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ESCALAS FUNCIONAIS EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
RICARDO KENJI NAWA
WELLINGTON PEREIRA DOS SANTOS YAMAGUTI
■ INTRODUÇÃO
O impacto do imobilismo prolongado na funcionalidade de pacientes críticos tem sido amplamente estudado na literatura. Evidências científicas, a partir de
ensaios clínicos aleatorizados e randomizados, passaram a demonstrar os benefícios de programas de mobilidade progressiva na prevenção e no
tratamento da disfunção muscular e na funcionalidade global desses pacientes.
Diante desse contexto, a incorporação de estratégias de reabilitação precoce com foco na instituição de protocolos de mobilidade progressiva e exercício
passou a fazer parte dos pacotes de intervenção de uma unidade de terapia Intensiva (UTI). Surge, então, a necessidade de se documentar esses
benefícios na prática diária por meio de instrumentos factíveis, válidos e confiáveis, a fim de gerar indicadores de qualidade que possam sustentar essas
práticas nos serviços.
As escalas funcionais vêm cumprir esse papel e diversas ferramentas específicas para o paciente crítico já estão descritas na literatura. Este artigo
apresenta sete desses instrumentos, e discute suas propriedades clinimétricas, suas vantagens e suas limitações.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será ser capaz de
 
reconhecer os principais instrumentos de medidas funcionais disponíveis para avaliação do paciente em UTI;
identificar as principais propriedades clinimétricas a serem consideradas nos instrumentos de medidas funcionais;
reconhecer o instrumento de medida funcional mais adequado de acordo com a população em questão.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
(home)
Pesquisa Estendida
https://www.portalsecad.com.br/home
■ AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
O comprometimento da função física de pacientes gravemente doentes e em estado crítico internados em UTI é uma realidade. Com o intuito de se
prevenir e minimizar os efeitos deletérios da internação de pacientes críticos, a mobilização precoce passou a ser parte do processo assistencial e
incorporada aos protocolos de reabilitação, sendo considerada atualmente como uma forma de prevenção da fraqueza muscular adquirida na UTI e da
piora da função física. Dessa forma, a avaliação da capacidade funcional do indivíduo passou a ser objeto de muitos estudos.
O conceito de capacidade funcional refere-se ao construto que indica o nível máximo de funcionalidade que um indivíduo apresenta para uma
determinada atividade proposta, levando em consideração o ambiente em que se encontra.
Recentemente, uma revisão sistemática publicada por Parry e colaboradores identificou um total de 26 instrumentos de medidas funcionais. Entre testes
funcionais, escalas e escores, os instrumentos de medidas listados propõem-se a avaliar a função física de pacientes de uma forma global.
A importância de se avaliar a função física de forma objetiva por meio de testes e instrumentos de medidas baseados no desempenho justifica-se
pelo fornecimento de informações aos profissionais a respeito das limitações e incapacidades apresentadas pelo paciente na realização de
atividades, na mobilidade e na função propriamente dita.
O termo “incapacidade” é genericamente empregado para caracterizar deficiências, limitações à prática de atividades e restrições de participação e indicam
os aspectos negativos de interação entre o indivíduo e o ambiente. No entanto, quando se trata da avaliação da função de pacientes gravemente doentes e
em estado crítico internados em UTIs, nem sempre as ferramentas listadas apresentam a mesma precisão de avaliação.
Com o intuito de avaliar a função desses pacientes, dois instrumentos de medidas funcionais merecem destaque pelo seu amplo uso – o índice de Barthel
(IB) e a medida de independência funcional (MIF).
O IB foi proposto inicialmente para avaliar o grau de independência de idosos em realizar atividades de vida diária (AVDs). O instrumento passou a ser
amplamente utilizado e diversas versões acabaram surgindo, com adaptações aos mais diferentes tipos de populações e ambientes, como hospitais,
centros de reabilitação e até UTIs. O IB avalia a capacidade de o indivíduo realizar dez AVDs, que são:
 
higiene pessoal;
continência fecal;
continência urinária;
uso do vaso sanitário;
alimentação;
transferência da cadeira para cama;
deambulação;
vestir-se;
subida e descida de escadas;
banhar-se.
Baixas pontuações estão relacionadas à maior dependência por parte do paciente em realizar as atividades propostas. Já pontuações elevadas
determinam menor dependência por parte do paciente. Cada item é pontuado de acordo com o desempenho apresentado pelo paciente.
A MIF é um instrumento proposto por Keith e colaboradores (Quadro 1), e tem como objetivo medir o grau de solicitação de cuidados de terceiros que o
paciente portador de deficiências necessita para realização de atividades e tarefas de cunho motor e cognitivo. Por meio de um conjunto de 18 atividades,
a MIF avalia o desempenho do paciente em realizar atividades que, agrupadas em seis categorias, avaliam os seguintes aspectos:
 
autocuidados;
controle de esfíncter;
transferências;
locomoção;
comunicação;
cognição social.
Quadro 1
MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
Categorias Atividades
1-4
5
6
7
1 Autocuidados 1 Alimentação
2 Higiene matinal
3 Banho
4 Vestir-se acima da cintura
5 Vestir-se abaixo da cintura
6 Uso do vaso sanitário
2 Controle do esfíncter 7 Controle da urina
8 Controle das fezes
3 Transferências 9 Leito, cadeira, cadeira de rodas
10 Vaso sanitário
11 Chuveiro e banheira
4 Locomoção 12 Locomoção
13 Escadas
5 Comunicação 14 Compreensão
15 Expressão
6 Cognição social 16 Interação social
17 Resolução de problemas
18 Memória
Fonte: Adaptado de Riberto e colaboradores (2004).
Traduzida para a língua portuguesa, a versão brasileira foi proposta por Riberto e colaboradores. Desde a publicação de sua versão traduzida, a MIF tem
sido amplamente difundida, e o seu uso em serviços de reabilitação, hospitais e, até mesmo, em UTIs é cada vez maior. Em função de sua grande
aceitação na literatura internacional, a MIF tem sido muito utilizada, ainda que de forma adaptada, para mensurar a funcionalidade de pacientes
gravemente doentes e em estado crítico e semicrítico internados em UTI.
Funcionalidade é o termo genérico utilizado para as funções e estruturas do corpo, bem como atividades e participação, que indicam a interação
positiva entre o indivíduo e seus fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais).
Todas as atividades apontadas na MIF são classificadas de acordo com o sistema estratificado de pontuação em sete níveis, conforme mostra o Quadro 2,
a seguir.
Quadro 2
NÍVEIS DE CLASSIFICAÇÃO DE DEPENDÊNCIA FUNCIONAL
Nível Descrição
7 Independência completa
6 Independência modificada
5 Supervisão, estímulo ou preparo
4 Dependência mínima
3 Dependência moderada
2 Dependência máxima
1 Dependência total
Fonte: Adaptado de Riberto e colaboradores (2004).
O uso indiscriminado de instrumentos de medidas adaptados para o âmbito da UTI tende a gerar o que, conceitualmente, é denominado “efeito chão” ou
“efeito teto”. Sucintamente, consiste na frequência de indivíduos que atingem a pontuação mínima ou máxima quando utilizado o instrumento de medida.
Esses efeitos não são desejados, pois refletem a não distribuição da amostra avaliada ao longo de toda a pontuação do instrumento de medida.
Dessa forma, esses “efeitos” são considerados presentes quando mais de 15% da amostra estudada atinge o escore mínimo (chão) ou máximo (teto). O
impacto da presença desses efeitos é o baixo poder discriminatório do instrumento para os pacientes alocados nos seus extremos. Sendo assim,
instrumentos de medidas adaptados, tendem a apresentar baixa aplicabilidade de determinados itens avaliados, diminuindo, assim, a sensibilidade da
ferramenta em questão.
A busca pela quantificação de uma variável ou um conjunto de variáveis possibilita mensurar o progresso ou a perda funcional,guiando o tratamento e
auxiliando no planejamento terapêutico por meio de avaliações sucessivas. Nesse sentido, diversos instrumentos de medidas, específicos para pacientes
internados em UTI, estão sendo propostos com a finalidade de mensurar a função física e a capacidade funcional de pacientes críticos.
E b P l b d h i d i ê i d 26 i d did f i i di í i li
8
8
8
5
Embora Parry e colaboradores tenham mencionado a existência de 26 instrumentos de medidas funcionais disponíveis na literatura, o aparente vasto
número de opções não reflete a mesma proporção de instrumentos para avaliação da função de pacientes internados em UTI. Diferentemente de outros
ambientes, as UTIs determinam barreiras aos indivíduos, consideradas fatores ambientais que, por meio de sua presença ou ausência, limitam a
funcionalidade e provocam incapacidades.
Sendo assim, instrumentos de medida especificamente desenvolvidos para serem utilizados no âmbito da UTI ganham enorme importância em virtude de
sua especificidade de avaliação e das considerações inerentes ao ambiente e ao estado do paciente crítico.
Os instrumentos de medida UTI-específicos são sete, e incluem:
 
Physical Function in Intensive care Test scored (PFIT-s);
Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU);
Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score (SOMS);
Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx);
Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS);
Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme Score);
Manchester Mobility Scale (MMS).
■ PROPRIEDADES CLINIMÉTRICAS DE INSTRUMENTOS DE MEDIDAS
O detalhamento das principais propriedades comumente investigadas em estudos de validação de ferramentas de mensuração e que podem direcionar o
pesquisador e o clínico na escolha do método de avaliação de acordo com os objetivos traçados compreende:
 
validade concorrente (critério): consiste na capacidade da ferramenta de medida mensurar o que realmente se propõe a avaliar, ou seja, o quanto o
resultado da nova ferramenta se relaciona com os resultados obtidos a partir do método considerado padrão-ouro;
validade convergente (construto): consiste na capacidade da ferramenta de medida obter resultados que se relacionam com ferramentas que
mensuram um construto similar (avaliada a partir da formulação de hipóteses plausíveis);
validade divergente (discriminante): a validade divergente está presente quando as mensurações de dois construtos diferentes apresentam
resultados diferentes, demonstrando a capacidade de a ferramenta discriminar os resultados dos construtos;
validade preditiva (utilidade): consiste na capacidade da ferramenta de medida predizer um desfecho clínico relevante (por exemplo: sobrevida, alta
hospitalar, melhor resposta terapêutica, etc.);
reprodutibilidade (acurácia): consiste na capacidade de uma ferramenta de medida obter resultados semelhantes em mensurações repetidas sob
mesmas condições (reprodutibilidade intraobservador, teste/reteste ou repetibilidade). O conceito de reprodutibilidade pode ser ampliado para
determinar a capacidade de a ferramenta mensurar resultados semelhantes de um mesmo fenômeno observado por avaliadores distintos
(reprodutibilidade interobservador). A reprodutibilidade pode englobar duas outras propriedades, que são a confiabilidade (mensura o erro relativo de
uma ferramenta de medida por meio do coeficiente de correlação intraclasse, ou seja, o quanto os resultados se distanciam entre si) e a concordância
(mensura o erro absoluto por meio do cálculo do erro padrão, ou seja, o quanto os resultados se aproximam entre si);
responsividade (sensibilidade): é uma importante propriedade que apoia a aplicabilidade da ferramenta, uma vez que se propõe a determinar a sua
capacidade em detectar pequenas modificações dos desfechos investigados ao longo do tempo (exemplo: observação de melhora clínica obtida por
intervenções terapêuticas, alterações decorrentes da exacerbação da doença ou processo natural do envelhecimento);
diferença mínima importante: consiste no conhecimento da menor alteração do desfecho mensurado pela ferramenta (tanto para melhora como
piora) que pode ser considerada clinicamente relevante para o paciente e/ou investigador (clínico ou pesquisador).
 
1. Considere as afirmativas a seguir sobre as escalas funcionais.
I – Quando se trata de avaliação da função de pacientes gravemente doentes e em estado crítico internados em UTI, nem sempre as ferramentas
listadas apresentam a mesma precisão de avaliação.
II – Instrumentos de medida especificamente desenvolvidos para serem utilizados no âmbito da UTI ganham enorme importância em função de sua
especificidade de avaliação e das considerações inerentes ao ambiente e ao estado do paciente crítico.
III – Diversos instrumentos de medida específicos para pacientes internados em UTI estão sendo propostos com a finalidade de mensurar a função
física e a capacidade funcional de pacientes críticos.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
2. Assinale a alternativa correta sobre a avaliação da capacidade funcional do indivíduo.
A) Segundo os níveis de classificação de dependência funcional, a pontuação para dependência mínima é 3.
B) Conforme o MIF, a interação social e a resolução de problemas fazem parte da categoria comunicação.
C) A busca pela quantificação de uma variável ou um conjunto de variáveis possibilita mensurar o progresso ou a perda funcional, guiando o
tratamento e auxiliando no planejamento terapêutico por meio de avaliações sucessivas.
D) O MIF foi proposto inicialmente para avaliar o grau de independência de idosos em realizar AVDs, e o IB avalia o desempenho do paciente
em realizar atividades relacionadas, como autocuidados, controle de esfíncter, transferências, locomoção, comunicação e cognição social.
Confira aqui a resposta
5
ATIVIDADE
 
3. Assinale a alternativa correta em relação à MIF.
A) Assim como o IB, avalia especificamente AVDs de pacientes internados em UTI.
B) Possui tradução para a língua portuguesa e é amplamente utilizada em UTIs pela sua grande aceitação na literatura internacional.
C) Apresenta suas atividades dispostas em níveis estratificados com graus de complexidade crescentes.
D) Em sua versão para língua portuguesa, sofreu modificações e foi adaptada para o uso em UTIs.
Confira aqui a resposta
 
4. Em relação às principais propriedades clinimétricas dos instrumentos de medidas, correlacione as colunas.
(1) Validade concorrente (critério)
(2) Validade convergente (construto)
(3) Validade divergente (discriminante)
(4) Validade preditiva (utilidade)
(5) Reprodutibilidade (acurácia)
(6) Responsividade (sensibilidade)
(7) Diferença mínima importante
( ) Consiste no conhecimento da menor alteração do desfecho mensurado pela
ferramenta (tanto para melhora como piora) que pode ser considerada
clinicamente relevante para o paciente e/ou investigador.
( ) Importante propriedade que apoia a aplicabilidade da ferramenta, uma vez que se
propõe a determinar a sua capacidade em detectar pequenas modificações dos
desfechos investigados ao longo do tempo.
( ) Consiste na capacidade de uma ferramenta de medida obter resultados
semelhantes em mensurações repetidas sob mesmas condições
(reprodutibilidade intraobservador, teste/reteste ou repetibilidade).
( ) Consiste na capacidade da ferramenta de medida mensurar o que realmente se
propõe a avaliar.
( ) Consiste na capacidade da ferramenta de medida predizer um desfecho clínico
relevante.
( ) Consiste na capacidade da ferramenta de medida obter resultados que se
relacionam com ferramentas que mensuram um construto similar.
( ) A validade divergente está presente quando as mensurações de dois construtos
diferentes apresentam resultados diferentes, demonstrando a capacidade de a
ferramenta discriminar os resultados dos construtos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 4–3–1–2–6–5–7
B) 3–2–4–6–1–5–7
C) 7–6–5–1–4–2–3
D) 4–2–3-1–5–7–6Confira aqui a resposta
 
■ ESCALAS FUNCIONAIS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Conforme mencionado anteriormente, apenas sete instrumentos de medidas foram submetidos à avaliação clinimétrica para uso em pacientes gravemente
doentes e em estado crítico. Serão abordadas, neste artigo, os instrumentos PFIT-s, FSS-ICU, SOMS, CPAx, IMS, Perme Score e MMS.
PHYSICAL FUNCTION INTENSIVE CARE UNIT TEST SCORED
O PFIT-s foi inicialmente desenvolvido por um grupo de pesquisadores australianos com o objetivo de fornecer medidas de desfechos de atividade física
para uso específico na UTI. Em sua versão preliminar, as variáveis de resistência, força muscular, capacidade cardiovascular e habilidade funcional foram
identificadas como domínios representativos da função física.
Os componentes do PFIT-s foram selecionados em função da sua utilidade clínica no ambiente da UTI e por serem sensíveis a mudanças ao longo do
tempo. Basicamente, as atividades originalmente avaliadas compreendiam:
 
transferência de sentado para ortostatismo (a partir de uma cadeira padronizada), sendo monitorado o número de pessoas necessárias para prestar a
assistência dessa atividade (0 a 3 pessoas);
realização de marcha estacionária o máximo possível (mesmo em ventilação mecânica), sendo monitorado o tempo (segundos), o número de passos
realizados e, por fim, a cadência (passos/minuto);
realização de flexão de ombro bilateralmente (em toda a amplitude de movimento) o máximo possível, tendo as mesmas mensurações de durante a
marcha estacionária (tempo, repetições e cadência);
aplicação dos testes de força muscular (escala Oxford, com graduação de 0 a 5 pontos) para extensão de joelho e flexão de ombro.
Nesse estudo-piloto, a responsividade dos domínios foi avaliada por meio do comparativo das mensurações realizadas no basal para o período após o
desmame da ventilação mecânica. Os resultados demonstraram que o número de pessoas necessárias para a assistência na transferência de sentado
para ortostatismo, a cadência da marcha, a força muscular de extensores de joelho e flexores de ombro, além da cadência de flexão de ombro foram
responsivos ao longo do tempo. Esse estudo evidenciou ainda que o PFIT apresenta excelente reprodutibilidade interobservador e que não houve eventos
adversos durante sua aplicação.
Embora as propriedades clinimétricas de responsividade e reprodutibilidade interobservador do PFIT tenham sido avaliadas no estudo original, a sua
validade convergente e preditiva ainda não havia sido determinada. Diante disso, no ano de 2013, um novo estudo foi conduzido para revisar os
componentes do PFIT original, desenvolvendo um sistema de escore por intervalos a partir do escore ordinal, e também para aprofundar as análises de
9
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propriedades clinimétricas ainda não estabelecidas.
A partir de uma análise exploratória dos componentes do PFIT original (análise do Rasch model), determinou-se a retirada do componente de flexão de
ombro bilateralmente do instrumento, e o novo PFIT passou a ter quatro componentes (Quadro 3).
Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO DA PONTUAÇÃO DOS COMPONENTES UTILIZADOS NO PHYSICAL FUNCTION INTENSIVE CARE UNIT TEST
SCORED
Assistência (número de pessoas
necessárias)
Cadência (passos/minuto) Força muscular de flexores de
ombro*
Força muscular de extensores de
joelho*
0 = incapaz 0 = incapaz 0 = grau 0 a 2 0 = grau 0 a 2
1 = necessário duas pessoas 1 = 0-49 1 = grau 3 1 = grau 3
2 = necessário uma pessoa 2 = 50 a 80 2 = grau 4 2 = grau 4
3 = sem necessidade 3 = >80 3 = grau 5 3 = grau 5
* Força máxima do lado esquerdo ou direito mensurada pelo sistema de graduação de Oxford.
Fonte: Adaptado de Denehy e colaboradores (2013).
Ainda, nesse estudo, foi determinado um novo escore por meio da conversão de uma escala ordinal para uma escala intervalada. A escala ordinal é
baseada na pontuação dos componentes do PFIT, e pode atingir valor máximo de 12 pontos (3 para cada um dos quatro componentes). A escala
intervalada é obtida por meio de uma análise Rasch utilizando um algoritmo de conversão e pontua em um intervalo de 0 a 10 (Tabela 1). Para a
padronização da análise e da interpretação de resultados, recomenda-se a utilização da escala intervalada.
Tabela 1
ESCALA ORDINAL E PONTUAÇÕES INTERVALADAS EQUIVALENTES PARA O PHYSICAL FUNCTION INTENSIVE CARE UNIT TEST
SCORED
Escala PFIT
Ordinal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Intervalada 0 2 3,2 3,9 4,4 4,9 5,4 5,9 6,4 7,1 7,9 8,8 10
Fonte: Adaptada de Denehy e colaboradores (2013).
Por fim, esse estudo demonstrou que o PFIT apresenta:
 
validade convergente (moderada a alta correlação com o teste Timed up and go, teste de caminhada de 6 minutos e força muscular pela escala
Medical Research Council);
validade divergente (baixa correlação do PFIT com o índice de massa corporal);
alta responsividade ao longo do tempo (effect size alto – 0,82);
validade preditiva (associação com força muscular periférica, alta hospitalar, tempo de internação e necessidade de reabilitação pós-alta).
Em um estudo mais recente, foi estimada uma diferença mínima importante para o PFIT de 1,0 a 1,4 pontos da escala intervalada de 10 pontos, além de
evidenciar um efeito de chão de 9,1% no momento de admissão e um efeito de teto de 10,6% no momento de alta hospitalar (ambos abaixo do ponto de
corte aceitável de 15%).
FUNCTIONAL STATUS SCORE FOR THE INTENSIVE CARE UNIT
O FSS-ICU é um instrumento de medida que tem como base a MIF. Proposto por Zanni e colaboradores, o FSS-ICU agrupa um total de cinco atividades
divididas em duas categorias.
Na categoria pré-deambulação, três atividades são avaliadas – rolar, transferência da posição supina para a posição sentada e transferência da posição
sentada para a posição em pé. Já na categoria locomoção, outras duas atividades são avaliadas – sentar na beira da cama e andar.
As atividades do FSS-ICU encontram-se resumidas no Quadro 4.
Quadro 4
CATEGORIAS E ATIVIDADES AVALIADAS NO FUNCTIONAL STATUS SCORE FOR THE INTENSIVE CARE UNIT
Categorias Atividades
1 Pré-deambulação 1 Rolar
2 Transferência de supino para sentado
3 Transferência de sentado para em pé
2 Locomoção 4 Sentar na beira da cama
5 Andar
Fonte: Adaptado de Zanni e colaboradores (2010).
Originalmente proposto para ser utilizado em UTI, o FSS-ICU contempla atividades que permitem a avaliação de pacientes com baixos níveis de
mobilidade, iniciando com a atividade de rolar no leito e, progressivamente, vai aumentando de complexidade, culminando na deambulação. Cientes de
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mobilidade, iniciando com a atividade de rolar no leito e, progressivamente, vai aumentando de complexidade, culminando na deambulação. Cientes de
que nem todos os pacientes internados em UTI possuem o mesmo nível de mobilidade, Zanni e colaboradores incorporaram apenas atividades que
pudessem ser executadas por pacientes gravemente doentes e em estado crítico, entendendo que, muitas vezes, os pacientes enfrentam uma série de
barreiras impostas pelo próprio ambiente, além das limitações de ordem física. Muitas atividades consideradas de baixa complexidade e de vida diária não
são factíveis e executáveis por essa população.
O FSS-ICU utiliza um sistema de pontuação semelhante à MIF, em que as cinco atividades são avaliadas de acordo com a necessidade de assistência
apresentada pelo paciente. Com pontuação variando de 0 a 7, a máxima pontuação cumulativa do FSS-ICU é de 35 pontos. Todas as atividades e suas
pontuações estão descritas e tabuladas no Quadro 5.
Em estudo prospectivo observacional, o FSS-ICU foi utilizado para descrever variações nos efeitos fisiológicos, na segurança e nos resultados de
pacientes submetidos à reabilitação tradicional que necessitavam de ventilação mecânica por quatro ou mais dias.
Com uma amostra de 32 pacientes, os resultados demonstraram que a incidência de fraqueza muscular, em membros superiores, esteve presente em 53%
das avaliações iniciais realizadas na UTI, com diminuição para 19% na alta hospitalar. Já em membros inferiores, a fraquezamuscular esteve presente em
79% das avaliações iniciais de UTI, com diminuição para 43% na alta hospitalar.
Altas pontuações caracterizaram pacientes com maior nível de independência para realizar as atividades propostas. Em contrapartida, pacientes
com baixas pontuações, apresentaram menor independência funcional.
De acordo com os resultados preliminares apresentados com o uso do FSS-ICU, Thrush e colaboradores, em estudo prospectivo, utilizaram esse
instrumento de medida como ferramenta de avaliação em uma amostra de pacientes admitidos e internados em um hospital de retaguarda.
Com 101 pacientes incluídos nesse estudo, a funcionalidade desses pacientes foi mensurada por meio do FSS-ICU no prazo de até quatro dias após
admissão e em até duas semanas de alta hospitalar. O objetivo desse estudo foi mensurar a utilidade clínica e a aplicabilidade do FSS-ICU, bem como
demonstrar a validade preditiva da pontuação cumulativa do FSS-ICU com o local de alta hospitalar.
Os resultados apresentados por esse estudo evidenciaram que pacientes avaliados por meio do FSS-ICU apresentam incremento nos valores da
admissão à alta hospitalar. Esse instrumento de medida, quando aplicado em pacientes de hospital de retaguarda, pode discriminar o local de alta
hospitalar e documentar objetivamente a melhora funcional desses pacientes ao longo do tempo.
Quadro 5
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12,13
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Fonte: Adaptado de Zanni e colaboradores (2010).
SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT OPTIMAL MOBILIZATION SCORE
O SOMS consiste em uma escala de classificação numérica de 5 pontos. Proposta por Kasotakis e colaboradores, essa escala descreve a máxima
capacidade de mobilização, mensurada por meio de atividades propostas aos pacientes gravemente doentes e em estado crítico (Quadro 6).
A pontuação adotada varia de 0 a 4 pontos, sendo:
 
0. nenhuma atividade;
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0 e u a at dade;
1. mobilização passiva, posição vertical no leito;
2. sentando;
3. ortostatismo;
4. deambulando.
A pontuação “0” caracteriza aqueles pacientes que apresentam alta mortalidade nas primeiras 24 horas, como pacientes de traumas craniencefálicos ou
lesão medular, em que a mobilização e/ou troca de decúbitos promovem alterações respiratórias e hemodinâmicas e estão contraindicadas. Dessa forma,
não existe mobilização a ser considerada.
A pontuação “1” caracteriza pacientes que toleram a mobilização passiva no leito. Esses pacientes não são capazes de realizar ativamente a mobilização
articular de membros superiores ou inferiores, não tolerando transferências. Já a pontuação “2” determina que o paciente é capaz de realizar sedestação à
beira leito, elevar o decúbito do leito, tolerando transferir-se para uma cadeira regular ou uma poltrona.
O SOMS “3” contempla os pacientes que são capazes de realizar ortostatismo, independentemente da necessidade ou não de assistência para adotar a
posição. E, por último, o maior nível de mobilidade apresentado pelo SOMS contempla os pacientes capazes de deambular. Nesse nível de mobilidade, os
pacientes são classificados como SOMS “4”.
Com objetivo de guiar o atendimento e orientar as condutas de reabilitação de pacientes internados em UTI, Kasotakis e colaboradores testaram a
confiabilidade da escala em uma amostra de 113 pacientes internados em UTI cirúrgica. A escala apresentou excelente confiabilidade interexaminadores,
demonstrando também correlação positiva entre maiores pontuações da SOMS com menor taxa de mortalidade, tempo de internação em UTI e
hospitalar.
Recentemente, o SOMS foi traduzido para a língua italiana por Piva e colaboradores. Nesse estudo, a versão traduzida passou inicialmente pelo teste de
confiabilidade interexaminadores e pela segurança de se conduzir a mobilização estratificada pelos níveis de mobilidade adotados e propostos pelo SOMS.
Os resultados apresentaram confiabilidade interexaminadores sempre acima de 80% para todas as análises, mostrando ser uma ferramenta confiável e
com bons níveis de concordância quando aplicado por mais de um examinador. Posteriormente, Piva e colaboradores avaliaram, em diferentes
populações, a validade preditiva da escala para mortalidade e tempo de internação em UTI e hospitalar.
Em uma amostra de 98 pacientes, os resultados desse estudo demonstraram que valores elevados do SOMS estavam associados a menor tempo de
internação em UTI (coeficiente de correlação de 0,89) e hospitalar (correlação de 0,84). Dessa forma, o estudo conclui que o SOMS possui validade
preditiva para tempo de internação em UTI e hospitalar quando aplicado no momento de admissão em UTI.
Quadro 6
CLASSIFICAÇÃO DO SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT OPTIMAL MOBILIZATION SCORE
SOMS 0: Nenhuma
atividade
SOMS 1: Mobilização
passiva, posição vertical no
leito
SOMS 2: Sentando SOMS 3: Ortostatismo SOMS 4: Deambulando
1. Coluna vertebral estável,
sem lesão de medula espinhal
2. Pressão intracraniana <
20mmHg
3. Paciente não moribundo
 
 1. Responde a comandos
verbais simples.
2. Sem drenos espinhais
abertos, drenos ventriculares,
peritônio, torácico.
3. Sem presença de cateter de
diálise femoral
 
 1. Força de quadríceps
femoral bilateral três quintos
ou maior
2. Senta sem suporte
3. Sem restrições de descarga
de peso
 
 1. Levanta-se duas vezes com
mínima assistência
2. Marcha estacionária com
mínima assistência
 
Fonte: Adaptado de Kasotakis e colaboradores (2012).
CHELSEA CRITICAL CARE PHYSICAL ASSESSMENT TOOL
O CPAx é um instrumento utilizado para avaliar a funcionalidade de pacientes críticos, cuja descrição inicial foi apresentada recentemente, no ano de
2013, por um grupo de pesquisadores ingleses.
O processo de desenvolvimento do CPAx contemplou a inclusão da opinião de especialistas (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas) e a validação
convergente foi definida a partir de uma amostra de 33 pacientes internados em UTI. A reprodutibilidade interobservador e a análise de consistência
interna também foram avaliadas nesse estudo inicial e mostraram-se “fortes” para ambas as propriedades clinimétricas.
Outro estudo evidenciou que os efeitos “teto” e “chão” do CPAx são mínimos, com valores de 0,8% e 3,2, respectivamente. Por fim, a responsividade do
CPAx foi recentemente avaliada em uma amostra de 52 pacientes críticos queimados. O estudo demonstrou que o CPAx é responsivo a alterações da
funcionalidade avaliadas da admissão à alta hospitalar, e uma mudança de 6 pontos reflete diferença clínica mínima importante.
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O CPAx é uma escala numérica constituída por 10 componentes da função física, comumente avaliados na rotina de uma UTI, que são:
 
função respiratória;
tosse;
mobilidade no leito;
transferência de supino para sedestação à beira do leito;
sedestação dinâmica à beira do leito (sem suporte ou apoio);
equilíbrio durante ortostatismo;
transferência de sentado para ortostatismo;
transferência da cama para a poltrona;
marcha;
força de preensão manual (% do predito).
Cada um desses componentes é graduado por meio da escala Guttman de 6 pontos, mapeando desde a completa dependência até a independência plena
do indivíduo (de 0 a 5 pontos). Dessa forma, a máxima pontuação total pode alcançar o valor de 50 pontos, o que corresponde a um indivíduo com total
independência.
Para cada componente, existe uma descrição específica do que se espera para cada nível da escala de 6 pontos, o que auxilia o avaliador a definir, de
forma mais objetiva, a pontuação, garantindo melhor reprodutibilidade interobservadores, como mostra o Quadro 7.
Quadro 7
PONTUAÇÃO E ATIVIDADES AVALIADAS PELO CHELSEA CRITICAL CARE PHYSICAL ASSESSMENT TOOL
Aspecto da função
física
Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5
Função respiratória Dependência
completa do
ventilador (ciclos
mandatórios
apenas; podem
estar totalmente
sedados e
paralisados)
Dependência do
ventilador (ciclos
mandatórios com
esforços
espontâneo)
Respiração
espontânea com
suporte ventilatório
invasivo ou não
invasivo contínuo
Respiração
espontânea com
suporte ventilatórioinvasivo ou não
invasivo intermitente
ou alto fluxo
contínuo de
oxigênio (>15L)
Recebendo
oxigenoterapia
padrão (<15L)
Respiração
espontânea sem
oxigenoterapia
Tosse Tosse ausente
(podem estar
totalmente sedados
e paralisados)
Tosse estimulada
apenas durante
aspiração traqueal
Tosse voluntária
fraca e ineficaz
(incapaz de evoluir
para seca
necessitando de
aspiração traqueal)
Tosse voluntária
fraca e parcialmente
eficaz, algumas
vezes capaz de
mobilizar secreção
(requer aspiração
oral)
Tosse eficaz
(mobilização de
secreções com
técnicas de higiene
brônquica)
Tosse voluntária
consistente e eficaz
(mobiliza secreções
independentemente)
Mobilidade no leito
(exemplo: rolar)
Incapaz (podem
estar totalmente
sedados e
paralisados)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de duas ou mais
pessoas (máxima)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de, pelo menos,
uma pessoa
(moderada)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de uma pessoa
(mínima)
Independente em ≥
3 segundos
Independente em <
3 segundos
Transferência de supino
para sedestação à beira
do leito
Dinâmico
Incapaz/instável
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de duas ou mais
pessoas (máxima)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de, pelo menos,
uma pessoa
(moderada)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de uma pessoa
(mínima)
Independente em ≥
3 segundos
Independente em <
3 segundos
Sedestação dinâmica à
beira do leito (sem
suporte ou apoio)
Incapaz/instável Movimentos iniciais.
Requer assistência
de duas ou mais
pessoas (máxima)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de, pelo menos,
uma pessoa
(moderada)
Movimentos iniciais.
Requer assistência
de uma pessoa
(mínima)
Independente com
algum equilíbrio
dinâmico em
sedestação (isto é,
capaz de alterar a
posição do tronco
dentro da base de
apoio)
Independente com
total equilíbrio
dinâmico em
sedestação (isto é,
capaz de deslocar o
tronco fora da base
de apoio)
Equilíbrio durante
ortostatismo
Incapaz/instável Prancha ortostática
ou similar
Auxiliar de
suspensão corporal
para ortostatismo ou
similar
Dependente de
mesa ortostática
(standing table),
muletas ou similares
Independente sem
auxílio
Independente sem
auxílio e total
equilíbrio dinâmico
em ortostatismo
(isto é, capaz de
deslocar o tronco
fora da base de
apoio)
Transferência de
sentado para
ortostatismo
Incapaz/instável Transferência de
sentado para
ortostatismo com
máxima assistência
(auxiliar de
suspensão corporal
i il )
Transferência de
sentado para
ortostatismo com
moderada
assistência (uma ou
duas pessoas)
Transferência de
sentado para
ortostatismo com
mínima assistência
(uma pessoa)
Transferência de
sentado para
ortostatismo
independente
apoiando nos
braços da cadeira
Transferência de
sentado para
ortostatismo sem
envolvimento dos
membros superiores
ou similar)
Transferência da cama
para a poltrona
Incapaz/instável Somente com
auxiliar para
suspensão corporal
Auxiliar de
suspensão corporal
para ortostatismo ou
similar
Transferência pivô
(sem passos) com
auxiliares de
mobilidade ou
assistência física
Ortostatismo e
transferência com
passos com
auxiliares de
mobilidade ou
assistência física
Transferência
independente sem
equipamentos
Marcha Incapaz/instável Utilizando um
auxiliar de
suspensão corporal
ou similar
Utilizando auxiliares
de mobilidade e
assistência de pelo
menos uma pessoa
(moderada)
Utilizando auxiliares
de mobilidade e
assistência de uma
pessoa (mínima)
Utilizando auxiliares
de mobilidade ou
assistência de uma
pessoa (mínima)
Independente sem
auxiliares
Força de preensão
manual (% do predito)
Incapaz de avaliar < 20% < 40% < 60% < 80% ≥ 80%
Fonte: Adaptado de Corner e colaboradores (2013).
A representação gráfica das pontuações de cada componente podem ser plotadas em um gráfico de radar, o que favorece melhor visualização e
identificação de domínios problemáticos que merecem considerações para a adoção de estratégias terapêuticas de reabilitação.
A Figura 1 exemplifica a representação gráfica de um indivíduo que apresenta limitações dos níveis de mobilidade progressiva a partir da capacidade de
realizar a sedestação dinâmica à beira do leito.
Figura 1 – Exemplo de gráfico de “radar” de um paciente hipotético internado em UTI com limitações predominantes nos níveis de mobilidade
progressiva a partir da atividade de sedestação dinâmica à beira do leito.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCALE
A IMS é uma escala de mobilidade UTI-específica desenvolvida e proposta por Hodgson e colaboradores (Quadro 8). Desenvolvida com base nos níveis
de mobilidade publicados em estudos anteriores, a IMS é uma escala com 11 níveis de mobilidade, apresentada com grau crescente de complexidade.
Diferentemente de outras escalas disponíveis, a IMS avalia o nível de assistência necessário para que o paciente realize a atividade proposta, podendo ser
aplicada conforme necessidade, avaliação e mensuração objetiva do nível de mobilidade do paciente.
A IMS mensura de forma simples, rápida e objetiva o maior nível de mobilidade apresentado pelo paciente durante a realização das atividades
propostas. Podendo ser utilizado à beira do leito, esse instrumento de medida pode ser aplicado por qualquer membro da equipe multiprofissional
(como médicos, fisioterapeutas e enfermeiros), levando menos de um minuto para utilização da escala.
As atividades propostas são classificadas de acordo com a apresentação a seguir:
 
0. nada (deitado no leito);
1. sentado no leito, exercícios no leito;
2. transferido passivamente para a cadeira (sem ortostatismo);
3. sentado à beira do leito;
4. ortostatismo;
5. transferência do leito para cadeira;
6. marcha estacionária (à beira do leito);
7. deambular com auxílio de duas ou mais pessoas;
8. deambular com auxílio de uma pessoa;
9 deambulação independente com auxílio de um dispositivo de marcha;
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19
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9. deambulação independente com auxílio de um dispositivo de marcha;
10. deambulação independente sem auxílio de um dispositivo de marcha.
Iniciando com a avaliação de um suposto paciente com baixo grau de mobilidade, as atividades propostas pela equipe são realizadas no leito e de forma
passiva, estando o paciente com total dependência para realizar qualquer tipo de exercício ou atividade.
Progressivamente, à medida que o paciente evolui clinicamente, apresentando maior grau de mobilidade, sua pontuação na escala irá gradativamente ser
maior. Culminando com a máxima atividade de independência, que é a deambulação, pacientes capazes de deambular independentemente, sem auxílio de
um dispositivo auxiliar de marcha, são considerados os pacientes com máxima pontuação.
Hodgson e colaboradores testaram a confiabilidade apresentada pela IMS quando aplicada por um fisioterapeuta júnior versus por um fisioterapeuta
sênior com excelente confiabilidade (Kappa = 0,83); boa correlação entre fisioterapeutas sêniors versus enfermeiros (Kappa = 0,72) e moderada correlação
entre fisioterapeutas juniores versus enfermeiros (Kappa = 0,69).
A IMS pode ser considerada um instrumento de medida viável, com forte confiabilidade interexaminadores, capaz de mensurar o maior nível de mobilidade
de pacientes adultos internados em UTI.
Quadro 8
CLASSIFICAÇÃO DA PONTUAÇÃO PELO INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCORE
Classificação Definição
0 Nada (deitado no leito) Rolado passivamente ou exercitado passivamente pela equipe, mas sem movimentação ativa
1 Sentado no leito, exercícios no leito Qualquer atividade no leito, incluindo rolar, ponte, exercícios ativos, cicloergômetro e exercícios
ativo-assistidos sem sair do leito ou sentado à beira do leito
2 Transferido passivamente para a cadeira (sem
ortostatismo)
Transferência para cadeira por meio de guincho, elevador ou passante, sem ortostatismo ou sem
sentar à beira do leito
3 Sentado à beira do leito Pode ser auxiliado pela equipe, mas envolve sentar ativamente à beira do leito e com algum
controle de tronco
4 Ortostatismo Sustentação do peso sobre os pés na posição ortostática, comou sem ajuda. Pode ser
considerado o uso do guincho ou da prancha ortostática
5 Transferência do leito para cadeira Ser capaz de trocar passos ou arrastar os pés na posição em pé até a cadeira. Isso envolve
transferir ativamente o peso de uma perna para outra para ir até a cadeira. Se o paciente já ficou
em pé com auxílio de algum equipamento médico, ele deve andar até a cadeira (não aplicável se
o paciente é levado por algum equipamento de elevação)
6 Marcha estacionária (à beira do leito) Ser capaz de realizar marcha estacionária erguendo os pés de forma alternada (deve ser capaz
de dar, no mínimo, quatro passos, dois em cada pé), com ou sem auxílio
7 Deambular com auxílio de duas ou mais
pessoas
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do leito/cadeira com auxílio de duas ou
mais pessoas
8 Deambular com auxílio de uma pessoa O paciente consegue se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito/cadeira com o auxílio de
uma pessoa
9 Deambulação independente COM auxílio de
um dispositivo de marcha
O paciente consegue se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito/cadeira com o uso de
dispositivos de marcha, mas sem o auxílio de outra pessoa. Em indivíduos cadeirantes, esse
nível de atividade implica locomover-se com a cadeira de rodas de forma independente por cinco
metros para longe do leito/cadeira
10 Deambulação independente SEM auxílio de
um dispositivo de marcha
O paciente consegue se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito/cadeira sem o uso de
dispositivos de marcha ou o auxílio de outra pessoa
Fonte: Adaptado de Hodgson e colaboradores (2014).
PERME INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCORE
O Perme Score foi proposto como um instrumento de medida UTI-específico. Com o intuito de mensurar, de forma objetiva, o grau de mobilidade do
paciente gravemente doente e em estado crítico, o escore é composto por 15 itens de mobilidade, com apresentação progressiva das atividades propostas,
agrupados em sete categorias, que avaliam:
 
1. estado mental;
2. potenciais barreiras à mobilidade;
3. força funcional;
4. mobilidade no leito;
5. transferências;
6. marcha;
7. endurance.
Sua pontuação total varia de 0 a 32 pontos, e cada item é pontuado de acordo com o grau de dependência apresentado pelo paciente ao realizar as
atividades propostas (Quadro 9). Se a pontuação total for baixa, é interpretada como paciente com mobilidade reduzida e, consequentemente, com
maior número de barreiras impostas à mobilização.
Em contrapartida, a alta pontuação caracteriza um paciente com mobilidade preservada, pouca necessidade de assistência para realização das
atividades e poucas barreiras interferindo na mobilidade. Por considerar as potenciais barreiras impostas à mobilidade do paciente, o Perme Score
se diferencia nesse quesito quando comparado às demais escalas UTI-específicas.
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Os autores enfatizam a importância de não se pontuar as atividades que não foram, de fato, avaliadas no momento da proposição. Dessa forma, o uso
desse instrumento de medida não deve estimar o que potencialmente o paciente consegue ou não realizar, e sim pontuar apenas as atividades que
realmente foram avaliadas pelo avaliador.
Todos os itens da escala foram desenvolvidos a partir da observação da progressão dos exercícios de mobilidade utilizados rotineiramente pelos
fisioterapeutas durante a assistência na UTI. A confiabilidade interexaminadores do Perme Score foi testada em uma amostra de 20 pacientes
internados em uma UTI cardiovascular, obtendo excelente confiabilidade geral para todos os itens avaliados.
O tempo gasto para preenchimento dos dados obtidos a partir da avaliação também é um fator importante para o uso do Perme Score. Os autores relatam
um tempo médio de preenchimento de menos de dois minutos. Dessa forma, o Perme Score pode ser considerado uma ferramenta confiável para avaliar
o grau de mobilidade de pacientes internados em UTI em um momento específico no tempo, sendo boa opção de instrumento de medida para investigação
e prática clínica.
Quadro 9
PONTUAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO NO PERME INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCORE
Pontuação 0 ponto 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Estado mental
1. Estado de alerta no início
da avaliação
Não responsivo Letárgico Acordado e alerta –
2. O paciente consegue
obedecer dois entre três
comandos?
Não Sim – –
Potenciais barreiras à mobilidade
3. O paciente está em
ventilação mecânica ou
ventilação não invasiva?
Sim Não – –
4. Dor Incapaz de determinar dor ou
o paciente indica sentir dor
Sem dor – –
5. O paciente consegue
obedecer dois entre três
comandos?
Sim Não – –
6. O paciente está em infusão
endovenosa?
Sim Não – –
Força funcional
7. Força de pernas Não Sim – –
8. Força de braços Não Sim – –
Mobilidade no leito
9. Supino para sentado Não avaliado ou assistência
total (<25%)
Máxima assistência (25 a
50%)
Moderada assistência (50 a
75%)
Mínima assistência (>75%)
OU supervisão
10. Equilíbrio sentado – uma
vez estabelecida a posição
sentada à beira leito
Não avaliado ou assistência
total (<25%)
Máxima assistência (25 a
50%)
Moderada assistência (50 a
75%)
Mínima assistência (>75%)
OU supervisão
Transferências
11. Sentado para em pé Não avaliado ou assistência
total (<25%)
Máxima assistência (25 a
50%)
Moderada assistência (50 a
75%)
Mínima assistência (>75%)
OU supervisão
12. Equilíbrio estático – uma
vez estabelecida a posição em
pé
Não avaliado ou assistência
total (<25%)
Máxima assistência (25 a
50%)
Moderada assistência (50 a
75%)
Mínima assistência (>75%)
OU supervisão
13. Transferência do leito para
a cadeira ou da cadeira para o
leito
Não avaliado ou assistência
total (<25%)
Máxima assistência (25 a
50%)
Moderada assistência (50 a
75%)
Mínima assistência (>75%)
OU supervisão
Marcha
14. Marcha Não avaliado ou assistência
total (<25%)
Máxima assistência (25 a
50%)
Moderada assistência (50 a
75%)
Mínima assistência (>75%)
OU supervisão
Endurance
15. Endurance Incapaz de deambular ou não
avaliado
Distância percorrida entre 1–
15 metros
Distância percorrida entre 15–
30 metros
Distância percorrida ≥ 30
metros
Fonte: Adaptado de Perme e colaboradores (2014).
20
20,21
21
21
21
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MANCHESTER MOBILITY SCORE
O MMS foi desenvolvido em 2008 como uma ferramenta para descrever os níveis de mobilidade observados dentro de UTIs. Seu pressuposto está
pautado na possibilidade de utilizar um instrumento simples e de fácil aplicação à beira do leito para mapear e rastrear a evolução funcional de pacientes
críticos, definindo estágios do processo de reabilitação (Quadro 10).
A utilização do MMS pode viabilizar a criação de indicadores de qualidade, benchmarking entre centros hospitalares, triagem para definição do
início da reabilitação, além de consistir um preditor de prognóstico funcional.
Muito recentemente, o MMS foi utilizado como ferramenta de avaliação da função física como medida diária do estado de reabilitação de pacientes
internados em uma UTI britânica. Nesse estudo, foi evidenciada, por meio do MMS, que a implementação de um programa de reabilitação precoce
centrada no paciente melhorou a função física de pacientes ventilados artificialmente por um período maior do que cinco dias. O desfecho favorável
também esteve associado com redução nos dias de ventilação mecânica e do tempo de internação na UTI e no hospital.
O MMS é composto por sete estágios de mobilidade, que são pontuados em uma escala progressiva de sete pontos:
 
1. intervenções no leito (mobilização passiva, exercícios ativos, posição de poltrona no leito);
2. sedestação à beira do leito;
3. transferência para poltrona com suspensão corporal (suspensão corporal para ortostatismo);
4. treinamento de ortostatismo;
5. troca de passos com assistência;
6. deambulação com ou sem assistência;
7. deambulação > 30 metros.
Desde o seu desenvolvimento, o MMS tem sido utilizado e adaptado em várias unidades de cuidados críticos do Reino Unido, mas a sua validade e
confiabilidade ainda não haviam sido investigadas anteriormente. Em uma publicaçãoprévia sob o formato de resumo, foram reportados os resultados de
um estudo prospectivo observacional realizado em uma grande UTI com 75 leitos, cujo objetivo foi testar a reprodutibilidade interobservador do MMS, além
de avaliar a validade desse instrumento por meio da sua correlação com outras ferramentas de mensuração de funcionalidade já validadas em pacientes
críticos.
O estudo demonstrou que a ferramenta é fácil de ser aplicada (necessário menos de um minuto para a sua avaliação), apresenta excelente
reprodutibilidade entre três observadores e correlação forte com o IB e o tempo de internação hospitalar. Dessa forma, o MMS parece ser uma ferramenta
factível, reprodutível e válida para definição da mobilidade de pacientes críticos durante o processo de reabilitação, além de ser considerado um preditor de
tempo de hospitalização em pacientes sobreviventes ao período crítico.
Quadro 10
CLASSIFICAÇÃO MANCHESTER MOBILITY SCORE
1 Intervenções no leito (mobilização passiva, exercícios ativos, posição de poltrona no leito)
2 Sedestação à beira do leito
3 Transferência para poltrona com suspensão corporal (suspensão corporal para ortostatismo)
4 Treinamento de ortostatismo
5 Troca de passos com assistência
6 Deambulação com ou sem assistência
7 Deambulação > 30 metros
Fonte: Adaptado de McWilliams e colaboradores (2015).
SÍNTESE DAS PROPRIEDADES CLINIMÉTRICAS DAS ESCALAS DE FUNCIONALIDADE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Para cada uma das escalas de avaliação de funcionalidade foram analisadas evidências referentes às principais propriedades clinimétricas (validade,
reprodutibilidade, responsividade e sensibilidade), assim como informações referentes à existência de diferença mínima importante, praticidade,
aplicabilidade e disponibilidade de versão traduzida para a língua portuguesa. A partir dessa análise, a pontuação das ferramentas foi realizada de acordo
com os seguintes conceitos:
Todas as escalas UTI-específicas e suas pontuações estão sintetizadas no Quadro 11, a seguir.
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Quadro 11
CPAx: Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool; FSS-ICU: Functional Status Score for the Intensive Care Unit; IMS: The Intensive Care Unit Mobility Scale; MMS: Manchester Mobility Scale;
Perme score: The Perme Intensive Care Unit Mobility Score; PFIT: Physical Function Intensive Care Unit Test; SOMS: Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score; MID: minimal important
difference.
 
5. Entre os instrumentos de medida de funcionalidade UTI-específicos, quais deles apresentam o maior número de propriedades clinimétricas
testadas?
A) CPAx e IMS.
B) MMS e Perme Score.
C) PFIT e FSS-ICU.
D) SOMS e CPAx.
Confira aqui a resposta
 
6. Sobre o PFIT, é correto afirmar que
A) a escala inclui parâmetros de força muscular periférica, barreiras para o imobilismo e nível de dependência respiratória.
B) a escala ainda não possui diferença mínima importante conhecida.
C) a escala inclui parâmetros de força muscular periférica, nível de necessidade de auxílio para realização de ortostatimo e teste de marcha
estacionária.
D) a escala inclui a avaliação de força muscular periférica de membros inferiores e capacidade de realizar um teste de marcha estacionária.
Confira aqui a resposta
 
7. O FSS-ICU é um escore específico para pacientes de UTI e deriva-se do(a)
A) IB.
B) APACHE II.
C) Classificação Internacional de Funcionalidade.
D) MIF.
Confira aqui a resposta
 
8. Assinale a alternativa correta no que diz respeito ao SOMS.
A) A escala apresentou boa confiabilidade interexaminadores, porém abaixo de 80%.
ATIVIDADE
B) Sentar sem suporte indica pontuação 3.
C) Descreve a máxima capacidade de mobilização, mensurada por meio de atividades propostas aos pacientes gravemente doentes e em
estado crítico.
D) O SOMS “3” contempla os pacientes que são capazes de realizar ortostatismo, independentemente da necessidade ou não de assistência
para adotar a posição.
Confira aqui a resposta
 
9. A MIF leva em consideração um conjunto de 18 AVDs, agrupadas em seis categorias para compor sua pontuação final. Assinale a alternativa
correta em relação a essa afirmação.
A) A MIF, assim como o IB, avaliam especificamente AVDs de pacientes internados em UTI.
B) Possui tradução para a língua portuguesa e é amplamente utilizada em UTIs em função de sua grande aceitação na literatura internacional.
C) Apresenta suas atividades dispostas em níveis estratificados com graus de complexidade crescentes.
D) Em sua versão para língua portuguesa, sofreu modificações e foi adaptada para o uso em UTIs.
Confira aqui a resposta
 
10. Considere as afirmativas a seguir sobre a escala CPAx.
I – Tosse estimulada apenas durante aspiração traqueal é classificada como nível 2.
II – É uma escala numérica constituída por 10 componentes da função física.
III – Para cada componente existe uma descrição específica do que se espera para cada nível da escala de seis pontos, o que auxilia o avaliador a
definir, de forma mais objetiva, a pontuação, garantindo melhor reprodutibilidade interobservadores.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
11. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre a IMS.
( ) Pode ser considerada um instrumento de medida viável, com forte confiabilidade interexaminadores, capaz de mensurar o maior nível de
mobilidade de pacientes adultos internados em UTI.
( ) Paciente auxiliado pela equipe, mas capaz de sentar ativamente à beira do leito e com algum controle de tronco tem classificação 3.
( ) Avalia o nível de assistência necessário para que o paciente realize a atividade proposta, podendo ser aplicada conforme necessidade, avaliação
e mensuração objetiva do nível de mobilidade do paciente.
( ) Seu escore é composto por 15 itens de mobilidade agrupados em sete categorias (estado mental, potenciais barreiras à mobilidade, força
funcional, mobilidade no leito, transferências, marcha, endurance).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V – V – V – V
B) V – F – V – F
C) F – F – V – V
D) V – V – V – F
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre o Perme Score, é correto afirmar que
A) o escore inclui a avaliação do desempenho do paciente em um teste de caminhada de 6 minutos.
B) o escore considera a influência de potenciais barreiras para a mobilidade do paciente.
C) a pontuação máxima dessa ferramenta é 60 pontos, o que corresponde à máxima independência funcional.
D) a influência do estado mental no nível de mobilidade não é considerada nesse escore.
Confira aqui a resposta
 
13. Segundo a pontuação do MMS, a troca de passos com assistência equivale a
A) 6 pontos.
B) 5 pontos.
C) 4 pontos.
D) 3 pontos.
Confira aqui a resposta
 
14. No que diz respeito às escalas UTI-específica e suas pontuações, correlacione as colunas.
(1) PFIT
(2) FSS-ICU
( ) Os autores enfatizam a importância de não pontuar as atividades que não foram
de fato avaliadas no momento da proposição.
(3) SOMS
(4) CPAx
(5) IMS
(6) Perme Score
(7) MMS
( ) Cada um desses componentes é graduado por meio da escala Guttman de seis
pontos, mapeando desde a completa dependência até a independência plena do
indivíduo.
( ) Em sua versão preliminar, as variáveis de resistência, força muscular, capacidade
cardiovascular e habilidade funcional foram identificadas como domínios
representativos da função física.
( ) É composto por sete estágios de mobilidade que são pontuados em uma escala
progressiva de sete pontos.
( ) É uma escala com onze níveis de mobilidade, apresentada com grau crescente de
complexidade.
( ) Agrupa um total de cinco atividades divididas em pré-deambulação e locomoção.
( ) Descreve a máxima capacidade de mobilização, mensurada por meio de
atividades propostas aos pacientes gravemente doentes e em estado crítico.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 5 – 4 – 1 – 7 – 6 – 3 – 2
B) 6 – 4 – 1 – 7 – 5 – 2 – 3
C) 6 – 4 – 2 – 5 – 7 – 3 – 1
D) 5 –3 – 4 – 7 – 1 – 2 – 6
Confira aqui a resposta
 
15. São escalas altamente recomendáveis para responsividade
A) SOMS, CPAx e MMS.
B) FSS-ICU, Perme Score, SOMS e PFIT.
C) PFIT, SOMS, CPAx, IMS e Perme Score.
D) PFIT, SOMS, CPAx, MMS e Perme Score.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 62 anos, com antecedente de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão arterial e ex-tabagista, foi
admitido no pronto-socorro de um hospital com quadro de exacerbação da DPOC.
Com piora significativa da dispneia nos últimos dois dias e tosse produtiva com expectoração de secreção purulenta e espessa, o paciente evoluiu
com piora do quadro respiratório (hipoxemia e uso excessivo de músculos respiratórios acessórios), necessitando de internação na UTI e de
suporte ventilatório invasivo por 13 dias.
Após o desmame completo da ventilação mecânica (14° dia de internação na UTI), o paciente apresentou redução significativa da força muscular
global e comprometimento importante de sua funcionalidade. Durante avaliação fisioterapêutica, foi possível identificar que ele era capaz de realizar
sedestação à beira leito e ortostatismo, porém era incapaz de realizar troca de passos, transferência para poltrona e deambulação (ainda que de
forma assistida pela equipe).
 
Considerando esse quadro funcional e as diferentes escalas de funcionalidade disponíveis, responda às questões a seguir.
 
16. De acordo com a escala SOMS, a pontuação para esse paciente seria de
A) 0.
B) 1.
C) 2
D) 3.
Confira aqui a resposta
 
17. Se a escala utilizada no serviço fosse o MMS, a pontuação compatível com o quadro clínico do paciente seria de
A) 1.
B) 3.
C) 4.
D) 7.
Confira aqui a resposta
 
ATIVIDADE
18. A pontuação do paciente pelo IMS seria de
A) 1.
B) 4.
C) 7.
D) 10.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A utilização de um instrumento de avaliação deve pautar-se inicialmente na praticidade de sua aplicação e na relevância clínica dos itens investigados. No
entanto, o conhecimento de suas propriedades clinimétricas (propriedades de medidas) pode tornar-se decisivo para a tomada de decisão adequada na
escolha de uma ferramenta válida e confiável. Nesse sentido, o instrumento a ser considerado padrão-ouro deve ser factível e ter boa aplicabilidade clínica,
sem deixar de apresentar propriedades clinimétricas robustas previamente definidas.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas em relação às escalas funcionais.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: De acordo com os níveis de classificação de dependência funcional, a pontuação para dependência mínima é 4. Conforme o MIF, a interação
social e a resolução de problemas fazem parte da categoria cognição social. O IB foi proposto inicialmente para avaliar o grau de independência de idosos
em realizar AVDs, e o MIF avalia o desempenho do paciente em realizar atividades relacionadas a aspectos, como autocuidados, controle de esfíncter,
transferências, locomoção, comunicação e cognição social.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A MIF foi traduzida para a língua portuguesa por Riberto e colaboradores. A utilização desse instrumento de medida para UTIs foi decorrente
da carência de instrumentos UTI-específicos para avaliação da função de pacientes gravemente doentes e em estado crítico.
Atividade 4
Resposta: C
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Os instrumentos CPAx e IMS apresentam a combinação entre as opções de escalas apresentadas com o maior número de propriedades
clinimétricas testadas. Ambas possuem validade, reprodutibilidade, responsividade e diferença mínima importante testadas.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: O PFI não leva em consideração as barreiras para o imobilismo e o nível de dependência respiratória. Foi por meio do estudo publicado por
Denehy e colaboradores que a ferramenta teve a diferença mínima importante testada.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: O FSS-ICU baseou-se em itens da MIF para compor suas questões, bem como seu sistema de pontuação.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: A escala SOMS descreve a máxima capacidade de mobilização, mensurada por meio de atividades propostas aos pacientes gravemente
doentes e em estado crítico. A pontuação adotada varia de 0 a 4 pontos.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A MIF foi traduzida para a língua portuguesa por Riberto e colaboradores em 2004. A utilização desse instrumento de medida para UTIs foi
decorrente da carência de instrumentos UTI-específicos para avaliação da função de pacientes gravemente doentes e em estado crítico.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: De acordo com a escala CPAx, a tosse estimulada apenas durante aspiração traqueal é classificada como nível 1, conforme mostra o Quadro
7.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: A afirmativa é falsa, pois diz respeito à escala Perme Score e não ao IMS.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O Perme Score é o único instrumento de medida UTI-específico que leva em consideração as potenciais barreiras que o paciente pode
5,25
PRÓXIMO
encontrar durante a realização das atividades propostas e avaliadas. Também não realiza avaliação de desempenho por meio do teste de caminhada de 6
minutos, nem possui pontuação máxima de 60 pontos, e sim de 32 pontos. Por fim, o estado mental no nível de mobilidade é a primeira categoria
mensurada pelo Perme Score.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Conforme o Quadro 10, na pontuação do MMS, a troca de passos com assistência equivale a 5 pontos.
Atividade 14
Resposta: B
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: Segundo o Quadro 12, as escalas com alto grau de recomendação na avaliação da responsividade de pacientes em ambiente de UTI são
PFIT, SOMS, CPAx, IMS e Perme Score.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: De acordo com a escala SOMS, pacientes capazes de realizar ortostatismo, porém incapazes de deambular, são classificados no nível 3.
Dessa forma, esse paciente, realizando atividades de sedestação à beira leito e ortostatismo, mas incapaz de realizar troca de passos, transferências e
deambulação, quando avaliado através da SOMS, será classificado com a pontuação 3.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: Se esse paciente for avaliado por meio da MMS, a pontuação será “4”. De acordo com as definições apresentadas pela escala, a MMS “4”
refere-se ao paciente capaz de realizar “treinamento de ortostatismo”; já a MMS “5” refere-se ao paciente que realiza “troca de passos com assistência”.
No caso apresentado, o paciente sendo incapaz de realizar troca de passos, transferências para poltrona e deambulação receberá a pontuação “4”.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Quando a IMS for o instrumento de medida escolhido para avaliação do paciente, a pontuação “4” (ortostatismo – sustentação do peso sobre
os pés na posição ortostática, com ou sem ajuda) será considerada a resposta correta. Isso porque, a pontuação seguinte (IMS “5”), já pressupõe que o
paciente seja capaz de realizar transferências, o que não se aplica a esse caso.
■ REFERÊNCIAS
1. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jewkes J, Bezdjian L, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med.
2007 Jan;35(1):139-45.
2. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory
failure. Crit Care Med. 2008 Aug;36(8):2238-43.
3. Bruce B, Fries JF, Ambrosini D, Lingala B, Gandek B, et al. Better assessment of physical function: item improvement is neglected but essencial. Arthritis
Res Ther. 2009;11(6):R191.
4. Hodgson C, Needham D, Haines K, Bailey M, Ward A, Harrold M, et al. Feasibility and interrater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart Lung. 2014
Jan-Feb;43(1):19-24.
5. Parry SM, Granger CL, Berney S, Jones J, Beach L, El-Ansary D, et al. Assessment of impairment and activity limitations in the critically ill: a systematic
review of measurement instruments and their clinimetric properties.Intensive Care Med. 2015 May;41(5):744-62.
6. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the barthel index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5.
7. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987;1:6-18.
8. Riberto M, Miyazaki MH, Jucá SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistela LR. Validação da versão brasileira da medidade de independência funcional. Acta
Fisiatr. 2004;11(2):72-6.
9. Skinner EH, Berney S, Warrillow S, Denehy L. Development of a physical function outcome measure (PFIT) and a pilot exercise training protocol for use
in intensive care. Crit Care Resusc. 2009 Jun;11(2):110-5.
10. Denehy L, de Morton NA, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, et al. A physical function test for use in the intensive care unit: validity,
i d di ti tilit f th h i l f ti ICU t t ( d) Ph Th 2013 D 93(12) 1636 45
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