Aula 4 Estudos Epidemiológicos Tranversais e Caso-controle

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS TRANVERSAIS E CASO-CONTROLE
Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Escola de Ciências Agrária e Biológicas 
Epidemiologia e Saúde Pública
Ana Maria da Silva Curado Lins, M.Sc
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Estudos Epidemiológicos
Epidemiologista: busca respostas para questões relacionadas aos agravos à saúde, aos fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso
Decisões clínicas, sociais ou políticas relacionadas a saúde da população devem ser BASEADAS EM INVESTIGAÇÕES CIENTÍFICAS
Estudos Epidemiológicos
SUSPEITA em relação a uma possível influência de um fator na ocorrência de uma doença (prática clínica, a análise de padrões da doença, observações de pesquisa laboratorial ou especulação teórica)
Formulação de uma HIPÓTESE específica 
Teste da hipótese através de estudos epidemiológicos que incluem grupos adequados
de comparação.
Estudos Epidemiológicos
Estudos Observacionais
(investigador mede, mas não intervém)
Estudos Descritivos 
Estudos Analíticos
Estudos experimentais ou de intervenção
	ensaios clínicos, cujos participantes são os pacientes;
	ensaios de campo em que os participantes são pessoas saudáveis; 
	ensaios comunitários, onde os participantes são os próprios membros da comunidade.
Estudos Descritivos
	Descrever a ocorrência de uma doença em uma população;
	Primeiro passo de uma investigação epidemiológica;
	Estimulam estudos epidemiológicos mais detalhados;
	Geradores de uma hipótese.
1981: a descrição de 4 homens jovens com uma forma rara de pneumonia foi o primeiro entre vários estudos epidemiológicos sobre a AIDS
Estudos Analíticos
	Aborda, com mais profundidade, as relações entre o estado de saúde e as outras variáveis.
	Avaliam a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde.
	Estudos Transversais ou Seccionais
	Estudos Caso-controle ou Caso-Referência
	Estudos Coorte ou Prospectivo
	Estudos Ecológicos
Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
	Medições são feitas num único "momento", não existindo período de seguimento dos indivíduos (animal ou humano)
	Medidas de exposição e efeito (doença) são realizadas ao mesmo tempo
	Medem a prevalência das doenças
Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
Não é possível saber se a exposição antecede ou é consequência da doença/condição relacionada à saúde  exposição e doença avaliados ao mesmo tempo (transversalmente)
Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
Características para construção do estudo:
	Definição de uma população de interesse;
	Estudo da população por meio da realização de censo ou amostragem de parte dela;
	 Determinação da presença ou ausência do desfecho e da exposição para cada um dos indivíduos estudados.
Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
Adequados para responder às perguntas:
“Quais são as frequências do fator de risco e do desfecho em estudo?”
“Existe associação entre o fator de
risco e o desfecho em questão?”
Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
Tendo conhecido a situação de cada participante com relação à presença ou ausência do desfecho e da exposição,
os mesmos poderão ser agrupados de acordo com o item 3 da mesma figura.
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Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
Indivíduos incluídos em cada uma das quatro situações podem ser organizados em uma tabela de contingência
Tendo conhecido a situação de cada participante com relação à presença ou ausência do desfecho e da exposição,
os mesmos poderão ser agrupados de acordo com o item 3 da mesma figura.
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Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
“Quais são as frequências do fator de risco e do desfecho
em estudo?”
Total de doentes/ total de pessoas 
Fornecem uma idéia acerca da associação entre exposição e desfecho
Os indivíduos podem ser dispostos em quatro situações diferentes 4-6 que podem ser organizados em uma tabela de contingência 
Total de doentes/ total de pessoas 
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Estudos Transversais (Seccionais ou de Prevalência)
Aumentar grupo amostral
Estudo Caso-controle
	Comparação entre dois grupos: com a doença (casos) x sem a doença (controles)
	São retrospectivos: busca, no passado, uma determinada causa (exposição) para a doença ocorrida
	Definição dos controles : 
	Deve ser o mais semelhante possível ao grupo de casos, diferindo apenas pelo fato de os indivíduos não possuírem a doença. 
	Devem ter os mesmos atributos, como idade, sexo, etnia, grau de escolaridade, condição socioeconômica e outros que possam estar relacionados com a exposição.
	Deve ser escolhido de forma aleatória entre a população geral da mesma área.
	Primeiramente identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença (controles) 
	Depois, determina-se mediante entrevista ou consulta a prontuários, por exemplo qual é a Odds (Razão de chance) da exposição entre casos (a / c) e controles (b / d)
	Odds ratio (Razão de chance): medida de associação entre exposição e a doença ( Chance ou possibilidade é a probabilidade de ocorrência deste evento dividida pela probabilidade da não ocorrência do mesmo evento. Esses grupos podem ser, por exemplo, amostras de pessoas com ou sem uma doença, no qual se quer medir a chance dessa pessoa ter sido exposta a um determinado agente ambiental; ou grupos/amostras para análise estatística, como homens e mulheres, tratados e não tratados, etc.)
Estudo Caso-controle
Se existir associação entre a exposição e a doença  espera-se que a Odds da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles
Quanto mais elevado o OR mais forte a associação de causa-efeito 
Estudo Caso-controle
A OR de 6,91 indica uma correlação entre comer maionese e ter diarreia, já que a razão entre os não doentes é de 1,1.
Estudo Caso-controle
	Tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença;
	Tamanho da amostra tende a ser menor  menos tempo e baixo custo
	Pode ser realizado para fenômenos raros ou de longa duração
	Ausência de riscos para os participantes
	Possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas.
Estudo Caso-controle
Vantagens
	Apenas um desfecho pode ser estudado, ou seja, a presença ou ausência, que foi o critério para a seleção das amostras.
	Sujeitos a dois principais tipos de vieses (erro sistemático no estudo): 
Estudo Caso-controle
Desvantagens
	Essas limitações podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosa de um estudo caso-controle.
Estudo Caso-controle
Desvantagens
Vies de Seleção: critérios de seleção dos indivíduos dos grupos caso e controle, observar o pareamento e a captação de pessoas da mesma área (comunidade, hospital ou clínica)
Vies de Memória: casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição
Recomendado preferência por casos incidentes ou recém diagnosticados
Estudo Transversal X Estudo Caso-controle
	Condições de saúde e exposição são determinadas simultaneamente;
	Não se sabe se exposição é anterior ou posterior à doença;
	Difícil fazer associação;
	Delineamento fraco p/ avaliar causa-efeito;
	Delineamento adequado p/ identificar pessoas e características passíveis de intervenção  Gerar hipóteses de causas da doença.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
COORTE E ECOLÓGICOS
Pontifícia Universidade Católica de Goiás
Escola de Ciências Agrárias e Biológicas
Epidemiologia e Saúde Pública
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	Chamados longitudinais, de incidência ou seguimento (follow-up);
	Início com um grupo de pessoas sem a doença, que são classificados em subgrupos, de acordo com a exposição a uma causa potencial da doença ou desfecho sob investigação;
	A coorte é acompanhada com o objetivo de ver o surgimento de novos casos de doença (ou outro desfecho).
Estudos de Coortes
	Fornecem a melhor informação sobre a etiologia das doenças e a medida mais diretado risco de desenvolvê-la;
	São bastante caros;
	Podem requerer longos períodos de acompanhamento, visto que a doença pode ocorrer após uma exposição prolongada.
Estudos de Coortes
	Se a exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expostos
Estudos de Coortes
	RR = 1 indica não haver associação entre o fator de risco e a enfermidade;
	RR > 1  associação entre fator de risco e doença, mais afastado de 1 > força 
	RR < 1  associação indicando fator protetor
Estudos de Coortes
	Custo financeiro elevado;
	Perda de participantes ao longo do seguimento: recusas para continuar participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração (manter contato periódico, desenvolvendo empatia);
	Quando é necessário um grande número de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular um número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e doença.
Estudos de Coortes 
Limitações
	Pessoas são identificadas a partir de registros de exposição no passado (retrospectivo);
	Todos os dados sobre exposição e efeito (doença) são coletados antes do início do atual estudo;
	São amplamente utilizadas em estudos sobre câncer ocupacional;
	Demanda menos tempo e recursos financeiros.
Estudos de Coorte Histórica
Estudos de Coorte
	Programa de Coortes de Nascimentos de Pelotas (Centro de Pesquisas Epidemiológicas (CPE) e o Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
	Maior estudo do gênero na América Latina e um dos maiores do mundo. 
	Coorte de 1982: abrange todos os nascidos no ano de 1982 em Pelotas (5.914 pessoas)
	 Coorte de 1993: todos os nascidos no ano de 1993 (5.249)
	Coorte de 2004, todos os nascidos na cidade em 2004 (4.231pessoas).
	A Coorte de 2015 é o estudo de acompanhamento da saúde de todas as crianças nascidas na cidade de Pelotas (RS) entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2015. 
	Estudo monitora a saúde, o desenvolvimento físico e cognitivo e o contexto socioeconômico dos participantes ao longo da vida, desde o período gestacional.
	Coorte 2015 é a primeira a iniciar o acompanhamento desde o período gestacional.
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Estudos de Coorte
Estudos de Coorte
	Compara-se a ocorrência da doença/condição e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo);
	 Verificar a possível existência de associação entre elas;
Estudo Ecológico ou de Correlação
Não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo.
	Pode ser realizado:
	Populações em diferentes lugares ao mesmo tempo ou, 
	Em uma série temporal, comparando-se a mesma população em diferentes momentos;
	Úteis para levantamento de hipóteses;
	Grande parte se refere à análise de estatísticas oficiais disponíveis por órgãos responsáveis pelos Sistemas de Informação (SIM, SINASC, SINAN, IBGE).
Estudo Ecológico ou de Correlação
	Medidas agregadas: taxas, indicadores, proporções, médias ou qualquer outra medida estatística de um ou mais grupos de estudo;
	Medidas ambientais: características do entorno de cada grupo (condições climáticas, geológicas e geográficas);
	Medidas globais: características sociais dos grupos estudados (organização social, densidade populacional, e outros).
Estudo Ecológico ou de Correlação
Estudo Ecológico ou de Correlação
“Qual a influência da adoção de leis antitabaco sobre as taxas de câncer de pulmão na comunidade Européia?”
“Qual a relação temporal entre os níveis de dióxido de carbono da cidade de São Paulo e as taxas de internamento por doenças do aparelho respiratório?”
Estudo Ecológico ou de Correlação
Estudo Ecológico ou de Correlação
O aumento da taxa de mortalidade durante a onda de calor na França em 2003
(Figura 3.3) mostrou-se correlacionado ao aumento da temperatura, embora o aumento
diário da poluição do ar deve, também, ter contribuído.
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Estudo Ecológico ou de Correlação
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	Vantagem:
	Possibilidade de avaliar associações entre exposição e doença relacionada na coletividade;
	 Importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno;
	Baixo custo e rápida execução.
Estudo Ecológico ou de Correlação
	Limitação:
	Associação observada entre agregados (grupos) não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos
Estudo Ecológico ou de Correlação
Viés Ecológico ou Falácia Ecológica
Estudos Epidemiológicos
Estudos Epidemiológicos
Estudos Epidemiológicos
ISOLAMENTO SOCIAL É NOSSA ÚNICA ARMA