Caso Clínico: Desidratação Grave em Criança

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Desidratação
Hidratação venosa
Distúrbio hidroeletrolítico
Distúrbio ácido-básico
Caso clínico
	 EMM, 3 anos, sexo feminino, branca, natural de Brasília, procedente de S. Sebastião-DF.
	História de febre (38°) há um dia associada a 20 episódios de diarréia aquosa com muco e sangue, além de 17 episódios de vômitos, inicialmente alimentares, evoluindo para líquido de aspecto claro.
Caso clínico
	Mãe refere oligúria, anorexia e prostração. Procurou serviço de saúde, onde foi feita hidratação venosa e encaminhamento para HRAS para conclusão do tratamento. Relata, ainda, 2 episódios de convulsão hipertônica em membros, durante pico febril, de resolução espontânea .
Caso clínico
	Ao exame
Criança com saliva espessa, contactuante, olhos empaçados.
AR: MV fisiologico,sem RA, taquipneica
AC: BNF 2T, taquicárdica
Abdome: RHA aumentados, sem VCM
Caso clínico
	HD: GECA + desidratação grave + distúrbio hidreletrolítico.
	Conduta: soro fisiológico 500ml-correr em 1h EV (11 Kg). Colher exames após fase rápida.
Caso clínico
	Reavaliação:
- Não apresentou diurese
- Ectoscopia: REG, prostrada, olhos fundos, mucosas secas, sem lágrimas, saliva escassa, apática.
AR: MV +,sem RA, taquipnéia (FR: 44 irpm)
AC: BNF 2T, s/ sopros
Abdome: flácido, globoso, RHA+, sem VCM.
Membros: bem perfundidos, sem edemas
Caso clínico
	Conduta: 
1.Nova expansão com soro ao meio SG5% + SF0,9% a 30ml/Kg em meia hora.
2. Reavaliar após o término.
Caso clínico
	Admissão (40 min apos a reavaliação):
REG, mucosas úmidas,saliva fluida, olhos com lágrimas.
AR: MV fisiológico,eupneica
Demais sistemas:sem alterações
Conduta: 
1.HV de manutenção (Holliday + 20%) com reposição de Na 3% e K 2%
2. Resgatar exames e avaliar necessidade de reposição de eletrólitos.
Caso clínico
	Reavaliação vespertina(3 horas após a internação):
Não apresentou novos episódios de vômito, evacuou 1X fezes líquidas, esverdeadas, sem muco, pus ou sangue.
Apresentou 2 picos febris.
Diurese clara e abundante.
Caso clínico
	Exames solicitados no dia da internação:
- Leu 8900 ( 29,8,58,2,1)
- Hg: 10,8 g/dl (11,5 a13,5) - Ca: 7,4 mmol/l (8,3 a 10)
- Ht: 33,9 % (34 a 40) - Mg: 1,6 mEq/l
- VHS: 20 (4 a 7) - Fosf: 6,2 mg/dl (2,5 a 5)
Na: 125 mEq/l (130 a 150) - Uréia: 46
K: 4,5 mEq/l - Creat: 0,9
Cl 102 mEq/l 
Caso clínico
	Conduta:
1.HV ( Holl + 20%) 3 etapas
- SG 5% 420 ml (peso:11 →1000 ml + 50 ml =
 1050 + 20% =1260 : 3 = 420 ml)
4% NaCl 20% ( 420 x 4% = 16,8 : 3,4 = 5 ml)
2% KCl 10% (420 x 2% = 8,4 : 1,34 = 6,26 ml)
Gluc Ca 10% --------- 7 ml
Gotejamento : 438,2 : 8 = 55 mcgts/ min
Caso clínico
	2 dias após a admissão:
Leu 11 200 (61/2/34/2/1)
Hg: 9,6 - Uréia : 17
Ht : 30,5 - Creat : 0,8
Na : 135 - Ca : ?
K : 4,6
Cl : 107
Caso clínico
	4 dias após a internação, recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas (hidratada e com valores de eletrólitos normais).
	Desidratação	Leve	Moderada	Grave
	Turgor da Pele	Normal	Pastoso	Ausente
	Enchimento capilar	Normal (até 3 seg)	Lentificado (3 a 10 seg)	Muito lentificado (mais de 10 seg).
	Mucosa oral	Úmida	Seca	Ressecada
	Olhos	Normal	Enoftalmia	Enoftalmia
Acentuada
	Choro/Lágrimas	Presente	Reduzido	Ausente
	Fontanela	Normal	Deprimida	Muito deprimida
	SNC	Consolável	Irritável	Letárgico/
Obnubilado
	Pulso	Regular	Pouco
Aumentado	Aumentado
	Débito urinário	Normal	Oligúria	Anúrico
	Déficit estimado	25 a 50 ml/Kg	50 a 100 ml/Kg	> 100 ml/Kg
Tipos de desidratação
	Hipernatrêmica
	Isonatrêmica
	Hiponatrêmica
Desidratação hipernatrêmica
	Concentração de Na> 150mEq/l
	Causas: reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticos, sudorese 
	Perda de água intracelular: febre alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e coma
 
Desidratação hipernatrêmica
	Tratamento :
- Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas
Cálculo de déficit de água livre:
SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;
Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)
 						170
Desidratação isonatrêmica
	Na entre 130 e 150 mEq/l
	Principais causas: vômitos e diarréia
	Redução do volume extracelular e menutenção do intracelular.
	Tratamento : reposição hídrica
Desidratação hiponatrêmica
	Na < 130mEq/l 
	Perda renal de Na, perdas GI, doenças com edema.
	Edema SNC – agitação, convulsões e coma
	Tratamento: se hipovolemia, hidratar.
	Cálculo da quantidade em mEq :
 [(130- Na atual) x peso x 0,6]
Hipocalemia
	K< 3,5 mEq/l
	Causas: vômitos com alcalose, uso crônico de furosemida, doenças renais crônicas.
	Quadro clínico: fraqueza, arritmias, parada respiratória.
	Tratamento: 4 mEq/100ml/h. Checar após 4 h.
Hipercalemia
	K> 5 mEq/l
	Causas: IRA, acidose metabólica, drogas (espironolactona,...)
	Quadro clinico : fraqueza muscular, parada respiratória, arritmias
	Tratamento: 
1.Restringir/suspender K e corrigir causas
2.Antagonizar os efeitos neuromusculares com Gluc de Ca
3. Aumentar a excreção de K com diuréticos de alça
Hipercalcemia
	Ca > 10 mg/dl
	Causas: hipertireoidismo, tiazídicos, acidose metabólica
	Quadro clínico : hipotonia, letargia, constipação, dor abdominal
	Tratamento: tratar causa básica, hidratar p/ excretar Ca, hemodiálise em casos graves.
Hipocalcemia
	Ca < 8,3 mg/dl
	Causas: hipovitaminose D, uso crônico de furosemida.
	Quadro clínico: tremores, convulsões, taquicardia e hipotensão.
	Tratamento: gluconato de Ca a 10% 2 ml/Kg/dose
Indicações para hidratação venosa
	Desidratação grave, 
	Distúrbio HE intenso, 
	Vômitos incoercíveis ou perdas continuadas intensas (> 100 ml/Kg/dia).
	Não aceitação do soro.
Hidratação venosa
	Fase rápida : corrigir déficit hidroeletrolítico
SG5% + SF 0,9% (1 : 1)
50ml/Kg/h
	Reavaliar a cada hora
	Repetir/ reduzir para 25ml/Kg/h
Quando parar ?
	Sinais de desidratação desaparecerem
	2 micções claras e abundantes.
Fase rápida
	Ex. 1: 8Kg, com sinais de desidratação moderada sem aceitação de TRO.
Cálculo:
Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg 
Volume = 400ml em 1h
Composição da volume:
SG 5% + SF 0,9% (1:1)
(200ml + 200ml)
Prescrição
1) FASE RÁPIDA
	SF 0,9%, 200ml, EV
	SG 5%, 200ml, EV
Correr em 1 h
2)Reavaliar após 1h.
 
Fase rápida
	Ex. 2: 14 Kg, em desidratação grave.
Cálculo do volume:
Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg 
Volume = 700ml em 1h 
Volume = Duas etapas de 350ml em 30 min cada
Composição do volume:
SF 0,9% + SG 5% (1:1)
(175ml + 175ml)
Prescrição
1) Fase rápida (2 etapas)
	SF 0,9%, 175ml, EV
	SG 5%, 175ml, EV
Correr em 30 min.
2) Reavaliar após 1h.
Fase de manutenção
	Corresponde às necessidades hídricas e eletrolíticas normais.
	Até 10 Kg --------------- 100 ml por Kg/dia
	Até 20 Kg --------------- 1000 ml + 50 ml por Kg/dia
	> 20 Kg -------------- 1500 ml + 20 ml por Kg/dia
	Composição do vol: SF 0,9% + SG5% 1:4
Fase de manutenção
	Ex. 1: Criança de 4Kg
 Volume = 4Kg x 100ml/Kg/dia = 400ml/dia
	Ex. 2: Criança de 14Kg
 Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia =1000ml/dia
 4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia
 Total 1200ml/dia
3 Etapas: 8/8hs
400ml 
SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(80ml + 320ml)
Fase de manutenção
	Ex. 3: Criança de 24 Kg
 Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia
 10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia
 4 Kg x 20ml/Kg/dia = 80ml/dia
 1580ml/dia
4 etapas:6/6hs
395ml 
SF 0,9% + SG 5% (1:4)
(79ml + 316ml) 
Fase de reposição
	Correção de perdas anormais continuadas de água e eletrólitos
	Fase de Reposição
Desidratação isotônica
 SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)
	3 – 4mEq de Na em 100ml
Desidratação hipotônica
SG5% + SF 0,9% (2:1)
	5mEq de Na em 100ml
Fase de reposição
	Fase de Reposição
Desidratação Hipertônica
Se Na > 200 ou insuficiência renal: diálise
Se Na > 180 e hipernatremiahiperaguda (<12 horas)
 Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas 
 Cálculo de déficit de água livre:
SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;
Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)
 						170
Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
	Equilíbrio entre ácidos e bases depende de :
- ação de tampões
- regulação respiratória
- regulação renal
Distúrbios do equilíbrio ácido-básico
	Sistemas-tampão:
Ácido carbônico-bicarbonato (45%)
Fosfato (hemácias, células tubulares renais)
Proteínas
Hemoglobina
Equação de HASSELBALCH
	pH = pK + log[HCO3] comp. metabólico 
 paCO2 X 0,03 comp. respiratório
	pK = 6,1
	pH = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3= 7,4
	Se ↑ HCO3¯ ou ↓ paCO2 → ↑pH : ALCALOSE
	Se ↓ HCO3 ¯ ou ↑ paCO2 → ↓pH : ACIDOSE
Linhas de defesa
	1ª linha : sistemas-tampão químicos (imediato)
	2ª linha : pulmões (50%) -10 a 30 min
	3ª linha : sistema renal – 24 a 72 horas
	
Valores normais
	pH = 7,35 a 7,45
	paCO2 = 35 a 45 mmHg (média de 40mmHg)
	BE = - 2,5 a +2,5
	paO2 = 50 a 70 mmHg
Distúrbio do equilíbrio ácido-básico
Distúrbio metabólicos:
Ganho ou perda de ácidos ou bases
Distúrbios respiratórios:
Redução ou aumento da ventilação pulmonar
Correlação entre K+ e equilíbrio ácido-básico
	Acidose e K+:
	↓ de 0,1 unidade no pH → ↑ de 0,6 mEq/l na calemia, e vice-versa.
	Ex: pH 7,1 K+ 6,0 mEq/l
	K+ real: 7,4 – 7,1 = 0,3 ( 0,1 X 3)
	K+ sérico aumentou 3 X 0,6 = 1,8
	Portanto, K+ real = 6,0 – 1,8 = 4,2 ( normal).
Correlação entre Ca++ e equilíbrio ácido-básico
	↑ pH de 0,1→ ↓ de 0,46 mg% na calcemia e vice-versa.
	Acidose→ hipercalcemia
	Alcalose→ hipocalcemia
Casos clínicos
	Criança com diarréia e desidratação do II grau
	pH = 7,20
	pCO2 = 25,0
	HCO3 = 9,0 
	BE = - 17,0
 Acidose metabólica 
parcialmente compensada:
 (o pH não está nomal) 
Casos clínicos
	Criança com diarréia e desidratação do II grau
	pH = 7, 35
	pCO2 = 25,0
	HCO3 = 14,0 
	BE = - 11
Acidose metabólica compensada:
 
Casos clínicos
	RN em um respirador
	pH = 7, 52
	pCO2 = 28
	HCO3 = 22,0 
	BE = +1 
Alcalose respiratória 
decompensada
Casos clínicos
	Criança em uso de respirador
	pH = 7, 44
	pCO2 = 24
	HCO3 = 16 
	BE = - 6 
Alcalose Respiratória 
 Compensada
Casos clínicos
	Paciente em uso de furosemida K+ = 2,0 
	pH = 7,56
	pCO2 = 40,0
	HCO3 - = 34 
	BE = + 11 
Alcalose metabólica 
descompensada
	pH : 7,44
	pCO2 : 65,0	
	HCO3 - : 34 
	BE : + 11, 0 
Alcalose metabólica 
compensada
Casos clínicos
	Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos
	pH = 7, 11
	pO2 =30
	pCO2 = 85
	HCO3 = 24 
	BE = - 3
Acidose respiratória descompensada 
com hipoxemia severa não corrigida 
Casos clínicos
	Criança com fibrose pulmonar
	pH = 7, 36
	pCO2 = 85
	HCO3 = 47 
	BE = + 15
Acidose respiratória 
 compensada
Casos clínicos
	Criança com diarréia
	pH = 7, 1 	Peso : 6 Kg/
	pCO2 = 15,1 K+ : 6,0 mEq/l 
	pO2=105		
	HCO3 - = 5,0 
	BE = - 22,5
K+ real : 7,4 – 7,1= 0,3 →0,3:0,1=3→3 X 0,6=1,8
K+ real = 6 – 1,8 = 4,8 (normal)
Acidose metabólica 
parcialmente compensada
Bibliografia
	Oliveira, R.G. Black Book : Manual de referências de pediatria, medicamentos e rotinas médicas. 2a. Ed. Belo Horizonte, 2002.
	Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2a.ed. Brasília, 2006.
	Guyton,A.C. Tratado de Fisiologia Médica.10a.ed.Rio de Janeiro, RJ,2002.
	Benseñor,I.M.Semiologia Clínica,1a.ed.São Paulo