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LISTA DE VERIFICAÇÃO do Procedimento de Segurança para ARMAZENAGEM E MOVIMENTAÇÃO DE MATERIAIS nas ATIVIDADES de ENGENHARIA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO Empresa : (nome da empresa que esta executando o serviço) Obra: (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou serviço - endereço (estado , cidade, bairro, rua e número) 1 - MOVIMENTAÇÃO MECÂNICA DE CARGA ESPECIFICAÇÃO A VERIFICAR sim não 1 - A empresa pode comprovar que o operador do equipamento de movimentação de carga é um “Trabalhador Qualificado” 2 - O planejamento de segurança do serviço é de conhecimento de todos ? 3 - O sistema de içamento (equipamento e acessórios) foi especificado e dimensionado por profissional legalmente habilitado ? 4 - A empresa pode comprovar que o equipamento e acessórios (cabos de aço, laços, manilhas, ganchos) foram inspecionados recentemente e se encontra em perfeitas condições operacionais e de segurança ? 5 - Os equipamentos tem sinalizado a capacidade máxima de carga ? 6 - Os cabos de aço e os laços estão isentos de defeitos (corrosão, rompimento de fios, amassamento, nó e deformação) ? 7 - Os grampos estão corretamente aplicados aos laços ? (sim) - Atende (não) - Não Atende Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Empresa : ( nome da empresa que está executando o serviço) Obra : (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou do serviço – endereço estado, cidade, bairro, rua, e número) 1 - ARMAZENAGEM NA PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1- As áreas de armazenagem estão isoladas e sinalizadas ? 2 - Os extintores, quadros elétricos e áreas de circulação estão com o acesso desobstruídos ? 3 - Os vergalhões, perfis e tubos estão armazenados de forma estabilizadas e com as extremidades isoladas e protegidas ? 4 - Os pregos foram retirados das madeiras fora de uso ? 5 - O isolamento das áreas é feito com estacas sem pontas agudas ? 6 - Os recipientes que contém líquidos inflamáveis / combustíveis estão tampados e sem vazamentos ? 7 - Os materiais de fácil combustão e recipientes com líquidos estão afastados de superfícies aquecidas e a distância segura de operações de solda / corte ou outras fontes de ignição ? 8 - As pilhas de materiais estão estáveis, possuem calços e tem alturas adequadas ? 9 - Os perfis e tubulações de aço estão calçados e colocados sobre espaçadores ? 10 - Os cilindros de gases que não estão em uso estão com a proteção da válvula ( capacete ) ? 11 - Os cilindros de gases estão abrigados do sol, em local bem ventilado ? 12 - Os cilindros de gases com afastamento seguro de locais onde é feito solda ou corte com maçarico ? 13 - Os cilindros de gases estão fixados no carrinho e no local de armazenagem com correntes ou cordas ? 14 - Os cilindros de gases são mantidos e movimentados na posição vertical ? 15 - Os cilindros de gases são retirados e colocados com cuidado no caminhão ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO “ xxx xxx Nota : O funcionário que executar a inspeção poderá usar este espaço para fazer as anotações necessárias. (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO 2 - MOVIMENTAÇÃO MECÂNICA DE CARGA NA PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1 - A “ LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO “ foi preenchida corretamente e em data adequada a realização da atividade ? 2 - No trabalho com escavadeira, guindaste, munk a alimentação dos cabos elétricos foi interrompida ou foi adotada medida preventiva recomendada pela concessionária ? 3 - A área de operação da escavadeira, guindaste, munk está isolada e sinalizada ? 4 - A área de operação da escavadeira, guindaste, munk está distante, no mínimo, 3 m de edificações, de cabos elétricos e telefônicos ? 5 - O piso tem resistência adequada para a operação dos equipamentos ? 6 - Quando o equipamento não está em operação o gancho ou a caçamba fica descansando no piso ? 7 - O piso tem resistência adequada para a operação dos equipamentos ? 8 - As manilhas são usadas para conexão dos laços ? 9 - Os trabalhadores que manuseiam cabos, cordas, laços usam calçados com biqueira de aço, luvas de couro e capacetes ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO “ xxx xxx Nota : (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : Funcionário : nome : assinatura : Responsável pela Obra ou Serviço: LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO 3 - MOVIMENTAÇÃO MANUAL DE CARGA NA PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1- Há registro de treinamentos dos trabalhadores para a movimentação manual de cargas ? 2 - Os trabalhadores adotam postura correta para deslocar materiais ? 3 - São usados equipamentos auxiliares para a movimentação de cargas (corda, corrente, gancho, roldana, carrinho) ? 4 - Os equipamentos auxiliares estão em boas condições de uso ? 5 - As peças longas estão sendo corretamente transportadas ? 6 - A movimentação de cargas é feita em piso sem obstáculos (aberturas, ressaltos e materiais) ? 7 - As tábuas das rampas e passagens estão bem fixadas ? 8 - O carrinho de mão é usado adequadamente ? 9 - O carrinho de mão quando usado em passagens estreitas possuem os protetores nos cabos ? 10 - Os vergalhões são transportados com as pontas amarradas ? 11 - Os trabalhadores usam calçados com biqueira de aço, luvas de couro e capacetes ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO “ xxx xxx Nota : (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : Funcionário : nome : assinatura : Responsável pela Obra ou Serviço: 4 - TOTALIZAÇÃO DOS PONTOS ( ATOS INSEGUROS) PONTUAÇÃO XXX XXX LISTA DE VERIFICAÇÃO do Procedimento de Segurança para ARMAZENAGEM E MOVIMENTAÇÃO DE MATERIAIS nas ATIVIDADES de ENGENHARIA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO Empresa : (nome da empresa que esta executando o serviço) Obra: (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou serviço - endereço (estado , cidade, bairro, rua e número) 1 - MOVIMENTAÇÃO MECÂNICA DE CARGA ESPECIFICAÇÃO A VERIFICAR sim não 1 - A empresa pode comprovar que o operador do equipamento de movimentação de carga é um “Trabalhador Qualificado” 2 - O planejamento de segurança do serviço é de conhecimento de todos ? 3 - O sistema de içamento (equipamento e acessórios) foi especificado e dimensionado por profissional legalmente habilitado ? 4 - A empresa pode comprovar que o equipamento e acessórios (cabos de aço, laços, manilhas, ganchos) foram inspecionados recentemente e se encontra em perfeitas condições operacionais e de segurança ? 5 - Os equipamentos tem sinalizado a capacidade máxima de carga ? 6 - Os cabos de aço e os laços estão isentos de defeitos (corrosão, rompimento de fios, amassamento, nó e deformação) ? 7 - Os grampos estão corretamente aplicados aos laços ? (sim) - Atende (não) - Não Atende Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário: nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Empresa : ( nome da empresa que está executando o serviço) Obra : (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou do serviço – endereço estado, cidade, bairro, rua, e número) 1 - ARMAZENAGEM NA PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1- As áreas de armazenagem estão isoladas e sinalizadas ? 2 - Os extintores, quadros elétricos e áreas de circulação estão com o acesso desobstruídos ? 3 - Os vergalhões, perfis e tubos estão armazenados de forma estabilizadas e com as extremidades isoladas e protegidas ? 4 - Os pregos foram retirados das madeiras fora de uso ? 5 - O isolamento das áreas é feito com estacas sem pontas agudas ? 6 - Os recipientes que contém líquidos inflamáveis / combustíveis estão tampados e sem vazamentos ? 7 - Os materiais de fácil combustão e recipientes com líquidos estão afastados de superfícies aquecidas e a distância segura de operações de solda / corte ou outras fontes de ignição ? 8 - As pilhas de materiais estão estáveis, possuem calços e tem alturas adequadas ? 9 - Os perfis e tubulações de aço estão calçados e colocados sobre espaçadores ? 10 - Os cilindros de gases que não estão em uso estão com a proteção da válvula ( capacete ) ? 11 - Os cilindros de gases estão abrigados do sol, em local bem ventilado ? 12 - Os cilindros de gases com afastamento seguro de locais onde é feito solda ou corte com maçarico ? 13 - Os cilindros de gases estão fixados no carrinho e no local de armazenagem com correntes ou cordas ? 14 - Os cilindros de gases são mantidos e movimentados na posição vertical ? 15 - Os cilindros de gases são retirados e colocados com cuidado no caminhão ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO “ xxx xxx Nota : O funcionário que executar a inspeção poderá usar este espaço para fazer as anotações necessárias. (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO 2 - MOVIMENTAÇÃO MECÂNICA DE CARGA NA PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1 - A “ LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO “ foi preenchida corretamente e em data adequada a realização da atividade ? 2 - No trabalho com escavadeira, guindaste, munk a alimentação dos cabos elétricos foi interrompida ou foi adotada medida preventiva recomendada pela concessionária ? 3 - A área de operação da escavadeira, guindaste, munk está isolada e sinalizada ? 4 - A área de operação da escavadeira, guindaste, munk está distante, no mínimo, 3 m de edificações, de cabos elétricos e telefônicos ? 5 - O piso tem resistência adequada para a operação dos equipamentos ? 6 - Quando o equipamento não está em operação o gancho ou a caçamba fica descansando no piso ? 7 - O piso tem resistência adequada para a operação dos equipamentos ? 8 - As manilhas são usadas para conexão dos laços ? 9 - Os trabalhadores que manuseiam cabos, cordas, laços usam calçados com biqueira de aço, luvas de couro e capacetes ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO “ xxx xxx Nota : (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : Funcionário : nome : assinatura : Responsável pela Obra ou Serviço: LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO 3 - MOVIMENTAÇÃO MANUAL DE CARGA NA PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1- Há registro de treinamentos dos trabalhadores para a movimentação manual de cargas ? 2 - Os trabalhadores adotam postura correta para deslocar materiais ? 3 - São usados equipamentos auxiliares para a movimentação de cargas (corda, corrente, gancho, roldana, carrinho) ? 4 - Os equipamentos auxiliares estão em boas condições de uso ? 5 - As peças longas estão sendo corretamente transportadas ? 6 - A movimentação de cargas é feita em piso sem obstáculos (aberturas, ressaltos e materiais) ? 7 - As tábuas das rampas e passagens estão bem fixadas ? 8 - O carrinho de mão é usado adequadamente ? 9 - O carrinho de mão quando usado em passagens estreitas possuem os protetores nos cabos ? 10 - Os vergalhões são transportados com as pontas amarradas ? 11 - Os trabalhadores usam calçados com biqueira de aço, luvas de couro e capacetes ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO “ xxx xxx Nota : (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : Funcionário : nome : assinatura : Responsável pela Obra ou Serviço: 4 - TOTALIZAÇÃO DOS PONTOS ( ATOS INSEGUROS) PONTUAÇÃO XXX XXX LISTA DE VERIFICAÇÃO do Procedimento para elaboração do PLANO DE EMERGÊNCIA nas ATIVIDADES de ENGENHARIA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO Empresa : (nome da empresa que esta executando o serviço) Obra: (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou serviço - endereço (estado , cidade, bairro, rua e número) 1 - PLANO DE EMERGÊNCIA ESPECIFICAÇÃO A VERIFICAR sim não 1. Há um Plano de Emergência na Obra ou na prestação de serviço ? 2. O Plano de Emergência foi escrito de forma clara estando nele descrito : As ações de emergência / Recursos Disponíveis / Ações do Plano / Ponto de Encontro / Organização da Equipes / Considerações sobre operações noturnas / 3. O Plano de Emergência esta disponível pára todos os funcionários ? 4. O Plano de Emergência apresenta as informações mínimas (dados da contratada / telefones de contato, etc. ) requeridas no item 5.2.7 do Procedimento 5. A empresa pode comprovar que as pessoas responsáveis por ações nos planos de emergência foram treinadas para estas ações ? (sim) - Atende (não) - Não Atende Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO do Procedimento para SELEÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL nas ATIVIDADES DE ENGENHARIA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Empresa: (nome da empresa que esta executando o serviço) Obra: (nome da obra ou da prestação de serviço) Local: (local da obra ou serviço - endereço (estado, cidade, bairro, rua e número)). 1 – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL UTILIZADOS POR FUNÇÃO PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA Pedreiro USO OBRIGATÓRIO: 1. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 2. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 3. Óculos de segurança contra impacto? 4. Luvas de raspa de couro? 5. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 6. Botas impermeáveis de PVC (cano médio) sem palmilha de aço? 7. Luva de PVC sem forro e punho de 7 cm? 8. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 9. Outros cujas características do serviço exijam? Carpinteiro USO OBRIGATÓRIO: 10. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 11. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivologotipo? 12. Óculos de segurança contra impacto? 13. Luvas de raspa de couro? 14. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 15. Botas impermeáveis de PVC (cano médio) sem palmilha de aço? 16. Protetor auricular? 17. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 18. Outros cujas características do serviço exijam? LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Armador USO OBRIGATÓRIO: 1. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 2. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 3. Óculos de segurança contra impacto? 4. Luvas de raspa de couro? 5. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 6. Protetor auricular (Operador de Policorte)? 7. Protetor facial (Operador de Policorte)? 8. Botas impermeáveis de PVC (cano médio) sem palmilha de aço? 9. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 10. Outros cujas características do serviço exijam? Pintor USO OBRIGATÓRIO : 11. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 12. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 13. Óculos de segurança contra impacto? 14. Luvas de lona ou de acordo com o produto manuseado? 15. Calçados de segurança sem biqueira? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 16. Máscara descartável contra poeiras incômodas? 17. Máscara semifacial (respirador)? 18. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 19. Outros cujas características do serviço exijam? LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Ajudante USO OBRIGATÓRIO : 1. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 2. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 3. Óculos de segurança contra impacto? 4. Luvas de raspa de couro? 5. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 6. Botas impermeáveis de PVC (cano médio) sem palmilha de aço? 7. Protetor auricular? 8. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 9. Outros cujas características do serviço exijam? Eletricista USO OBRIGATÓRIO : 10. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 11. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 12. Óculos de segurança contra impacto? 13. Luvas de vaqueta. 14. Calçados de segurança sem componentes metálicos? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS. 15. Luvas de borracha para eletricista (de acordo com a Tensão)? 16. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 17. Outros cujas características do serviço exijam? LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Marteleteiro USO OBRIGATÓRIO : 1. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 2. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 3. Óculos de segurança contra impacto? 4. Luvas de raspa de couro? 5. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? 6. Abafador de ruídos? 7. Avental de raspa de couro? 8. PARA DETERMINADOS SERVIÇOS. 9. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 10. Outros cujas características do serviço exijam? Mecânico Montador USO OBRIGATÓRIO : 11. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 12. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 13. Óculos de segurança contra impacto? 14. Luvas de lona? 15. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 16. Luvas de raspa de couro? 17. Protetor auricular? 18. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 19. Outros cujas características do serviço exijam? LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Soldador/Maçariqueiro USO OBRIGATÓRIO : 1. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 2. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 3. Óculos de segurança ou Máscara de soldador com lentes adequadas? 4. Luvas de raspa de couro com punho de 20 cm? 5. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? 6. Mangas de raspa de couro? 7. Perneira em raspa de couro? 8. Avental em raspa de couro? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 9. Protetor auricular? 10. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 11. Outros cujas características do serviço exijam? Serralheiro. USO OBRIGATÓRIO : 12. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 13. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 14. Óculos de segurança contra impacto? 15. Luvas de raspa de couro? 16. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? 17. Protetor facial (trabalhos com esmeril e lixadeiras)? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 18. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 19. Outros cujas características do serviço exijam? 20. Protetor auricular? LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Encanador USO OBRIGATÓRIO : 1. Uniforme de brim (calça e camisa), na cor utilizada pela empresa? 2. Capacete de segurança com carneira, na cor utilizada pela empresa e com seu respectivo logotipo? 3. Óculos de segurança contra impacto? 4. Luvas de lona? 5. Calçados de segurança com biqueira e sem palmilha de aço? PARA DETERMINADOS SERVIÇOS: 6. Protetor auricular? 7. Cinto de segurança tipo pára-quedista? 8. Outros cujas características do serviço exijam? Obs.: Outras funções deverão ser analisadas pelo engenheiro da obra e estabelecer os EPI’s necessários de acordo com os riscos. TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO” xxxxx xxxx Nota: O funcionário que executar a inspeção poderá usar este espaço para fazer as anotações necessárias. (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data: (data em que foi executada a inspeção) Funcionário: nome: (nome do funcionário que fez a inspeção) Assinatura: (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO do Procedimento de Segurança para TRABALHOS EM INSTALAÇÕES ELÉTRICAS (Área Classificada) nas ATIVIDADES de ENGENHARIA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO Empresa : (nome da empresa que esta executando o serviço) Obra: (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou serviço - endereço (estado, cidade, bairro, rua e número) 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS (CUIDADOS ANTES DO INICIO DOS SERVIÇOS) ESPECIFICAÇÃO A VERIFICAR sim não 1 - Foram obtidas as informações sobre o local / instalações ? 2 - A seqüência do serviço foi estudada e as barreiras de segurança estão especificadas ? 3 - Foi estimada a carga elétrica requerida ? 4 - Foi Verificada a necessidade de medir a concentração de gases ou de vapores inflamáveis ? O explosímetro com linha de amostragem e kit de calibração está disponível ? 5 - A classificação das áreas ( do serviço e adjacentes ) é conhecida ? 6 - Foi analisada a possibilidade de comprometimento de áreas áreas adjacentes ? 7 - Os materiais inflamáveis e combustíveis estão posicionados a distância segura ? 8 - O localdo serviço está: isolado e sinalizado ? drenado e desvaporizado ? 9 - Os equipamentos de proteção e os materiais estão em adequadas condição de uso ? 10 - Os trabalhadores: são qualificados ? foram treinados ? tem treinamento de primeiros socorros ? 11 - A Permissão para Trabalho ( Certificado de Liberação ) foi emitida ? Nota : O funcionário que executar a inspeção poderá usar este espaço para fazer as anotações necessárias. (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rúbrica do responsável) LISTA DE VERIFICAÇÃO DE DESEMPENHO Empresa : (nome da empresa que esta executando o serviço) Obra: (nome da obra ou da prestação de serviço) Local : (local da obra ou serviço - endereço (estado , cidade, bairro, rua e número) 1 - TRABALHOS COM EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1 - A “ LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO “ foi preenchida corretamente e em data adequada a realização da atividade ? 2 - O transformador e subestação estão posicionados em local isolado, protegido e sinalizado ? 3 - Os circuitos e os dispositivos de proteção foram dimensionados tomando como referência o consumo estimado para as instalações e equipamentos ? 4 - Os quadros elétricos estão em locais abrigados e afastados das vias de circulação de veículos ? 5 - As chaves blindadas possuem alavanca liga-desliga posicionada no lado direito ? 6 - Os condutores estão suspensos e fixados em isoladores ? 7 - As extensões ara alimentação de equipamentos portáteis posicionadas em vias de circulação estão protegidas ? 8 - Os cabos elétricos estão afastados das áreas de trabalho ou estão protegidos ? 9 - A instalação elétrica provisória possui chave geral, chave individual para os circuitos, fusíveis e disjuntores ? 10 - Os quadros elétricos estão trancados e com os circuitos identificados ? 11 - As máquinas e equipamentos tem botoeiras ou chaves liga-desliga individuais ? 12 - A ligação a rede elétrica é feita por plug e tomada ? 13 - Os equipamentos estào ligados em tomadas individuais ? 14 - As emendas dos cabos estão em condições seguras ? 15 - Os equipamentos portáteis possuem isolamento duplo ? 16 - A sinalização é adequada ? 17 - As lâmpadas portáteis estão em perfeita condição de uso ? 18 - Permissão para Trabalho: foi emitida e assinada pelo supervisor do serviço ? está preenchida de forma correta ? o supervisor foi treinado para operar o explosímetro ? 19 - Os equipamentos de proteção são usados de forma correta ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO” xxxxx xxxx Nota : O funcionário que executar a inspeção poderá usar este espaço para fazer as anotações necessárias. (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) 2 - EQUIPAMENTOS E INSTALAÇÕES ELÉTRICAS EM ÁREAS PROCEDIMENTO A VERIFICAR sim não NA 1 - A “ LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO “ foi preenchida corretamente e em data adequada a realização da atividade ? 2 - Os trabalhadores foram treinados e são capazes de identificar as áreas classificadas ? 3 - Os trabalhadores conhecem o risco do trabalhos com equipamentos e instalações elétricas em áreas classificadas ? 4 - Os trabalhadores estão informados sobre a necessidade de usar equipamentos especiais em áreas classificadas ? 5 - Os equipamentos elétricos estão adequados a classificação das áreas ? 6 - Na zona 1 os equipamentos são a prova de explosão ? TOTALIZAÇÃO DOS “NÃO” xxxxx xxxx Nota : O funcionário que executar a inspeção poderá usar este espaço para fazer as anotações necessárias. (sim) - Atende (não) - Não Atende (NA) Não Aplicável Data : (data em que foi executado a inspeção) Funcionário : nome : (nome do funcionário que fez a inspeção) assinatura : (assinatura do funcionário) Responsável pela Obra ou Serviço: (Rubrica do responsável) 3 - TOTALIZAÇÃO DOS PONTOS ( ATOS INSEGUROS) PONTUAÇÃO XXX XXX
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