ARTIGO 2

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Stomatos
ISSN: 1519-4442
ppgpediatria@ulbra.br
Universidade Luterana do Brasil
Brasil
Gomes Rivaldo, Elken; Wutke, Cristiano; Silveira, Mauricio; da Fontoura Frasca, Luis Carlos; de Lima
Fernandes, Eduardo; de Liz Pocztaruk, Rafael
Falhas estruturais em prótese total fixasobre implantes: relato de caso clínico
Stomatos, vol. 13, núm. 25, julho-dezembro, 2007, pp. 131-138
Universidade Luterana do Brasil
Río Grande do Sul, Brasil
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131Stomatos, v.13, n.25, jul./dez. 2007
Falhas estruturais em prótese total fixa
sobre implantes: relato de caso clínico
Elken Gomes Rivaldo
Cristiano Wutke
Mauricio Silveira
Luis Carlos da Fontoura Frasca
Eduardo de Lima Fernandes
Rafael de Liz Pocztaruk
RESUMO
A prótese total sobre implantes também chamada de Protocolo de Branemark ou Prótese
de Toronto é uma das alternativas para pacientes totalmente edêntulos com rebordo ósseo que
não proporciona retenção e nem estabilidade para uma prótese total convencional. A prótese
aparafusada sobre implantes recupera e proporciona uma melhora na mastigação, deglutição, na
capacidade fonética e conseqüentemente, na qualidade de vida dos pacientes. O tratamento
convencional de um protocolo é realizado em duas etapas, uma cirúrgica e uma protética, com
um intervalo de quatro e seis meses respectivamente para mandíbula e maxila. Sobre os implan-
tes são aparafusados pilares e sobre estes a prótese. Esta é confeccionada a partir de uma barra
metálica, na qual os dentes acrílicos são fixados. Este artigo descreve a manutenção de um
paciente reabilitado com uma prótese do tipo Protocolo de Branemark sobre quatro implantes
após dois anos da instalação da prótese.
Palavras-chave: Implante dentário. Prótese dentária. Prótese total.
Structural failure in full fixed denture implant retained: Case report
ABSTRACT
A total conventional prosthesis implant retained called Branemark Protocolo or Toronto’s
prosthesis is one of the alternatives of rehabilitation for edentulous patient with a residual bone
that do not provides neither retention and stability for a conventional prosthesis. An implant
retained screw prosthesis recovers and provides an improvement of quality in mastication,
swallowing, phonetic and consequently in the quality of life. The traditional treatment of a
fixed retained denture is carried through in two stages, surgical and a prosthetic one, with an
interval of four and six months respectively for lower and upper jaw. The abutments are screw
on the dental implants and over those, as well as the alloy infrastructure with the acrylic teeth
Elken Gomes Rivaldo é professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil.
Cristiano Wutke é aluno do curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Luterana do Brasil.
Mauricio Silveira é aluno do curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Luterana do Brasil.
Luis Carlos da Fontoura Frasca é professor do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil.
Eduardo de Lima Fernandes é professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil.
Rafael de Liz Pocztaruk é aluno do curso de Doutorado em Odontologia da Universidade Luterana do Brasil.
Endereço para correspondência: Elken Gomes Rivaldo – Rua João Mora, 182 – Porto Alegre/RS – CEP
91920-290. Fone: (51) 3241.3337 / (51) 98088730. E-mail: elken@via-rs.net
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are screw above them. This paper describes the longitudinal maintenance of 2 years of one
patient that was rehabilitated with a full fixed acrylic prosthesis with four dental implants.
Key words: Dental implantation. Dental prosthesis. Complete denture.
INTRODUÇÃO
O protocolo de Branemark inicialmente descrito em 1969 preconiza seis implantes
na maxila e cinco ou quatro implantes na mandíbula (BRANEMARK et al., 1969).
Numerosos estudos clínicos desde então têm documentado o sucesso da técnica
Branemark de implantes osseointegrados. Muito desse sucesso é atribuído a um
acompanhamento rigoroso do protocolo cirúrgico e protético (HEMMINGS, 1994).
Segundo Rangert et al. (1995), o planejamento de uma reabilitação protética usando a
técnica de protocolo de Branemark, deve considerar as causas que levaram os pacientes
a perderem seus dentes naturais e/ou próteses antigas.
As falhas mecânicas mais freqüentes nas próteses sobre implantes são o
afrouxamento e fratura do parafuso da prótese e do parafuso do pilar intermediário,
fratura do acrílico e da barra na área da solda. Grandes extensões de cantilever,
especialmente quando os implantes são colocados em linha reta em vez de um arranjo
semilunar, parece estar associada à fratura dos componentes protéticos (ZARB;
BOLENDER, 2006).
Roos et al. (1997), após um acompanhamento de reabilitações protéticas do tipo
protocolo de Branemark por um período de cinco anos, aponta que as intercorrências
mais comuns são a fratura da resina acrílica oclusal e a fratura do parafuso de fixação
da barra metálica. Complicações mecânicas como perda ou fraturas de parafuso de
fixação da prótese, bem como fratura barra e resina foram relatadas também por Goodacre
et al. (1999).
Os problemas que ocorrem em próteses do tipo protocolo são normalmente
pequenos e reversíveis que podem ser resolvidos em pouco tempo (TOLMAN et al.,
1992). Os problemas mecânicos mais freqüentes nas próteses do tipo protocolo de
Branemark são:
Fratura do implante
A fratura do implante, quando ocorre, é geralmente ao nível da base do parafuso
do pilar e, na maioria dos casos, ocorre quando o nível ósseo atingiu esse ponto
(ZARB; BOLENDER, 2006).
A literatura relata baixa incidência de fratura de implantes após a colocação da
prótese. Hemmings et al. (1994) em seu estudo, onde 25 protocolos do tipo branemark
foram executados utilizando 132 implantes, nenhum implante foi perdido por fratura.
Schnitman et al. (1997) após acompanhamento de dez anos de 63 implantes colocados
na mandíbula, relatou que perdeu 14 implantes por motivos de osseointegração e não
por fratura.
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Fratura do pilar intermediário
Não foram encontrados na literatura revisada casos de fratura de pilares
intermediários.
Fratura ou perda por afrouxamento do parafuso do pilar
intermediário
Segundo Barbosa et al. (2006), a fratura do parafuso ocorre pelo afrouxamento não
detectado do mesmo, agravado pelos movimentos não axiais durante o carregamento
protético. A fratura do parafuso do pilar intermediário pode ocorrer no nível da porção
superior hexagonal, onde ele pode ser facilmente removido. Quando ocorre numa porção
mais abaixo, na porção interna do implante, a remoção do parafuso e mais complexa
devido à proximidade deste com a rosca do implante (ZARB; BOLENDER, 2006).
Após acompanhamento por cinco anos de reabilitações seguindo o protocolo
de Branemark, Roos et al. (1997) aponta a fratura do parafuso do pilar protético um dos
problemas mais comuns. Semelhantes achados foram descritos por Gothberg et al.
(2003) e Hemmings et al. (1994).
Jemt et al. (2002), acompanhando trinta pacientes (349 implantes) por cinco anos
que foram reabilitados segundo a técnica do protocolo de Branemark, relata apenas 6
casos de parafusos perdidos. Hemmings et al. (1994), com metodologia semelhante,
observou um número maior de parafusos perdidos, 10 de 132 implantes que fixavam25
protocolos de Branemark.
Fratura da barra
A fratura da barra normalmente ocorre quando ela está mal dimensionada e/ou
quando o braço de cantilever é muito extenso, superior a 14 mm.
Falhas no processo laboratorial como porosidades e trincas ou problemas no
processo de solda também podem ser responsáveis por fraturas da barra (ZARB;
BOLENDER, 2006).
Segundo Jemt (1991), a fratura da barra e uma situação pouco encontrada (0,8%
dos 391 casos avaliados), e ela pode ocorrer no caso de sobrecarga oclusal.
Nos estudos de Hemmings et al.(1994), Schnitman et al. (1997), nenhuma fratura da
barra metálica foi encontrada num total de 35 próteses do tipo protocolo de Branemark .
Fratura dos dentes e fratura do acrílico
Para uma melhor união entre dentes de acrílico e a barra metálica e imprescindível
que no desenho da barra existam retenções mecânicas e sulcos e ranhuras nos dentes
(WOSTMANN; SCHULZ, 1991).
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Jemt (1991), em um acompanhamento de um ano, relata o problema mecânico
como o mais comum, com uma ocorrência de 18 dentes de resina fraturados em 391
casos (4,6%); o autor salienta que apesar de ser um problema grave ele também é
considerado de simples correção.
De acordo com o estudo de Hemmings et al. (1994), das vinte e cinco próteses
avaliadas nos cinco anos seis fraturaram o componente de resina acrílica.
Gothberg et al. (2003) em um acompanhamento de três anos de 78 reabilitações
seguindo o protocolo de Branemark relatam que a fratura ou desgaste acentuado dos
dentes de resina acrílica foi à complicação mais comum. Atribui esses problemas a
técnica laboratorial e/ou sobrecarga oclusal.
Roos et al. (1997), após um acompanhamento de reabilitações protéticas do tipo
protocolo de Branemark por um período de cinco anos aponta que dentre as
intercorrências mais comum está à fratura da resina acrílica.
Em um acompanhamento de vinte anos de 30 pacientes, Ekelund (2003) relatou
que os principais problemas encontrados estão relacionados à fadiga do acrílico em
função mastigatória.
É senso comum que o equilíbrio oclusal é indispensável para a longevidade da
reabilitação protética sobre implantes (HEMMINGS et al., 1994; EKELUND, 2003; ROOS
et al., 2003). Quando contatos prematuros em relação cêntrica, lateralidade, e protusão
são detectados, o ajuste oclusal é fundamental para evitar intercorrências (ESPÓSITO
et al., 1999).
De acordo com o estudo de Tolman et al. (1992), relações maxilomandibulares
incompatíveis, diferença entre o ângulo do implante em relação ao plano oclusal, e a
extensão do cantilever pode levar a fratura do parafuso do pilar.
Quando se suspeita de atividade parafuncional, há utilização de placa
miorrelaxante é sugerida, com o objetivo de diminuir as intercorrências estruturais
(ESPÓSITO et al., 1999).
Assim, este artigo descreve a manutenção de um paciente reabilitado com uma
prótese do tipo Protocolo de Branemark sobre quatro implantes após dois anos da
instalação da prótese.
RELATO DE CASO CLÍNICO
O paciente A.P.C., gênero masculino, 84 anos, leucoderma, parcialmente dentado
na maxila foi reabilitado com uma prótese total do tipo overdenture e totalmente
edentado na mandíbula onde uma prótese do tipo protocolo Branemark foi
confeccionada.
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O planejamento cirúrgico e protético compreendeu quatro implantes lisos da
marca Conexão na região anterior da mandíbula (entre forames mentonianos). Três
deles com diâmetro de quatro mm. e com 11,5 mm. de comprimento e o quarto na região
do dente 34 com cinco mm de diâmetro e 13 mm de comprimento. Transcorrido o
período de osseointegração de seis meses foi realizada a segunda fase cirúrgica com a
colocação dos cicatrizadores de 2mm. Duas semanas após, foram colocados pilares
micro units com torque de 30N.
A confecção da prótese iniciou com a transferência da posição dos implantes da
cavidade oral para um modelo de gesso. Uma barra metálica foi confeccionada
posteriormente e sobre esta, dentes acrílicos foram fixados. A prótese total concluída
foi aparafusada com torque de 15N sobre os pilares micro units. Na semana seguinte
após recomendações e instruções de higiene o paciente recebeu alta. Apesar de um
programa de manutenção ter sido estabelecido juntamente com o paciente, este não
compareceu as consultas de manutenção. Dois anos depois o paciente retornou com
a prótese fraturada, tanto na barra metálica como no acrílico, entre os implantes
localizados do lado esquerdo. Houve também a perda do parafuso da prótese e do pilar
micro unit do implante localizado na região do dente 34 (Figura 1).
O paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico, para a remoção do tecido
gengival que encobriu a cabeça do implante. Um cicatrizador de 3mm foi instalado.
Transcorridas duas semanas, selecionou-se e instalou-se um novo pilar micro
unit de 3mm, (torque de 30N). Posicionados os transferentes de moldeira aberta, estes
foram unidos com uma estrutura rígida (fio ortodôntico 0.9) e resina acrílica, diminuindo
o risco de deslocamento dos componentes e conseqüentes distorções (Figura 2). A
transferência foi concluída com a copia dos tecidos moles e remoção dos tranferentes
com silicona de adição.
FIGURA 1 – Aspecto clínico da prótese protocolo de Branemark fraturada.
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As replicas dos micros units foram colocadas na moldagem e o modelo de trabalho
obtido em gesso tipo IV (Figura 3).
FIGURA 2 – Colocação dos transferentes sobre os pilares e união destes com fio ortodôntico e resina acrílica.
Sobre este, uma placa articular com o rodete de cera foi confeccionada para
estabelecer a correta dimensão vertical de oclusão e permitir a montagem dos dentes.
Após a prova da montagem dos dentes em cera e a ratificação da dimensão
vertical de oclusão, procedeu-se à confecção da barra metálica.
A barra seccionada foi posicionada sobre os micros units e suas partes unidas
com resina acrílica. Uma broca longa uniu as partes mais posteriores da barra diminuindo
a possibilidade de distorção (Figura 4).
FIGURA 3 – Modelo de trabalho, em gesso tipo IV.
FIGURA 4 – Prova da barra e união dos segmentos com resina acrílica.
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Os dentes com a placa articular foram adaptados à barra metálica com cera (Figura
5) e levados em boca para uma nova prova, onde o conjunto foi parafusado sobre os
pilares.
Após ajustes a prótese foi acrilizada e definitivamente instalada em boca. Os
acessos aos parafusos dos pilares foram selados com guta percha e resina
fotopolimerizável. Posteriormente aos ajustes finais foram dadas instruções de higiene
e o paciente avisado quanto à manutenção preventiva (Figura 6).
FIGURA 5 – Montagem dos dentes sobre a barra metálica.
FIGURA 6 – Prótese instalada, ajustes realizados e parafusos selados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento reabilitador utilizando a técnica do protocolo de Branemark continua
sendo uma excelente alternativa para pacientes edêntulos. Apresenta como
intercorrências estruturais mais comuns à perda ou fratura do parafuso do pilar
intermediário e a fratura do acrílico. A resolução destas requer procedimentos simples
e rápidos. A fratura da barra metálica é uma intercorrência que exige um maior número
de consultas envolvendo procedimentos clínicos e laboratoriais.
O estabelecimento de um programa de manutenção é fundamental para a
longevidade e a redução de falhas estruturais nas reabilitações implanto-
suportadas.
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Recebido em: 20/07/2007 Aceito em: 19/12/2007