CARTILHA -reabilitação neuropsicológica no TDAH

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Prof� Me� Deise Fernandes
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OBJETIVOS DO CURSO: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 4
Caracterização do transtorno � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 5
Critérios diagnósticos e apresentações – DSM V � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 6
Características neuropsicológicas do TDAH – o papel 
da avaliação neuropsicológica no diagnóstico e 
planejamento do tratamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �11
Tratamento do TDAH – diretrizes gerais � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �13
Treinamento de processos cognitivos específicos – alguns 
instrumentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �15
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento 
dos sintomas do TDAH � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �18
A Terapia Cognitiva Comportamental em grupo para 
crianças e adolescentes com TDAH – a inclusão dos pais 
no processo de reabilitação� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �25
/ 4 / OBJETIVOS DO CURSO
OBJETIVOS DO CURSO:
ABORDAR O DIAGNÓSTICO, ASSIM COMO O PROCESSO DE REA-
BILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DE DÉFI-
CIT DE ATENÇÃO E HIPERTIVIDADE (TDAH) EM CRIANÇAS E 
ADOLESCENTES:
• Discutir brevemente o papel da avaliação neuropsi-
cológica e da Classificação Internacional de Funcio-
nalidade (CIF) na elaboração de planos de tratamento 
individualizados;
• Apresentar alguns exemplos e discutir a função da apli-
cação de instrumentos padronizados de treinamento de 
funções cognitivas específicas como atenção, memória 
operacional, habilidades sociais e regulação emocional;
• Apresentar possibilidades de intervenção para o TDAH 
baseada na teoria e técnicas da Terapia Cognitivo Com-
portamental (TCC) em abordagens individual e grupal;
• Discutir intervenções possíveis para a família e escola da 
criança com TDAH;
• Visualizar as interfaces da intervenção em rede: reabili-
tação neuropsicológica, Neurologia/Psiquiatria, Fonoau-
diologia, Psicopedagogia, Tutoria, entre outras�
/ 5 / CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO
CARACTERIZAÇÃO DO 
TRANSTORNO
O TDAH conforme denominado na quinta edição do Manual 
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V) da 
Associação Psiquiátrica Americana (APA) tem como caracte-
rística essencial um padrão persistente de impulsividade, de-
satenção e hiperatividade� Os sintomas do transtorno surgem 
na infância e frequentemente persistem na adolescência e na 
vida adulta, embora a natureza dos sintomas possa mudar, 
assim como o indivíduo, que passa por estágios de desenvol-
vimento (Efron, Hazell & Anderson, 2010)�
Trata-se de um problema de saúde mental bastante frequen-
te em crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo� Da-
dos mundiais (incluindo os brasileiros) apontam para uma 
incidência de 6 a 9% em crianças e adolescentes e 3 a 5% em 
adultos (Dopheide & Pliszka, 2009)�
Parece haver consenso de que sua etiologia é multifatorial� 
Envolve fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais que 
atuam de maneira extremamente complexa� As característi-
cas clínicas são marcadas por diferentes graus de severidade 
dos sintomas, e com frequência há a presença de comorbida-
des tais como ansiedade, depressão, problemas de conduta, 
comportamento desafiante-opositor, em que muitas vezes 
pode haver a presença de mais de uma dessas comorbidades 
(Steinhausen, 2009)�
No que se refere ao desenvolvimento cognitivo, embora não 
haja consenso, estudos apontam que pode haver déficits em 
alguns aspectos das Funções Executivas (FEs), como inibi-
ção de resposta, atenção sustentada, perseveração, memória 
/ 6 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V
operacional não-verbal e verbal, planejamento, estimativa 
de tempo, regulação da emoção e, em menor medida, tarefas 
que envolvem fluência verbal e não verbal (Fisher Barkley, 
Smallish & Fletcher, 2005; Papazian, Alfonso, Luzondo & Ara-
guez, 2009)�
Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com 
um risco aumentado de mau desempenho escolar, reprova-
ções, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com 
familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depres-
são, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinquên-
cia, experimentação e abuso precoce de drogas, entre outros, 
tornando crescente a importância de pesquisas sistemáticas 
nas formas de diagnóstico e intervenção do TDAH (Rohde & 
Halpern, 2003)�
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E 
APRESENTAÇÕES – DSM V
O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico, baseado em 
critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico 
dos Transtornos Mentais (DSM –V)� Este é usado tanto em si-
tuações clínicas (ambulatórios, hospitais, clínicas e atenção 
básica), assim como em amostras populacionais� O DSM V foi 
lançado em maio de 2013 e trouxe algumas atualizações, ba-
seadas em estudos científicos publicados nos últimos anos. 
Para que um indivíduo seja diagnosticado com TDAH, seus 
sintomas tem que atender aos seguintes critérios:
/ 7 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V
CRITÉRIO A
Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-im-
pulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvi-
mento� Em ambos os domínios seis (ou mais) dos seguintes sin-
tomas devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau 
que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um 
impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais e aca-
dêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos 
(17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são obrigatórios:
1. DESATENÇÃO:
a� Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou co-
mete erros por descuido na escola, no trabalho ou duran-
te outras atividades�
b� Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em ta-
refas ou atividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade 
em permanecer focado durante as palestras, conversas 
ou leitura longa)�
c� Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a 
palavra (por exemplo, a mente parece divagar, mesmo na 
ausência de qualquer distração óbvia)�
d� Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas 
domésticas, escolares ou no local de trabalho (por exem-
plo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é fa-
cilmente desviado)�
/ 8 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V
e� Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e ati-
vidades (por exemplo, dificuldade no gerenciamento de 
tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais 
e os pertences em ordem, é desorganizado no trabalho, 
tem má administração do tempo, não cumpre prazos)�
f� Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envol-
ver-se em tarefas que exijam esforço mental constante 
(por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou 
para os adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de 
relatórios, preenchimento de formulários, etc)�
g� Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou ativida-
des (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramen-
tas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis)�
h� É facilmente distraído por estímulos externos�
i� É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por 
exemplo, fazer tarefas escolares, adolescentes e adultos 
mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter 
compromissos)�
2. HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE:
a� Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe 
na cadeira�
b� Muitas vezes levanta-se ousai do lugar em situações 
que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o 
seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de 
/ 9 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V
trabalho, ou em outras situações que exigem que se per-
maneça no local)�
c� Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é 
inadequado (Em adolescentes ou adultos, esse sintoma 
pode ser limitado a sentir-se inquieto)�
d� Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em ativida-
des de lazer calmamente�
e� Não pára ou frequentemente está a “mil por hora” (por 
exemplo, não é capaz de permanecer ou fica desconfor-
tável em situações de tempo prolongado, como em res-
taurantes e reuniões)�
f� Muitas vezes fala em excesso�
g� Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da per-
gunta ser concluída (por exemplo, completa frases das 
pessoas; não pode esperar por sua vez nas conversas)�
h� Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por 
exemplo, esperar em fila).
i� Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por 
exemplo, intromete-se em conversas, jogos ou atividades, 
começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber 
permissão)�
CRITÉRIO B
Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impul-
sividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade�
/ 10 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V
CRITÉRIO C
Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impul-
sividade devem estar presentes em dois ou mais contextos 
(por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos 
ou familiares; em outras atividades)�
CRITÉRIO D
Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou 
reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico 
ou ocupacional�
CRITÉRIO E
Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da 
esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são me-
lhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, 
transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno 
dissociativo, transtorno de personalidade)�
Os tradicionais subtipos de TDAH (predominantemente de-
satento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combi-
nado) (American Psychiatric Association, 2000) são conside-
rados como apresentações no DSM V (American Psychiatric 
Association, 2013)� Essa alteração deve-se aos resultados de 
inúmeras pesquisas que refletem que a manifestação dos sin-
tomas pode variar de acordo com a idade em que o diagnósti-
co é considerado (Biederman et al�, 2000; Van Lier et al�, 2007; 
/ 11 / CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
Larsson et al�, 2011; Dopfner et al�, 2014), diferente do sentido 
do termo “subtipo”, que se refere a uma condição invariável�
Estudos anteriores descreveram um declínio geral da severi-
dade dos sintomas de hiperatividade-impulsividade ao longo 
do desenvolvimento (Van Lier et al�, 2007; Larsson et al�, 2011), 
enquanto que para os sintomas de desatenção os resultados 
são inconclusivos, a redução (Biederman et al�, 2000), a estabi-
lidade (Dopfner et al�, 2014) e o aumento desses sintomas (Lar-
sson et al�, 2011) têm sido relatados� Dessa forma, estima-se 
que até 70% das crianças diagnosticadas com TDAH na infân-
cia continuam a exibir níveis inapropriados de desatenção 
e, em menor grau, sintomas de hiperatividade-impulsivida-
de durante a adolescência e na vida adulta (Biederman et al�, 
1998; Faraone et al�, 2002)�
CARACTERÍSTICAS 
NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH 
– O PAPEL DA AVALIAÇÃO 
NEUROPSICOLÓGICA NO 
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO 
DO TRATAMENTO
Como dito anteriormente, o diagnóstico do TDAH é eminen-
temente clínico, baseado nos critérios do DSM V� Este diag-
nóstico é feito por um médico� Então a avaliação neuropsi-
cológica não é um instrumento diagnóstico? Na realidade, 
a avaliação pode ser utilizada como auxiliar no diagnósti-
co, mas não é obrigatoriamente incluída com este propósito� 
Aqui faz-se extremamente importante enfatizar quais podem 
CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
ser os papéis principais da avaliação das funções cognitivas 
no diagnóstico:
• Auxiliar no diagnóstico do TDAH–é muito comum o indi-
víduo apresentar comportamentos relacionados ao TDAH 
e na avaliação neuropsicológica não haver sinais de dis-
funções atencionais ou de funções executivas (FEs);
• Auxiliar no diagnóstico diferencial – algumas dificuldades 
relacionadas com o TDAH também são encontradas em ou-
tros quadros, como ansiedade, depressão, transtorno Afeti-
vo Bipolar, Transtorno do Espectro do Autismo entre outros;
No que diz respeito ao tratamento do TDAH, a avaliação neu-
ropsicológica pode ser ainda mais importante� A avaliação 
das funções, assim como a análise da funcionalidade nas di-
ferentes esferas da vida cotidiana, podem fornecer todos os 
dados para o planejamento individualizado do tratamento 
de cada indivíduo com TDAH�
Os quadros de TDAH podem ser extremamente heterogêneos� 
Portanto, existem funções que podem ou não apresentar al-
terações� As funções cognitivas candidatas a apresentarem 
déficits no TDAH são:
• Déficits em atenção sustentada e atenção seletiva:
• Funcionalmente, o indivíduo apresenta impacto no 
comportamento e aprendizagem, pois torna-se mais 
suscetível à distração tem dificuldade em permane-
cer alerta e focado e tem persistência reduzida�
/ 13 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS
• Déficits em funções executivas (FEs) – inibição, planeja-
mento, organização, autorregulação, iniciativa, memória 
operacional, entre outros:
• Funcionalmente, o indivíduo tem dificuldades em man-
ter o comportamento direcionado à consecução de me-
tas� Ou seja, não se organiza ou planeja, não inibe com-
portamentos impulsivos, tem dificuldades em aprender 
conteúdos novos, falha no autocontrole e avaliação e 
execução de estratégias para resolução de problemas, etc�
• Déficits em habilidades sócioemocionais – empatia, res-
posta assertiva, resolução de conflitos interpessoais, teo-
ria da mente:
• Funcionalmente, o indivíduo expressa dificuldade 
nos relacionamentos interpessoais� Exibe respostas 
pouco assertivas, falha em atribuir estados emocio-
nais ao outro, em colocar-se no lugar do outro em si-
tuações de interação, etc�
TRATAMENTO DO TDAH 
– DIRETRIZES GERAIS
Considerando os prejuízos funcionais, assim como um prog-
nóstico desfavorável sem tratamento, revisões estabelecem 
recomendações práticas (practice guidelines) para o trata-
mento do TDAH, os quais variam na recomendação para os 
tratamentos comportamentais, mas de forma geral, estabe-
lecem que o tratamento pode incluir farmacoterapia, psicoe-
ducação, terapia comportamental, intervenção na escola ou 
/ 14 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS
outros ambientes, sendo estes indicados pelas circunstâncias 
clínicas bem como preferências da família com o objetivo 
de minimizar o impacto dos sintomas na qualidade de vida, 
convívio social, na produtividade
Após a realização do diagnóstico, a primeira indicação de tra-
tamento é o farmacológico, particularmente os estimulantes, 
sendo considerada a primeira linha de tratamento� Essa classe 
medicamentosa está entre os psicofármacos mais pesquisa-
dos. Seu alto grau de eficácia foi demonstrado em vários es-
tudos randomizados e controlados, nos quais houve melho-
ra nos sintomas nucleares de hiperatividade, impulsividade 
e desatenção do TDAH� Além disso, os estimulantes também 
melhoram a produtividade acadêmica e a capacidade de con-
clusão de tarefas, relação familiar, agressividade, perturbações 
na escola, a interação com os pares, comportamentos antis-
sociais, e podem até mesmo diminuir o risco para posterio-
res comorbidades psiquiátricase fracasso escolar (Kaplan & 
Newcorn, 2011)�
Apesar disto, outros estudos apontam que alguns indivíduos 
podem continuar a apresentar significativo prejuízo funcio-
nal ou há aqueles que optam por não utilizar farmacotera-
pia (Knight, 2008)� Especialmente como coadjuvante no tra-
tamento medicamentoso do TDAH, alguns estudos de meta 
análise têm apontado que há benefícios em integrar essas in-
tervenções com abordagens farmacológicas, sendo esse um 
desafio para futuras pesquisas (Sonuga-Barke et al., 2103; Cor-
tese, et al�, 2015)
A reabilitação neuropsicológica ou cognitiva pode ser en-
tendida como um conjunto de atividades terapêuticas 
sistemáticas, funcionalmente orientadas que pretendem 
/ 15 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS
melhorar o funcionamento cognitivo (Cicerone et al, 2005)� 
Esta abordagem de intervenção integrativa pode ser utili-
zada para o tratamento de dificuldades e prejuízos funcio-
nais relacionados ao TDAH e tem recebido destaque na lite-
ratura internacional� Conforme Sohlberg e Mateer, (2009) a 
reabilitação neuropsicológica pode ser voltada tanto para o 
manejo de dificuldades acadêmicas como para várias áreas 
da cognição�
TREINAMENTO DE PROCESSOS 
COGNITIVOS ESPECÍFICOS – 
ALGUNS INSTRUMENTOS
Entre os vários métodos e instrumentos de intervenção que 
podem ser utilizadas no processo de reabilitação cognitiva 
estão os programas de “treinamento” de processos especí-
ficos, nos quais os vários componentes cognitivos são vis-
tos como capacidades que podem ser melhoradas através 
de treinamento (Tamm et al�, 2012) e que segundo Miotto, 
Serrão, Guerra, Lucia e Scaf (2008), também auxiliam o indi-
víduo a utilizar efetivamente estratégias compensatórias, 
generalizando o aprendizado para tarefas da vida diária é 
uma intervenção�
PAY ATTENTION!
Entre os programas estruturados de treinamento da aten-
ção estão o Attention Process Training–APT (Sohlberg & Ma-
teer, 2001) e sua versão para a infância, o Pay Attention!–A 
/ 16 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS
Children´s Attention Process Training Program (Thomson, 
Seidenstrang, Kerns, Sohlberg & Mateer, 2005). O Pay Atten-
tion! foi desenvolvido a partir dos princípios do APT para 
uso em crianças de 4 a 10 anos de idade, com o objetivo 
de intervir nas dificuldades de atenção sustentada, sele-
tiva, alternada e dividida� Para Tamm et al� (2010): “O trei-
namento da atenção se concentra no treinamento de ha-
bilidades atencionais centrais usadas em muitas tarefas 
(melhorando a eficiência da rede que permite a realização 
de uma tarefa específica)� Por isso, um desempenho melho-
rado em várias tarefas é esperado, ou seja, a transferência 
do treinamento�
A eficácia do Pay Attention! e do APT foi analisada e demons-
trada em quadros de TDAH e em outras condições clínicas� 
Melhora em medidas não treinadas foram observadas em vá-
rios estudos: Butler & Copeland, (2002); Chenault, Thompson 
Abbot & Berninger (2006); Kerns et al� (1999); Semrud-Clike-
man et al�, (1998); Semrud-Clikeman et al�, (2000); Tamm et al�, 
(2010); Tamm et al� (2012)�
COGMED
Trata-se de um treinamento informatizado e online cujo 
objetivo é desenvolver de maneira sustentável a memória 
operacional. Tem uma série de exercícios específicos para a 
memória operacional, altamente estruturados em ordem, 
intensidade, variedade e com nível de dificuldade adaptati-
vo a fim de maximizar a eficácia do treinamento e também 
manter os usuários envolvidos� Com um histórico único e 
excepcional de resultados positivos, fortes e duradouros� O 
/ 17 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS
Cogmed tem 80% de eficácia comprovada e por isso faz uma 
diferença sensível e melhora a vida das pessoas� O Cogmed 
foi desenvolvido há 15 anos por uma importante equipe de 
neurocientistas do Instituto Karolinska, na Suécia, e baseia-
-se no conceito de que a memória operacional pode ser me-
lhorada através do treinamento intensivo, altamente estru-
turado e apoiado (Van der Donk et al, 2015; Klingberg et al, 
2010 e 2005)�
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM 
AUTORREGULAÇÃO E FUNÇÕES 
EXECUTIVAS – PIAFEX
O programa reúne um conjunto de atividades que visam es-
timular o desenvolvimento de habilidades em crianças pré-
-escolares e no início do Ensino Fundamental, incluindo 
habilidades como organização, planejamento, inibição de 
impulsos, atenção, memória de trabalho, metacognição e re-
gulação emocional�
Pode ser aplicado nos contextos clínico e escolar, como fer-
ramenta de reabilitação ou de intervenção precoce� A aplica-
ção preventiva do Piafex, porém, é seu maior objetivo! Ou seja, 
o professor encontrará neste programa de intervenção sub-
sídios teóricos e práticos que o auxiliarão a estimular o de-
senvolvimento das funções executivas de suas crianças, auxi-
liando-as a lidar com as demandas crescentes da escola e da 
sociedade� (Dias et al, 2011; Dias & Seabra, 2013)�
/ 18 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH
A TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL (TCC) 
NO TRATAMENTO DOS 
SINTOMAS DO TDAH
A TCC é citada na literatura internacional como a principal 
modalidade de intervenção não medicamentosa para o trata-
mento do TDAH, aliada ao trabalho de orientação aos pais, pois 
atuaria nos principais déficits comportamentais da criança, 
como o déficit do comportamento inibitório, de autorregula-
ção da motivação e emoção, do limiar para ação dirigida a um 
objetivo, entre outros (Reeves & Anthony, 2009; Swanson et al., 
MTA Cooperative Group 2008a, 2008b; Wigal, 2009)�
A TCC tem sido uma das abordagens psicoterápicas mais apli-
cadas atualmente por seguir a direção prática baseada em 
evidências, sendo comprovada sua validade científica em di-
versos estudos realizados (Beck, 2008)�
Pelham e Fabiano (2008) realizaram uma extensiva revisão 
da literatura acerca de intervenções comportamentais, como 
por exemplo, treinamento comportamental dos pais, gestão 
de comportamento em sala de aula, entre outras técnicas psi-
cossociais, mostrando que há, de fato, evidências de eficácia 
desses tratamentos para o TDAH� Em outro estudo (Fabiano, 
Pelham, Coles, Gnagy, Chronis-Tuscano & O’Connor, 2009), fi-
zeram uma meta-análise abrangente e quantitativa sobre a 
magnitude (tamanho do efeito) da eficácia dos tratamentos 
de modificação de comportamento em indivíduos com TDAH. 
A busca de estudos em banco de dados internacionais, te-
ses e capítulos de livros, incluiu 174 trabalhos que atende-
ram os critérios determinados pelos autores� Após a análise 
/ 19 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH
de correção de tamanho amostral encontrou-se tamanho de 
efeito de 0,74, apoiando claramente a eficácia dos tratamen-
tos comportamentais para TDAH, sugerindo que esforços 
devem ser direcionados para a divulgação das intervenções, 
com o objetivo de aperfeiçoar e melhorar a utilização das in-
tervenções na comunidade, escola e serviços de saúde mental�
Outro estudo de meta-análise, de Hodgson, Hutchinson & 
Denson (2014), avaliou sete tipos de intervenção com crian-
ças e adolescentes (modificação de comportamento, neuro-
feedback, tratamento psicossocial multimodal, programas 
baseados na escola, técnicas de melhora da memória, do au-
tomonitoramento e a orientação de pais) Os autores investi-
garam quais intervenções eram mais eficazes no tratamento 
de TDAH, em crianças com idade entre 5 e 10 anos de ida-
de, com o principal objetivo de verificar se há maior eficácia 
em intervenções que combinavam uma variedade de técni-
cas de tratamento psicológico, em relação aos tratamentos 
unitários� Os resultados apontaram que as intervenções de 
componentes múltiplos, combinando umasérie de técnicas 
de tratamento psicológico não são apresenta mais eficazes. 
Por outro lado, os resultados sugeriram que a modificação 
de comportamento é eficaz no tratamento de crianças com 
TDAH, melhorando sintomas cardinais do transtorno, com-
portamentos e desempenho em testes neuropsicológicos�
Para a intervenção sobre as dificuldades do TDAH, pode-se 
utilizar diversas técnicas de base TCC� Citando algumas delas:
• Psicoeducação para pais, escola e o próprio paciente;
• Análise funcional do comportamento;
/ 20 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO
• Parada de pensamento;
• Análise de fluxo – pensamento, sentimento, 
comportamento;
• Técnica de solução de problemas;
• “Role play”
• Desenho/colagem dicotômica;
• Automonitoramento e autoinstrução�
A TERAPIA COGNITIVA 
COMPORTAMENTAL EM 
GRUPO PARA CRIANÇAS E 
ADOLESCENTES COM TDAH 
– A INCLUSÃO DOS PAIS NO 
PROCESSO DE REABILITAÇÃO.
*Créditos à amiga e parceira de criação, Dra Luzia Flávia Coe-
lho com a qual desenvolvi um lindo trabalho com grupos de 
crianças com TDAH. O protocolo criado para a intervenção foi 
desenvolvido e testado no âmbito do projeto de doutorado 
dela, que sem dúvida nenhuma é a cabeça número 1 neste ne-
gócio todo. Esperamos que em breve esse material esteja dis-
ponível para uso por profissionais de reabilitação no TDAH.
Na infância percebe-se que a TCC é de grande relevância, prin-
cipalmente se aliada ao tratamento com os familiares� Vila, 
/ 21 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO
Silveira & Gongora (2003) afirmam que práticas parentais es-
tão envolvidas na promoção das habilidades sociais de seus 
filhos. “Disciplina pobre e incoerente, coerção exagerada e 
monitoramento fraco têm sido, recorrentemente, relaciona-
dos na literatura com comportamentos antissociais infantis” 
(Emery apud Vila, Silveira & Gongora, 2003).
Desta forma, percebe-se a necessidade de também incluir os 
pais e familiares na terapia� Os pais/familiares são, em grande 
parte, responsáveis pelo desenvolvimento global da criança 
e são modelos de interação� A partir do conceito de modela-
gem, nota-se que a qualidade da interação da criança no seio 
familiar reflete também a sua capacidade de interagir em di-
versos espaços sociais, demonstrando que a família desempe-
nha fundamental papel na construção e mediação de reper-
tórios cognitivos e comportamentais da criança com o meio� 
Assim, a participação no processo de intervenção possibilita 
a modificação e correção dos modelos de interação inadequa-
dos aumentando a efetividade da intervenção�
O modelo de terapia em grupo traz oportunidade de tratar 
um maior número de pacientes, podendo trazer benefícios 
principalmente para o sistema de saúde brasileiro� Além dis-
to, na experiência da aplicação deste programa notou-se di-
ferenças na interação e progresso do paciente quando tra-
tado neste modelo� Esta dinâmica permitiu que o paciente 
percebesse com maior prontidão erros cognitivos e compor-
tamentais, oportunizando maior frequência de conexões en-
tre pensamentos, sentimentos e comportamentos� Além dis-
to, foi possível praticar ensaios comportamentais frente a 
situações mais próximas da realidade, enriquecendo, então, 
o repertório�
/ 22 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO
Em 2008, iniciou-se no grupo de pesquisa do Núcleo de Aten-
dimento Neuropsicológico Infantil (NANI), um estudo de 
intervenção no TDAH financiado pela Fapesp (processo n° 
2007/07989-7), cujo objetivo principal foi o de analisar os efei-
tos de tratamentos isolados e combinados utilizando medi-
cação, TCC, treino de atenção, treino de memória operacional 
e intervenção familiar em grupo� Foi feito, assim, o convite 
para a elaboração deste programa baseado na TCC, com a pro-
posta de atendimento em grupo�
O programa de tratamento foi elaborado a partir dos princí-
pios teóricos da TCC, como: condicionamento clássico, con-
dicionamento operante, treinamento de habilidades sociais, 
técnicas de manejo cognitivo e de autocontrole, além de trei-
namento/orientação de pais�
A estrutura do programa foi inicialmente composta por 28 
sessões de uma hora e meia cada, sendo 08 sessões com os 
pais; 20 sessões com as crianças; 2 sessões realizadas com pais 
e crianças ao mesmo tempo� A proposta desta terapia é de 
grupo fechado com participação de 05 crianças e sua família� 
Para a aplicação do programa, foram elaborados um proto-
colo/manual para crianças, outro para pais e outro para te-
rapeutas� O objetivo foi o de padronizar a aplicação da inter-
venção nos vários grupos de pesquisa e posteriormente na 
comercialização do material�
Após a elaboração do material, realizou-se um estudo piloto 
com 05 crianças diagnosticadas com TDAH que já estavam 
em acompanhamento medicamentoso com metilfenida-
to� Foram selecionadas 11 sessões do protocolo com 28 ses-
sões com o objetivo de testar a estrutura do programa, bem 
como a aplicabilidade das tarefas elaboradas� Sendo assim, 
/ 23 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO
realizou-se: primeira sessão (pais), segunda sessão (pais), pri-
meira sessão (crianças), segunda sessão (crianças), terceira 
sessão (pais e crianças), quarta sessão (crianças), quinta ses-
são (crianças), quarta sessão (pais) sexta sessão (crianças), sé-
tima sessão (crianças), décima oitava sessão (crianças), oita-
va sessão (pais)�
A partir deste estudo-piloto, houve a necessidade de redu-
zir a quantidade de sessões para que a estrutura fosse simi-
lar aos propósitos do projeto mais amplo, com uso de outras 
técnicas� Desta maneira, o programa foi compilado para 20 
sessões. Além disto, devido à dificuldade que os pais apresen-
tavam em manusear dois manuais (o manual de pais e o ma-
nual da criança), decidiu-se elaborar um material único de-
nominado de “manual do paciente”� O manual do terapeuta 
permaneceu separado, mas foram realizadas as modificações 
de acordo com o manual do paciente e foram incluídas mais 
descrições a respeito de como as sessões devem ser realizadas�
A estrutura das sessões também foi modificada, para que se 
pudesse aliar o atendimento de orientação aos pais em to-
dos os encontros� Desta forma, no novo programa de TCC em 
grupo, os pais receberam um atendimento breve de quaren-
ta minutos, em dezoito sessões, com o objetivo de auxiliá-los 
na aplicação de técnicas e manejo de comportamentos� Após 
o atendimento dos pais, as crianças participaram da sessão 
destinada a elas�
Logo nas sessões iniciais, mais especificamente na quinta ses-
são, crianças e familiares foram instruídos sobre como ocor-
re o funcionamento psicológico, baseado no modelo cogni-
tivo genérico de Beck (Beck, 2013)� É interessante notar que 
esta instrução se realizava com o objetivo de impulsionar a 
/ 24 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO
prática socrática, levando a compreensão e motivação para 
a mudança de problemas individuais dos pacientes� Para 
que isto se desse, principalmente tratando-se de um grupo, 
utilizou-se um cartaz de impacto que explicava a primazia 
das cognições, ou seja, como os processos de pensamentos 
influenciam os sentimentos e comportamentos segundo a 
teoria de Beck (Beck, 2008)�
Foram orientados também que, desde as primeiras expe-
riências de convívio, formamos crenças que orientam nos-
sos pensamentos, sentimentos e comportamentos� Baseado 
neste modelo cognitivo,todas as estratégias de intervenção 
comportamental tornam-se pequenos experimentos para 
provocar mudança cognitiva�
Seguindo este modelo de análise e modificação, grande parte 
das técnicas utilizadas (planejamento, autoinstrução, orga-
nização, resolução de problemas e treinamento em habilida-
des sociais) tinha como objetivo aprimorar a capacidade de 
a criança/adolescente com TDAH alcançar níveis mais eleva-
dos de qualidade de vida�
Embora este processo seja grupal, toda análise de pensamen-
tos foi individualizada� Em nossa experiência com estes gru-
pos, notamos que muitas crenças são compartilhadas pelos 
familiares e pelas crianças, principalmente no tocante da in-
capacidade� Além das crenças, as estratégias compensatórias 
se tornam também muito semelhantes, desta maneira o tra-
balho grupal facilita questionar essas crenças�
Notou-se que o processo de psicoterapia em grupo para crian-
ças e adolescentes com TDAH foi muito eficaz, tendo resulta-
dos parciais já publicados em anais de congressos (Miranda, 
/ 25 / REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Muszkat, Rizzutti, Coelho, Barbosa, Bueno, 2011; Coelho, Mi-
randa, Barbosa, Rizzutti, Muskat, Palma��� Bueno, 2013; Coelho, 
Miranda, Barbosa, Muszkat, Rizzutti, Palma, Bueno, 2013)� Este 
protocolo em grupo mostrou apropriada aplicabilidade, in-
dicando a importância do uso deste método em centros de 
saúde, principalmente por ser economicamente viável�
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/ 32 / PERGUNTE-NOS PARA MAIS INFORMAÇÕES
PERGUNTE-NOS PARA 
MAIS INFORMAÇÕES
	OBJETIVOS DO CURSO:
	Caracterização do transtorno
	Critérios diagnósticos e apresentações – DSM V
	Características neuropsicológicas do TDAH – o papel da avaliação neuropsicológica no diagnóstico e planejamento do tratamento
	Tratamento do TDAH – diretrizes gerais
	Treinamento de processos cognitivos específicos – alguns instrumentos
	A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento dos sintomas do TDAH
	A Terapia Cognitiva Comportamental em grupo para crianças e adolescentes com TDAH – a inclusão dos pais no processo de reabilitação.
	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS