Sepse

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Tutoria S7 - caso 9
Sepse
Objetivos de aprendizagem
1. Discutir os diagnósticos diferenciais do caso em questão
2. Discutir a abordagem inicial e o plano terapêutico do paciente com sepse e choque
séptico.
Objetivo 1
Delirium
● Delirium é uma síndrome clínica caracterizada por alteração aguda da consciência com
um caráter flutuante.
● Acomete principalmente indivíduos que já possuem comprometimento da reserva
cognitiva, sendo o diagnóstico prévio de demência o fator de risco mais comum,
acompanhado por fatores como idade acima de 70 anos e polifarmácia.
● A alteração cognitiva angular do delirium é a desatenção, habitualmente acompanhada
por desorientação, desorganização do pensamento e por vezes quadros alucinatórios
e delusionais.
● Comprometimento do nível de consciência evidenciado por sonolência e torpor é
comum, entretanto estados de hipervigilância e agitação são mais comuns.
● Em 98% dos casos, o delirium é uma manifestação neuropsiquiátrica de um insulto
orgânico subjacente, sendo quadros infecciosos os mais comuns.
Etiologias
● A etiologia do delirium está principalmente relacionada a quadros infecciosos, dos quais
a pneumonia e a infecção do trato urinário são os principais desencadeantes.
● Fatores predisponentes (fatores já presentes à admissão):
○ Idade > 70 anos
○ Diagnóstico prévio de demência
○ Perda prévia de funcionalidade
○ Imobilidade
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○ Múltiplas comorbidades
○ Polifarmácia
○ Déficits sensoriais (auditivo, visual)
○ Acidente vascular cerebral (AVC) prévio
○ Depressão
○ Etilismo
○ Episódio prévio de delirium
● Fatores precipitantes (fatores diversos que contribuem para o desenvolvimento de
delirium)
○ Infecções: Infecção do trato urinário, pneumonia, infecção do sistema nervoso
central, infecção de pele e partes moles ou abdominais.
○ Distúrbios metabólicos: Distúrbios hidroeletrolíticos, disglicemias, hipoxemia,
distúrbios tireoidianos, encefalopatia hepática, uremia.
○ Neurológico: AVC, crise convulsiva, TCE, encefalopatia hipertensiva.
○ Cardiovascular: IAM, IC, arritmias.
○ Medicações/intoxicações: Psicotrópicos, suspensão abrupta de medicamentos,
introdução de novos medicamentos, intoxicação crônica por medicamentos de
uso regular, intoxicação ou abstinência a álcool e a drogas de abuso.
○ Outros: Contenção física, dispositivos invasivos (sonda vesical, sonda
nasoenteral), privação de sono, mudança de ambiente.
Ob�.: Fisiopatologia do delirium
➔ Acometimento do sistema ativador reticular ascendente e comprometimento global da
função cerebral cortical.
➔ Acometimento de estruturas subcorticais, notadamente nos lobos frontais.
➔ Disfunção de neurotransmissores, com maior destaque para a acetilcolina.
➔ Presença de uma resposta inflamatória sistêmica → aumento da quantidade circulante
de citocinas e ativação endotelial → alteração do fluxo sanguíneo cerebral e sobre a
atividade neuronal
Investigação etiológica
● É importante estar atento à presença de sinais e sintomas que indiquem acometimento
neurológico com sinais localizatórios a fim de indicar exame de imagem (tomografia de
crânio) precocemente.
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● Na ausência de suspeição clínica da doença subjacente, deve ser realizado rastreio
infeccioso e metabólico:
○ Hemograma, hemocultura, gasometria arterial, creatinina, ureia.
○ Eletrólitos: sódio, cálcio, magnésio e fósforo.
○ Urina 1, urocultura.
○ Raio X de tórax.
○ Eletrocardiograma.
○ Estudo toxicológico deve ser realizado em pacientes em uso de drogas com
considerável potencial tóxico (benzodiazepínicos, antipsicóticos, lítio, digoxina).
○ Avaliação de função hepática, tireoidiana e adrenal pode ser útil.
● Tomografia de crânio: para pacientes em que a causa precipitante do delirium não for
identificada com o rastreio inicial.
● Eletroencefalograma: na suspeita de estado de mal epiléptico não convulsivo.
● Punção lombar: suspeita de meningismo e encefalite e quando nenhuma outra causa for
identificada.
● Pacientes com delirium que não tiverem o fator precipitante identificado devem ser
mantidos em observação para avaliação do curso clínico.
Outros diagnósticos diferenciais
Lembrar que pacientes com suspeita de delirium podem ter como diagnósticos possíveis
também doenças psiquiátricas e demência.
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Objetivo 2
Introdução
● Sepse é uma síndrome definida como resposta inflamatória desregulada a uma
infecção, levando a disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas.
● Sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma
infecção excede os limites do local da infecção, levando a uma resposta inflamatória
sistêmica e generalizada, que acarreta lesão celular e disfunção orgânica.
● A sepse tem taxa de mortalidade de 55% nos pacientes acometidos pela síndrome em
unidades de terapia intensiva no Brasil.
● Cerca de 80% dos casos de sepse são da comunidade.
● O diagnóstico de sepse é feito quando há infecção presumida ou confirmada e aumento
de 2 ou mais pontos no escore SOFA (Sequential Sepsis-related Organ Failure
Assessment). Vamos relembrar os escores?
SIRS
A definição de resposta inflamatória sistêmica exigia a presença de 2 ou mais dos
critérios abaixo.
Temperatura > 38 ou < 36°C
Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência respiratória > 20 irpm (ou PaCO2 < 32 mmHg)
Leucócitos > 12.000, < 4.000 ou > 10% de formas jovens
Q-SOFA
Positivo quando há a presença de 2 ou mais critérios abaixo.
Frequência respiratória > 22 irpm
Estado mental Alterado
PA sistólica ≤ 100 mmHg
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● Possui alto valor preditivo para mortalidade hospitalar para pacientes fora da UTI, sendo
também estatisticamente mais significativo que o critério SIRS.
● Deve ser utilizado como critério de triagem clínica para se diagnosticar sepse → não
faz diagnóstico de sepse!
SOFA
● O diagnóstico de sepse é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no escore
SOFA.
Sistema
Escore
0 1 2 3 4
Respiratório
PaO2/FiO2
mmHg
≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100
Hematológico
Plaquetas/uL
≥ 150.000 < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Hepático
Bilirrubinas
mg/dL
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12
Cardiovascular
µg/kg/min
PAM ≥ 70 PAM < 70 Dopamina < 5
ou dobutamina
Dopamina
5,1-15 ou
noradrenalina
ou adrenalina ≤
0,1
Dopamina > 15
ou
noradrenalina
ou adrenalina >
0,1
Sistema nervoso
central
Escala de coma
de Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal
Creatinina
mg/dL
Débito urinário
mL/dia
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9
< 500
> 5,0
< 200
Critérios Diagnósticos
● Sepse: Infecção suspeita ou confirmada + aumento ≥ 2 pontos no SOFA
5
● Choque séptico: Necessidade de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg + lactato > 2
mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia
● As principais etiologias da sepse e suas apresentações são:
○ Infecção de vias aéreas superiores: odinofagia, hiperemia faríngea com exsudato
purulento, linfadenomegalia, tosse com expectoração purulenta, dor torácica
ventilatório-dependente (pleurítica) e crepitação localizada
○ Pneumonia: tosse, dispneia, expectoração purulenta
○ Infecção de trato gastrointestinal: dor abdominal, diarreia, presença de sangue e
pus nas fezes, distensão abdominal, vômitos
○ Infecção de cateteres e dispositivos: tunelite, saída de secreção purulenta ostial
○ Infecção de trato urinário: disúria, urgência miccional, dor suprapúbica, dor em
flancos
○ Infecção de pele e partes moles: hiperemia e dor local, saída de secreção
purulenta, linfadenomegalia
○ Infecção de articulações: hiperemia e dor local, bloqueio articular
○ Infecção de sítio cirúrgico: hiperemia de ferida operatória, saída de secreção
purulenta
○ Meningite: sinais de irritação meníngea.
● Achados clínicos
○ O paciente séptico pode se apresentar no departamento de emergência (DE) com
sinais e sintomas relacionados à infecção, à resposta inflamatória sistêmica ou
à disfunção ou falência orgânica.
○ Ao exame físico, pode se encontrar febre, taquicardia e taquipneia.
○ Hipotensão, diminuição do tempo de enchimento capilar, livedo ou cianose
podem indicar choque.
○ Sinais de disfunção orgânica (insuficiênciarespiratória, renal e hepática), assim
como o choque, são indicativos de maior gravidade.
○ Achados adicionais como estado mental alterado (rebaixamento ou agitação) e
íleo metabólico também podem estar presentes.
○ Em alguns pacientes, tais achados podem ser modificados por doenças ou
medicações preexistentes, por exemplo, pacientes idosos e usuários de
betabloqueadores podem não exibir taquicardia.
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Abordagem ao paciente
● A segurança da via aérea (se indicada) e a correção da hipoxemia e o estabelecimento
de acesso venoso para administração precoce de fluidos e antibióticos são prioridades
no manejo de pacientes com sepse e choque séptico.
● Estabilizar a respiração
○ O oxigênio suplementar deve ser fornecido a todos os pacientes com sepse que
tenham indicação de oxigenação, e a oxigenação deve ser monitorada
continuamente com oximetria de pulso.
○ Os valores-alvo ideais para a saturação periférica são desconhecidos, mas
normalmente visamos valores entre 90 e 96 por cento.
○ Intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias para suportar o
aumento do trabalho respiratório que frequentemente acompanha a sepse ou
para proteção das vias aéreas, uma vez que a encefalopatia e um nível de
consciência deprimido frequentemente complicam a sepse.
● Estabelecer acesso venoso
○ O acesso venoso deve ser estabelecido o mais rápido possível em pacientes
com suspeita de sepse. Embora o acesso venoso periférico possa ser suficiente
em alguns pacientes, particularmente para reanimação inicial, a maioria
necessitará de acesso venoso central em algum momento durante o curso.
○ No entanto, a inserção de uma linha central não deve atrasar a administração de
fluidos de ressuscitação e antibióticos.
● Investigações iniciais
○ Uma breve história inicial e exame, bem como exames laboratoriais,
microbiológicos (incluindo hemoculturas) e exames de imagem são
frequentemente obtidos simultaneamente enquanto o acesso está sendo
estabelecido e a via aérea estabilizada.
○ Essa breve avaliação fornece pistas sobre a fonte suspeita e as complicações da
sepse e, portanto, ajuda a orientar a terapia empírica e testes adicionais.
○ É preferível obter rapidamente o seguinte (dentro de 45 minutos da
apresentação), mas não deve atrasar a administração de fluidos e antibióticos:
■ Hemogramas completos com diferencial, química, testes de função
hepática e estudos de coagulação, incluindo nível de dímero D. Os
resultados desses estudos podem apoiar o diagnóstico, indicar a
gravidade da sepse e fornecer linha de base para acompanhar a resposta
terapêutica.
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■ Lactato sérico: Um lactato sérico elevado (por exemplo, >2 mmol/L ou
maior que o limite superior normal do laboratório) pode indicar a
gravidade da sepse e é usado para acompanhar a resposta terapêutica.
■ Hemoculturas periféricas (culturas aeróbicas e anaeróbicas de pelo
menos dois locais diferentes), urinálise e culturas microbiológicas de
fontes suspeitas (por exemplo, escarro, urina, cateter intravascular, ferida
ou local cirúrgico, fluidos corporais) de locais facilmente acessíveis.
■ Gasometria arterial (GAG): pode revelar acidose, hipoxemia ou
hipercapnia.
■ É necessário obter imagens direcionadas ao local suspeito de infecção
(por exemplo, radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax
e/ou abdome).
A ultrassonografia point-of-care (USPOC) tem ganhado importância na
sepse, pois pode indicar o diagnóstico etiológico (pneumonia, pielonefrite,
apendicite etc.), presença de complicações (disfunção miocárdica) e
orientar o tratamento (reposição volêmica).
■ Procalcitonina: medição da procalcitonina para guiar a duração do uso de
antibióticos é apropriada naquelas populações com sepse.
Exames diagnósticos para elucidação de foco infeccioso de acordo com suspeita clínica
Todos Hemocultura
Pneumonia Radiografia de tórax PA e perfil, tomografia de tórax
sem contaste
Abdome agudo inflamatório Ultrassonografia de abdome, tomografia de abdome
(preferencialmente com contraste) e pelve
Infecção de trato urinário Urina 1 e urocultura
Infecção de cateteres Cultura de ponta de cateter
Meningite Celularidade e cultura do liquor
Artrite séptica Celularidade e cultura de material de artrocentese
Endocardite 3 pares de hemoculturas/ecocardiograma (critérios de
Duke modificados)
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Exames laboratoriais para avaliação de disfunções orgânicas
Respiratória Gasometria arterial
Hepática Bilirrubinas total e frações
Renal Creatinina
Hematológica Contagem de plaquetas
Metabólica Lactato
Para uma investigação microbiológica adicional, considerar:
Sítio suspeito Sinais e sintomas Avaliação microbiológica
inicial
Vias respiratórias
superiores
Inflamação faríngea mais exsudato ±
edema e linfadenopatia
Swab de garganta para cultura
aeróbica
Trato respiratório inferior Tosse produtiva, dor torácica pleurítica,
achados auscultatórios consolidativos
Escarro de boa qualidade, teste
rápido de influenza, teste de
antígeno urinário
Trato urinário Urgência, disúria, lombo ou dor nas
costas
Cultura de urina e microscopia
mostrando piúria
Cateteres vasculares:
arteriais, venosos
centrais
Vermelhidão ou drenagem no local de
inserção
Cultura de sangue (do cateter e
de um local periférico), ponta do
cateter de cultura (se removida)
Cateter pleural de
demora
Vermelhidão ou drenagem no local de
inserção
Cultura do líquido pleural
(através de cateter)
Ferida ou queimadura Inflamação, edema, eritema, secreção
de pus
Coloração de Gram e cultura de
pus drenante, cultura da ferida
não confiável
Pele/tecido mole Eritema, edema, linfangite Cultura de líquido da bolha ou
drenagem de pus; papel dos
aspirados de tecido não
comprovado
Sistema nervoso central Sinais de irritação meníngea Contagem de células do LCR,
proteína, glicose, coloração de
Gram e cultura
Gastrointestinal Dor abdominal, distensão, diarreia e
vômitos
Cultura de fezes para
Salmonella, Shigella ou
Campylobacter; detecção de
9
toxina de Clostridium difficile
Intra-abdominal Sintomas/sinais abdominais específicos Cultura aeróbica e anaeróbica
de coleções de fluido abdominal
drenadas por via percutânea ou
cirúrgica
Cateter de diálise
peritoneal (PD)
Líquido de DP turvo, dor abdominal Contagem de células e cultura
de fluido de DP
Trato Genital Mulheres: dor abdominal baixa,
corrimento vaginal
Homens: disúria, frequência, urgência,
incontinência, urina turva, sensibilidade
prostática
Mulheres:esfregaços
endocervicais e vaginais altos
em meio seletivo
Homens: coloração de Gram de
urina e cultura
Osso Dor, calor, inchaço, diminuição do uso Hemoculturas, ressonância
magnética, culturas ósseas na
cirurgia ou por radiologia
intervencionista
Articulação Dor, calor, inchaço, diminuição da
amplitude de movimento
Artrocentese com contagem de
células, coloração de Gram e
cultura
Terapia de Ressuscitação Inicial
Objetivos
● Estabilização do paciente crítico
● Identificação de pacientes com sepse possível
● Diagnóstico precoce da sepse
● Coleta de culturas
● Antibioticoterapia precoce e adequada
● Suporte às disfunções orgânicas
● Transferência para unidade de internação ou unidade de terapia intensiva
● A pedra angular da ressuscitação inicial é a rápida restauração da perfusão e a
administração precoce de antibióticos.
● A perfusão tecidual é predominantemente alcançada pela administração agressiva de
fluidos intravenosos (FIV), geralmente cristaloides (cristaloides balanceados ou solução
salina normal ) administrados a 30 mL/kg (peso corporal real), iniciado em uma hora e
concluído nas primeiras três horas após a apresentação.
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https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?topicRef=1613&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?topicRef=1613&source=see_link
○ Os bolus de fluidos são o método de administração preferido e devem ser
repetidos até que a pressão arterial e a perfusão tecidual sejam aceitáveis,ocorra edema pulmonar ou não haja mais resposta.
○ Soluções cristalóides (por exemplo, solução salina normal ou Ringer lactato)
são o fluido de ressuscitação preferido. Os cristalóides balanceados podem ser
preferidos se houver uma necessidade percebida de evitar ou tratar a
hipercloremia que ocorre quando grandes volumes de cristaloides não
tamponados (por exemplo, solução salina normal) são administrados.
○ Alvos clínicos: pressão arterial média de 60 a 70 mmHg e débito urinário ≥0,5
mL/kg/hora.
○ Idealmente, a responsividade do paciente à terapia fluida deveria ser avaliada
antes de cada infusão. Assumimos como fluidorrespondedor o paciente que
apresenta aumento de 15% do débito cardíaco (medido ao ecocardiograma, p.
ex.) com a manobra de elevação passiva das pernas.
○ Para avaliar fluidorresposividade, também pode-se utilizar medidas dinâmicas de
resposta a fluidos (por exemplo, alterações respiratórias na pressão de pulso da
artéria radial), que são preferidas, ou medidas estáticas (por exemplo, pressão
venosa central de 8 a 12 mmHg ou saturação venosa central de oxigênio ≥ 70 %).
○ Na impossibilidade de avaliação de fluidorresponsividade, sugerimos que a
resposta clínico-hemodinâmica e a presença ou ausência de congestão
pulmonar sejam avaliadas antes e após cada bolus.
○ Avaliar lactato: quando maior do que 2 mmol/L (> 18 mg/dL) na admissão do
paciente, sugerimos uma segunda dosagem 2-4 h após o início da ressuscitação
volêmica, como avaliador de medidas já implantadas e indicador prognóstico. O
lactato sérico deve ser acompanhado (por exemplo, a cada seis horas) até que
haja uma resposta clínica definitiva.
● Antibióticos: Para pacientes com sepse, recomendamos que as doses ideais de terapia
intravenosa empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam
administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) após a apresentação.
○ Para pacientes com choque séptico associado a provável sepse gram-negativa,
sugerimos considerar o uso de dois antibióticos de classes diferentes para
garantir o tratamento eficaz de organismos resistentes.
○ A seleção do agente depende da história do paciente, comorbidades, defeitos
imunológicos, contexto clínico, local suspeito de infecção, presença de
dispositivos invasivos, dados de coloração de Gram e padrões locais de
prevalência e resistência.
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https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?topicRef=1613&source=see_link
○ A antibioticoterapia empírica é direcionada ao(s) organismo(s) suspeito(s) e
local(is) de infecção e preferencialmente administrada na primeira hora.
○ O espectro de antibióticos deve sempre ser reduzido quando os patógenos
tiverem sido isolados e as sensibilidades estabelecidas.
○ Há recomendação de que a escolha inicial seja por droga ou associação de
amplo espectro. Considerando os agentes mais comumente causadores de
sepse, são: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae.
○ A administração rotineira de terapia antifúngica não é justificada em pacientes
não neutropênicos.
○ Os principais fatores de risco para infecção fúngica são cirurgia recente, nutrição
parenteral, tratamento antimicrobiano ou hospitalização prolongados,
quimioterapia, transplante, insuficiência renal ou hepática crônica, diabetes,
dispositivos vasculares, choque séptico ou colonização prévia por Candida spp.
Antibióticos de escolha em pacientes sépticos com infecção de comunidade
Foco da
infecção
Microrganismo
suspeito
Esquema sugerido Duração
Pneumonia
adquirida na
comunidade
Streptococcus
pneumoniae,
atípicos
Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + azitromicina
500 mg IV 1x/dia
5-7 dias. Novos estudos
têm demonstrado
eficácia com apenas 3-5
dias de tratamento
Abdome agudo
inflamatório
E. coli,
enterobactérias
Piperacilina + tazobactam 4,5 g IV
dose de ataque; após 4 h da primeira
dose, 3,375 mg 8/8 h
Regime alternativo: ceftriaxone 2 g IV
1x/dia + metronidazol 1 g dose de
ataque e após 1 g IV 12/12 h
Avaliar necessidade de
intervenção cirúrgica
Infecção de
trato urinário
E. coli, K.
pneumoniae
Ciprofloxacino 500 mg IV 12/12 h 5-7 dias
Meningite N. meningitidis, S.
pneumoniae
Ceftriaxona 2 g IV 12/12 h +/–
ampicilina 2 g IV 4/4 h
7-14 dias
Fasceíte
necrotizante
Polimicrobiana Meropenem 2 g IV 12/12 h +
vancomicina 1 g IV 12/12 h
Avaliar necessidade de
intervenção cirúrgica
Infecção de
cateter de
S. aureus, P.
aeruginosa
Ceftazidima 2 g IV + vancomicina 1 g
IV após sessão de hemodiálise
7-21 dias a depender da
etiologia e do quadro
12
diálise clínico (infecção do
orifício de
saída/tunelite)
● Drogas vasoativas
○ O alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em choque séptico é de 65
mmHg; se necessário, drogas vasoativas estão indicadas.
○ Pacientes hipertensos crônicos possivelmente se beneficiam de manter PAM
entre 80-85 mmHg.
○ A droga vasopressora preferencial é a noradrenalina.
○ Essa terapia recomendada para pacientes que permanecem hipotensos apesar
da ressuscitação volêmica adequada (por exemplo, 3 L nas primeiras três
horas).
○ A instituição de noradrenalina precoce, assim que diagnosticada a síndrome de
choque, ainda durante a ressuscitação volêmica, demonstrou controle mais rápido
do choque.
○ A adição de uma segunda ou terceira droga à norepinefrina pode ser necessária
(p. ex., epinefrina, dobutamina ou vasopressina), com dados controversos para
auxiliar na seleção do agente - as principais diretrizes sugerem vasopressina (até
0,04 unidade/minuto para reduzir a dose de norepinefrina).
○ Para pacientes refratários a fluidos intravenosos e terapia vasopressora,
terapias adicionais, como glicocorticoides, terapia inotrópica e transfusões de
sangue (ver abaixo), podem ser administradas individualmente.
Drogas vasoativas no choque séptico
Noradrenalina Dose: 0,05-2 µg/kg/min
Diluição sugerida: bitartarato de norepinefrina (1
ampola = 4 mg/4 mL) ou hemitartarato de
norepinefrina (1 ampola = 8 mg/4 mL) 4 ampolas +
234 mL SF ou SG 5% – 1 mL/h corresponde a
aproximadamente 1 µg/min
Adrenalina Dose: 1-20 µg/min
Diluição sugerida: adrenalina (1 ampola = 1 mg/1mL)
6 ampolas + 94 mL SF – 1 mL/h corresponde a
aproximadamente 1 µg/min
Vasopressina Dose: 0,01-0,04 U/min
13
Diluição sugerida: vasopressina (1 ampola: 20 U/1
mL) + 100 mL SF – vazão 3-12 mL/h
Dobutamina Dose: 2-20 µg/kg/min
Diluição sugerida: dobutamina (1 ampola = 250
mg/20 mL) 4 ampolas + 170 mL SF – 1 mL/h
corresponde a aproximadamente 1 µg/kg/min em
paciente de 60 kg
Ob�.: Embora controversa, a infusão de bicarbonato de sódio em pacientes com acidose láctica
não é isenta de riscos, e só deve ser realizada em pacientes com acidose metabólica grave (pH
< 7,1 e BIC < 7 mEq/L).
● Suporte adicional:
○ O uso de corticosteroides em pacientes com choque séptico permanece
controverso e não há dados convincentes para indicar ou contraindicar o uso.
○ Transfusões de hemácias devem ser reservadas para pacientes com nível de
hemoglobina ≤ 7 g/dL. As exceções incluem choque hemorrágico concomitante
ou isquemia miocárdica ativa, que têm indicações específicas de hemotransfusão.
○ Caso seja necessário realizar intubação traqueal em paciente em choque
séptico, evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como o midazolam, o
fentanil e o propofol para indução em sequência rápida. Quetamina e etomidato
são boas opções.
○ Em pacientes em ventilação mecânica, considera-se ventilação protetora.
○ Em pacientes com injúria renal induzida pela sepse, o início do suporte renal
agudo (SRA) deve ser discutido com o nefrologista.
○ O controle glicêmico deve manter glicemia sérica < 180 mg/dL, se necessário
com insulina de ação rápida.
○ Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com mobilidade
reduzida com enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina 5.000 U SC 3x/dia.
○ Profilaxia de úlcera gástrica somente pela sepse: tem sido desencorajada, pois os
estudos não demonstrambenefício (não reduziu sangramentos de trato
gastrointestinal com indicação de terapia endoscópica, ao passo que aumentou a
incidência de pneumonia hospitalar).
○ Em pacientes que evoluem com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e
refratariedade ao tratamento, deve ser feita a reavaliação de hipótese
diagnóstica e plano terapêutico, além de se discutir terminalidade e cuidados
paliativos.
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○ Pacientes com choque séptico ou em insuficiência respiratória com
necessidade de vasopressores ou de ventilação mecânica necessitam de
internação em UTI.
○ Já pacientes sem choque e que respondem rapidamente à antibioticoterapia
podem ser transferidos com segurança para leito de internação. Pacientes
limítrofes devem ter avaliação cuidadosa e o limiar para escolha de UTI deve ser
baixo.
● Pacientes que falham à terapia: Para aqueles que falham apesar da terapia ou aqueles
que falham por terem respondido inicialmente à terapia, devem ser consideradas
investigações adicionais visando a remoção de dispositivos suspeitos de infecção,
adequação do regime antimicrobiano ou superinfecção nosocomial.
● Pacientes que respondem à terapia: Para pacientes com sepse que demonstraram uma
resposta à terapia, sugere-se que a taxa de administração de fluidos seja reduzida ou
interrompida, o suporte vasopressor desmamado e, se necessário, diuréticos
administrados. Também recomendamos que a terapia antimicrobiana seja reduzida
assim que os dados de identificação e suscetibilidade do patógeno retornarem. A
terapia antimicrobiana deve ser direcionada ao patógeno e à suscetibilidade por uma
duração total de 7 a 10 dias, embora cursos mais curtos ou mais longos sejam
apropriados para pacientes selecionados.
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