sepse Petropolis

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Luciano Azevedo
UTI Disciplina Emergências Clínicas HC-FMUSP
Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa
Instituto Latino-Americano de Sepse
lucianoazevedo@uol.com.br
Sepse e Choque Séptico
Sem conflitos de interesse relacionados a esse tema
lucianoazevedo@uol.com.br
lucianocesarazevedoII
@lucianocesarazevedo
@azevedo_lcp
Emergências Clínicas FMUSP
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Uma resposta clínica não específica incluindo dois dos seguintes:
 Temperatura >38oC or <36oC
 Frequência Cardíaca >90 bpm
 Frequência Respiratória >20/min
 Leucócitos >12,000/mm3 or <4,000/mm3 or >10% bastões.
SIRS também pode ser causada por trauma, queimaduras, pancreatite.
Sepse
SIRS
Infecção
Sepse Grave
SDMO
Sepse 2.0
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	The American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine 	(ACCP/SCCM), at a Consensus Conference, developed clear clinical definitions for the 	disease continuum.
	SIRS (systemic inflammatory response syndrome) is defined as the presence of two 	or more objective signs of systemic inflammation.11
To standardise definitions, a Consensus Conference was held in the early 1990s by the ACCP/SCCM. 
These groups developed three terms for the progression of clinical symptoms: sepsis, severe sepsis and septic shock.2,11 
The conference also defined an initial SIRS, which requires evaluation of abnormalities of temperature, heart rate, respiratory rate and white blood cell count.2,11
Sepse
SIRS
Infecção
Sepse Grave
SDMO
SIRS com processo infeccioso confirmado ou presumido
Sepse 2.0
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The American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine 	(ACCP/SCCM) defines sepsis as the presence of systemic inflammatory response 		syndrome (SIRS) with the addition of a confirmed or presumed (i.e. presence of 		commonly recognised signs of infection without an identifiable pathogen being 		isolated) microbiological infection.11	
Approximately 60% of sepsis cases are associated with a microbiologically confirmed infection.15
When the underlying site of infection can be identified, the most common infection sites are the lung, abdomen or urinary tract.5,16,17 For example, one study found that in 46% of patients the infection site was the lung, 15% the abdomino-pelvic region and 10% the urinary tract.16
Sepse
SIRS
Infecção
Sepse
Grave
SDMO
Sepse com sinais de pelo menos uma disfunção orgânica aguda
Renal
Respiratória
Hepática
Hematológica
SNC
Acidose metabólica
Cardiovascular
Choque Séptico:
Sepse grave refratária a reposição de volume.
Sepse 2.0
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Severe sepsis is defined as sepsis with signs of at least one acute organ 		dysfunction.11
	Septic shock is sepsis-induced refractory hypotension that persists despite adequate 	fluid resuscitation, along with the presence of hypoperfusion abnormalities or organ 	dysfunction.11
In septic shock, hypotension is defined as a systolic blood pressure of <90mmHg or a reduction of >40mmHg from baseline in the absence of other causes of hypotension.11
	
It is important to realise that these stages do not necessarily imply an increasing severity of infection, but rather an increasingly severe systemic response to infection.3
Sepse 3.0 - 2016
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Sepse 
Presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do organismo à infecção. 
Choque séptico
Subgrupo com anormalidade circulatória e celular/metabólica graves o suficiente para levar a aumento da mortalidade.
Hipotensão persistente requerendo vasopressores para PAM > 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) apesar adequada ressuscitação volêmica. 
Disfunção orgânica é definida pela variação de dois pontos no escore SOFA.
	VARIABLE	SOFA 0 	SOFA 1	SOFA 2	SOFA 3	SOFA 4 
	pO2/FiO2	≥ 400	< 400	< 300	< 200 (MV)	< 100 (MV)
	Platelets,x103/ml	≥150	< 150 	< 100	< 50	<20
	Bilirubin, mg/dL	1,2	1,2 – 1,9	2,0 – 5,9	6,0 – 11,9	> 12,0
	Cardiovascular	MAP > 70	MAP <70	Dopamine < 5mcg or dobutamine any dose	Dopamine 5.1 -15, or adrenaline ≤ 0.1 or noradrenaline ≤ 0.1	Dopamine > 15 or adrenaline > 0.1 or noradrenaline > 0.1
	Glasgow	15	13 – 14	10 – 12	6 – 9	< 6
	Creatine, mg/dL or urine output, mL/d	≤ 1,2	1,2 – 1,9	2,0 – 3,4	3,5 – 4,9
Diuresis < 500	> 5,0
Diuresis < 200
10
Hipotensão
PAS<90mmHg
PAM<70 mmHg
Bil. > 2mg/dL
 EnzImas hep.
Alteração
Consciência Confusão
Delirium
Taquipnéia >20
PaO2/FiO2 300
Spo2<90% 
Oliguria
 Creatinina (>2 mg/dL)
 Plaquetas <100 mil/mm3
 TP/RNI (>1,5 x normal)
Disfunção Orgânica
Lactato > 18mg/dL
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 Identificando os pacientes de alto risco
qSOFA
Pacientes com maior risco de óbito ou permanecer na UTI por 3 ou mais dias. 
As the majority of patients with infection are outside the ICU, qSOFA can identify easily those patients who are “really sick”, possibly a 10-80 fold increase, according to Seymour. The qSOFA has been externally validated and analysed for sensitivity and is a superior tool on the ward and in the ED, concluded Seymour, although the Task Force expects and encourages debate. 
12
 Identificando os pacientes de alto risco
Taquipnéia: FR > 22 irpm
Alteração neurológica: GCS < 14
Hipotensão: PAS < 100 mmHg 
Explicar o qSOFA mas deixar claro que nao estamos falando da presença de apenas um desses criterios e sim de DOIS desses criterios. Entendendo a taquipneia como potencial disfunção respiratoria ou metabolica, estaríamos dizendo que o qSOFA positivo seria a presença de DUAS disfunções, 
As the majority of patients with infection are outside the ICU, qSOFA can identify easily those patients who are “really sick”, possibly a 10-80 fold increase, according to Seymour. The qSOFA has been externally validated and analysed for sensitivity and is a superior tool on the ward and in the ED, concluded Seymour, although the Task Force expects and encourages debate. 
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A complexidade do algoritmo screening
Curvas ROC servem para avaliar predição, usam a melhor especificidade combinada com a melhor sensibilidade. Nosso objetivo não é saber se o paciente vai morrer e sim detectar o mais precocemente possível, assim, programas de melhoria de qualidade trabalham com melhor sensibilidade. 
A atual definição trabalha na lógica inversa dos programas de saúde. Seria como se eu dissesse que agora hipercolesterolemia é somente colesterol acima de 250 porque a curva ROC para evento isquêmico é melhor... NÂO. Queremos prevenir o evento e por isso os níves do que se considera alterados são mais baixos. Se eu quisesse somente identificar quem vai ter o evento poderia usar 250. 
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	Variable 	All patients
 (n = 8435)
	Respiratory rate ≥ 22	3767 (44.7)
	Reduced level of counciousness	2618 (31.0)
	Systolic blood pressure ≤ 100 	3987 (47.3)
A questão do qSOFA – Base dados ILAS
SIMPLIFICAÇÃO DA NOMENCLATURA E DA DEFINIÇÃO 
Sepse grave não mais deve ser utilizada
Condição ameaçadora à vida que acontece quando a resposta do organismo a uma infecção lesa seus próprios órgãos
Uma grande vantagem foi a sugestão de definição a ser usada para leigos. Isso torna as coisas ainda mais homogêneas em termos de aumentar a percepção do problema
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INFECÇAO 
DISFUNÇAO ORGANICA
SEPSE
SIRS não mais é necessária para a definição
Mas continua sendo importante como screening para pacientes com possível sepse
A ideia aqui é concordar totalmente que SIRS tem problemas de especificidade e de sensibilidade. Ressaltar que o proprio documento informa que a SIRS continua sendo importante como screening para pacientes com sepse. Talvez o documento pudesse ter sido mais enfatico nisso, pois entendemos que como screening é otimo extamente por ser sensível 
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Visão Geral da Patogênese
Lesão tissular
coagulação/
trombose
Disfunção
 órgãos
morte
Disfunção
Mitocondrial
Ativação da coagulação
Inibição da fibrinólise
Disfunção Endotelial
expressão fator tecidual
Redistribuição fluxo microvascular
Inflamação
Ativação Leucócitos
Mediadores 
Anti-inflamatórios 
ex. IL-10, antagonistas receptor IL-1ra 
Mediadores
Pro-inflamatórios 
ex.TNF, IL-1, IL-6,IL-8, 
NO
patógeno
Infecção
Resposta
hospedeiro
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Resposta inflamatória a toxinas
Monocyte/
macrophage
T-cell
Endothelial damage
Platelet
activation –
aggregation
Neutrophil activation,
aggregation,
degranulation;
release of oxygen free radicals and proteases
Anti-inflammatory 
mediators
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
IL-1r
Pro-inflammatory 
cytokines
Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8
IL-2,
Interferon-,
GM-CSF
Pathogen
Infection
IL: interleukin, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor
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Stimulation of the host immune response by toxins causes an inflammatory response 	that can lead to endothelial damage.41
Pro-inflammatory cytokines, such as tumour necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1) and 
IL-6, are released in response to infection with the aim of destroying damaged tissue and promoting wound repair. Normally, anti-inflammatory mediators (e.g. IL-10, IL-13) are subsequently released to regulate the inflammatory response and restore homeostasis.48 
Although inflammation is an essential host response, excessive levels of pro-inflammatory cytokines can lead to systemic endothelial damage, and high levels of anti-inflammatory mediators can result in immune suppression.48
In sepsis, the imbalance between pro-inflammatory cytokines and anti-inflammatory mediators results in:
• stimulated coagulation response52
• inhibited anticoagulant response44,47
• inhibited fibrinolytic response.44,47,53,54
These processes lead to endothelial damage and loss of equilibrium between the coagulation and fibrinolytic mechanisms.44 As a procoagulant state develops, thromboses may form in the microvasculature, and in severe sepsis, the condition may progress to acute organ dysfunction and eventually death.44,47,55
Adesão Leucócitos ao Endotélio
Rolamento
Selectinas
Sinalização Direta
Quimiocinas
Ativação de 
 integrinas
ICAM-1
Receptores
TNF, IL-1
21
Casos no Brasil
AJRCCM 2016
23
Prevalência: 30%
Mortalidade: 55%
24
Adhesion to antibiotic therapy – LASI database
Private hospitals 
Public hospitals 
CCM 2017
25
Crit Care Med 2017
Mortalidade durante intervenção de acordo com o tipo de hospital
26
Morbidade da sepse pos-alta hospitalar
Long term dysfunction
 Qualidade de vida
Angus D et al. Int Care Med, 2003
27
Hospital Sirio-Libanês
Sintomas após sepse – Hospital Sirio-Libanês
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Reconhecimento precoce
Antibioticoterapia precoce/Controle de foco
Suporte hemodinâmico inicial
Demais terapias de suporte
Ventilação Mecânica B. Sedação coerente
C. Controle glicêmico D. Profilaxias
E. Terapia de Substituição renal F. Suporte nutricional
G. Terapia transfusional se anemia H. Etc, etc. 
www.survivingsepsis.org
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Infarto
Sepse
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Disfunção orgânica aguda como 
marcador de sepse
Taquicardia
Hipotensão
PAS <90mmHg
PAM <70 mmHg
Bil. > 2 mg/dL
 Enzimas hep.
Alteração
da consciência Confusão
Delirium
Taquipneia
PaO2/FiO2 300 
Oliguria
 Creatinina (>2 mg/dL)
 Plaquetas <100 mil/mm3
 TP/RNI (>1,5 x normal)
Lactato > 18 mg/dL
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Following identification of a patient with sepsis, the clinician must assess the patient for the presence of acute organ dysfunction (severe sepsis). The presence of acute organ dysfunction is often recognized clinically by the patient’s presenting signs and symptoms. However, in some instances laboratory data or results of invasive monitoring will confirm the diagnosis of organ dysfunction.
The illustration of the patient on this slide has arrows pointing to various organs that might provide clues to the presence of organ dysfunction. Indications of organ dysfunction include:
Central nervous system: altered consciousness, confusion, psychosis, delirium
Respiratory system: tachypnea, hypoxemia, oxygen saturation <90%, decreased ratio of arterial oxygen vs inspired oxygen
Liver: jaundice, increased liver enzymes, hypoalbuminemia, increased prothrombin time
Cardiovascular: tachycardia, hypotension, increased central venous pressure, increased pulmonary artery occlusive pressure
Kidney: oliguria, anuria, increased creatinine
Hematological: thrombocytopenia, abnormal coagulation tests, decreased levels of Protein C, increased D-dimers
Reconhecimento precoce
Antibioticoterapia precoce/Controle de foco
Suporte hemodinâmico inicial
Demais terapias de suporte
Ventilação Mecânica B. Sedação coerente
C. Controle glicêmico D. Profilaxias
E. Terapia de Substituição renal F. Suporte nutricional
G. Terapia transfusional se anemia H. Etc, etc. 
www.survivingsepsis.org
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Antibióticos
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Culturas e terapia antimicrobiana
Coleta de cultura de acordo com suspeição clínica antes da administração de atb (se não atrasar por mais de 45 min)
Coletar pelo menos 2 pares de hemoculturas (1 periferico, 1 cateter)
Realizar estudos de imagem para confirmar fonte potencial de infecção
Terapia antimicrobiana dentro da primeira hora de reconhecimento
Reavaliação diária para potencial descalonamento e manter atb por 7-10 dias.
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NEJM 2017
35
ILAS – Guia de antibioticoterapia empírica
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Ressuscitação inicial
Sepse e choque séptico são emergências médicas e seu tratamento deve ser iniciado prontamente
Pacientes com hipoperfusão devem receber 30 mL/kg de cristaloide
Após ressuscitação inicial, fluidos adicionais se necessários devem ser guiados por variáveis clínicas / fisiológicas (FC, PA, FR, diurese, etc.)
Alvo de PAM = 65 mmHg para choque séptico
Lactato pode ser usado como alvo da ressuscitação hemodinâmica.
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Sepse + hipoperfusão = PAM ou lac 
Coleta de culturas + antibiótico 
Cateter venoso central
Infusão 30 mL/kg de cristaloide
PAM < 65 mmHg
PAM < 65 mmHg e/ou lactato >18mg/dL?
Norepinefrina 0,01 μg/kg/min
Usar parâmetros clínicos* e variáveis hemodinâmicas auxiliares para avaliar necessidade adicional de fluidos
* como SvcO2, lactato, dados clínicos e PVC 
SSC 2016
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Fluidos
Recomenda-se o uso de cristaloides para ressuscitação volêmica da sepse
Soluções balanceadas ou salina podem ser usadas
Não se recomenda o uso de hidroxietilamido para ressuscitação volêmica
Albumina pode ser utilizada em pacientes que necessitem de volumes elevados de cristaloides
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Composição dos principais cristaloides
40
41
NEJM 2018
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Terapia vasopressora
Norepinefrina é a droga de primeira escolha
Epinefrina OU vasopressina (ate 0,03 U/min) podem ser associadas se um agente adicional é necessário
Dopamina pode ser usada em pacientes altamente selecionados (baixo risco de arritmias ou com bradicardia absoluta/relativa)
Dobutamina pode ser usada em pacientes com hipoperfusão apesar de fluidos e vasopressores
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43
N Engl J Med 2014; 370: 1583 - 93
44
N Engl J Med 2014; 370: 1583 - 93
46
Transfusão de sangue
Corticosteroides
Corticoides
 A SSC sugere contra o uso de hidrocortisona EV para tratar pacientes com choque séptico que adquirem estabilidade hemodinâmica com fluidos e drogas vasopressoras. Se o paciente continua instável apesar de ressuscitado, a SSC sugere hidrocortisona EV na dose de 200 mg por dia.
(recomendação FRACA, BAIXA qualidade de evidência).
www.survivingsepsis.org
 Controle (n= 149)
- placebo
Mortalidade geral= 68%
Mortalidade falência adrenal= 70%
 Esteroides (n= 151)
- hidrocortisona 50 mg 6/6h (7dias)
 fludrocortisona 50 mcg/dia
Mortalidade geral = 60%
Mortalidade falência adrenal = 58%
 
Annane - JAMA 2002
Pacientes com choque séptico e necessidades crescentes de drogas vasoativas 
A Mudança das Evidências
Pacientes com choque séptico e drogas vasoativas em quantidades estáveis
Caso Clínico
	Paciente de29 anos, F., 60 kg, hígida, admitida com história de 5 dias de febre e dor torácica.
 
Exame Clínico 
Mau estado geral, hipocorada, normoativa, febril (38,5ºC) e com perfusão periférica alentecida.
Frequência Cardíaca: 98 bpm PA: 85 X 60 mmHg. Frequência Respiratória: 24 irpm.
Tórax: simétrico, murmúrio vesicular presente bilateralmente, crepitos base direita. Saturação arterial de 91% em ar ambiente.
Demais sem alterações significativas.
Caso clínico
Exames complementares
Hemograma
Hemoglobina: 8,3 g/dL
Hematócrito: 30%
Leucócitos: 18000 leucócitos/mm3 (15% bastões, 63% neutrófilos, 13% linfócitos, 8% monócitos).
Plaquetas: 122.000/mm3
Uréia: 85 mg/dl; 
Creatinina: 1,6 mg/dl;
Gasometria Arterial ar ambiente:
pH: 7,25
pO2: 55 mmHg
pCO2: 32 mmHg
Bic: 16,4 mmol/L
BE: - 8,0 mmol/L
SaO2: 90,5%
Lactato arterial: 35 mg/dL (normal até 22 mg/dL)
Diagnóstico e conduta?
 Coletadas hemoculturas, iniciado ceftriaxona e claritromicina. 
Paciente evoluiu com hipotensão, recebeu um total de 2000 ml de ringer lactato. 
Em virtude de manter instabilidade hemodinâmica, iniciada noradrenalina (dose 0,2 mcg/kg/min). 
Manteve hipotensão, iniciada hidrocortisona 200 mg/d
Hemoglobina: 8,3 g/dL => optado por não transfundir 
Caso Clinico – Evolução
Resumindo
Mensagens para levar para casa
Doença grave com elevada morbimortalidade e alto grau de sequelas (Brasil = campeão mundial).
Diagnóstico baseado em sinais de infecção (incluindo sinais de SRIS) + disfunção orgânica.
Choque séptico= Sepse + hipotensão/lactato alto
Reconhecimento precoce
Culturas e Antibiótico na primeira hora.
Ressuscitação volêmica 30 mL/kg e vasopressor.
Cristaloides de preferência (balanceado?)
Demais terapias de suporte.
lucianoazevedo@uol.com.br
lucianocesarazevedoII
@lucianocesarazevedo
@azevedo_lcp
Emergências Clínicas FMUSP
42%45%14%44%44%12%Nenhum problemaAlguns problemasIncapazMobilidade30 dias = 10306 meses = 41
47%31%22%54%32%15%Nenhum problemaAlguns problemasIncapazCuidados Pessoais30 dias = 10306 meses = 41
61%32%6%40%50%10%NenhumaModeradaExtremaDor / Mal Estar30 dias = 6206 meses = 20
60%32%8%50%50%NenhumaModeradaExtremaAnsiedade / Depressão30 dias = 6206 meses = 20