Síndromes hipertensivas na gravidez

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Síndromes hipertensivas na gravidez
Profª Elaine C. de Oliveira Souza
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Introdução
A hipertensão arterial (HA) é uma doença considerada problema de saúde pública pelo seu elevado custo médico social.
Nas mulheres em idade reprodutiva a prevalência vai de 0,6 a 2,0%, na faixa etária de 18 a 29 anos, e de 4,6 a 22,3%, na faixa etária de 30 a 39 anos.
A HA na gestação permanece a primeira causa de morte materna direta no Brasil (37%).
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Conceitos
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Hipertensão arterial na gravidez (HAG)
PA Sistólica ≥ 140 mmHg e PA diastólica ≥ 90 mmHg.
Em	pelo	menos	2	ocasiões, com	intervalo	mínimo	de	6 horas, após 1 hora de repouso no leito em DLE.
Hipertensão arterial induzida pela gravidez (HAIG)
Aparece após 20 semanas de gestação;
A	HA	desaparece	6	semanas	após	o	parto; se	isso	não ocorrer ela passa a ser considerada hipertensiva crônica.
Classificação da hipertensão
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Hipertensão gestacional (HG).
Hipertensão crônica (HC).
Pré-eclâmpsia (PE)
Eclâmpsia (E).
Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica.
Grupo de Estudo da Hipertensão Arterial na Gravidez do Programa Nacional de Hipertensão Arterial (EUA, 2000) e pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASCO, 2002);
Hipertensão gestacional (HAG)
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É o aumento da PA que surge após as 20 semanas de IG e
sem proteinúria.
Pode representar uma PE que não teve tempo de desenvolver proteinúria, ou uma hipertensão transitória se a PA retornar ao normal após 12 semanas do parto, ou ainda uma HC se a PA persistir elevada.
É considerada grave quando elevações da pressão arterial sistólica ≥160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg são sustentadas.
Hipertensão gestacional (HAG)
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O diagnóstico é alterado para:
Pré-eclâmpsia, se desenvolver proteinúria
Hipertensão arterial crônica, se persistir a elevação da
pressãoo arterial ≥ 12 semanas após o parto
Hipertensão transitória da gravidez, se a pressão arterial
retornar ao normal em 12 semanas após o parto.
Hipertensão gestacional (HAG)
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FATORES DE RISCO:
História familiar de pré-eclâmpsia
Pré-eclâmpsia em gestação prévia
Doença vascular crônica
Hipertensão arterial crônica
Gestações múltiplas
Diabetes
Doença renal
Adolescente ou gestante idosa
Polidrâmnio (volume de líquido amniótico superior a 2 L )
Hidropisia fetal
Ocupação fora de casa, em condições que exigem muito esforço físico ou
psíquico
Descendência africana.
Hipertensão gestacional (HAG)
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RISCO MATERNO
A hipertensão na gravidez pode induzir alterações metabólicas e vasculares a longo prazo, associadas ao aumento do risco cardiovascular.
Mulheres com PE têm 4 vezes mais chances de desenvolver HA crônica e quase duas vezes maior risco de doença arterial coronariana, AVC e tromboembolismo venoso num intervalo de tempo de até 14 anos após a gestação considerada.
Portanto, mulheres que desenvolvem PE devem ter seu perfil de risco cardiovascular avaliado depois de 6 meses do parto.
Hipertensão gestacional (HAG)
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RISCO FETAL
Aterosclerose precoce.
Síndrome da resistência à insulina
Em vista disso, neonatos com baixo peso também devem ser avaliados precocemente e orientados a manter um estilo de vida saudável desde a infância.
Hipertensão crônica	(HC)
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É a hipertensão que está presente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação.
É considerada hipertensão quando a pressão arterial sistólica (PAS) é > 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg, medidas em duas ocasiões com 4 horas de intervalo.
Também é considerada HC aquela diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não normaliza no pós parto.
Pré-eclâmpsia	(PE)
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A tríade clássica da doença é: hipertensão, edema e proteinúria.
Hipertensão: pode ser inicialmente discreta; nos momentos de valor mais exorbitantes, é acompanhada de sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central (SNC), provocando cefaleia, escotomas cintilantes, visaõ	borrada, nauseaś	e vômitos.
Edema patológico: edema de mãos e face persistente e
progressivo, que naõ	desaparece com o repouso.
Proteinúria: variando de 0,3 g a 5 g em 24 h, ou maior que 1 g/l;
Pré-eclâmpsia	(PE)
Classificação:
PE leve
PA > 140/90 mmHg após 20 semanas de IG em paciente normotensa antes da gestação;
Proteinúria: 0,3 a 5 g em 24 horas;
Sintomas cerebrais (cefaleia, tonturas, visão borrada, escotomas), ou digestivos (dor epigástrica, náuseas ou vômitos), ou trombocitopenia e alteração de enzimas hepáticas.
PE grave
Se constatado > 1 dos seguintes critérios:
PA > 160/110 mmHg
Proteinúria de 24h > 5 g
Oligúria, com volume urinário < 500 ml/24h;
Insuficiência renal;
Distúrbios visuais ou cerebrais (cefaleia, visão borrada, cegueira, alteração do estado mental) persistentes;
Edema pulmonar ou cianose;
Dor epigástrica
Insuficiência hepática
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/µL)
Restrição de crescimento fetal.
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Pré-eclâmpsia	(PE)
Tratamento ambulatorial
PE leve
Tratamento ambulatorial.
Solicitar o exame de urina de rotina e a dosagem de proteína urinaŕ ia,
Rastreamento para identificaçaõ	de crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Repouso de pelo menos 2 h durante o dia, em DLE
Limitação das atividades fiś icas
Dieta normossódica, normocalórica e hiperproteica, com suplementação de sulfato ferroso e ací do foĺ ico
Tranquilizar a paciente, esclarecendo-a sobre a doenca,̧	suas causas, seus sinais e sintomas.
PE grave
A internacão̧ da paciente é obrigatória.
Observar sinais e sintomas de agravamento.
Registrar o peso diário, prescrever repouso em DLE, controlar o volume urinário (VU), avaliar, com exames complementares.
O feto e a placenta devem ser avaliados
após a 28ª semana de gravidez.
Hipotensores deve ser considerado quando estiver a PAD ≥ 110 mmHg.
Sulfato de magnésio para prevenção e/ou
tratamento das convulsões;
	Se houver comprometimento fetal ou quadro clínico materno instável, a gravidez deve ser interrompida, independentemente da idade gestacional.
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Eclâmpsia
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É o surgimento de convulsões ou coma em pacientes com PE ou HG.
As complicações maternas e neonatais mais frequentes são:
Maternas
Deslocamento prematuro da placenta Coagulopatia/Síndrome HELLP Edema pulmonar/aspiração Insuficiência renal aguda
Eclâmpsia
Insuficiência hepática ou hemorragia AVC
Morte
Morbidade cardiovascular a longo prazo.
Neonatais
Prematuridade
Restrição de crescimento fetal Hipóxia com lesão neurológica Morte perinatal
Morbidade cardiovascular a longo prazo
associada ao baixo peso ao nascer (P <
2.500 g).
Interrupção da gestação
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Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica
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É o surgimento de proteinúria (> 0,3 g/24h) após a IG de 20 semanas em portadora de HC
Ou um aumento adicional da proteinúria em quem já apresentava aumento prévio;
Ou ainda um aumento súbito da PA em quem apresentava níveis controlados previamente, ou alteração clínica ou laboratorial característica de PE.
Técnica para aferir a	PA
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A pressão arterial (PA) deve ser medida no braco̧ direito relaxado e
apoiado, com a mão aproximadamente no nível do coração.
A afericão da PA, nos casos em que houver dúvidas quanto à presença de HA, deve ser realizada apoś 1 h de repouso (com a paciente sentada na sala de espera), permanecendo, durante o repouso, sem se alimentar, fumar ou tomar medicamentos.
Colocar a borda inferior do manguito a 2 dedos transversos (4 cm) acima da prega cubital, identificar o pulso radial e inflar até o marcador atingir 20 mmHg acima do valor em que desaparece o pulso radial.
Desinflar lentamente e, em seguida, utilizar o método auscultatoŕ io, determinando a PAS, que corresponde ao 1o som de Korotkoff, e a PAD, que corresponde ao 5o som que precede o desaparecimento total dos sons.
Intervenção fisioterapêutica
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A intervenção do fisioterapeuta em casos de gestações de alto risco, especialmente em mulheres que desenvolvem SHG,é bastante limitada.
Isso se deve principalmente à escassez de um referencial teórico que dê suporte à prática clínica dos profissionais.
Intervenção fisioterapêutica
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Atendimento no leito
A intervenção fisioterapêutica deve ser realizada apenas quando for obtida estabilização do quadro clínico e instituída a conduta médica conservadora.
Portanto, o	mais	prudente	é	atender	gestantes	que	estejam
com pressão arterial até 140/90 mmHg e assintomáticas.
Intervenção fisioterapêutica
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Exercícios respiratórios: melhora a oxigenação e promove relaxamento.
O fisioterapeuta deverá estar atento à dispneia de início súbito e à taquipnéia, que são sugestivas de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Quando presentes deverá comunicar imediatamente à equipe para melhor investigação.
Intervenção fisioterapêutica
A manobra de Valsalva deve ser sempre evitada, especialmente em gestantes com síndromes hipertensivas, uma vez que pode ter repercussões sobre o sistema cardiovascular.
↑ Pressão intratorácica
↓ do Retorno venoso
↑ PA e ↑ FC para manter a perfusão dos órgãos.
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Na avaliação das mamas o fisioterapeuta deve limitar- se à verificação do uso de sutiã de tamanho adequado e em orientações quanto aos cuidados durante o pré-natal. Evitar informações sobre amamentação.
Edema - Repouso com elevação dos MMII, com exercícios que estimulem a circulação periférica; alternar as posturas para DLE.
Incontinência Urinária: Exercícios para os MAP
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IBnvaessttoigasraemt oasl.e(f1ei9to9s9d)o atendimento
fisioterápico em 33 puérperas portadoras de pré-eclâmpsia.
Exercícios respiratórios, circulatórios, para os MAP, abdominais e estimulação do peristaltismo intestinal.
Observou-se aumento de até 10 mmHg logo após a intervenção, que duraram apenas 10 minutos.
Exercícios realizados no leito
Os autores concluíram que a realização dos exercícios não agravou o quadro clínico, uma vez que a variação pressórica decorreu de uma resposta fisiológica do aparelho cardiovascular quando submetido à prática de exercícios.
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Exercícios em gestantes com fatores de risco para desenvolver pré-eclâmpsia
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Estudos apontam a pratica de exercícios aeróbicos como proteção para desenvolvimento da pré-eclampsia em mulheres com fatores de risco.
Reduções intermitentes de fluxo sanguíneo na placenta durante o exercício físico regular podem gerar uma resposta adaptativa do organismo materno, com crescimento placentário e melhora da vascularização.
Isso promove aumento da perfusão placentária e melhoram a capacidade de transporte de oxigênio e suprimentos para o feto, o que previne o desenvolvimento anormal da placenta.
Reduz o estresse oxidativo, aumentando o sistema de defesa antioxidante e
limitando danos celulares
Corrige a disfunção endotelial, por meio da melhora da dilatação, atenuando a deterioração vascular progressiva.
Evidencias científicas
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Amostra: 16 gestantas com fator de risco para HG.
Protocolo: Bicicleta ergométrica, 3 vezes na semana, durante 10 semanas, por 30 min, sem ultrapassar o nível 13 na escala de percepção de esforço.
Resultado: redução de em média 3,5 mmHg.
Yeo et al. (2000),
m̂	psia.
Amostra: 79 gestantes de alto risco, sedentárias e com histórico de pré- ecla Protocolo: Grupo de caminhada (FC: 55 e 69%; FC máx de 12 ou 13 na Escala de Borg.) e grupo de alongamentos (10% da FCR). Os exercícios foram realizados 5 vezes na semana, com duraca̧ ̃o de 40 min, até o final da gestaca̧ ̃o. Resultados: menor incidência de pré- eclâmpsia ocorreu no grupo de alongamento.
Yeo et al. (2008),
 	Importante!	
A prescrição de exercícios para a gestante com fatores de risco deve ser individualizada e em comum acordo com a equipe médica.
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Referências
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BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada à Saúde da Mulher. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
FREIRE, Cláudia Maria Vilas; TEDOLDI, Citânia Lúcia. 17.
Hipertensão
Cardiol.,
arterial	na	gestação.	Arq.	Bras.
São	Paulo	,
v.	93,	n.	6,	supl.	1,	p.	159-
165,	Dec.	2009 .