Caso clínico Semiologia Cardiovascular

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Faculdade De Ciências Biomédicas De Cacoal 
 
 
Olá pessoal da turma XVI! 
 Para consolidar nossos estudos sobre a semiologia 
cardiovascular da disciplina de Habilidades Específicas III, 
faremos discussão do Caso Clínico a seguir, na tarde do dia 
01/04/2020. 
 Para estimular o debate na hora apresentação, pede-se que 
você sistematize o raciocínio semiológico, na seguinte ordem: 
- enumere todos os sinais e sintomas do paciente; 
- explique a razão de cada um deles, do ponto de vista 
fisiopatológico; 
- elabore um raciocínio etiológico para justificar a principal 
síndrome do paciente. 
 As 14 horas do dia 01/04/2020, em videoconferência com o 
professor Cor de Jesus, será iniciado a discussão desse paciente, 
em Sala de Aula Virtual da Plataforma AVA. 
 
CASO CLÍNICO 
Identificação: J.J.S, sexo masculino, 58 anos, negro, casado, 
analfabeto funcional, católico, agricultor, natural da Bahia, 
procedente e residente de Cacoal-RO. 
Queixa Principal: “Falta de ar” há 4 meses. 
História da Doença Atual: Paciente refere que há 4 meses 
começou a apresentar um quadro de dispneia ao executar as suas 
tarefas de trabalho (trabalho com enxada e pegando peso). 
Afirma que os sintomas progrediram e nos últimos 2 meses vem 
sentindo dispneia quando executa as suas tarefas mais leves do 
cotidiano, como andar no plano e tomar banho, além de edema de 
membros inferiores, refere também dispneia paroxística 
noturna. Procurou o médico clínico numa Unidade de Saúde no 
seu município e foi medicado com captopril 12,5 mg de 8/8 h, 
furosemida 40 mg/dia e digoxina 0,25 mg/dia. Obteve melhora 
parcial dos sintomas e foi orientado a procurar um serviço de 
cardiologia. 
Interrogatório Sintomatológico: Aparelho cardiovascular: vide 
HMA. Musculoesquelético: refere dor em articulação dos ombros 
e joelhos há 5 anos, em pontada, 6/10, chegando às vezes a 
atrapalhar o exercício da profissão, sem fator de melhora. Nega 
intumescimento, vermelhidão, calor e deformidade óssea. 
Demais aparelhos sem queixas dignas de nota. 
Antecedentes Médicos: Paciente refere realização de 
imunizações. Paciente nega hipertensão, diabetes, câncer, 
cirurgias, traumas, transfusões sanguíneas, alergias. Não sabe 
relatar o seu tipo sanguíneo. 
Antecedentes Familiares: Mãe hipertensa, pai faleceu aos 60 
anos por morte súbita. Refere ainda que dois irmãos fazem uso 
de marca-passo. Nega história de câncer, tuberculose na família. 
Hábitos de Vida: Refere etilismo, uma dose de aguardente 
diariamente antes do banho e aos finais de semana intensifica o 
consumo de destilados. Relata vida sexual ativa, faz uso de 
preservativo. Nega tabagismo, realização de atividades físicas. 
História Psicossocial: Refere ser casado, vive com a esposa e 
duas filhas numa casa de alvenaria de 5 cômodos com 
saneamento básico, mas relata que até os 23 anos de idade morou 
na zona rural em casa de taipa. Conhece o barbeiro, e afirma que 
em sua região tem muitos casos de doença de Chagas. Relata 
convívio familiar agradável. 
EXAME FÍSICO: Paciente em regular estado geral, lúcido, 
orientado, eupneico, apirético, anictérico, acianótico, mucosas 
normocoradas. 
 
 
 
FC:112 bpm, amplitude alternante; FR:20 ipm; T:36,5°C; PA: 
100X60mmHg; Peso:70kg; Altura:1,85m; IMC: 20,46. 
Pele/Mucosas: Pele hidratada, textura lisa, turgor, elasticidade 
e mobilidade preservadas e temperatura sem alterações. Cabelos 
de quantidade e cor normais, bem distribuídos. 
Cabeça e Pescoço: Ausência de descamação, nódulos, 
depressões. Face simétrica, ausência de movimentos 
involuntários, edema e massas. Sobrancelhas sem alterações. 
Conjuntivas e escleróticas normocrômicas. Orelhas com boa 
implantação, pavilhão auricular íntegro, canal auditivo com 
pouca cera, ausência de dor a palpação do trago e à mobilização. 
Ausência de alterações na forma e cor do nariz, presença de muco 
seco em pouca quantidade no nariz. Ausência de desvio de septo 
nasal. Ausência de hipersensibilidade dos seios paranasais. 
Mucosa oral normocrômica. Gengivas íntegras. Língua, palato 
duro, mole e orofaringe em alterações. Ausência de adenomegalia 
e de desvio da traqueia. Lobos da tireoide palpáveis, tamanho 
normal, endurecido, sem nódulos. Estase de jugulares à 45º. 
Aparelho Cardiovascular: Precórdio calmo. Ictus cordis visível 
e palpável no 6º espaço intercostal esquerdo, 2 cm para fora da 
linha médio-clavicular esquerda, com abrangência de três polpas 
digitais, impulsividade de ++/IV. Bulhas rítmicas, 
normofonéticas, desdobramento amplo e variável de B2, 
presença de B3. Sopro sistólico III/VI em foco mitral, 
holossistólico, irradiando para axila. 
Aparelho Respiratório: Tórax simétrico. Ausência de retração 
ou abaulamento. Sem alterações na pele. Ausência de lesões, 
cicatrizes e massas. Expansibilidade preservada. Frêmito 
toracovocal presente em ambos os lados do tórax. Presença de 
som claro pulmonar à percussão de todo o tórax. Murmúrios 
vesiculares e broncovesiculares audíveis e bem distribuídos em 
todo tórax. Ausência de ruídos adventícios. 
Abdome: Abdome globoso. Ausência de cicatrizes, massas, 
estrias, feridas. Ausência de peristalse visível. Ausência de 
massas palpáveis à palpação superficial e profunda. Fígado 
doloroso à palpação, palpável há 2 cm do rebordo costal direito 
CD e há 4 cm do apêndice xifoide. Traube livre. Ausência de 
hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. Fígado e baço 
impalpáveis. Presença de ruídos hidroaéreos. Ausência de sopros 
abdominais. 
Osteomuscular: Presença de dor na articulação dos ombros e 
joelhos. Ausência de deformidades, dor, rigidez, crepitação, 
edema em ATM, cotovelos, punhos, coluna, artelhos, coxofemoral, 
tornozelo, quirodáctilos. 
Extremidades: Presença de edema bilateral, simétrico, mole de 
MMII, ++/IV. 
Sistema Nervoso: NDN 
 
Paciente trouxe para a consulta o resultado de exame da 
radiografia de tórax que já havia realizado na sua cidade. Antes 
do atendimento no ambulatório realizou um ECG como rotina do 
serviço para atendimento de primeira consulta. Os registros dos 
exames estão abaixo: 
 
Vamos pensar um pouco juntos! 
 
Qual(is) o(s) possível(is) diagnóstico(s) sindrômico(s)? 
Qual(is) o(s) possível(is) diagnóstico(s) patológico(s) 
(anatômico)? 
Que achados semiológicos justificam a resposta anterior? 
Curso: MEDICINA Período: 3º SEMESTRE 
Unidade Curricular: HABILIDADES ESPECÍFICAS III Docente: Prof. Cor J Fontes 
Caso clínico: 01/04/2020 Tema: SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR