Sepse: definição, fisiopatologia e quadro clínico

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Sepse – profa Francielle Garcia 
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Sepse 
A sepse pode ser definida como a presença de disfunção 
orgânica ameaçadora à vida em decorrência da resposta 
desregulada do organismo na presença de infecção, seja 
ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. 
Apresenta incidência alta – com cerca de 17 milhões de 
casos anualmente em todo o mundo, sendo que é a 
principal causa de morte não cardiológica em UTIs, de 
modo que a detecção rápida melhora o prognóstico. 
Anteriormente era dividida em infecção, síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica (SIRS), sepse (infecção + 2 parâmetros de SIRS), sepse grave (sepse 
+ disfunção orgânica) e choque séptico (hipotensão refratária a reposição 
volêmica). Atualmente considera-se sepse como a associação de infecção com 
disfunção orgânica, enquanto que choque séptico se caracteriza por um quadro 
de sepse associada à necessidade de drogas vasoativas para manutenção da 
pressão arterial média (PAM>65 mmHg) e lactato > 2 mmol/L após 
ressuscitação volêmica adequada. Os critérios de SIRS ainda são importantes 
para triagem de pacientes com risco de sepse, não sendo mais requeridos para 
o diagnóstico. A presença de hiperlactatemia isolada, independente dos níveis, 
não foi considerada critério de disfunção. 
Fatores de risco: idade > 65 anos, uso de técnicas invasivas (cateteres vesicais ou intravasculares, tubos 
endotraqueais), pacientes imunossuprimidos, diabetes, abuso de álcool, entre outros. 
Etiologia: a causa mais comum de 
sepse é a pneumonia, seguido por 
infecções do trato gastrointestinal, renal 
e geniturinário – a tabela ao lado traz as 
principais manifestações de acordo com 
a etiologia. Dentre os microrganismos 
Gram positivos tem-se Streptococcus 
pneumoniae, Staphylococcus aureus, 
além dos Gram negativos como E. coli, 
Klebsiella e Pseudomonas aeruginosas. 
Além disso, fungos e protozoários 
também podem gerar um quadro de 
sepse. 
Fisiopatologia: a inflamação é uma 
resposta normal do hospedeiro contra 
agentes infecciosos, mas na sepse e no 
choque séptico esse processo ocorre de 
modo excessivo, de modo que os 
mediadores inflamatórios e as células de 
defesa promovem uma anarquia 
metabólica, causando danos ao 
organismo. 
A primeira linha de defesa ocorre nas primeiras 12 horas após infecção e é realizada por células fagocitárias, 
via alternativa do complemento, barreiras epiteliais e células NK agindo de maneira não específica. Em 
seguida, a imunidade adquirida passa a ser ativada, com ação de células B, anticorpos e células T efetoras 
para produção de uma imunidade específica contra o patógeno – estimulada por componentes específicos 
da parede bacteriana, endotoxinas ou outros PAMPs. 
Infecção Sepse
Choque 
séptico
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Assim, desencadeia-se uma 
cascata inflamatória com liberação 
de TNF- e IL-1, que estimula a 
liberação de mediadores 
secundários, esses que perpetuam 
o ciclo inflamatório. Com a 
metabolização do ácido 
araquidônico também se tem 
liberação de leucotrienos, 
tromboxano A2 e prostaglandinas, 
além de fatores como NO e PAF, 
que agem diretamente no endotélio 
vascular. Desse modo, tem-se a 
manutenção de um estado pró-
inflamatório e pró-coagulante, além 
de aumentar a permeabilidade 
vascular, causar edema e dificultar a 
perfusão – fator que é piorado por 
uma vasodilatação sistêmica e gera 
hipotensão. O desequilíbrio entre os 
fatores de coagulação (redução de 
anticoagulantes e da ação do sistema fibrinolítico com aumento da cascata de coagulação), associado à 
estase causada pela saída de líquido intravascular facilita a formação de microtrombos que atingem, 
preferencialmente, a circulação periférica e pequenos vasos – prejudicando também a perfusão e piorando 
a lesão endotelial. 
Os pacientes sépticos apresentam resistência a insulina e hiperglicemia, além de poder ter uma insuficiência 
suprarrenal com déficit funcional de glicocorticoides. Por fim, a hipóxia celular com diminuição da fosforilação 
oxidativa e produção anaeróbia de energia levam ao aumento da produção de lactato e consequente acidose 
lática. A hipotensão sistêmica, o edema e a microtrombose diminui o fornecimento de oxigênio e nutrientes 
para os tecidos, exacerbando a inflamação e a hiperlactatemia. 
Quadro clínico: geralmente apresentam taquicardia, febre e leucocitose, mas também pode-se ter 
alterações do estado de consciência, taquipneia, hipotermia, acidose metabólica, oligúria, elevação de ureia 
e creatinina plasmáticas, leucopenia com desvio a esquerda, hipotensão, disfunções orgânicas, diminuição 
do enchimento capilar, entre outros. 
→ Disfunção cardiovascular: taquicardia, hipotensão secundária à vasodilatação, diminuição da pré-
carga, função cardíaca diminuída (redução de contratilidade e fração de ejeção), hipoperfusão 
tecidual, cianose de extremidades e redução do enchimento capilar periférico (t > 3s). 
→ Disfunção pulmonar: taquipneia, dispneia, hipoxemia, redução da complacência pulmonar, 
redução da relação PaO2 /FiO2. 
→ Disfunção neurológica: alteração da consciência, confusão, delirium, coma, hiporreflexia, 
comprometimento cognitivo e neuromuscular. 
→ Disfunção renal: injúria pré-renal por hipovolemia e hipotensão, necrose tubular aguda, lesão por 
apoptose celular, oligúria, aumento de creatinina e ureia sérica. 
→ Disfunção hematológica: trombose na microcirculação, alargamento do tempo de tromboplastina 
parcial e redução da atividade de protrombina, queda de plaquetas, anemia, petéquias, púrpuras. 
→ Disfunção gastrointestinal: gastroparesia, íleo adinâmico, diarreia, intolerância à dieta, refluxo, 
colestase trans-infecciosa. 
→ Disfunção endocrinológica: disfunção adrenal, hiponatremia, hipercalemia, hiperglicemia, 
redução dos hormônios tireoidianos. 
Diagnóstico: o diagnóstico de sepse se dá pela presença de infecção associada à disfunção orgânica, essa 
que pode ser mensurada pelo aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA, esse que conta com avaliação 
de função hepática e renal, coagulação, respiração, estado de consciência e perfil hematológico (plaquetas). 
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O qSOFA score é uma ferramenta para se usar à beira do 
leito para identificar pacientes com suspeita ou 
documentação de infecção, que estariam sob maior risco 
de desfechos adversos. Os critérios utilizados são: pressão 
arterial sistólica < 100mgHg (hipotensão), frequência 
cardíaca > 22/min (taquipneia) e rebaixamento do nível de 
consciência (Glasgow < 15). Cada variável conta um ponta 
no score, que vai de 0 a 3 – se for igual ou maior que 2 
indica um risco maior de mortalidade ou permanência 
prolongada na UTI. 
 
Dentre os exames laboratoriais recomendados incluem os níveis de lactato, hemograma completo. 
contagem de leucócitos, concentrações plasmáticas de proteína C-reativa ou pró-calcitonina, bem como 
testes de função urinária, enzimas hepáticas e testes de função e coagulação. Como exames para pesquisa 
de foco infeccioso utiliza-se 2 pares de hemocultura de punções diferentes, urina I e urocultura, cultura de 
secreção traqueal, radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome, tomografia de tórax, líquor e tomografia 
de crânio. 
O tratamento do paciente com sepse é feito pelo pacote de 1 hora, 
devendo medir nível de lactato e gasometria, obter hemoculturas 
antes de iniciar antibióticos, iniciar antibióticos de amplo espectro, 
ressuscitação volêmica com 30 ml/Kg de cristaloide em casos de 
hipotensão ou lactato > 4 mmol/L e iniciar vasopressores se 
paciente hipotenso durante ou após ressuscitação volêmica para 
manter PAM > 65 mmHg. 
O lactato é um marcador de hipoperfusão tecidual, de modo que 
pode ser utilizado como um marcador prognóstico e um alvo 
terapêutico, objetivando a permanência de níveis < 2 mmol/L ou 
queda de 20% do valor inicial em 2 a 6 horas – de modo que a coleta deve ser repetida durante a internação.As culturas devem ser rapidamente colhidas, de modo a não atrasar a antibioticoterapia, sendo realizada 
sempre em foco suspeito e hemocultura. Além disso, deve-se realizar exames complementares para 
identificar possíveis sinais de infecção. 
A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, por via endovenosa e no máximo em uma hora, e deve 
ser direcionada de forma empírica para o foco suspeito de infecção, após a coleta de culturas. Além disso, 
deve-se resolucionar o foco infeccioso, como drenar abscessos e retirar cateteres contaminados. Depois do 
1) Medir o lactato 
2) Colher culturas 
3) Administrar antibioticoterapia 
4) Administrar cristaloides 
(30ml/kg) 
5) Vasopressores para PAM > 65 
mmHg 
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resultado da cultura, ou quando a situação clínica permitir, deve-se descalonar a antibioticoterapia para o 
antibiótico mais adequado de acordo com o patógeno causador da infecção. 
 
A administração de terapia antifúngica empírica só é justificada em pacientes neutropênicos ou com forte 
suspeita de Candida ou de Aspergillus, podendo utilizar como medicação de escolha equinocandinas (para 
Candida) ou voriconazol (para Aspergillus). 
Deve-se iniciar a expansão volêmica na primeira hora com 30ml/kg de cristaloides balanceados, com 
preferência para ringer lactato, avaliando as necessidades do paciente, geralmente administrando 500ml 
por vez, em bolus e infusão rápida – observando evolução de sinais como pressão arterial, tempo de 
enchimento capilar, frequência cardíaca e temperatura da pele. 
O alvo pressórico é de PAM maior ou igual a 65 mmHg, podendo usar drogas vasopressoras para essa 
manutenção – droga preferencial é a noradrenalina. A dobutamina pode ser utilizada quando exista 
evidência de baixo cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como livedo, oligúria, tempo de 
enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa central ou lactato aumentado. 
O uso de corticoides é recomendado em pacientes com choque séptico refratário, ou seja, que não 
conseguem manter a pressão arterial alvo mesmo com reposição volêmica e uso de vasopressores. A droga 
recomendada é a hidrocortisona (50mg 6/6h ou 200mg/dia). 
As transfusões de hemácias devem ser reservadas para pacientes com nível de hemoglobina < 7 g/dL, 
exceto em quadros de choque hemorrágico concomitante ou isquemia miocárdica ativa, que têm indicações 
específicas de hemotransfusão. Nota-se que o controle glicêmico rigoroso, em comparação com o 
tratamento convencional, está associado a reduções significativas na morbidade e mortalidade, de modo 
que a recomendação é manter glicemia sérica < 180 mg/dL, se necessário com insulina de ação rápida. 
Caso necessário realizar intubação orotraqueal em paciente em choque séptico, evitar drogas 
cardiodepressoras ou hipotensoras como o midazolam, o fentanil e o propofol para indução em sequência 
rápida, tendo quetamina e etomidato como boas opções. Deve-se manter ventilação mecânica protetora 
com uso de baixo volume corrente e limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. 
Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em pacientes com pH >7,15, pois o 
tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão. Recomenda-se a utilização de 
dispositivos invasivos (cânula orotraqueal, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e cateter vesical 
de demora) pelo menor tempo possível afim de se evitar complicações mecânicas e infecciosas. 
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A reavaliação das 6 horas deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico, 
hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. Deve-se reavaliar marcadores do estado 
volêmico ou de parâmetros perfusionais, como tempo de enchimento capilar, presença de livedo, 
mensuração de pressão venosa central, entre outros.