1 REABILITAÇÃO PULMONAR

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REABILITAÇÃO PULMONAR
O PRINCIPAL OBJETIVO É PROMOVER QUALIDADE DE VIDA.
É MAIS INDICADO PARA O DPOC, POIS O QUADRO É ESTÁVEL. DIFERENTE DE UMA ASMA, POR EXEMPLO, QUE PODE ESTAR EM CRISE, ENTÃO A RP MUDA.
· PRINCÍPIOS DA RP
1.INDIVIDUALIDADE: pode até tratar em grupo, mas cada paciente tem que ser avaliado individualmente, e só fará parte do grupo se os objetivos forem semelhantes à todos, pois assim a conduta vai ser pertinente para todos os casos.
2.ESPECIFICIDADE: tem que tratar e dar ênfase na queixa principal do paciente.
3.REVERSIBILIDADE: todo programa de tratamento se não mantido perde seus benefícios. Na RP os benefícios são mantidos até 11 meses após a parada do programa. Depois todos os resultados são perdidos e é necessário que o paciente passe por uma nova RP.
4.SOBRECARGA/INTENSIDADE: É DE ACORDO COM A FC DE TREINAMENTO, QUE PODE SER EM 60% (0,6) OU 80%(0,8) DA F.C. máxima (que é mais confiável se for feita pelo teste de esforço e não pela fórmula de 220-idade)
· INTRODUÇÃO
-A DPOC por acarretar piora progressiva da função pulmonar (dispneia, cansaço e fadiga ao esforço físico), faz com que o paciente diminua sua atividade física global, levando ao descondicionamento físico e inatividade resultando em um ciclo vicioso, onde os sintomas que antes eram presentes só aos grandes esforços, agora estejam presentes nos pequenos esforços. Além disso, a inatividade por conta da sintomatologia acaba levando ao descondicionamento principalmente da musculatura locomotora, e o paciente começa a ter perda progressiva da força muscular e hipotrofia.
-OBJETIVOS DA RP: 1. Reduzir a sintomatologia: dispneia, cansaço físico e fadiga. 2.Reestabelecer a funcionalidade das AVD’s, ou seja, maximizar a manter a independência funcional. 3. Promover melhor qualidade de vida, otimizando as atividades físicas e sociais.
1.	DISFUNÇÃO MUSCULAR NA DPOC
-Os distúrbios estruturais musculares no DPOC foram classificados em 4 seguimentos distintos:
I. Massa Muscular: hoje não existe evidência de que a massa muscular seja diferente em DPOC’s ou no grupo controle. Porém, já houveram estudos que evidenciaram indiretamente diminuição de gordura corporal.
II. Tamanho e Tipo das Fibras Musculares: existe atrofia das fibras do tipo I e II, e não uma alteração da proporção, ou seja, não existe mais uma do que outra, e sim atrofia das mesmas e isso acontece principalmente nos grandes grupos musculares, ao contrário do bíceps por exemplo, ou seja, as alterações são mais evidentes na musculatura da marcha. Essa atrofia acontece por desuso da musculatura, pois a inatividade não recruta as fibras musculares, e por redução da utilização do oxigênio.
	.Isso quer dizer que: pela inatividade e descondicionamento físico os músculos trabalham menos, então ocorre redução da utilização do oxigênio, ou seja, a VO2 máxima está diminuída (consumo máximo de oxigênio em um exercício), e o coração aumenta a F.C. para conseguir suprir a demanda de oxigênio para a musculatura periférica. PORTANTO: pela diminuição da VO2 máxima, ocorre redução da utilização do oxigênio e as fibras musculatura do tipo I e II atrofiam.
III. Capilares: no DPOC ocorre diminuição de 53% do número de capilares por unidade de área, e isso reduz o transporte de oxigênio para os músculos dos pacientes.
IV. Enzimas Metabólicas (oxidativas): as enzimas oxidativas, responsáveis pelo metabolismo aeróbio, estão reduzidas; e as enzimas glicolíticas, responsáveis pelo metabolismo anaeróbio, estão aumentadas, ou seja, o paciente fadiga mais rápido, pois tem mais enzimas glicolíticas que não utilizam o oxigênio. Essas alterações enzimáticas são justificadas pela inatividade física (pois a atividade física utiliza as oxidativas, então se tem inatividade física utiliza as glicolíticas) e hipoxemia nos DPOC’s.
· Essas alterações acima (massa muscular, fibras musculares, capilares e enzimas) são causadas por:
1. Descondicionamento físico		2.Distúrbio Vascular Periférico		3.Desnutrição: alteração na ingesta e demanda metabólica.
2. 	MUSCULATURA ESQUELÉTICA NO DPOC
	FORÇA MUSCULAR
-A força muscular encontra-se reduzida em portadores de doença pulmonar (tanto obstrutivas quanto restritivas), pois tem diminuição de massa muscular. Quando o paciente é comparado com um indivíduo saudável, ele tem diminuição de 20% a 30% de força muscular em quadríceps. Já o MMSS não tem diminuição de força muscular quando comparamos indivíduos portadores de DPOC e indivíduos saudáveis, pois utilizamos muito a musculatura do MMSS para as AVD’s, além disso, os músculos grande-dorsal e peitoral maior são utilizados como musculatura acessória para a inspiração, então recruta as fibras musculares e não tem diminuição de força e massa muscular. Isso justifica o fato de termos que trabalhar mais com a musculatura do MMII.
	RESISTÊNCIA MUSCULAR
-Resistência = Endurance Muscular. Encontra-se diminuída em 50% em portadores de DPOC, em consequência das alterações morfológicas estruturais da musculatura esquelética, pois tem atrofia das fibras do tipo I e diminuição das enzimas oxidativas metabólicas por diminuição dos capilares, que diminui a oxigenação; consequentemente menos oxigênio, diminui as funções aeróbias enzimáticas e das fibras musculares.
3. 	BENEFÍCIOS DA REABILITAÇÃO PULMONAR
A) 1° Trabalhar MMII: para melhorar a tolerância à atividade física.
A) 2° Trabalhar Dispnéia: pois também melhora a tolerância à atividade física.
B) 3° Treinamento dos MMSS.
B) 4° Treinamento da Musculatura Respiratória.
B) 5° Qualidade de Vida.
B) 6° Utilização dos recursos de assistência à saúde.
C) 7° Sobrevida.
C) 8° Intervenção Psicossocial e Educacional.
4. 	SELEÇÃO DOS PACIENTES
-A reabilitação pulmonar é necessária para os sintomas, as disfunções e deficiências apresentadas pelo paciente, independente do grau de gravidade da doença. Ou seja, não importa o grau de gravidade da doença, o importante da RP é trabalhar os sintomas (dispneia, tolerância ao exercício, cansaço, fadiga), e as disfunções e deficiências do paciente.
-INDICAÇÕES: DP Obstrutiva e Restritiva; Doenças Neuromusculares; Doenças Intersticiais; Câncer Pulmonar; Pré e Pós Operatório de cirurgia torácica, abdominal e transplante pulmonar; Pré e Pós Operatório de cirurgia de redução do volume pulmonar.
-CONTRA-INDICAÇÕES: Angina Instável; Infarto do Miocárdio Recente; Hipertensão Pulmonar Severa; Artrite em Estágio Avançado; Inabilidade para aprender e entender comandos, como pacientes neurológicos; Paciente pouco motivado; E qualquer outro paciente que seja incapaz de realizar uma rotina de treinamento físico.
5. 	AVALIAÇÃO DO CANDIDATO À REABILITAÇÃO PULMONAR
-A Avaliação deve incluir a história do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares, testes e o quadro clínico a fim de verificar se existem co-morbidades (osteoporose, cardiopatia, distúrbio do sono, distúrbios neuromusculares, etc), que podem contraindicar os pacientes ao programa de RP. Ou seja, as vezes a doença primária tem indicação de RP, porém o paciente apresenta co-morbidades que levam a restrição da RP, por isso é importante avaliar.
-TESTE DE ESFORÇO FÍSICO: verifica a Capacidade Física Basal. EX: TESTE DE CAMINHADA DE 6’. Esses testes são importantes para podermos programar a prescrição inicial dos exercícios, detectar patologias cardíacas associadas ao esforço e avaliar a hipoxemia durante o teste físico.
-Manovacuometria; Expirometria; Teste de força muscular periférica; Questionários de Qualidade de Vida, Distúrbios Emocionais, etc.
RECONDICIONAMENTO FÍSICO DO PNEUMOPATA
· EXERCÍCIOS FÍSICOS
-Os exercícios físicos não atuam na patologia pulmonar primária, mas nas complicações decorrentes da inatividade e descondicionamento físico, atuando também na queixa principal: dispneia. Ou seja, reverte o processo de descondicionamento físico, aumenta a tolerância ao exercício e consequentemente melhora o quadro de dispneia.
-O treinamento de resistência à fadiga ou endurance muscular permite a plasticidade muscular, com conversão de fibras do tipo II para fibras do tipo I, ou seja, aumentao volume das fibras do tipo I, aumenta as enzimas oxidativas, as mitocôndrias e a quantidade de capilares. Além disso, aumenta a massa muscular e a força muscular. Diminui as fibras do tipo IIb e aumenta as do tipo Ia, com hipertrofia desses dois tipos de fibras.
· INTENSIDADE DE TREINAMENTO
-60 a 90% da FCmáxima.
-50 a 80% da VO2máx.
20 a 45min. 	2 a 5x semana.
Isso está acima do limiar anaeróbio, e melhora inclusive a função cardíaca dos indivíduos.
-Pacientes com limitação ventilatória impede os níveis de treinamento aeróbico necessários para as adaptações fisiológicas ao exercício. Estudos demonstraram que exercícios de alto impacto geram limitação ventilatória, aumenta o lactato sanguíneo, ou seja, trabalham a parte anaeróbia. Portanto, deve-se trabalhar em baixa intensidade, exercícios extenuantes. Em DPOcs graves (VEF1= 27% do predito) que não conseguem realizar muita atividade física, deve realizar os exercícios em cerca de 2 a 3mim. utilizando 60% da FC máxima e intervalo de repouso do mesmo tempo de duração do exercício.
-A monitoração da FCmáx. é importante, pois além de indicar a intensidade do treinamento, consegue ver a tolerância do paciente com o tempo em relação aos exercícios, ou seja, se o exercício físico está realmente melhorando a performance do indivíduo e aumentando sua resistência à fadiga, podendo aumentar a intensidade do treinamento. Além de poder contribuir para a quantificação da dispneia nos testes específicos.
-O TREINAMENTO É REVERSÍVEL, os resultados são mantidos até 11 meses após a RP, então é necessário a manutenção desses exercícios.
· TREINO PARA MMII
-Inicialmente o paciente vai utilizar 50% de sua capacidade física máxima, aumentando semanalmente a intensidade até atingir seu próprio limite.
-Toda semana aumenta 10Watts. Sempre monitorando a dispneia, FC e SpO2.
-Bicicleta Ergométrica; caminhada em esteira; caminhada propriamente dita. HÁ CONSIDERÁVEL MELHORA NO TEMPO DE ATIVIDADE AERÓBIA DOS PACIENTES SUBMETIDOS A ALTAS INTENSIDADES EM RELAÇÃO AOS SUBMETIDOS A BAIXA INTENSIDADE.
· TREINO MMSS
-Utiliza 50% da carga máxima suportada pelo paciente, evoluindo semanalmente com acréscimo de 0,5kg a cada semana. Exercícios por 2min. E repouso por 2min. Monitoração da dispneia e F.C.
-Estudos evidenciam que o treinamento de MMSS é mais difícil do que o treinamento de MMII. Os exercícios de membros superiores sem apoio precisam da musculatura da cintura escapular para permitir o posicionamento do braço, e como muitos desses músculos são acessórios da respiração, o paciente começa a sentir dispneia mais rapidamente. Por isso, muitos dos pacientes após os exercícios físicos apoiam seus braços, pois permite que os músculos acessórios aumentem sua contribuição para a ventilação.
EXERCÍCIO COM MMSS COM APOIO
-Cicloergômetro de braço: 1.Realizar na altura do ombro do paciente. 2.Intensidade de 60% do VO2 máximo e no máximo 30min. ou até exaustão do paciente, e depois aumentar o tempo progressivamente de 3 a 5 sessões, cerca de 5 a 10watts.
-Monitorar: FC, PA, FR, SpO2, Dispnéia pela escala de Borg.
EXERCÍCIO COM MMSS SEM APOIO
-Halter, faixa elástica, diagonais do Kabat, bastão, etc.
-Flexão de Ombro até a altura do ombro com (500 a 750g) ou sem peso por 2min. de exercício e o mesmo de repouso, por 30min. Aumento de 250g a cada 5 sessões.
-Monitorar: Dispnéia, FC. e SpO2.
· TREINO DE FORÇA
-A fraqueza muscular periférica é referida como fator limitante na capacidade física de portadores de DPOC, por isso no RP é necessário trabalhar a força dos músculos periféricos.
-Exercícios de baixa intensidade de MMSS e MMII sem carga aumentam a distância percorrida no teste de caminhada de 6’.
· MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
-Os músculos respiratórios são músculos estriados esqueléticos, porém se diferem dos músculos periféricos por terem alta resistência à fadiga, mais fibras oxidativas, maior densidade capilar, aumento do fluxo sanguíneo mediante esforço, pois além de se contraírem contra a força da gravidade, se contraem contra as forças elásticas das vias aéreas, da caixa torácica e dos pulmões. Só ocorre relaxamento no repouso quando tem equilíbrio do recuo elástico da caixa torácica e dos pulmões.
Tem um MOTONEURÔNIO e FIBRAS MUSCULARES inervadas por ele. Essas fibras podem ser tipo I (alta resistência à fadiga), tipo IIa (resistência intermediária à fadiga) e tipo IIb (baixa resistência à fadiga).
-Diafragma: 55 fibras tipo I; 20 fibras do tipo IIa; 25 fibras do tipo IIb. Maior perfusão na fase expiratória, pois quanto maior for a carga/demanda respiratória, maior será sua força e tempo de contração, e consequentemente menor será o aporte sanguíneo.
-Os músculos em gerais variam de tipos de fibras e a contração muscular depende diretamente da composição de suas fibras. Músculos ricos em Fibra tipo I = sustenta atividades de baixa intensidade e longos períodos. Tipo II: contrações rápidas e fortes. Os músculos respiratórios (intercostais, escalenos, abdominais e grande dorsal) são constituídos por fibras do tipo I e II, estando preparados para atividades de baixa intensidade (ventilação corrente) e altas intensidades (tosse).
-FATORS QUE ALTERAM A FORÇA E A RESISTÊNCIA MUSCULAR: idade, má nutrição, desuso, aumento crônico do padrão ventilatório.
FATORES QUE CAUSAM DISTÚRBIO MUSCULAR NO DPOC:
1.Aumento do Trabalho Ventilatório
	1.1 Aumento da resistência das vias aéreas: como no enfisema ou bronquite que tem hiperinsuflação alveolar com aumento da PEEP, então tem maior necessidade de uma pressão inspiratória maior para obter ventilação adequada. E essa hiperinsuflação pulmonar crônica gera alterações geométricas no tórax que vai gerar efeito negativo na função pulmonar, pois altera o comprimento das fibras musculares, elas encurtam; e se o comprimento da fibra diminui sua tensão/força gerada também diminui. Ex: quando o volume pulmonar está aumentado, como no enfisema, o diafragma é deslocado para baixo, causando retificação de sua cúpula diafragmática, e isso leva ao encurtamento de suas fibras, logo, diminui sua tensão/força. Além disso, tem uma relação FORÇA-VELOCIDADE, quanto maior a velocidade de contração, menos força o músculo irá realizar; por isso o padrão de ventilação rápido e superficial do DPOC justifica a diminuição de força de contração. MAS, ACREDITA-SE QUE NOS PACIENTES DPOC EXISTEM MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO E ADAPTAÇÃO MUSCULAR À SOBRECARGA IMPOSTA PELA DOENÇA.
	1.2 PEEP Intrínseca (pressão positiva expiratória final, isso determina a expiração).
2.Alteração muscular: desvantagem mecânica.
3.Causas Metabólicas
	3.1 Hipoxemia.
	3.2 Hipercapnia.
	3.3 Equilíbrio Iônico.
	3.4 Nutrição.
· TREINAMENTO DOS MÚSCULOS VENTILATÓRIOS
-THRESHOLD LOADING IMT: o bucal está ligado à válvula unidirecional ou molas, que impõe resistência à passagem do fluxo aéreo inspiratório. Então, inspira contra a carga fixa e expira sem resistência. FLUXO INDEPENDENTE: não importa o fluxo gerado pelo paciente, quando o paciente fizer força o suficiente para vencer a força/resistência do aparelho, daí sim terá fluxo de ar. É DE ACORDO COM A PImáx: baixa intensidade (30 a 50% da Pimáx.) para resistência a fadiga com muitas repetições 10 a 30min. de atividade; 60 a 80% da Pimáx para força muscular com poucas repetições 15 a 30 (dividir em séries) ou no máximo 10min.
-RESISTIVE LOADING: FLUXO DEPENDENTE, pois tem orifícios de diferentes tamanhos, e a pressão é diretamente proporcional à velocidade do fluxo.
EDUCAÇÃO NA REABILITAÇÃO PULMONAR
· EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
1.RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA: reduz os movimentos costais desnecessários.
2.RESPIRAÇÃO COM FRENO LABIAL.
DIMINUI A F.R. e o nível de CO2; o trabalho respiratório; O aprisionamento de ar; Dispnéia. Aumentam o volume corrente, a PaO2 e a SaO2.
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
· TESTE DE CAMINHADA DE 6’
-Jamais parar de uma vez, é necessário continuar andando porém com velocidade menor.
-A SaO2 pode estar diminuída em dias frios pois diminui a perfusão periférica.
· TESTE DE ESFORÇO
-Esse teste de esforço é também para ver o esforçopara o MMII. É DE ACORDO COM O PROTOCOLO BRUCE, E DÁ UMA VARIÁVEL MUITO IMPORTANTE A F.C. MÁXIMA, que é mais confiável do que a que calcula por 220-idade.
PARA MMSS: INDICADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE REALIZAR O TESTE DE ESFORÇO NA ESTEIRA, COMO CADEIRANTES.