativação endógena da micose. 
 
• Infecção subclínica: Hospedeiro imunocompetentes em áreas endêmicas, onde mais de 95% das infecções não são 
reconhecidas. 
 • Histoplasmose pulmonar → AGUDA ou CRÔNICA 
 • Histoplasmose disseminada→ Aguda , Subaguda ou Crônica ; hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, pancitopenia. 
 • Granulomatose e fibrose mediastínica 
Fatores de risco: tamanho do inóculo, extremos de idade (crianças< 2 anos ou idosos), imunossupressão (AIDS, linfomas) 
 
 
 
 
 
 
 
2 HISTOPLASMOSE 
• Período de 
incubação: 3 a 18 dias 
(em primo-infecção). 
• Febre alta, astenia, cefaleia, tosse seca, dor torácica, dispneia de leve a severa (é o quadro clínico principal) 
•Pode ter Discreta hepatoesplenomegalia e linfoadenomegalia (não pronunciadas, o contrário da forma 
disseminada). 
 
• Duração: 2 a 3 semanas. A cura tende ser espontânea (formando nódulos calcificados). O desenvolvimento 
dessa forma clínica depende da quantidade de inóculo (quantidade de conídeos aspirados). 
 
• Complicações raras: reumáticas (6%): artralgia, eritema nodoso; PERICARDITE (6%) ou exantema. 
 
• RX tórax: infiltrado intersticial (ou reticulo-nodular, sem localização preferencial) e adenomegalia hilar. 
 
 
• EPIDEMIO → Acomete principalmente indivíduos > 50 anos, com doença pulmonar de base (DPOC, 
alterações anatômicas do pulmão...). 
• Clínica similar à da tuberculose pulmonar, pode ser muito arrastada (semanas a meses): emagrecimento 
febre principalmente vespertina, tosse produtiva, dispnéia, sudorese noturna, raramente hemoptise. 
 
OBS: a tosse pode ser seca ou com expectoração escassa e mucoide. O infiltrado pulmonar, que inicialmente é 
intersticial, se concentra mais em ÁPICE PULMONAR e tende a consolidar e CAVITAR. 
 
 
• Linfonodos do hilopulmonar com reação inflamatória intensa com necrose caseosa e aumento de tamanho. 
 
• Pode ocorrer progressivo depósito de colágeno, anárquico e confluente, tendendo a fusão com outros 
gânglios, formando massas mediastinais (mediastinite fibrosante); podem até comprimir grandes vasos. 
 
OBS: possui alta 
letalidade! Óbito em 
2 a 5 semanas se não 
for tratada. 
● EPIDEMIO → se manifesta em < 2 anos ou em imunossuprimidos. 
 
● CLÍNICA → Febre de início súbito, astenia, perda de peso, tosse e diarreia. Pode haver icterícia. 
 Posteriormente, podem ter sintomas DIGESTIVOS (diarreia, vômito, dor abdominal, sangramentos digestivos) 
• Hepatoesplenomegalia e Linfoadenomegalia principalmente em cadeia cervical. 
• Lesões cutâneas (+ pcts da américa do sul); erupção maculopapular violácea (tende a ser difusa, ulcerar). 
• Meningoencefalite fúngica (20%) → é raro 
• Exames laboratoriais: pancitopenia (pois tende a acometer medula óssea) 
 
• Radiografia de tórax (muito parecida com a Histoplasmose pulmonar aguda): infiltrado intersticial e 
adenomegalia hilar. O infiltrado pode ser reticulonodular ou até mesmo micronodular (semelhante a 
tuberculose miliar). 
• Causas de óbito: sangramento (trombocitopenia, CIVD) e Infecção bacteriana secundária. 
 
 
 
 
 
OBS: óbito em meses 
ou estende além de 1 
ano em não tratados. 
• EPIDEMIO → acomete crianças mais velhas e adultos jovens imunocompetentes. 
 
● Clínica é parecida com a AGUDA, porém de evolução mais lenta→ Febre (mais branda e menos frequente 
que na Aguda), perda de peso e hepatoesplenomegalia. Pancitopenia. 
 
• FOCOS DE LESÕES DESTRUTIVAS → Úlcera em orofaringe e de mucosa intestinal podem ocorrer (diagnóstico 
diferencial com lesões malignas); Endocardite e lesões ósseas líticas (destrutivas), acometimento cutâneo. 
• Meningite crônica, meningoencefalite, histoplasmoma de SNC 
• Infecção de glândula suprarrenal é comum (assim como paracoco), porém manifestações clínicas desta 
infecção é rara. 
OBS: acometimento pulmonar tende a se tornar mais raro, ocorrendo em apenas 1/3 dos casos. Ou seja, o 
pulmão não é mais um órgão tão evidente nas manifestações clínicas na subaguda. 
 
● EPIDEMIO → Acomete imunocompetentes > 40 anos; 
 
• Curso clínico crônico ( pode durar por anos ou até mais de uma década). 
• Predominam lesões de vias aéreas superiores e digestivas → lesões da OROFARINGE E LARINGE (em 70% 
dos casos), como úlceras que não cicatrizam (tem que descartar CMV, herpes fazendo biopsia) 
OBS: pulmões são raramente acometidos. Febre é infrequente ou baixa. Quase não há manifestações sistêmicas 
• Hepatoesplenomegalia, perda de peso. 
• FOCOS DE LESÕES DESTRUTIVAS → Pode haver meningite crônica, hepatite granulomatosa crônica, lesões 
genitais, infecção de glândula adrenal; Endocardite, lesão óssea, lesão cutânea, ulceras orofaringe/intestino 
 
3 HISTOPLASMOSE 
 
 
1) DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO 
a) EXAME DIRETO: Pesquisa do fungo (Escarro, LBA) OU Pode ser BIOPSIA (mas é invasivo) 
• Coloração por hidróxido de potássio a 10%, Giemsa e Grocott (prata) → de biopsias de tecidos ou materiais de vias aéreas. 
 OBS: os 2 melhores materiais são MEDULA ÓSSEA e VIAS AEREAS (escarro ou LBA); Pode ser por biopsia pulmonar. 
 Sensibilidade (40%) em amostras de sangue na forma disseminada. 
 
b) CULTIVO: 
• Meios Ágar mycosel a 25°C por 6 a 12 semanas para forma miceliana 
 Ágar sangue ou ágar cérebro-coração para forma leveduriformes. Geralmente cresce entre 3 a 4 semanas. 
85% de sensibilidade nas formas disseminadas em amostras de sangue ou medula óssea. 
50% de sensiblidade nos casos pulmonares crônicos 
15% nas formas pulmonares agudas em amostras de escarro. 
 
Regis cita Agar sangue ou Agar Sabouraud (mais importante para as formas crônicas NÃO graves, que podem esperaro resultado). 
A cultura tem maior sensibilidade nas formas disseminadas (qualquer método microbiológico- que detecta o microorganismo- terá 
rendimento maior em formas graves da doença, pois o fungo/bactéria se prolifera de forma exuberante. 
 Sempre colher cultura em caso de Suspeita de Histoplasma (fungos levam 1 mês, micobactérias 60 dias): 
 Colher hemocultura (especifica para fungo) + Cultura do local acometido (LBA, escarro, úlcera oral). 
OBS: hemograma não é útil para diagnóstico de Histoplasmose! 
 
2) SOROLOGIA 
▪ Testes rápidos, podem ser positivos no início da infecção e pode ser utilizados diversos espécimes clínicos (sangue, urina, escarro) 
 ELISA (sensibilidade: 90% nas formas disseminadas, 40% nas formas pulmonares crônica e 80% nas formas pulmonares agudas 
graves. Especificidade: 86-98%) 
OBS: e o contrário do método micológico (exame direto e cultivo), quanto PIOR e mais disseminada a doença, pior será o diagnóstico 
(pois depende da resposta imune do hospedeiro), mas todos devem ser pedidos. 
 Há 3 tipos: Imunodifusão dupla (anti-banda H e anti-bandaM; banda M indica contato recente; banda H infecção em atividade). 
 Fixação de complemento (pesquisa IgM e IgG contra histoplasma) 
 ELISA (pesquisa IgM e IgG contra histoplasma). 
OBS: A detecção de antígeno é o método sorológico mais útil para o diagnóstico da histoplasmose disseminada em pacientes com 
AIDS. Antígeno polissacarídeo do fungo tem sido detectado no sangue em 85% e na urina em 95% dos indivíduos infectados; o teste 
pode ser aplicado também no liquor e nas secreções respiratórias. A técnica utilizada para a sua detecção é o radioimunoensaio 
3) HISTOPATOLÓGICO: 
▪ 50% de positividade. Falso positivos com outros fungos 
▪ Coloração: Gomori- Grocott ou PAS 
OBS: é um método não muito sensível, mas extremamente ESPECÍFICO, pois consegue identificar que há infecção fúngica, mas pode 
confundir com outros fungos (paracoco, por exemplo). 
 PCR (sangue, urina, ou líquor: qualquer fluido) 
 
a) Reação de fixação de complemento: 90% de sensibilidade nos casos confirmados pelo isolamento do fungo. Pela sua 
complexidade técnica tem sido pouco utilizada. 
b) Imunodifusão dupla (técnica mais utilizada): anti-H e Anti-M 
c) Testes imunoenzimáticos: boa sensibilidade, baixa especificidade 
•Limitações: 
 - A soroconversão é tardia (1 a 6 semanas) 
 - Resposta humoral fraca em pacientes com a forma disseminada 
 - Falso positivo com outras micoses sistêmicas 
d) Teste intradérmico com Histoplasmina → Sem valor diagnóstico (negativo não afasta). Utilizado para estudos epidemiológicos. 
 
 
4 HISTOPLASMOSE 
 
 EXAME TRATAMENTO 
LBA ou escarro: 
▪ Sorologia 
▪ Exame direto 
▪ Cultura 
 
Formas graves: 
Pesquisa de antígenos no LBA 
 
 
▪ Imunocompetentes NÃO precisam de tratamento!!! 
 
▪ Requer tratamento: Insuficiência respiratória, Imunossupressão E 
Sintomas por mais de 4 meses. 
 
Sintomas há 
mais de 1 mês 
Itraconazol 6-12 semanas 
 
Casos graves 
(hipoxemia) 
Anfotericina B + prednisona 
(ambos por 1-2 semanas, e depois substituir por 
Itraconazol por 12 semanas) 
 
LBA ou escarro: 
▪ Sorologia 
▪ Exame direto 
▪ Cultura 
 
 
ITRACONAZOL (por pelo menos 1 ano) 
 
Recidivas ocorrem em 10 a 15% dos casos após a retirada da medicação. A resposta 
à terapia deve ser monitorada pela radiografia de tórax e pelo exame de escarro. 
Os títulos de anticorpos específicos circulantes baixam consideravelmente quando 
há resposta ao tratamento. O monitoramento das recidivas deve persistir por pelo 
menos um ano após a retirada da droga. 
 
Urinário: 
▪ Pesquisa de antígeno 
 
Sangue: 
▪ Exame direto 
▪ Cultura 
▪ Pesquisa de antígeno 
 
Medula óssea: 
▪ Biópsia 
▪ Aspirado 
 
Anfotericina B por 2 semanas, seguida de itraconazol por 12 meses. 
 
 
● PROFILAXIA SECUNDÁRIA → ITRACONAZOL 
▪ Recomendada para pacientes que apresentaram recaída. 
▪ Para pacientes HIV, é para vida toda. 
 
Urinário: 
▪ Pesquisa de antígeno 
 
Sangue: 
▪ Pesquisa de antígeno 
▪ Sorologia 
 
Medula óssea: Biopsia 
ITRACONAZOL por 1 ano 
 
OBS: anfotericina B é exclusivamente venosa e é FUNGICIDA; enquanto Itraconazol é exclusivamente ORAL e é FUNGISTÁTICA. Ou 
seja, em casos graves (insuficiência respiratória) se trata com Anfotericina B, e nos casos arrastados/menos graves (sem sinais de 
gravidade), Itraconazol. 
Nos casos graves, inicia-se anfotericina B e após sair da situação de gravidade, substituir por itraconazol 
 
OBS: FORMAS DISSEMINADAS → Cerca de 75-80% dos pacientes mostram remissão completa das manifestações clínicas, mas as recidivas 
são comuns quando a droga é suspensa. Terapêutica de manutenção a longo prazo é necessária para manter a remissão clínica. 
 
Mulheres grávidas portadoras de qualquer forma da micose devem ser tratadas com anfotericina B (desoxicolato ou 
lipossomal), uma vez que os triazólicos são contra-indicados em gestantes.